CONTOH LAPORAN PUSKESMAS

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang

dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang

sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat

meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat

memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas.

1

Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan

kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan
pokok (Depkes RI 1991). Oleh karena itu puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab
terhadap wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari
kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah geografis dan keadaan instruktur serta
lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja puskesmas. Dalam
wilayah kerjanya tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan namun sebagai
penggerak Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) guna meningkatkan kemampuan hidup
sehat dan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.

Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja Rekam Medis

yang baik. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan (Permenkes 749a tahun 1989) sehingga menghasilkan informasi yang

lengkap dan akurat untuk menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan Puskesmas. Suatu

sistem manajemen Puskesmas tidak terlepas dari Sumber Daya Manusia (SDM) termaksud

tenaga rekam medis sebagai penunjang sarana pelayanan yang baik di puskesmas dan untuk

mencapai pelayanan yang baik sangat dibutuhkan tenaga rekam medis yang profesional maka

ada beberapa usaha yang dapat kita lakukan yaitu salah satunya dengan memberikan pengalaman

kerja kepada mahasiswa melalui program latihan kerja berupa Praktik Kerja Lapangan (PKL).

B. Perumusan Masalah

Bagaimana kinerja pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan ditinjau dari aspek

alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta?

C. Tujuan

Ada beberapa tujuan diadakannya praktik lapangan di UPT Puskesmas Gajahan kota

Surakata, yaitu sebagai berikut:

 1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui dan melaksanakan pengelolaan rekam medis dan informatika

kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan

kota surakarta.

2. Tujan Khusus

a. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.

b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.

c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.

d. Mengetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.

D. Manfaat

Laporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat

untuk:

1. UPT Puskesmas Gajahan

Sebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta pengembangan

sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas.

2. Akademik

Menambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai acuan untuk meningkatkan

dalam memberikan materi agar dapat memberikan wawasan yang lebih baik untuk menghasilkan

lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya.

3. Penulis

a. Mengetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas.

b. Dapat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik.

c. Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan

alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.

E. Ruang Lingkup

1. Keilmuan : Ilmu rekam medis dan informatika kesehatan

2. Materi : Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan

ditinjau dari alur dan prosedur.

jek : Alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.

mpat : Bagian rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.

aktu : 1 Juni 30 Juni 2011

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Rekam Medis

Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun 25.000 sebelum

masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada zaman mesir

kuno (egyptian period) seorang ahli pengobatan yang bernama dewa Thoth kira-kira pada tahun

3.000 sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya masalah kedokteran

(tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan). Imhotepadalah dokter yang

pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehormatan sebagi medical

demiggodhidup dizaman piramid antara 3000-2500 SM dan membuat papyrus yaitu dokumen

ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.

6

Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran yang mempunyai
tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. Selain itu
juga Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak menulis tentang
pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian observasi dengan
cermat sampai saat ini masih dianggap relevan serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan
penemuan medis kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi pada
zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran
yaitu Galen dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang
didirikan pertama kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman byzantium perkembangan ilmu
kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh
para rahib (dokter kuno).

Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku

kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system

pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit

St Bartelomeus (London) menyimpan catatancatatanpasien di perpustakaannya dan membuat

peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut

dan sebagai perintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management.

Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah

sakit umumMassacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan

banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai

menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien

(KIUP). Pada awal abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya

akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun
 1902 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam medis dan

berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1955 sekolah rekam

medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan sebanyak 1000 orang siswa, tahun 1948

di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di Australia mendirikan rekam medis oleh

seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan Amerika bernama Ny.Huffman. Kemudian dengan

kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan sebagai berikut

a. Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,

anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan

kepada seorang pasienselama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat

inap dan gawat darurat.

c. Menurut Huffman EK. 1992

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan

bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat

pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang

cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam

hasilnya.

d. Menurut Gemala Hatta

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat

penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh

para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

e. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas

pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Tanpa dukungan suatu

sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi Puskesmas atau sarana

pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib

administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan

di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga mempunyai manfaat yaitu :

a. Menurut Gibony, 1991

1) Aspek Administrasi

Menyangkut tindakan dan pelayanan, wewenang tenaga paramedis dan tenaga medis, sebagai

alat komunikasi.

2) Aspek Hukum

Sebagai alat bukti atau jaminan hukum yang dapat melindungi pasien, pengelola dan pemilik

sarana pelayanan kesehatan sebagai alat bukti hukum di pengadilan.

3) Aspek Keuangan

Merupakan data yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus mendeskripsikan

pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.

4) Aspek Penelitian

Sebagai obyek penelitian yang dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu tentang suatu

masalah.

5) Aspek Pendidikan

Data-data dalam rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan

pelayanan dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.

6) Aspek Dokumentasi

Sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang dan digunakan sebagai sumber

ingatan yang di dokumentasikan.

