Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online


Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL266789

1. Nama Lengkap : ISMA FATMAWATI (No Register : 555083)


(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5203084505890007
3. Tempat Lahir : APITAIK
4. Tanggal Lahir : 05-05-1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : APITAIK
RT. 001 RW.
Kelurahan : APITAIK
Kecamatan : PRINGGABAYA
Kabupaten / Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83654
7. Alamat Korespondensi : APITAIK
RT. 001 RW.
Kelurahan : APITAIK
Kecamatan : PRINGGABAYA
Kabupaten / Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 83654
8. Alamat Tempat Bekerja : jALAN PARIWISATA LEMOR
Kabupaten / Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 087863492123
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ismafatmawati98@gmail.com
12. Universitas : Universitas Nahdlatul Wathan Mataram
No Ijazah : 4332/D.III/9.1/FIK/2011
Tanggal Ijazah : 2011-12-21
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Lombok timur, 09 November 2017

Yang membuat pernyataan

(ISMA FATMAWATI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL266789
Nama : ISMA FATMAWATI
No Register : 555083
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : APITAIK RT. 001 RW.
Kecamatan. PRINGGABAYA Kelurahan. APITAIK
Lombok timur, Nusa Tenggara Barat 83654

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lombok timur, 09 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL266789
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA BARAT
JL. SWARAMAHARDIKA MATARAm
G Pendaftaran ARAMAHARDIKA
Nomor : OL266789 MATARAm
Dikirim
A
Ke:
M Isma Fatmawati
R
A
A APITAIK RT. 001 RW.
J Kecamatan. PRINGGABAYA
Kelurahan. APITAIK Lombok
E
B timur, Nusa Tenggara Barat
L 83654
Pengiri A
I
m: R
S
A *Gunting dan tempel
bagian ini pada amplop
T
T
E D
I
N N
A A
S
G
A K
E
S
K E
E H
A
S T
E A
H N

A P
T R
O
A V
N .

N
P U
R S
A
O
V T
I E
N
N G
S G
A
I R
A
N
B
U A
S R
A
A T

T J
L
E .
N
S
G W