PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 PAKONG
Jl. Raya Pakong Telp. (0324) 7710207 Pamekasan
http://smkn1pakong.com
Email: smknegeripakong@gmail.com

IJIN SEKOLAH

Kepada
Yth. ..
..
.......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Guna meningkatkan kemampuan dan wawasan dalam bidang Ilmu Pengetahuan, dengan ini saya
mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan sekolah

Program :
Bidang Studi :
Tahun Ajaran :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian permohonan saya, atas perkenan Bapak saya menyampaikan terima kasih.

Mengetahui : Pemohon,
Kepala Sekolah,

MOH. SYAFFAK, S.Pd

NIP. 19640402 199412 1 003 .
NIP. .
Form No : F/03/16 Revisi. 00
Tgl. : 12 juli 2010
Form No : F/03/16 Revisi. 00
Tgl. : 12 juli 2010