Anda di halaman 1dari 3

PHS/COREV2/06/0414

*14560601*
CRP - 1 4 5 6 0 6 0 1

FORMULIR PEMULIHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
- Harap melampirkan fotokopi kartu identitas diri (ID) Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis dan Tertanggung/Peserta yang masih berlaku dan bukti pembayaran Premi/Kontribusi pemulihan Polis.
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak
Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Tanggal Pengajuan : - - Tanggal Pembayaran : - - (wajib melampirkan bukti pembayaran)


Nomor Polis : Jumlah Pembayaran : Rp USD
Nama Pemegang Polis :
Nama Pihak Berwenang dari/yang :
ditunjuk oleh Pemegang Polis
I. DATA TERTANGGUNG/PESERTA
Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan I Tertanggung/Peserta Tambahan II
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : - - - - - -
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Pekerjaan Saat Ini :
Tinggi/Berat Badan : Cm Kg Cm Kg Cm Kg
II. DATA KESEHATAN DAN HOBI
Pertanyaan di bawah ini adalah kondisi Tertanggung/Peserta Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan I dan Tertanggung/Peserta Tambahan II sejak ditandatanganinya Surat Pengajuan
Asuransi Jiwa (SPAJ) atau pemulihan Polis yang terakhir. Apabila terdapat jawaban Ya, mohon memberikan penjelasan pada kolom yang tersedia. Apabila jawaban melebihi kolom
yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada Surat Pernyataan/Amandemen Untuk Pengajuan Pelayanan Polis dan dilampirkan bersama Formulir ini.
1. Perilaku Merokok Tertanggung/Peserta Utama
Sebutkan frekuensi merokok Tertanggung/Peserta: a. Harian 1-20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu
(pilih salah satu) b. Mingguan 21-30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu
c. Bulanan >30 batang f. Tidak pernah merokok
g. Lainnya, sebutkan:
Tertanggung/Peserta Tambahan I (TT I)
a. Harian 1-20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu
b. Mingguan 21-30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu
c. Bulanan >30 batang f. Tidak pernah merokok
g. Lainnya, sebutkan:
Tertanggung/Peserta Tambahan II (TT II)
a. Harian 1-20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu
b. Mingguan 21-30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu
c. Bulanan >30 batang f. Tidak pernah merokok
g. Lainnya, sebutkan:
2. Apakah Anda pernah berkonsultasi dengan dokter umum/spesialis termasuk melakukan pemeriksaan laboratorium/radiologis? Jika Ya, sebutkan nama dokter pemeriksa, kapan
dan alasan pemeriksaan, diagnosa dan pemeriksaan yang dilakukan dan bagaimana hasil dan kondisinya saat ini. (Jika ada, mohon melampirkan fotokopi hasil pemeriksaan)
Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan I Tertanggung Peserta Tambahan II
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. Apakah Anda pernah atau sedang dirawat inap di rumah sakit? Jika Ya, sebutkan nama dokter dan rumah sakit tempat Anda dirawat, kapan dan alasan mengapa Anda dirawat,
jenis pengobatan, dan apakah masih menjalani perawatan/pengobatan sampai sekarang?
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau cacat jasmani? Jika Ya, mohon dijelaskan.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
5. Apakah ada penyakit atau kondisi medis lainnya yang mungkin perlu pengobatan, yang belum tercakup di pertanyaan no. 1 s/d 3? Jika Ya, mohon dijelaskan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6. Apakah pengajuan asuransi jiwa Anda pada perusahaan asuransi jiwa lain ada yang pernah ditangguhkan atau ditolak atau diterima dengan tingkat Premi/Kontribusi khusus? Jika
Ya, sebutkan alasannya.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
7. Apakah Anda memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau Anda masih aktif dalam pekerjaan berisiko tinggi yang disebutkan berikut ini:
Menyelam, Olahraga Air Selain Menyelam, Caving & Potholing, Terjun Payung, Paralayang, Panjat Tebing/Mendaki Gunung, Microlighting, Balap motor/mobil, Penerbangan,
Minyak dan Gas Bumi, Pertambangan, Angkatan Bersenjata, Nelayan, Kelautan. Jika Ya, tuliskan di bawah dan mohon mengisi kuesioner sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan
tersebut.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Untuk setiap jawaban Ya pada pertanyaan di atas, mohon dapat dijelaskan pada kolom di bawah ini sesuai nomor pertanyaan:

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)


Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis selanjutnya disebut Saya, bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis
menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan dalam Formulir ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut Penanggung/Pengelola) atau kepada
pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola adalah benar sudah Saya tuliskan di Formulir ini, dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan.
2. Penanggung/Pengelola dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan ini apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga
pertanggungan dan/atau pemulihan Polis tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung/Pengelola mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.
(Lanjutkan ke halaman berikutnya)

Halaman 1/3
PERNYATAAN (Lanjutan dari halaman sebelumnya)
3. Apabila ternyata Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pemulihan Polis disetujui, dimana
hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan pemulihan Polis akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian
ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan pemulihan Polis dan/atau pembatalan Polis.
4. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang
diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
5. Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbats pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon genggam, dan
lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis
dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui
bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
7. Dengan ini Saya dan Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau
perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri Saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan Saya dan/atau Tertanggung/Peserta
untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya Saya dan/atau
Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan
aslinya.

