ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.L DENGAN DIAGNOSA STEMI

DI RUANG CVCU RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. Pengkajian Keperawatan
Identitas Pasien
Nama / Inisial : Ny.L
Umur : 52 tahun
Pendidikan / Pekerjaan : SMA / IRT
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp UNHAS L5
Tanggal Masuk : 07 November 2017
Tanggal Pengkajian : 07 November 2017
No.RM : 822063
Diagnosa Medis : STEMI Inferior Posterior
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri dada
b. Riwayat kesehatan sekarang : Nyeri dada dialami sejak 1 hari yang lalu
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien pernah mengalami Hipertensi, Diabetes
Melitus dan Penyakit Jantung Koroner
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 126/77 mmHg P : 26 x/i
N : 94 x/i S : 36,5oc
b. Kepala
Bentuk : normal
Kulit : Elastis, kering
Rambut : hitam, tidak rontok, terasa kasar, kotor,kering/kusam.
Muka : Tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom
Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah
Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 1
 konjungtiva : anemis
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Visus : Tidak terkaji
Hidung : Simetris kanan kiri, tidak ada septum, tidak ada deviasi, tidak ada
polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman, terpasang
oksigen canul nasal 3 liter/menit
Mulut : Gigi kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
Bibir : Kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis
Telinga : Simetris, kotor, gangguan pendengaran tidak ada.
c. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid, pelebaran JVP 2 CmHO2, tidak
ada pembesaran tonsil, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi
Tenggorokan : Tidak ada gangguan pencernaan, tidak ada hiperemis, tidak ada
pembesaran tonsil.
d. Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan
Pulmo : Inspeksi : Dada simetris, frekuensi nafas 26 x/mnt
Auskultasi : Vesikuler
e. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
f. Abdomen : Normal, tidak ada ascites
g. Genetalia : Normal, terpasang kateter, dan popok,underpad.
h. Rectum : Normal, tidak ada hemoroid, tidak prolaps, tidak ada tumor.
i. Ektremitas: Clubbing finger
Kekuatan otot :
4 4
4 4

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 2
 3. Pengkajian Resiko Jatuh
Faktor Resiko Skala Skor
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0 0
Ya = 25
Diagnosis sekunder Tidak = 0 15
Ya = 15
Alat bantu berjalan 30
Bed rest / dengan bantuan perawat 0
Tongkat/walker 15
Perabot/furniture 30
IV/Heparin lock Tidak = 0 0
Ya = 20
Gaya berjalan 0
Normal/Bedrest/Immobile 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental 0
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total skor 45
Level risiko jatuh Risiko sedang
Kriteria :
a. 0-24 = tidak berisiko
b. 25-50 = risiko sedang
c. 51 = risiko tinggi
4. Pengkajian Nyeri
Provokes/pemicu : Aktivitas
Quality : Tumpul
Regio : Dada
Scale :5

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 3
 Time : Hilang timbul
5. Pola Aktivitas Harian dan Status Fungsional
a. Istirahat dan Tidur : Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
b. Makan dan Minum :
Makan : Nasi, lauk pauk
Minum : Air mineral dibatasi
Terpasang infus : 500cc perhari
c. Eliminasi :
BAB : Belum BAB
BAK : Urine 720 cc
d. Kebersihan diri : Mandi : 1x sehari
e. Olahraga : Jarang berolahraga
f. Aktivitas secara umum : nyeri dada, sesak, aktivitas perlu dibantu
g. Identifikasi derajat ketergantungan (Metode Douglas)
Kriteria Ya Tidak
A. Perawatan minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan minimal
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input, output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang
memerlukan prosedur
C. Perawatan minimal
1. Semua kebutuhan klien dibantu

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 4
 2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi
Kriteria :
Klasifikasi pasien : Aktivitas :
Minimal Mandiri

