Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PUJUT
DESA TUMPAK

SURAT KETERANGAN NIKAH


Nomor : ./RU/DT/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tumpak Kecamatan Pujut Kabupaten
Lombok Tengah,Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : LEMUH
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Tumpak, Desa Tumpak Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah (NTB)
Nama : MUNIMAH
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Tumpak, Desa Tumpak Kecamatan Pujut
kabupaten Lombok Tengah (NTB)
Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar pasangan Suami/Isteri yang
syah, yang telah menikah di Dusun Tumpak pada tahun 1983 secara Agama Islam yang
dilakukan oleh pemuka Agama/penghulu Desa Tumpak.
Demikian surat keterangan nikah ini buat dan hanya berlaku untuk penerbitan Akte
kelahiran pada Dinas kependudukan dan pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Tengah.

Tumpak,.2017
Plt. Kepala Desa Tumpak