Mohon Formulir ini ditandatangani menggunakan tanda tangan asli dengan ballpoint. Formulir yang menggunakan tanda tangan tinta, spidol, hasil scanning, atau fotokopi tidak akan
diproses.

Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang Tanda Tangan Tertanggung/Peserta Tanda Tangan Tertanggung/Peserta Tanda Tangan Tertanggung/Peserta
ditunjuk oleh Pemegang Polis **) Utama **) Tambahan I **) Tambahan II **)

**) Tanda tangan sesuai spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan. Khusus Tertanggung/Peserta di bawah usia 21 tahun, tanda tangan oleh Pemegang Polis

KETENTUAN DAN PERSYARATAN PEMULIHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH


UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA

I. Ketentuan Umum Pemulihan:


1. Melunasi seluruh Premi/Kontribusi tertunggak sampai dengan jatuh tempo terdekat sebelum tanggal pengajuan pemulihan.
2. Pemulihan Polis akan melalui proses seleksi risiko dan akan mengikuti prosedur seleksi risiko (ada kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau
persyaratan lainnya).
3. Sejak disetujuinya pemulihan Polis, maka akan berlaku kembali ketentuan masa tunggu pemulihan sesuai ketentuan Polis (jika ada).
4. Formulir yang diterima oleh Penanggung/Pengelola adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Pemulihan Polis Non Syariah/Syariah untuk
Pemegang Polis Badan Usaha.

II. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:


1. Formulir Pemulihan Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha (Formulir) asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh pihak
berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis.
2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis
(Jika pemulihan Polis yang diajukan lebih dari 1 (satu) Tertanggung/Peserta namun kurang dari 100 Tertanggung/Peserta).
3. Fotokopi kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku dari pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis.
4. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung/Peserta Utama dan/atau Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada).
5. Bukti pembayaran Premi/Kontribusi pemulihan Polis.
6. Khusus untuk Polis tradisional yang memiliki APL (Automatic Premium Loan Pinjaman Premi dengan Bunga yang berlaku otomatis), bukti pembayaran APL dan/atau
bunga nya (jika ada).
7. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan mengirimkan
dokumen perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada Penanggung/Pengelola. Bila Penanggung/Pengelola tidak menerima
informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir, maka Penanggung/Pengelola akan tetap mengacu
pada informasi yang tercatat dan dimiliki oleh Penanggung/Pengelola.
8. Surat Pernyataan Tanda Tangan yang menyatakan bahwa Pemegang Polis benar mengajukan pemulihan Polis yang ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang
ditunjuk oleh Pemegang Polis (jika pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis tidak menandatangani Formulir ini satu per satu).
9. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang
Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini.
10. Dokumen yang disampaikan kepada PT Prudential Life Assurance harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis.

III. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha:
PERSEROAN
NO DOKUMEN WAJIB YAYASAN KOPERASI CV, FIRMA
TERBATAS
1 Akta pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya
2 Akta Notaris mengenai susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru
3 SK persetujuan pendirian dan Anggaran Dasar PT/Yayasan dari Menteri Hukum dan HAM
4 SK persetujuan pendirian Koperasi dari Menteri Koperasi dan UKM
5 Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada Pengadilan Negeri
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha
7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku (SKDP)/Surat Keterangan
Tempat Usaha (SKTU) yang masih berlaku
8 Surat Izin Usaha (SIU) yang masih berlaku
9 Fotokopi Laporan Keuangan terakhir/terkini (Neraca dan Laporan Laba Rugi atau lainnya)
10 Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja.1)
(Lanjutkan ke halaman berikutnya)
Halaman 2/3
11 Pernyataan Mengenai Tujuan Penutupan Asuransi.2)
12 a) Fotokopi KTP/SIM/Paspor, KIMS/KITAS/KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku
untuk:
Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada).
b) Surat Kuasa3) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang
berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis).
c) Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis Perusahaan.4)
1) Jika mengajukan perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau peningkatan Uang Pertanggungan atau risiko. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form
Questionnaire/Form - Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja.
2) Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Pernyataan Mengenai Tujuan Penutupan Asuransi.
3) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
4) Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis.

Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id

Halaman 3/3