BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn Suliono

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 41 tahun

Alamat : Mlanggeng RT 9 RW 5 Gedong Boyountung lamongan

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Periksa : 29-3-2016

No Reg : 70.55.75

Ruang Perawatan : Arofah 3.4

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan badan terasa lemas. Lemas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
dan mulai memberat 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh nafsu mkanan turun. Hanya mau
bubur dan minum saja. Pasien juga batuk disertai sesak, batuk sudah dirasakan sejak 1
tahun yang lalu ,keluhan batuk hilang timbul semakin memberat disertai riak yang
berwarna putih tidak ada darahnya, sedangkan sesaknya memberat sejak 1 minggu
SMRS. Sesak semakin lama semakin memberat, dibuat istirahat pun kadang juga merasa
sesak. Pasien sering mengeluh berkeringat di malam hari dan panas tetapi sumer sumer.
Pasien juga tidak mengeluh sariawan. Diare -. Saat ini pasien mengaku Berat badannya
turun 5 kg sejak 1 bulan terakhir. Mual muntah-. BAB (-) sejak 6 hari yll dan BAK baik,
keluhan benjolan dileher (-), keluhan perut terasa sakit (-), sebah (-), riwayat merokok (+)

3
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Sebelumnya pasien sudah pernah MRS di RSML 8 bulan yang lalu dan didiagnosis
TB dan HIV dan rutin minum obat TB. HT disangkal, DM disangkal, Riwayat
Alergi disangkal. Riwayat Penyakit Jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

Ibu pasien pernah batuk lama dan sudah meninggal. Istri pasien HIV +. Anak HIV

Riw HT disangkal, DM disangkal.

Riwayat Sosial :

saat pasien bekerja sebagai sopir saat di kalimantan dan berhubungan badan dengan

wanita yang telah terdiagnosis B24. Merokok +. Riw minum alkohol+.

Riw pemeriksaan : Sputum BTA A : positif

Sputum BTA B : negative
Sputum BTA C : negative
AntiHIV
Metode 1 : Reaktif
Metode 2 : Reaktif
Metode 3 : Reaktif

2.3 Pemeriksaan Fisik :

Kesan Umum : nampak lemas

GCS : 456
Vital Sign :
TD : 90/70 mmHg
N : 80x /menit
Temp : 36,3 C
RR : 26x /menit
BB 44Kg

Status Generalis:
Kepala/Leher:
Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dypsneu (+)
Lidah tampak kotor
Nafas cuping hidung +.

Thorak :
Pulmo:
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (+), ictus cordis tidak kuat angkat

4
 Palpasi : Massa (-), Stem fremitus menurun D , krepitasi (-),
Perkusi : sonor Sonor
sonor Sonor
Redup Sonor

Auskultasi :

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Menurun Vesikuler
Suara
tambahan: Rhonchi +/+ Wheezing -/-
Pungsi + (pus)

Cor:
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : dbn
Percussion : batas jantung dbn
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-) , Hepar teraba 4 jari dibawah
costae dan Lien normal, span dbn.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : Bising usus normal, Meteorismus (-)

Ekstremitas
Akral hangat kering merah
Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
DL :
Hct : 36,5(L 40-54. P35-47)
Hb :12,1 (P= 13-18, L= 14-18)
Leukosit : 6,9 ( 4-10)
Neutropil : 75.6 ( 49-67)
Limposit : 11.3 (25-33)
Monosit : 7,3 (3-7)
Eosinopil : 3.9 (1-2)
Basofil : 1,9 (0-1)
Eritrosit : 3.81 (3.80-5.30)
MCV : 95.80 (87-100)
MCH : 31.80 (28-36)

5
 MCHC : 33.20 (31-37)
RDW : 15 (10-16)
MPV : 4(5-10)
LED 1 : 114 (0-1)
LED 2 : 117 (1-7)
Thrombosit : 405 (150-450)
LFT :
SGOT : 24 ( L 37 P 31)
SGPT : 13 (L 41 P31)

Radiologi
Foto thorak

6
 29-01-2016 29-01-2016
1 APRIL 2016 3 APRIL 2016

2.4 Kata kunci

- Laki-laki 41 th
- Batuk kronis
- Dypneu
- Loss of body weight

7
 - Night sweating
- Malaise
- Kandidiasis Oris
- Nafas cuping hidung
- Retraksi intercosatal
- Fremitus D menurun
- Rhonki +/+ di seluruh lapang paru
- Pungsi + (pus)
- Sputum BTA A : positif
- Anti HIV Metode 1, 2, 3 Reaktif

2.5 Problem List

- dypneu + Batuk

- Sputum BTA A : positif

- Pungsi + (pus)
- Anti HIV Metode 1, 2, 3 Reaktif

2.6 Assesment

TB Paru + HIV + empyema D

2.7. Planning

Diagnosis : Kultur Sputum dan ciran pleura

Test cepat gene Xpert

Terapi

Farmakologis

O2 3-4 Lpm

Inf.Asering 1000 cc/24 jam

Inj levofloxasin 1x750

Inj. Metronidazole 3x1

Inj antrain 3x1

Acran 2x1

8
 PO: INH 1X400

Rifampisin 1x450

Hepamox 2x1

Monitoring :