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka

rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian

yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara

bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih

subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem

yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem

penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah :

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan

pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan

marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara

menulis dan mengindeks nama pasien :

 a. Menulis nama orang Indonesia

1) Nama tunggal

Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Angel Angel

2) Nama majemuk

Nama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Guna jaya Guna jaya

3) Nama keluarga

Nama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Anton Mangunwijoyo Mangunwijoyo Anton

4) Bukan nama keluarga

Banyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut

adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. Untuk

menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap

sebagai nama keluarga.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Didik Sukardi Sukardi Didik

5) Nama marga atau suku

Nama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau

sukunya.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Fiere Simanjuntak Simanjuntak Fiere

6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki

Untuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata

tangkap utama dalam mengindeks.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Lina Heriyanto Heriyanto Lina

7) Nama Permandian

Orang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis

menurut nama terakhir.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

 Christen Angelia Angelia Christen

8) Nama Gelar

Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :

a. Gelar Kesarjanaan, misalnya :

Dr = Doktor

M.D = Doktor of Medicine

b. Gelar Kepangkatan, misalnya :

Direktur Utama

Kolonel

c. Gelar Keagamaan, misalnya :

Pendeta

Haji

Pastor

d. Gelar Kebangsawanan, misalnya :

R = Raden

R.M = Raden Mas

b. Menulis nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya.

Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya nama

akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama

keluarga.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Tusiro Kobayashi Kobayashi, Tusiro

a. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya

yaitu :

1) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama

keluarga dijadikan kata pengenal utama.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Muhammad Walid Walid, Muhammad

2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama

yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Izar bin Muhammad Muhammad, Izar bin

 3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian

terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama

akhir.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Zainal bin Abdulah soleh Soleh, Zainal bin Abdulah

4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama

yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di

bawah ini.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Maman bin Umar bin Soleh Soleh, Umar bin Maman

b. Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya

Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama Eropa, Amerika dan sejenisnya :

1) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Mike Diesel Christen Christen, Mike Diesel

2) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den, van der.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Albert van der King King, Albert van der

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian

berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-

sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem

penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang

hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan

seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :

a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas

atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

1) Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.

2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karen satu pasien

dapat memperoleh lebih dari satu nomor.

2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

a. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat

jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor

pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan

berikutnya.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan

pelayanan berada dalam satu folder.

2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada

sarana pelayanan Puskesmas.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

1) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.

b. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap

pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis

terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.

Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :

1) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada

pasien tidak berkesinambungan.

Kelebihan menggunakan sistem ini :

1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua

pasien yang datang dianggap pasien baru.

2) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.

3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU

No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis

harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen

rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan

kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan

hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.

Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil

pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
 sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari

pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara

yaitu:

1. Sentralisasi

Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam

medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder (map).

Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :

a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.

d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Kerugian cara

penyimpanansentralisasi yaitu :

1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam

medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan

rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis.

Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.

2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

a. Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu

dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :

b. Stright Numerical Filling

Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka

belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90 dan sampai seterusnya.

Keuntungannya :

1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen

rekam medis.

2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.
 Kerugiannya :

1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.

2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan

tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.

c. Terminal Digit Filin

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam

medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada

dua angka kelompok akhir.

27 08 89

angka ketiga angka kedua angka pertama

Contoh :

Seksi 10 seksi 35 seksi 30

12-20-10 98-22-35 98-99-30

13-20-10 99-22-35 99-99-30

14-20-10 00-23-35 seksi 31

15-20-10 01-23-35 00-00-31

Keuntungan :

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok

(section) di dalam rak penyimpanan.

1) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana

rekam medis harus disimpan di rak.

2) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak

kosong.

Kerugian :

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama

dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.

2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih

dahulu.

d. Midle Digit Filling

Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam

medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis

pada dua angka kelompok tengah.

55 12 10

Angka kedua angka pertama angka ketiga

 Contoh :

99-68-97

99-68-98

99-68-99

00-69-00

00-69-01

Keuntungan :

1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.

2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada

penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.

3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung

adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.

Kerugian :

1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.

2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat

penyimpanan tidak aktif.

3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain

1. Komputer

Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk

mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.

2. Rak penyimpanan

Rak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau

aktif.

3. Mab

Berfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.

4. Steples

Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu

lembar.

5. Meja dan Kursi

 Merupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.

6. Microfon

Alat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat pendaftaran.

7. Pesawat Telepon

Untuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam

menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.

8. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku

Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan

untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis

Dalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap

kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur

rekam medis antara lain:

1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah
pernah datang berobat atau belum.
2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan Kartu Identitas
Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen

rekam medis di filling.

3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk

mencari No. Rmnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di

bagian filling.

4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu

Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian dicatat di dalam buku.