Parsial Tergantung sebagian

Total Tergantung penuh

6. Respon Emosi dan Komunikasi

a. Respon emosi : Cemas
b. Komunikasi : Verbal normal
7. Tingkat Pengetahuan dan Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
a. Riwayat Pendidikan : SMA
b. Tingkat Pengetahuan : Pasien mengatakan mengerti tentang kesehatan yang
dialaminya
c. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan : Rencana perawatan, kontrol nyeri,
obat/medikasi, kebersihan diri dan perubahan posisi
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Tgl : 07 November 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Koagulasi
PT 9.6 10-14 detik Normal
INR 0.90 -- --
APTT 25.3 22.0-30.0 detik Normal
Kimia Darah

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 5
 Glukosa
GDS 227 140 mg/dl Meningkat
Fungsi Ginjal
Ureum 31 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0.53 L (<1.3) ; P (<1.1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 139 <38 U/L Meningkat
SGPT 47 <41 U/L Meningkat
Penanda Jantung
CK 1850.06 L (<190) ; P (<167) U/L Meningkat
CK-MB 112.9 <25 U/L Meningkat
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/L Normal
Kalium 4.6 3.5-5.1 mmol/L Normal
Klorida 102 97-111 mmol/L Normal
Imunoserologi
Imunoserologi Lain
Troponin I 5.84 <0.01 ng/ml Meningkat
Kesan : Peningkatan enzim-enzim jantung

b. Pemeriksaan Echocardiogram
Tgl : 07 November 2017
Hasil pemeriksaan :
1) Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan menurun, EF 48,5%
(BIPLANE)
2) Hipertropy ventrikel kiri konsentrik
3) Hipokinetik segmental
4) Disfungsi diastolic ventrikel kiri derajat 1

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 6
 c. Pemeriksaan EKG
Interpretasi EKG :
1) Irama :
2) HR/Frekuensi :
3) Gel.P :
4) P-R Interval :
5) QRS Kompleks :
a) Konfigurasi :
b) Durasi :
c) Axis :
6) ST Segment :
7) T Segment :
Kesan :

9. Terapi
a. NaCl 0,9% 500 cc/24 jam/IV
b. Furosemide 200 gr/24 jam/syringpump
c. Aspillet 80 gr/24 jam/oral
d. Clopidoqrel 75 gr/24 jam/oral
e. Atorvanben 40 mg/24 jam/oral
f. Alprazolam 0,5 gr/24 jam/oral
g. Laxadin 10 ml/24 jam/oral
h. Nevorapid 26 unit/8 jam/subkutan
i. Levemir 30 unit/24 jam/subkutan

10. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan
1 Data Subjektif : Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada Hal : 469
dadanya Domain 12 : Kenyamanan
Data Objektif : Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 7
 Pasien meringis Kode Dx : 00132
Pasien memengangi area yang Factor yang berhubungan : Agens cedera
sakit biologis (infark)
Pengkajian PQRST :
P : Aktivitas
Q : Tumpul
R : Dada
S:5
T : Hilang timbul
2 Data Subjektif : Penurunan curah jantung
Pasien mengeluh sesak nafas Hal : 244
Data Objektif : Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Terpasang O2 3 liter/menit Kelas 4 : Respon
TTV : kardiovaskuler/pulmonal
TD : 126/77 mmHg Kode Dx : 00029
N : 94 x/i Factor yang berhubungan : perubahan
P : 26 x/i afterload, preload dan irama jantung
S : 36,5oc
Hasil Echo : fungsi sistolik
ventrikel kiri dan ventrikel kanan
menurun, EF 48,5%
3 Data Subjektif : Intoleransi aktivitas
Pasien mengeluh mudaah lelah Hal : 241
Pasien mengeluh lemas Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Data Objektif : Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
Pasien immobilisasi Pulmonal
Kekuatan otot Kode Dx : 00092
4 4 Faktor yang berhubungan :
4 4 Ketidakseimbangan antara suplai dan
Ketergantungan sedang kebutuhan oksigen