Keluhan pasien

- Batuk

- kondisi umum

- Sesak

- vital sign

Edukasi :

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang diderita pasien

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang pemeriksaan yang akan

dilakukan

Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan

Menjelaskan tentang prognosis pasien

Tgl S O A P
28/3/16 Lemas+ Batuk + Sesak + , TD 90/60 TB-HIV- Inf Asering 1000cc/24
panas Sumer sumer N 80 empiema jam
T 37 Inj levofloxasin
RR 23 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi +/-.
Inj antrain 3x1
Pulmo : ves /ves,
Rh+/-, Wh +/-
Acran 2x1
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Pungsi pleura Hepamox 2x1
pus O2 nasal
Abd:Soepel,
BU(+)N
meteorismus

9
 Ekt: Akral HKM
39/3/16 Lemas + Batuk + Sesak + TD 77/59 TB-HIV- Inf Asering 1000cc/24
Panas Sumer sumer. nafsu N 91 Empiema jam
makan turun T 36,7 Inj levofloxasin
RR 23 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-.
Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Rh+/-, Wh +/-
Acran 2x1
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N O2 nasal
meteorismus Edukasi diet TKTP
Ekt: Akral HKM
30/3/16 Lemas Sesak + Batuk + TD 90/560 TB-HIV- Inf Asering 500 cc+ Inf
Panas + nafsu makan turun N 99 empyema Asering 1000cc/24 jam
T 37,7 Inj levofloxasin
RR 23 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi +/-. Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Acran 2x1
Rh+/-, Wh +/-
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N O2 nasal
meteorismus Pungsi pleura pus
Ekt: Akral HKM 350cc
31/3/16 Sesak berkurang Batuk + TD 89/58 TB-HIV Inf Asering 1000cc/24
Panas turun N 82 jam
T 36 Inj levofloxasin
RR 23 1x750
Inj. Metronidazole
K/L : a-/i-/c-/d+. 3x1
Thorax : Simetris,
Inj antrain 3x1
retraksi -/-.
Pulmo : ves/ves,
Acran 2x1
Rh+/-, Wh +/- PO: INH 1X400
Cor: S1 s2 tunggal, Rifampisin 1x450
galop -, mur mur -, Hepamox 2x1
Abd:Soepel, O2 nasal
BU(+)N
meteorismus
Ekt: Akral HKM
1/4/16 Sesak + berkurang. batuk TD 91/63 TB-HIV Inf Asering 1000cc/24
berkurang , N 101 jam
T 36,7 Inj levofloxasin
RR 22 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-.
Inj antrain 3x1

10
 Pulmo : ves/ves, Acran 2x1
Rh+/-, Wh +/- PO: INH 1X400
Cor: S1 s2 tunggal, Rifampisin 1x450
galop -, mur mur -, Hepamox 2x1
Abd:Soepel, O2 nasal
BU(+)N
Pungsi 250 cc pus
meteorismus
Ekt: Akral HKM

2/11/15 Sesak + berkurang, batuk TD 89/67 TB-HIV Inf Asering 500 cc+ Inf
+, panas - N 104 Asering 1000cc/24 jam
T 36,6 Inj levofloxasin
RR 22 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-. Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Acran 2x1
Rh+/-, Wh +/-
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N
meteorismus
Ekt: Akral HKM
3/4/16 Sesak berkurang batuk -, TD 96/73 TB-HV Inf Asering 1000cc/24
panas - N 91 jam
T 36,7 Inj levofloxasin
RR 22 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-.
Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Rh+/-, Wh +/-
Acran 2x1
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N O2 nasal
meteorismus
Ekt: Akral HKM Pungsi410cc pus
4/4/16 Sesak berkurang batuk +, TD 121/73 TB-HIV Inf Asering 1000cc/24
panas menurun N 90 Empyema jam
T 36,1 Inj levofloxasin
RR 22 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-.
Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Rh+/-, Wh +/-
Acran 2x1
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N
meteorismus
Ekt: Akral HKM
5/4/16 Sesak berkurang batuk -, TD 115/86 TB-HIV Inf Asering 1000cc/24

11
 panas menurun sariawan -, N 93 Empyema jam
mual + T 35,4 Inj levofloxasin
RR 22 1x750
K/L : a-/i-/c-/d+. Inj. Metronidazole
Thorax : Simetris, 3x1
retraksi -/-.
Inj antrain 3x1
Pulmo : ves/ves,
Rh+/-, Wh +/-
Acran 2x1
Cor: S1 s2 tunggal, PO: INH 1X400
galop -, mur mur -, Rifampisin 1x450
Abd:Soepel, Hepamox 2x1
BU(+)N
meteorismus
Ekt: Akral HKM

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

12