5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB (kartu berobat) harus

dibawah setiap kali datang berobat.

6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa

pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud.

7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan menggunakan buku

ekspedisi.

8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh

petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.

9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terdaftar di TPPRJ setiap harinya.

10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.

 11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan sistem yang telah

ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan

perusahaan.

12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir

denganmenggunakan buku register pebdaftaran rawat jalan.

13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di tempat pelayanan

tersebut.

E. Sistem Informasi Managemen Puskesmas (SIMPUS)

Dalam ilmu teori, SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi

yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. SIMPUS mempunyai tujuan pengembangan

yang jelas, antara lain :

1. Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas

dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya

manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.

2. Membantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang

diperlukan.

3. Terbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan

data-data kiriman dari Puskesmas.

4. Terjaganya data informasi dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan sehingga dapat dilakukan

analisa dan evaluasi untuk berbagai macam penelitian.

5. Terwujudnya unit informatika di Dinas Kesehatan Kabupaten atau kota yang mendukung

terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan

mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat.

BAB III
 HASIL PENGAMATAN

A. Sejarah Dan Tujuan Rekam Medis Puskesmas

1. Sejarah UPT Puskesmas Gajahan

Sebelum menjadi Puskesmas Gajahan seperti sekarang ini, dahulu adalah Balai Pengobatan

Surakarta didirikan pada tahun 1954 yaitu Balai Pengobatan Pasar Kliwon yang berlangsung

selama 22 tahun. Pada tahun 1976 sudah dilaksanakan 12 program Puskesmas dan mempunyai 9

daerah binaan, kemudian pada tanggal 14 April 1985 ditetapkan Puskesmas Gajahan dengan

wilayah binaan 6 kelurahan yaitu kelurahan Joyosuran, kelurahan Gajahan, kelurahan Pasar

Kliwon, kelurahan Kauman, kelurahan Baluwarti, dan kelurahan Kampung Baru.

2. Tujuan Rekam Medis di UPT Puskesmas Gajahan

a. Tujuan Umum

Sebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan

efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Serta memudahkan pengawasan dan

pertanggung jawaban.

b. Tujuan Khusus

1)
30

Memberikan informasi pencapaian kinerja UPT Puskesmas Gajahan dari tahun ke tahun
berikutnya.

2) Memberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang dihadapi dalam pencapaian

standar pelayanan minimal (SPM) tiap tahun.

3) Menentukan rencana tindak lanjut atas permasalahan kesehatan yang dijumpai.

c. Visi dan Misi UPT Puskesmas Gajahan

1. Visi

Terwujudnya pelayanan prima dan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan menuju

kecamatan sehat.

2. Misi

a. Meningkatkan kerjasama tingkat sektoral dan berperan dalam proses pembangunan di wilayah

kerja.

b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat.

c. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.

d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan dan keluarga.

3. Program Kesehatan Dasar

Pengembangan dibidang kesehatan dibedakan menjadi dua macam, yaitu program

kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan program kesehatan yang pelaksanaanya
 disesuaikan dengan kondisi dan keadaan wilayah Puskesmas setempat. Adapun program

kesehatan dasar yang dilakukan UPT Puskesmas Gajahan diantaranya:

a. Promosi Kesehatan

Bertujuan untuk mengubah perilaku individu, kelompok, dan masyarakat dalam membina

dan memelihara lingkungan sehat serta berperna aktif dalam upaya penyuluhan kesehatan

masyarakat di Puskesmas.

b. Kesehatan Lingkungan

Bertujuan menciptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan sehat dengan penyediaan air

yang baik, pengaturan pembuangan sampah dan limbah, perumahan sehat serta sanitasi makanan

di semua wilayah Puskesmas.

c. Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga Berencana

Bertujuan untuk tercapainya kemampuan hidup yang sehat melalui derajat kesehatan yang

optimal dan meningkatkan kesehatan ibu, anak serta keluarga menuju norma keluarga kecil

bahagia sejahtera.

d. Perbaikan Gizi

Bertujuan meningkatkan keadaan gizi seluruh masyarakat.

e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Bertujuan untuk mengurangi penularan penyakit sampai pada tingkat serendah-rendahnya dan

untuk membatasi epidemik.

f. Pengobatan

Bertujuan untuk menegakkan diagnose sedini mungkin. Melakukan pengobatan dan member

rujukan jika diperlukan.