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 8
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens cedera biologis (infark)
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload, preload dan irama jantung
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 9
C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan (1400) Manajemen nyeri, lebih dari 1 jam :
Hal : 469 selama 3x8, pasien akan menunjukkan: (2102) 1. Kaji ulang skala nyeri
Domain 12 : nyeri berkurang dengan kriteria : 2. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi
Kenyamanan 1. (210201) Nyeri yang dilaporkan ringan dan distraksi rasa nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan 2. (210201) Panjangnya episode nyeri ringan 3. Monitor TTV
fisik 3. (210206) Ekspresi nyeri wajah ringan
Kode Dx : 00132
Factor yang berhubungan
: Agens cedera biologis
(infark)

2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x8, pasien akan menunjukkan: (0400)
Hal : 244
Ketidakefektifan pompa jantung :
Domain 4 : 1. (040001) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Aktivitas/istirahat normal (100-110x/i) tekanan darah sistol
2. (040019) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Kelas 4 : Respon
normal (60-80x/i) tekanan darah diastol
kardiovaskuler/pulmonal
3. (040006) Tidak ada devisiasi dari kisaran
Kode Dx : 00029 normal (60-100x/i) denyut nadi perifer
(4040) Perawatan jantung, 31-45 menit :
1. Monitor TTV
2. Monitor EKG
3. Monitor sesak nafas
4. Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk
segera melaporkan nyeri dada
5. Lakukan terapi relaksasi
6. Kolaborasi obat

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 10
 Factor yang berhubungan 4. (040012) Tidak ada angina
: perubahan afterload,
preload dan irama
jantung

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
Hal : 241 akan menunjukkan: (1632) Perilaku patuh : 1. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
Domain 4 : Aktivitas / Aktivitas yang disarankan : dibutuhkan untuk menjaga ketahana
Istirahat 1. (163207) Secara konsisten menggunakan 2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
Kelas 4 : Respons strategi untuk meningkatkan keamanan 3. Evaluasi secara bertahap level aktivitas pasien
Kardiovaskular / 2. (163216) Secara konsisten mengidentifikasi
Pulmonal gejala yang perlu dilaporkan
Kode Dx : 00092 3. (163204) Secara konsisten bersama
Faktor yang profesional kesehatan menetapkan tujuan
berhubungan : aktivitas jangka pendek yang bisa dicapai
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 11
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl Evaluasi
Jam Jam
Nyeri akut Selasa, (1400) Manajemen nyeri, lebih dari 1 Selasa, S : Pasien mengatakan nyeri
Hal : 469 07-11-2017 jam: 07-11-2017 O :
Domain 12 : 15:00 Wita 1. Mengkaji ulang skala nyeri 16:00 Wita 1. Skala nyeri 4
Kenyamanan Hasil : skala nyeri 5, pasien meringis 2. Pasien meringis
Kelas 1 : Kenyamanan 2. Menganjurkan ibu agar 3. TTV :
fisik menggunakan teknik relaksasi dan TD : 122/73 mmHg
Kode Dx : 00132 distraksi rasa nyeri N : 99 x/i
Factor yang Hasil : pasien merasa nyeri nyeri nya P : 28 x/i
berhubungan : Agens berkurang setelah melakukan teknik S : 36,0oc
cedera biologis (infark) nafas dalam A : Setelah dilakukan tindakan
3. Memonitor TTV keperawatan, pasien menunjukkan :
Hasil : (2102) nyeri berkurang dengan kriteria :
TD : 126/77 mmHg 1. (210201) Nyeri yang dilaporkan
N : 94 x/i sedang
P : 26 x/i 2. (210201) Panjangnya episode nyeri
S : 36,5oc ringan
3. (210206) Ekspresi nyeri wajah sedang
P : Lanjutkan intervensi :
(1400) Manajemen nyeri, lebih dari 1 jam

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 12
 :

