STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 04 Desember 2013

Nomor Rekam Medis : 528046
Nama Dokter Muda / NIM : Ni Kadek Putri Dwi Jayanti / H1A009049

I. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Usia : 37 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Gunung Sari

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri pada perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dari Puskesmas Gunung Sari dengan G4P3A0H2 A/T/H/IU presentasi bokong
persalinan fase aktif . Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul yang menjalar sampai
pinggang sejak 09.00 (04/12/2013).Pasien juga mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak
pukul 09.00 (04/1202013). Riwayat keluar lendir yang disertai bercak darah disangkal.
Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.

Kronologis :
S : Pasien mengeluh nyeri perut yang menjalar hingga pinggang sejak pukul 13.00
(04/12/2013). Riwayat keluar air yang disertai mekonium (+). Pasien mengaku masih
merasakan gerakan janinnya.
O : - Keadaan umum : baik - Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg - Frekuensi napas : 24 x/menit
- Frekuensi nadi : 84 x/menit - Suhu : 36,7oC
- Status Obsterik :
Tinggi Fundus Uteri : 30 cm

1
 Kontraksi Uterus : 2x/10~30
Denyut Jntung Janin : 11-11-11(132x/ menit)
VT : 4 cm, amnion (-), teraba bokong, penurunan HI, tidak
teraba bagian terkecil janin tali pusat
A : G4P3A0H2 UK A/T/H/IU persalinan fase aktif dengan presentasi bokong.
P : Pro terminasi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit
berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Perempuan, aterm, spontan, dukun, lahir hidup, usia 15 tahun.
2. Laki-laki, aterm, spontan, dukun, lahir hidup, usia 1,5 tahun.
3. Laki-laki, aterm, spontan, dukun , lahir hidup, usia 11 tahun.
4. Ini
HPHT : lupa
Taksiran Persalinan : -
Riwayat ANC : > 5 kali di Posyandu
ANC terakhir : 16/11/2013
Riwayat USG : tidak pernah
USG terakhir : -
Riwayat KB : pil KB
Rencana KB : -

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

2
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 90 x/menit
- Frekuensi napas : 22 x/menit
- Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)
- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- -
+ +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : kepala
L2 : punggung di sebelah kanan
L3 : bokong
L4 : W
TFU : 30 cm
TBJ : 2880 gram
HIS : 3x10 ~ 35
DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)
VT : 5 cm, effacement 50%, amnion (-), teraba bokong HI, tidak teraba
bagian kecil janin dan tali pusat.
ZA score : 7
Multigravida (1)
Gestation age : < 37 weeks (2)
History of breech presentation : 1x(1)
EFW : 3100 g (1)
5 cm (2)
Station : <- 3 (0)

3
 V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Hb : 11,2 g/dl
- RBC : 3,87 x 106/L
- HCT : 32,5 %
- WBC : 16,2 x 103/L
- PLT : 428 x 103/L
- HbSAg : (-)

VI. DIAGNOSIS
G4P3A0H2 UK A/T/H/IU persalinan fase aktif dengan presentasi bokong.

VII. TINDAKAN
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Observasi kemajuan persalinan
- Infus RL 500 cc 28 tetes/menit
- Injeksi ampisilin 1gram / 6 jam

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : Spontan
Indikasi : Persalinan Kala II
Lahir tanggal, jam : 04/12/2013, pukul 20.05 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
APGAR Score : 3-5
Lahir : Hidup
Berat : 3300 gram
Panjang : 50 cm
Kelainan kongenital : (-)
Anus : (+)

Kondisi Bayi (04/12/2013)

- Keadaan umum : sedang - Pernapasan : 36 x/menit
- Nadi : 144 x/menit - Suhu : 36 C

4
IX. PLASENTA
Lahir : Spontan pada pukul 20.10 (04/12/2013)
Lengkap : Ya
Air ketuban : Mekonium
Perdarahan : + 150 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 96 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
Kontraksi uterus : (+)
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan aktif : (-)
Lokea rubra : (+)

