PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln.Raya Padang Bukitinggi KM 27.Nagari Sungai Buluh
Kec. Batang Anai Kode pos 25586

Hal : Surat Permintaan

Kepada :
Yth. Ibu Pimpinan
Puskesmas Pasar Usang
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tri Tunggal M

Jabatan : Penanggung Jawab poli umum

Dengan ini menyatakan untuk meminta kipas angin baru ruangan poli umum, guna kelancaran
pelayanan di Puskesmas Pasar Usang

Demikian Surat ini saya buat,agar bisa digunakan seperlunya

Atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih

Pasar Usang 20 Maret 2016

Penanggung Jawab Poli Umum

Dr. Tri Tunggal M

Nip 198501242014122001