SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM

WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : Suarja I Made
NPWP : 34.975.287.3-901.000
Alamat : Jl. Kertanegara Gg. VI No.5 Denpasar

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak : -
NPWP : -
Alamat : -
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai
dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya
menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar
negeri sebesar Rp 284.500.000 dengan rincian sebagai berikut:
Nilai (Dalam Mata
No. Nama Harta Nilai (Rp)
KodeHarta Uang Asing)
1 061 Tanah 11.250.000

2 061 Tanah 18.000.000

3 061 Tanah 30.250.000

4 042 Sepeda Motor 5.000.000

5 042 Sepeda Motor 6.000.000

6 032 Saham 214.000.000

TOTAL 284.500.000
3 (tiga) tahunsejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan
seksama.
Denpasar, 30 September 2016

Meterai
Rp. 6000

Suarja I Made
 PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA
TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA

1. IDENTITAS
Padabagianidentitas, hal-hal yang harusdiisikanolehWajibPajakadalahsebagaiberikut:

a. NamaWajibPajak
DiisidengannamadariWajibPajak yang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara
KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan,
namadariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengannamawakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

b. NPWP
Diisidengan NPWP dariWajibPajakyang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara
KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan, NPWP
dariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengan NPWP wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

c. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajakyang menyampaikan Surat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara
KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia.
DalamhalWajibPajakbadan,
alamatdariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidenganalamatwakilWajibPajak
yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.

2. TABEL RINCIAN HARTA

a. KodeHarta
DiisidengankodeHarta yang dimilikiataudikuasaiolehWajibPajaksebagaiberikut:
KasdanSetaraKas:
011 :uangtunai
012 :tabungan
013 : giro
014 :deposito
019 :setarakaslainnya

PiutangdanPersediaan:
021 :piutang
022 :piutangafiliasi
023 :Persediaan Usaha
029 :piutanglainnya

Investasi:
031 :saham yang dibeliuntukdijualkembali
032 :saham
033 :obligasiperusahaan
034 :obligasipemerintah Indonesia (ObligasiRitel Indonesia atau ORI,
suratberhargasyariahnegara, dll)
035 :suratutanglainnya
036 :reksadana
037 :Instrumenderivatif (right, warran, kontrakberjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan modal dalamperusahaan lain yang tidakatassahammeliputipenyertaan
modal pada CV, Firma, dansejenisnya
039 :Investasilainnya
 AlatTransportasi:
041 :sepeda
042 :sepeda motor
043 :mobil
049 :alattransportasilainnya

HartaBergerakLainnya:
051 : logammulia (emasbatangan, emasperhiasan, platina batangan, platina perhiasan,
logammulialainnya)
052 :batumulia (intan, berlian, batumulialainnya)
053 : barang-barangsenidanantik (barang-barangseni, barang-barangantik, lukisan, guci,
dan lain-lain)
054 :kapalpesiar, pesawatterbang, helikopter, jetski, peralatanolahragakhusus
055 :peralatanelektronik, furnitur
059 :Hartabergeraklainnyasepertikuda, hewanternak, dan lain-lain

HartaTidakBergerak:
061 :tanahdan/ataubangunanuntuktempattinggal.
062 : tanahdan/ataubangunanuntukusaha (toko, pabrik, gudang, dansejenisnya)
063 : tanahataulahanuntukusaha (lahanpertanian, perkebunan, perikanandarat,
dansejenisnya)
069 :Hartatidakbergeraklainnya

HartaTidakBerwujud:
071 : Paten
072 :Royalti
073 :MerekDagang
079 :Hartatidakberwujudlainnya

b. NamaHarta
DiisidengannamaHarta yang dimilikiataudikuasaiWajibPajaksesuaidengankodeHarta di
atas.

c. Nilai(dalamMata UangAsing)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeridalam satuan mata uang asing.

d. Nilai(Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan mata uang
Rupiah.
DalamhalHartatersebutdinilaidalammatauangasing,nilaiHartatersebutdikonversikandalam
matauang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember
2015.

e. TOTAL
Diisidengan total nilai Hartatambahanyang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan
mata uang Rupiah.

3. TANDA TANGAN
Padabagian di ataskolomtandatangan, diisidengannama Kota dantanggalSurat
PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara
KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesiaditandatangani.
Padakolomtandatangan, diisidengantandatanganWajibPajak/wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
Padabagian di bawahkolomtandatangan, diisidengannamaWajibPajak/wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa yang bertandatangan