4. Analisis Situasi

Analisis situasi yang diamati berupa keadaan geografi dan keadaan demografi yaitu:

a. Data Geografi

Wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta meliputi enam kelurahan binaan

yaitu Gajahan, Joyosuran, Pasar Kliwon, Baluwarti, Kauman, dan Kampung Baru. Luas

keseluruhan dan ketinggian kelurahan binaan tersebut adalah 2.134 yang berupa tanah

daratan dengan jumlah penduduk 30.696 jiwa, terdiri dari 205 RT dan 57 RW. Puskesmas ini

memiliki fasilitas 1Unit Puskesmas pembantu, 2 unit mobil ambulan, motor dinas 2 unit. UPT

Puskesmas Gajahan mempunyai letak wilayah kerja dengan batas wilayah binaan sebagai

berikut:

Sebelah Utara : Kelurahan Stabelan

Sebelah Selatan : Kelurahan Semanggi dan Sangkrah

 Sebelah Selatan : Kelurahan Danukusuman dan Joyontakan

Sebelah Barat : Kelurahan Kratonan

UPT Puskesmas Gajahan juga melibatkan peran serta masyarakat yaitu dengan adanya 49

posyandu balita, 24 posyandu lansia, jumlah kader aktif 469, kelurahan siaga 6 kelurahan, dan

jumlah UKK 1. Selain itu UPT Puskesmas Gajahan juga memiliki tanggung jawab pengawasan

terhadap beberapa sekolah, diantaranya sebagai berikut:

Jumlah murid TK / PAUD : 1.263 anak (23 TK

/PAUD)

Jumlah murid SD : 5.927 anak (22 SD)

Jumlah murid SLTP/MTs : 3.407 anak (8 SLTP)

Jumlah murid SLTA/SMK/MA : 1.198 anak (3 SLTA)

Jumlah Dokter kecil : 145 anak

Jumlah UKS : 22 (SD), 8 (SLTP), 3 (SLTA)

b. Data Demografi

Jumlah penduduk wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan sebanyak 30.696 jiwa tersebut

tersebar dalam enam kelurahan binaan dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.379

jiwa, jumlah penduduk perempuan 16.317 jiwa, jumlah KK (kepala keluarga) 8.481, PUS 4.101,

dan jumlah balita 1.930 anak. Berikut ini adalah table-tabel untuk memperjelas keadaan

demografi di wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan.

Tabel 1.1

20 Besar Pola Penyakit

Sampai Dengan Bulan November 2010

di UPT Puskesmas Gajahan

NO Nama Penyakit Jumlah

1 Influenza bukan karena virus 7.664

2 Myalgia 4.472

3 Hipertensi Essensial 4.292

4 Commond Cold 2.485

5 Gastritis 2.449

6 Dermatitis kontak alergi 2.090

7 Pelayanan kontrasepsi/KB 1.656

8 Kelainan gusi dan Periodental 1.386

9 Diare infeksi 1.335

10 Cephalgia non-spesifik 1.333

11 Infeksi kulit non-spesifik 1.114

12 Cough/batuk 917

13 DM tidak tergantung insulin 885

14 Conjungtivities 856

15 Obs.Febris 820

16 Pharingitis 788

17 Caries gigi 705

18 Asma Bronkiale 676

19 Persistensi 545

20 Kelainan Pulpa dan jaringan Apikal 521

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.2

Jumlah dan Jenis Ketenagaan UPT Puskesmas Gajahan

Tahun 2011

NO Jenis Tenaga Jumlah

I MEDIS

1. Kepala Medis 1 orang

2. Dokter Umum 3 orang

3. Dokter gigi 1 orang

II Paramedis keperawatan

1. Bidan 5 orang

2. Perawat 6 orang

3. Perawat gigi 1 orang

III Paramedis non Keperawatan

1. Asistten apoteker 2 orang

2. Ahli Madya gizi 1 orang

3. Higiene sanitasi 1 orang

4. Analis Kesehatan 1 orang

IV Tata usaha
 1. Administrasi PNS 8 orang

V Pegawai Lain-lain

1. Sopir 1 orang

2. Honorer 1 orang

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.3

Data Derajat Kesehatan

UPT Puskesmas Gajahan Tahun 2010

NO STATUS KESEHATAN JUMLAH

I Kematian ibu, bayi, dan balita

. 1. Kematian ibu Tidak ada

2. Bayi lahir mati 3 anak

3. Kematian neonatal 5 orang

II Kesakitan Penyakit Menular

1. Penderita DBD 62 orang

2. Penderita DBD meninggal 2 orang

3. Penderita AFP Tidak ada

4. Penderita malaria Tidak ada

5. Penderita TB 13 orang

6. Penderita Kusta Tidak ada

7. Penderita Diare 680 orang

8. Penderita PD3I Tidak ada

III Status Gizi

1. Jumlah gizi kurang 24

2. Jumlah gizi buruk Tidak ada

3. ASI ekslusif 278 orang

4. Jumlah Bumil KEK 52 orang

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem

penamaan majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga (KK) untuk mewakili seluruh
 anggota keluarga sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan

pelayanan pada pasien. Sistem penamaan ini sangat penting karena menyangkut data dasar

pasien (data social). Dalam penulisan nama ditulis secara langsung apa adanya, sesuai dengan

nama ditulis bersama dengan gelar keluarga, dalam gelar tersebut dituliskan di depan nama

pasien.

