TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

Pasien datang ke RSUP NTB mengeluh G1P0A0H0 uk 39- - Observasi kesejahteraan

02/01/2014 General Status
nyeri perut sejak pukul 00.00 (02/01/2014) 40 minggu T/H/IU ibu dan janin
KU : baik
12.00
nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar preskep dengan - Observasi kemajuan
Kes : CM
sampai ke pinggang. Pasien juga mengeluh
TD : 120/80 mmHg inpartu kala I fase persalinan
keluar air dari jalan lahir sejak pukul 05.00
Nadi :88 x/menit laten + PJT - Infus RL 500 cc 28
(02/01/2014). Keluar lendir bercampur
RR : 20 x/menit tetes/menit
darah (+). Gerakan janin masih dirasakan o
Suhu : 36,6 C . - Injeksi ampisilin 1gram/6
oleh pasien. . Riwayat DM, HT, asthma (+)
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) jam
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-),
HPHT : 29-3-2013
gallop (-).
HPL : 5-1-2014
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
Riwayat ANC : 2 kali bidan ronkhi (-/-).
ANC terakhir : 28/12/2013 Abdomen : scar (-), striae gravidarum
Riwayat USG : - (+)..
Riwayat KB : - Extremitas : edema (-/-), akral teraba
Rencana KB : suntik 3 bulan hangat (+/+).

Riwayat Obstetri : Obstetrical Status

1. Ini L1 : bokong
L2 : punggung di sebelah kanan

Kronologis : - L3 : kepala
L4 : 4/5
TFU : 36 cm
 TBJ : 2325 gram
His : 4x10 ~ 40
DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)
VT : 2 cm, effacement 25%,
amnion (-), teraba kepala HI,
denominator belum jelas, tidak
teraba bagian kecil janin dan tali
pusat.

Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 10,5 g/dl
- RBC : 3,89 x 106/L
- HCT : 32,2%
- WBC : 13,0 x 103/L
- PLT : 204 x 103/L
- HbSAg : (-)
Keadaan Umum : Baik - Observasi
16.00 Nyeri perut
TD : 120/80 mmhg kesejahteraan ibu
Nadi : 88x/menit dan janin
RR : 20x/menit
- Observasi
T : 36,7C
kemajuan
His : 4x10 ~ 40
persalinan
DJJ : 11-11-12 (136 x/menit)
VT : 9 cm, effacement 75%,
 amnion (-), teraba kepala HI,
denominator belum jelas, tidak
teraba bagian kecil janin dan tali
pusat.

16.45 Pasien ingin mengedan Teknus, perjol, vulka Persalinan kala II Memimpin persalinan

Bayi lahir spontan (16.45),

laki-laki 2100 gram, panjang
badan 48 cm, AS 7-9, amnion
mekonium, anus (+), penyakit
kongenital (-), plasenta lahir
spontan komplit 500gram

18.45 Keadaan Umum : Baik 2 jam post partum - Observasi kesejahtraan

ibu dan bayi
TD : 110/80 mmhg
- Menyarankan ibu untuk
Nadi : 82x/menit
makan, minum , dan
RR : 20x/menit
mobilisasi.
T : 36,80 C

TFU : 2 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : + baik

Lokea Rubra : +
(03/01/2014) Keadaan Umum : Baik 1 hari post partum

07.00 TD : 120/70 mmhg

Nadi : 88x/menit

RR : 18x/menit

T : 360 C

TFU : 2 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : + baik

Lokea Rubra : +

Perdarahan : -

Bayi di NICU

O2 2lpm

Nadi : 144x/menit

RR : 36x/menit

T :360 c