5
 TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
Pasien rujukan dari Puskesmas Gunung Sari G4P3A0H2 UK - Observasi
04/12/2013 General Status
dengan G4P3A0H2 A/T/H/IU persalinan A/T/H/IU kesejahteraan ibu
KU : baik
17.10
fase aktif dan presentasi bokong. Pasien persalinan fase dan janin
Kes : CM
mengeluh nyeri perut hilang timbul yang
TD : 120/80 mmHg aktif dengan - Observasi
menjalar sampai pinggang sejak 09.00
Nadi :90 x/menit presentasi bokong. kemajuan
(04/12/2013).Pasien juga mengeluh keluar
RR : 22 x/menit persalinan
air dari jalan lahir sejak pukul 09.00 o
Suhu : 36,5 C - Infus RL 500 cc 28
(04/1202013). Riwayat keluar lendir yang
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) tetes/menit
disertai bercak darah disangkal. Pasien
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), - Injeksi ampisilin
mengaku masih merasakan gerakan
gallop (-). 1gram/6 jam
janinnya. Riwayat DM, HT, asthma (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
HPHT : lupa
ronkhi (-/-).
Taksiran persalinan : -
Abdomen : scar (-), striae gravidarum
Riwayat ANC : > 5x di posyandu (+)..
ANC terakhir : 16/12/2013 Extremitas : edema (-/-), akral teraba
Riwayat USG : - hangat (+/+).
USG terakhir :
Obstetrical Status
Riwayat KB : Pil KB L1 : kepala
Rencana KB : - L2 : punggung di sebelah kanan

Riwayat Obstetri : L3 : bokong

1. Perempuan, aterm, spontan, dukun, lahir L4 : W

6
 hidup, usia 15 tahun. TFU : 30 cm
2. Laki-laki, aterm, spontan, dukun, lahir TBJ : 2880 gram
hidup, usia 1,5 tahun, sudah meninggal His : 3x10 ~ 35
3. Laki-laki, aterm, spontan, dukun , lahir DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)
hidup, usia 11 tahun VT : 5 cm, effacement 50%,
4. Ini amnion (-), teraba bokong HI,
tidak teraba bagian kecil janin dan
Kronologis
tali pusat.
S : : Pasien mengeluh nyeri perut yang
ZA score : 7
menjalar hingga pinggang sejak pukul
Multigravida (1)
13.00 (04/12/2013). Riwayat keluar air
Gestation age : < 37 weeks
yang disertai mekonium (+). Pasien
(2)
mengaku masih merasakan gerakan
History of breech
janinnya.
presentation : 1x(1)
O: EFW : 3100 g (1)
Keadaan umum : baik 5 cm (2)
Kesadaran : compos mentis
Station : <- 3 (0)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit Pemeriksaan Laboratorium

Suhu : 36,7oC - Hb : 11,2 g/dl

- RBC : 3,87 x 106/L
A : G4P3A0H2 UK A/T/H/IU persalinan
- HCT : 32,5 %

7
 fase aktif dengan presentasi bokong. - WBC : 16,2 x 103/L
- PLT : 428 x 103/L
P : Pro terminasi
- HbSAg : (-)

Keadaan Umum : Baik - Observasi

18.00 Nyeri perut
TD : 120/80 mmhg kesejahteraan ibu
Nadi : 88x/menit dan janin
RR : 20x/menit
- Observasi
T : 36,7C
kemajuan
His : 3x10 ~ 40
persalinan
DJJ : 11-11-12 (136 x/menit)

19.50 Pasien ingin mengedan Bokong terlihat di vulva Persalinan kala II Memimpin persalinan dengan
spontan bracht

19.55 Persalinan dengan manual aid

louvset dan mauriceau

Bayi telah lahir (20.05), laki-

laki 3300gram, panjang badan
50 cm, AS 3-5, amnion
mekonium, anus (+), penyakit
kongenital (-), plasenta lahir
spontan komplit 300gram

8
22.00 Keadaan Umum : Baik 2 jam post partum - Observasi kesejahtraan
ibu dan bayi
TD : 110/70 mmhg
- Menyarankan ibu untuk
Nadi : 96x/menit
makan, minum , dan
RR : 20x/menit
mobilisasi.
T : 36,50 C

TFU : 2 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : + baik

Lokea Rubra : +

07.00 Keadaan Umum : Baik Drip oxytocin 24 tpm

TD : 110/70 mmhg

Nadi : 88x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,40 C

TFU : 2 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : + baik

Lokea Rubra : +

9
Bayi di NICU

O2 2lpm

Nadi : 144x/menit

RR : 36x/menit

T :360 c

10