Nomor : ...

Blitar, 23 Agustus 2017

Lampiran : 1 (Berkas)
Hal : Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri

di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Mujiastuti
Jabatan : Dokter Praktek Pribadi
Alamat : Jl. Anggrek RT 001/RW 009 Kel. Srengat Kec. Srengat Kab. Blitar
Telpon : 0342-553684 / Hp. 081 334 750 667

Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama tentang Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dengan BPJS Kesehatan pada 31 Desember 2017, maka dengan
ini kami mengajukan surat pemohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS
Kesehatan.

Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

dr. Mujiastuti