SURAT PERNYATAN STATUS

Nama lengkap : ....................................................................................................

Bin : ....................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
No. KTP : ....................................................................................................
Pendidikan terakhir : ...................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................

Dengan kesadaran dan dalam kondisi tanpa ada tekanan paksaan dari pihak manapun
dengan ini menyatakan demi alloh, bahwa saya sampai dengan saat ini berstatus jejaka
dan tiada terkait dalam suatu tunangan/pernikahan dengan orang lain kemudian apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan/sumpah saya ini tidak benar/palsu saya bersedia di
tuntut dan di hukum sesuai dengan hukum /undang undang yang berlaku tanpa akan
melibatkan pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakana
seperlunya.

Neglasari,................................

Mengetahui ibu kandung yang membuat pernyataan

____________________ _______________________

Saksi saksi Kaur kesra

1.
2. Ketua Rt/Rw
Mengetahui
Kepala Desa

Oleh suryana