Contoh : Bapak Mardianto ditulis Bp. Mardianto

Nyonya Mujiyem ditulis Ny. Mujiyem

Nona Ardila Maharani ditulis Nn. Ardila Maharani

Anak Rivaldi ditulis An. Rivaldi

Ibu Dian ditulis I. Dian

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem

penomoran dengan cara unit (unit numbering system) tapi lebih mengacu pada Family House

Numbering (FHN) dimana pasien atau masyarakat yang tinggal dalam satu keluarga atau satu

rumah diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan untuk mereka yang tinggal di

dalamnya dan nomor tersebut dapat digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Pada

sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka dimana dua digit pertama sebagai kode

wilayah, batas pelayanan atau masyarakat wilayah, sedangkan empat digit nomor berikutnya

menunjukkan nomor urut pasien. Kode nomor yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan

adalah sebagai berikut :

a. Kode nomor 10 untuk wilayah Joyosuran

b. Kode nomor 40 untuk wilayah Pasar Kliwon

c. Kode nomor 50 untuk wilayah Gajahan

d. Kode nomor 60 untuk wilayah Baluwarti

e. Kode nomor 70 untuk wilayah Kauman

f. Kode nomor 90 untuk wilayah Kampung Baru

g. Kode nomor 09 untuk luar wilayah

h. Kode nomor X0 untuk luar kota Surakarta

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem nomor langsung

(straight numerical filling system) dimana cara ini merupakan cara penjajaran secara berturut-

turut sesuai urutan nomornya yang disini dibedakan sesuai kode wilayahnya baik dalam wilayah
 maupun luar wilayah, hal ini untuk memudahkan petugas baik dalam pengambilan maupun

pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak.

4. Sistem Penyimpanan

Di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penyimpanan Disentralisasi karena

merupakan Puskesmas rawat inap, sehingga DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah tidak

dijadikan satu folder, tetapi lokasi penyimpananya masih dalam satu tempat yaitu di ruangan

pendaftaran. DRM rawat jalan menggunakan perbedaan warna map yaitu warna putih untuk

pasien PKMS, warna merah muda untuk pasien Askeskin/Jamkesmas, warna kuning untuk

pasien Askes PNS, warna biru untuk pasien dalam wilayah, dan warna hijau untuk pasien luar

wilayah / luar kota.

5. Pencatatan dan Pelaporan

Semua kegiatan yang dilakukan di UPT Puskesmas Gajahan dicatat dan dilaporkan ke

Dinas Kesehatan Kota (DKK). Laporan kegiatan yang dilakukan merupakan gambaran dari hasil

kegiatan yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Gajahan digunakan sebagai sarana untuk menilai

potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal. Alur

pelaporan UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut :

a. Laporan dari puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan posyandu disampaikan ke

puskesmas induk untuk dikelola pencatatan dan pelaporanya.

b. Koordinator pengeola pencatatan dan pelaporan menyusun sekaligus melengkapi data dari

register kemudian diberikan ke SIK untuk di input datanya. Setelah itu laporan di print out

kemudian di cross cek/ validasi data pengguna koordinasi lalu di ACC pengelola program dan

dikembalikan ke SIK atau SIMKESDA.

c. Dari SIK diberikan ke Kepala Puskesmas untuk di ACC setelah di ACC laporan di kirim ke

DKK melalui jaringan online. Karena UPT Puskesmas Gajahan jaringan onlinenya masih dalam

perbaikan maka laporanya disimpan dan di copy ke flash disk untuk kemudian diantar ke DKK.

Jenis pelaporan diantaranya :

a. Laporan Bulanan

1) Data Kesakitan

2) Laporan KIA, Imunisasi dan KB

3) Laporan Gizi

4) Laporan Kegiatan Puskesmas

5) Data Kematian

6) Penyakit Menular

7) Penyakit Tidak Menular

8) Kesehatan Lingkungan
b. Laporan Tri bulan

1) Laporan PKM dan PSM

c. Laporan Tahunan

1) Data Dasar Puskesmas

2) Data Kepegawaian

3) Data Inventaris Puskesmas

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

UPT Puskesmas Gajahan sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis.

Sebelum dimusnahkan terlebih dahulu dokumen rekam medis di pisahkan antara

dokumen aktif dan in aktif. Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di

musnahkan dengan cara dibakar.

7. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)

SIMPUS adalah Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang ada di Puskesmas atau

sistem pengolahan data dan pelaporan yang menghasilkan informasi yang akurat, tepat waktu

dan sesuai dengan kebutuhan untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan pelayanan dalam

upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan

Untuk menjalankan pelayanan rekam medis diperlukan peralatan yang dapat menunjang

kelancaran pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Berikut ini adalah

peralatan-peralatan yang digunakan di setiap pelayanan rekam medis :

1. Ruangan Pelayanan dan Peralatan Penunjang

a. Loket Pendaftaran Pasien

Terletak di depan pintu masuk utama puskesmas menghadap ke selatan dengan dibatasi

kaca untuk membatasi petugas loket dengan pasien yang akan mendaftar.