1. Kaji ulang skala nyeri

2. Anjurkan ibu agar menggunakan
teknik relaksasi dan distraksi rasa
nyeri
3. Monitor TTV
Penurunan curah jantung Selasa, (4040) Perawatan jantung, 31-45 menit : Selasa, S : Pasien mengatakan nyeri dada
07-11-2017 1. Memonitor TTV 07-11-2017 O :
Hal : 244
16:00 Wita Hasil : 16:30 Wita 1. Frekuensi Nafas 28x/i
Domain 4 : TD : 122/73 mmHg 2. Irama nafas : Teratur
Aktivitas/istirahat N : 99 x/i 3. Suara nafas vesikuler
P : 28 x/i 4. Penggunaan otot bantu nafas dada
Kelas 4 : Respon
S : 36,0oc A : Setelah dilakukan tindakan
kardiovaskuler/pulmonal
2. Memonitor EKG keperawatan, pasien menunjukkan :
Kode Dx : 00029 Hasil : terlampir (0400) Ketidakefektifan pompa jantung :
3. Memonitor sesak nafas 1. (040001) Ada devisiasi dari kisaran
Factor yang
Hasil : frekuensi nafas 28x/i normal (100-110x/i) tekanan darah
berhubungan :
4. Menginstruksikan pasien tentang sistol
perubahan afterload,
pentingnya untuk segera melaporkan 2. (040019) Tidak ada devisiasi dari
preload dan irama
nyeri dada kisaran normal (60-80x/i) tekanan
jantung
Hasil : pasien mengeluh nyeri dada darah diastol

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 13
 5. Mengajarkan terapi relaksasi 3. (040006) Tidak ada devisiasi dari
Hasil : pasien merasa nyaman setelah kisaran normal (60-100x/i) denyut
malakukan teknik nafas dalam nadi perifer
6. Pemberian obat 4. (040012) Ada angina
Hasil : P : Lanjutkan intervensi :
(4040) Perawatan jantung, 31-45 menit :
Furosemide 200 gr/24
1. Monitor TTV
jam/syringpump
2. Monitor EKG
Aspillet 80 gr/24 jam/oral
3. Monitor sesak nafas
Clopidoqrel 75 gr/24 jam/oral
4. Instruksikan pasien tentang
Atorvanben 40 mg/24 jam/oral
pentingnya untuk segera melaporkan
Alprazolam 0,5 gr/24 jam/oral
nyeri dada
Laxadin 10 ml/24 jam/oral
5. Lakukan terapi relaksasi
6. Kolaborasi obat
Intoleransi aktivitas Selasa, (0180) Manajemen Energi, 16-30 menit : Selasa, S : Pasien mengatakan mudah lelah
Hal : 241 07-11-2017 1. Menentukan jenis dan banyaknya 07-11-2017 O :
Domain 4 : Aktivitas / 16:30 Wita aktivitas yang dibutuhkan untuk 17:00 Wita 1. Kekuatan otot
Istirahat menjaga ketahanan 5 5
Kelas 4 : Respons Hasil : Aktivitas pasien masih 4 4
Kardiovaskular / sebatas tempat tidur 2. Ketergantungan sedang : Mandi
Pulmonal 2. Menganjurkan aktivitas fisik sesuai dan berpakaian
Kode Dx : 00092 kemampuan A : Setelah dilakukan tindakan

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 14
 Faktor yang Hasil : Kekuatan otot keperawatan pasien menunjukkan :
berhubungan : 4 4 (1632) Perilaku patuh : Aktivitas yang
Ketidakseimbangan 4 4 disarankan :
antara suplai dan 3. Mengevaluasi secara bertahap level 1. (163207) Secara konsisten
kebutuhan oksigen aktivitas pasien menggunakan strategi untuk
Hasil : Ketergantungan sedang meningkatkan keamanan
2. (163216) Secara konsisten
mengidentifikasi gejala yang perlu
dilaporkan
3. (163204) Secara konsisten bersama
profesional kesehatan menetapkan
tujuan aktivitas jangka pendek yang
bisa dicapai
P : Lanjutkan intervensi :
(0180) Manajemen Energi, 16-30 menit :
1. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahana
2. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
3. Evaluasi secara bertahap level
aktivitas pasien

Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 15
Tri Apriani.M,S.Kep
Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 16