LAPORAN BULANAN REKAPITULASI TENAGA KESE

PUSKESMAS

BULAN : MARET

UMUR (Th) STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA

KODE SPESIMEN STATUS PERNAH PUNYA
JENIS JENIS
TGL MASA KERJA PERKAWINAN KHAS GEJALA
NO KELOMPOK NAMA ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/
REGISTRASI (Tahun) (Kawin/Tdk HEPATITIS
RISIKO PROFESI BELUM URINE
L P Kawin) 1X 2X 3X (Ya/Tdk) GELAP
PERNAH
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 3/13/2017 20 KRISTINA KRIS-93-07-28-HB-20-7405-021 - - 24 POTORO BIDAN 1 K - - - TDK -

2 3/13/2017 20 RAHMAWATI RAHM-93-02-17-HB-20-7405-021 - - 24 RANOOHA LESTARI BIDAN 3 K - - - TDK -

3 3/13/2017 20 WIWIN PUSPITA WIWI-93-03-10-HB-20-7405-021 - - 24 LALONGGOMBU BIDAN 3 TK - - - TDK -

4 3/13/2017 20 SITTI WAYANTI SITT-79-12-08-HB-20-7405-021 - - 38 ALANGGA BIDAN 10 K - - - TDK -

5 3/18/2017 20 TETY ROSCHAYANI TETY-74-05-06-HB20-7405-021 - - 43 BUKE BIDAN 15 K - - - TDK -

ESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C
MAS ANDOOLO UTAMA KAB KONAWE SELATAN PROPINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2017

KELUARGA ADA
ALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI MENDERITA HEP B & HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE
PERNAH ATAU C
PERNAH PUNYA
PERNAH MENGGUNAKAN YA 1.
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV MENJALANI PASANGAN Suami/Istri. 2. Ortu, 3.
HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg
TRANSFUSI NARKOBA/JARUM Saudara kandung, 4.
WAKTU WAKTU HEMODIALISA SEKS LAIN Salah 1 pelanggan, 5.
IKTE TEMPAT DARAH (Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA
RIK
TEMPAT TES MELAKUK
TES
MELAKUK (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) Pacar, 6. Org pernah
TIDAK
AN TES AN TES (Ya/Tdk) serumah, 7. Lainnya
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 - 46 47 48 49
PKM ANDOOLO
-
UTAMA
2016 - - - - - - - - - - - - - - TDK TDK TDK TDK - TDK - - - - - -
PKM ANDOOLO
-
UTAMA 2016 - - - - - - - - - - - - - - TDK TDK TDK TDK - TDK - - - - - -
PKM ANDOOLO
-
UTAMA 2016 - - - - - - - - - - - - - - TDK TDK TDK TDK - TDK - - - - - -
PKM ANDOOLO
-
UTAMA 2016 - - - - - - - - - - - - - - TDK TDK TDK TDK - TDK - - - - - -
PKM ANDOOLO
-
UTAMA 2016 - - - - - - - - - - - - - - TDK TDK TDK TDK - TDK - - - - - -
Mengetahui Andoolo Utama, Mare
Kepala Puskesmas Andoolo Utama Petugas

Gugut Budi Sumarno, SKM Nanang Sudrajat, S.Kep

NIP. 19750827 200101 1 001 NIP. 19820815 200502 1 0
 Hep.03.nakes & lain_PKM

DETEKSI DINI REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
eAg HBV DNA Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif KONSELING KETERANGAN
HEP B

Terapi 24- Terapi 48-

NR (IU/ml) R NR monitor Terapi
48 mgg 72 mgg
1 2 3 HEP B HEP C

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -
aret 2017

1 005
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif
NAMA PUSKESMAS KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Kab/Kota

SIKO TINGGI LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten................

.....................................................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif
KABUPATEN/KOTA KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Kabupaten/Kota
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama kabupaten/kota yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Prov
KO TINGGI LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kepala Dinas kesehatan Provinsi................

.....................................................
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN
TAHUN :
SEMESTER :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reak
NAMA PROVINSI KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Provinsi
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Nas

LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kasubdit Diare dan ISP

.....................................................