Di dalam loket terdapat :

1) 1 buah komputer untuk mengentry data pasien kedalam SIMPUS

2) 1 buah meja panjang untuk melakukan pencatatan data pasien dan terdapat 3 kursi

3) Peralatan tulis

4) 2 buah rak penyimpanan dokumen rekam medis

5) 1 buah kipas angin

6) 1 set alat pengeras suara dan 1 microphone

b. Poli Gigi
 Letaknya di sebelah timur loket pendaftaran berjajar dengan apotik dan di dalamnya

terdapat alat-alat yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan gigi. Selain juga terdapat 1 buah

meja kerja dan 1 unit komputer yang di gunakan untuk mengentry data pasien.

c. Poli Umum

Poli umum terletak di sebelah utara poli gigi dan di dalamnya terdapat peralatan medis

yang digunakan untuk pemeriksaan pasien, terdapat 2 buah meja kerja, 1 buah tempat tidur, 3

buah kursi dan 1 unit komputer untuk mengentry data pasien.

d. Laboratorium

Letaknya sebelah utara BP Umum dan di dalamnya terdapat 1 buah meja kerja dan 1

kursi dan alat-alat untuk keperluan cek laborat seperti cek drah, urin, dahak dan lain-lain.

e. KIA dan KB

Terletak di sebelah barat BP Umum dan laborat dan di dalamnya terdapat bermacam-

macam alat yang digunakan untuk memeriksa pasien ibu hamil dan balita, selain itu juga terdapat

1 meja kerja, aperalatan tulis dan 1 buah tempat tidur pasien.

f. IGD

Letaknya di sebelah barat loket pendaftaran dan di dalamnya terdapat alat-alat

pemeriksaan, 1 meja kerja, 1 kursi dan 1 buah tempat tidur untuk memeriksa pasien dan toilet.

2. Unit Penunjang

a. Puskesmas Pembantu (Pustu) Joyosuran

Unit penunjang kesehatan ini mempunyai tugas dan fungsi yang sama dengan Puskesmas

Induk yaitu memberikan pelayanan kesehatan baik pasien Umum dan KIA/KB. Namun

pelayananya terbatas hanya untuk penyakit yang ringan dikarenakan peralatan yang tersedia

terbatas tidak selengkap di Puskesmas Induk.

b. Puskesmas Keliling (Pusling)

Unit pelayanan kesehatan keliling ini merupakan salah satu program kegiatan UPT

Puskesmas Gajahan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan di

pusling ini hanya untuk penyakit yang ringan saja karena peralatan penunjangnya tidak

selengkap di Puskesmas Induk, sehingga jenis pelayanan yang diberikan hanya untuk penyakit

umum. Dalam pelayanan kesehatan keliling ini pasien dapat menggunakan kartu jaminan

kesehatan seperti PKMS, Jamkesmas, ASKES PNS dan Umum ( bayar).

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan

Pencatatan data pasien dimulai dari loket pendaftaran menggunakan SIMPUS yang

secara otomatis semua data tersebut dapat diterima disetiap poliklinik. Dokumen pasien dibawa
 oleh petugas dan diantar ke masing-masing poli,sedangkan pasien duduk untuk menunggu

panggilan dari dokter untuk diperiksa.

Setiap pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan mempunyai masing-masing alur

dan prosedur :

1. Prosedur Pasien Rawat Inap

Pasien datang dan di daftar di loket pendaftaran, kemudian di buatkan dokumen rekam

medis rawat inap dan diberi nomor rekam medis kemudian di entry ke SIMPUS setelah itu

pasien masuk ruang IGD untuk diperiksa. Setelah di periksa pasien langsung di bawa ke bangsal

rawat inap jika keadaan pasien memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas, jika keadaan pasien

terlalu parah dan tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas maka pasien akan langsung

di rujuk ke rumah sakit.

2. Prosedur di tempat pendaftaran

a. Prosedur di tempat pendaftaran, petugas loket menyiapkan nomor antrian, formulir-formulir

yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan seperti Kartu Tanda Pengenal Keluarga (KTPK)

baru, dokumen rekam medis baru berupa folder dan formulir rawat jalan, karcis sekaligus resep

sesuai jenis kartu jaminan kesehatan pasien (umum, PKMS, ASKES, Jamkesmas).

b. Untuk pasien baru, petugas membuatkan KTPK baru, dokumen rekam medis baru dan

menanyakan identitas pasien serta poliklinik mana yang akan dituju dan mencatat resep sesuai

dengan jenis kartu jaminan kesehatan, kemudian petugas menyerahkan KTPK dan kartu jaminan

serta menggarahkan kepada pasien poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan dokter.

