FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI kabupaten/kota Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (Termasuk gelar) : Lina Hasanah AMK
Alamat : Kutasari Rt 03/4 Cipari
Tempat,Tanggal Lahir : Cilacap, 27 A gustus 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2002
Nama pergutusn tinggi : AKPER SERULINGMAS CILACAP
NIRA PPNI : Dalam proses
No STR :
Tanggal kadarluasa STR : 27 Agustus 2018
Denngan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan verifikasi SKP
Sebagai bahan pertimbangan,terlampir :
1. Salinan KTP
2. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
3. STR asli dan salinannya
4. Pas foto ukuran 4x6 cm berwarna 2 lembar
5. Surat keterangan sehat
6. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral
profesi
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Cilacap , November 2017

Pemohon

Lina Hasanah Amk

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lina Hasanah Amk
Tempat /Tanggal Lahir : Cilacap 27 Agustus 1980
Asal Perguruan Tinggi : AKPER SERULINGMAS CILACAP
NIRA : Dalam proses

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam kode etik keperawatan
Indonesia yang di keluarkan oleh PPNI.

Cilacap, November 2017

Yang menyatakan

(Lina Hasanah)
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
Jalan Raya CilempuyangTelp. ( 0280 ) 6261072 e-mail : cimanggu1_clp@yahoo.com
CIMANGGU
KodePos : 53256

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Arif Abdulrahman. SKM.MH.Kes
NIP : 197205271994031004
Tempat,tanggal lahir : Cilacap,27 Mei 1972

Menerangkan bahwa :
Nama : Lina Hasanah
NIRA : Dalam proses
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Cilacap,
Ruangan/Unit : Rawat inap
Komisariat PPNI : Distrik Majenang

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan pada
tahun 2012 s/d sekarang.

Demikian surat keterangan ini di buat,untuk dapat di gunakan sebagai mana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatianya,kami sampaikan terimakasih.

Cilacap , November 2017

Plt.Kepala puskesmas cimanggu I

H. Arif Abdurahman.SKM.MH.Kes
NIP.197205271994031004