Kemudian petugas mengentrydata ke dalam SIMPUS setelah itu petugas mengantarkan dokumen

rekam medis pasien sesuai tujuan poliklinik.

c. Untuk pasien lama, petugas meminta KTPK pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis dan

menanyakan poliklinik yang akan dituju serta kartu jaminan kesehatan yang digunakan. Setelah

dokumen ditemukan petugas menyerahkan kembali KTPK dan kartu jaminan menulis resep

dan mengentry data ke SIMPUS. Petugas menyerahkan dokumen pasien rawat ke poliklinik dan

pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu untuk panggilan dokter atau perawat.

d. Dalam pengembalian dokumen rekam medis petuga menyimpan kembali dokumen ke dalam rak

penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien.

3. Alur dan Prosedur di IGD

Pasien datang langsung di daftar diloket pendaftaran untuk keperluan pencatatan data pasien

dan diberi nomor rekam medis kemudian data di entry ke SIMPUS. Untuk pasien IGD tidak di

buatkan dokumen rekam medis hanya di buatkan resep sesuai jenis pasien.

4. Alur dan Prosedur di poliklinik

a. Petugas memanggil pasien dan mengecek nama dan alamatnya serta menanyakan keluhannya.
b. Petugas melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta memberikan rujukan jika diperlukan.

c. Petugas mencatat diagnosa di formulir dokumen rekam medis dan obat yang diberikan kepada

pasien di resep. Setelah itu petugas melakukan pencatatan di buku register.

d. Memasukkan kode penyakit dan rujukan ke SIMPUS untuk pelaporan.

e. Dokumen rekam medis dikembalikan ke loket untuk disimpan kembali.

5. Alur dan Prosedur di Apotek

a. Pasien menyerahkan resep melalui loket apotek untuk mendapatkan obat.

b. Petugas mencatat obat di buku catatan harian obat dan pengeluaran obat dicatat di buku register

obat.

c. Petugas menyiapkan obat sesuai resep untuk kemudian diberikan kepada pasien disertai

penjelasan aturan minumnya.

d. Petugas mengentry resep obat kedalam SIMPUS untuk masing-masing resep guna untuk

pelaporan.

Gambar 2.1

Alur Pelayanan Puskesmas Gajahan

 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Puskesmas

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penamaan

secara langsung yang dimana sistem penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu Tanda

Pengenal (KTP) pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam

medis belum sesuai dengan teori yang ada.

Tabel 1.4
Perbedaan cara penulisan nama pasien

Praktek Teori

Nama Diindeks dan Nama Diindeks dan

ditulis ditulis

Bapak Pelik Bp. Pelik Bapak Pelik Pelik (Bp)

Nyonya Lina Ny. Lina Nyonya Lina Lina (Ny)

 Nona Angel Nn. Angel Nona Angel Angel (Nn)
50
Anak Wilan Anak Wilan Wilan (An)
An. Wilan

Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah sangat baik yaitu

dengan menggunakan sistem penomoran Family Folder (FF) dimana satu nomor rekam medis

dapat digunakan untuk satu keluarga dan juga untuk keluarga lain yang tinggal bersama keluarga

tersebut, nomor tersebut digunakan selamanya atau setiap kunjungan berikutnya. Pada sistem

penomoran ini menggunakan enam digit angka, dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah

kerja UPT Puskesmas Gajahan yaitu angka 10 70 untuk wilayah yang menjadi binaan UPT

Puskesmas Gajahan dan angka depan 90, 09 dan X0 untuk wilayah yang bukan menjadi binaan

UPT Puskesmas Gajahan sedangkan empat digit angka berikutnya adalah untuk nomor urut

pasien.
Tabel 1.5
Sistem Penomoran UPT Puskesmas Gajahan

Penomoran wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan Penomoran luar wilayah kerja dan lua
Puskesmas Gajahan

10-00-01 X0-00-01

10-00-02 X0-00-02

50-02-22 09-08-21

50-02-23 09-08-22

70-12-01

70-12-02

2. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan

sudah baik karena sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor

langsung (Straight numerical filing system) dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan

dokumen rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan

langsung nomor rekam medis, dan sesuai dengan pemberian kode wilayah kerja dan luar wilayah

kerja.

3. Sistem Penyimpanan

Di UPT puskesmas Gajahan melayani pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat

maka sistem penyimpanannya sudah dilaksanakan sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan

menggunakan sistem disentralisasi dimana sistem penyimpanan ini dengan cara memisahkank

formulir-formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat tetapi dengan

menggunakan satu nomor, kemudian dokumen rawat jalan disimpan dalam satu folder (map)
 sedangkan formulir rawat inap dan darurat disimpan dalam satu folder (map)., untuk

penyimpanan dokumen rekam medis tersebut disimpan pada rak yang sudah tersedia dan masih

di dalam ruangan rekam medis. Selain itu juga dokumen rekam medis yang ada di UPT

Puskesmas Gajahan menyimpan formulir pasien ke dalam folder (map) sesuai dengan kartu

kesehatan yang digunakan pasien, misalnnya folder warna kuning untuk pasien ASKES PNS,

warna putih untuk PKMS, warna pink untuk JAMKESMAS, warna biru untuk luar wilayah

kerja dan warna hijau untuk luar kota, dokumen di simpan di rak penyimpanan yang terpisah

antara wilayah kerja, luar wilayah kerja dan luar kota guna untuk mempermudah dalam

pencarian dokumen.

4. Coding dan indexing

Pengkodean penyakit di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik dan sesuai dengan teori

karena sudah menggunakan International Statistical Classification Of Diseases and Related

Health Problems (ICD-10), dan pengkodeannya langsung oleh dokter yang menanggani.

5. Pencatatan dan Pelaporan

Sistem pencatatan dan pelaporan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena semua

pelayanan di input langsung ke dalam komputer (SIMPUS) dan kegiatan yang dilaksanakan

dicatat kemudian dilaporkan ke dinas Kesehatan Kota (DKK), adapun sistem pelaporannya yaitu

perbulan dan per tri semester. Laporan kegiatan yang dilaksanakan merupakan gambaran dari

hasil kegiatan yang digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan

dalam rangka upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan

Proses retensi dan pemusnahan di UPT Puskesmas Gajahan sudah di lakukan beberapa

kali. Sebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara dokumen aktif dan in

aktif. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu dokumen pasien yang sudah lama

tidak berkunjung kembali yaitu terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah

selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar.

B. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Puskesmas

Untuk meningkatkan kelancaran pelayanan rekam medis sangat diperlukan peralatan

guna untuk melancarkan pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Di

UPT Puskesmas Gajahan peralatan penunjang pelayanan sudah sesuai dengan teori yang ada

antara lain buku register, Family Folder (FF), Kartu berobat (KIB), formulir-formulir, komputer

dan alat-alat tulis lainnya.

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis

 Dalam sistem alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan dalam

pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat sudah berjalan dengan baik. Dimana

alur menggunakan nomor antrian yang sudah disediakan dan dipanggil oleh petugas loket,

petugas menyiapkan dokumen dan formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di

resep serta poliklinik mana yang akan dituju, data tersebut di entry melalui komputer yang

sudah online ke poliklinik dan apotek, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang tunggu,

dokumen pasien dibawa oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien dipanggil dan diberikan

pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek, setelah mendapatkan obat pasien pulang.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari hasil pengamatan selama praktek di UPT Puskesmas Gajahan banyak pelajaran

yang penulis dapatkan, maka dari pengamatan ini penulis menyimpulkan :

1. UPT Puskesmas Gajahan didirikan pada tahun 1954 yang berupa balai pengobatan dan

berkembang sampai saat ini dengan jumlah wilayah kerja enam kelurahan.

2. Puskesmas merupakan unit pelayanan teknis dinas kesehatan kota yang bertanggung jawab

dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja masing-masing yang

telah ditetapkan.

3.
55

Sistem dan sub sistem rekam medisnya sudah sesuai dengan prosedur yang ada dimana sistem
penamaan ditulis apa adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan
menggunakan sistem family folder, sistem penjajaran straight numering system (SNF) atau
secara langsung maka dalam pencarian dokumen menjadi lebih mudah dan cepat, sistem
penyimpanan secara disentralisasi, sistem pelaporannya mengunakan Program Sistem Informasi
Kesehatan (SIK) yang disetiap tempat pelayanan di UPT Puskesmas Gajahan komputer yang
ada sudah dalam satu server sehingga data yang ada pada masing-masing tempat pelayanan
berkesinambungan dan dilakukan pengiriman data setiap bulan dan tri bulan ke DKK.

4. Peralatan penunjang yang digunakan terdiri dari formulir-formulir pencatatan dan pelaporan,

komputer dan printer dan peralatan penunjang lainnya dimana pada unit pelayanan kesehatan

sudah mempunyai peralatan penunjang tersebut.

5. Alur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lancar dan sudah menggunakan Sistem

Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dengan baik, sehingga dalam pengolahan dan

mengentry data harian pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat dilakukan dengan

lebih mudah.
B. Saran

1. Sebaiknya untuk penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap foldernya (map) diganti dengan

kertas yang berbahan lebih tebal agar tidak mudah rusak.

2. Sebaiknya barang-barang bawaan petugas dibuatkan tempat tersendiri agar tidak memenuhi rak

tempat penyimpanan dokumen rekam medis sehingga rak-rak yang masih kosong bisa digunakan

untuk penyimpanan dokumen dan alat-alat rekam medis lainnya.