BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medik : 10 21 25
Nama : Ny. YY
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 17 Juni 1977
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Namlea/ Batu Merah
Ruang rawat : Ruang Obstetri
Jaminan kesehatan : Umum
Tanggal masuk : 17 Juli 2016
Lama perawatan : 4 hari

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 27 November 2015)

Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS
Riwayat penyakit : Pasien dengan G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan dengan
HPHT 11-11-2015 (yakin), usia kehamilan 36 minggu,
TP : 17-08-2016. Pasien mengaku keluar darah dari jalan
lahir sejak 12 jam sebelum masuk RS. Darah berwarna
merah terang, tidak bergumpal, kurang lebih sebanyak
setengah gelas aqua, pasien sudah mengganti pembalut
sebanyak 2 kali. Namun tidak tembus pembalut. Keluar

1
 darah tidak membuat pasien merasa lemas. Keluar darah
terjadi ketika pasien pulang bepergian ke suatu daerah.
Keluhan keluar darah dari jalan lahir tidak pernah
dirasakan sebelumnya. dan Tidak ada keluar lendir atau
air air. Keluhan pusing, pandangan kabur, nyeri ulu
hati, mual, muntah, demam, dan menggigil disangkal
oleh pasien Saat dibawa ke RS pasien mengaku gerakan
janin masih aktif. Selama kehamilan pasien rutin
memeriksakan kehamilan di Puskesmas (bidan), di USG
1 kali di RS.Namlea sebelum dirujuk. Imunisasi TT (1x),
Saat kontrol kondisi kehamilan selalu dikatakan baik.
Pasien rujukan RS. Namlea dengan G4 P3 A0, hamil 36
minggu disertai perdarahan pervaginam Suspek Plasenta

Riwayat pengobatan : Dari RS.Namlea sudah diberikan Inj RL 20 tpm, inj

Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ iv, inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam/
iv, 02 3l, terpasang kateter (urin 500 cc).
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya (-),
Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-).
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-).
Riwayat Menstruasi : Menarche pada usia 13 tahun. Menstruasi teratur sebulan
sekali, lamanya 5-7 hari, ganti pembalut sebanyak 2 kali
sehari, nyeri haid (-).
Riwayat Pernikahan : Pasien menikah 1 kali saat usia 18 tahun dengan bujang.
Riwayat Kontrasepesi : Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
sebelumnya/ dalam 3 bulan terakhir.

2
 Riwayat Obstetrik :
NO Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Komplikasi Anak
lahir kehamilan persalinan Hidup/ Mati/ BB
Kel Kel
1 1997 Namlea Aterm PN Bidan - L 3700
2 2004 Namlea Aterm PN Bidan - L 3200
3 2012 Namlea Aterm PN Bidan - L 3000

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis E4V5M6

TANDA VITAL
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu aksilla : 36,5C
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
c. Telinga : Otorea -/-
d. Hidung : Rhinorea -/-
e. Mulut : Dalam batas normal
f. Leher : pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
g. Dada : Normochest
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki - /-, Wheezing - / -
Jantung : BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
h. Abdomen : Cembung, bekas luka operasi (+), striae gravidarum (+), nyeri

tekan (-)

i. Hati : Tidak teraba

3
j. Ginjal : Tidak teraba
k. Limpa : Tidak teraba
l. Alat genital : Pemeriksaan Obstetri-Ginekologi
m. Ekstremitas : CRT < 2detik, edema -/-, akral hangat -/-.
Refleks : Fisiologis +/+, Patologis -/-,
n. Kulit : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN OBSTETRI-GINEKOLOGI
- L1 : bulat, tidak melenting/ bokong, lembut
- L2 : punggung sebelah kanan, bagian-bagian kecil janin sebelah kiri
- L3 : bulat, melenting/ presentasi kepala
- L4 : 5/5 (kepala belum masuk panggu0
- teraba janin tunggal, IU
- TFU : 25 cm
- TBJ : 2170 gram
- HIS : (-)
- DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)
- Inspekulo : (-), Fluksus (+), flour (-)
Vagina: rugae (+), erosi (-)
OUE : perdarahan aktif (+)
Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-),
massa (-), cavum douglas menonjol (-)
- VT : Tidak dilakukan

4
D. RESUME MEDIS
Pasien G4P3A0 dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa, pasien mengaku
hamil 9 bulan dengan HPHT 11-11-2015, taksiran partus 17-08-2016, usia
kehamilan 36 minggu. Pasien mengaku keluar darah sejak 12 jam SMRS, darah
warna merah terang. OS telah mengganti pembalut sebanyak 2 kali. Mulas (-),
keluar lendir/air-air tidak ada. gerakan janin (+). ANC rutin di puskesmas,
imunisasi TT (1x), riwayat USG (+) 1 kali.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas
normal, tidak ada tanda-tanda syok (tekanan darah turun, takikardi, nadi sulit
diraba). Hanya didapatkan konjungtiva anemis.
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan inspeksi perut membuncit, striae
gravidarum (+), TFU 25 cm, DJJ 148 bpm. Pada pemeriksaan Leopold I-IV
didapatkan presentasi kepala dengan punggung di kanan, bagian terbawah janin
belum masuk PAP. Pada pemeriksaan inspekulo didapatakan perdarahan aktif (+).

E. DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0 Gravid 36 minggu, Janin hidup tunggal dengan Perdarahan
Antepartum Hemoragik ec Suspek Plasenta Previa dan Anemia.

F. DIAGNOSIS BANDING
a. Solusio Plasenta
b. Vasa Previa

G. TATALAKSANA
a. Rencana Diagnostik:
c. Pemeriksaan EKG, Pemeriksaan Darah Rutin, Pemeriksaan USG
d. Observasi keadaan ibu (TTV) dan janin (DJJ).
e. Observasi keluhan (perdarahan per vaginam).

5
 b. Rencana Terapeutik:
f. Persiapkan 1 kantong darah (Whole blood)
g. IVFD RL 20 tts per menit
h. 02 2 lpm.
i. Injeksi Ceftriaxone 1gr/ 12jam/ iv
j. Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ iv
k. Terpasang kateter dengan baik

c. Rencana Edukasi:
l. Penjelasan kepada Ibu dan keluarga keadaan pasein dan janin
m. Menyarankan ibu tidur miring kiri, tetap tenang, dan tidak stres
n. Penjelasan akan dilakukan operasi SC, serta persetujuan pasien dan
keluarga (informed concent).

d. Rencana Nutrisi
o. Ibu disarankan memakan makanan yang bergizi

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Elektrokardiografi.

Kesan: Jantung dadalam batas normal

6
 b. Pemeriksaan Darah Lengkap. Pada tanggal 17 Juli 2016.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 10,6 g/dL 12,0-16,0 Menurun
Leukosit 8,62 x10/uL 3,8-10,60 Normal
Eritrosit 3.62 x106/mm3 3.80-6.50 Menurun
Trombosit 372 x10/uL 150-440 Normal
Hematokrit 30,7 % 35,0-47,0 Menurun
MCV 87 m3 80-100 Normal
MCH 28.1 pg 27-32 Normal
MCHC 32.2 g/dl 32-36 Normal
Masa perdarahan 6 menit 1-3 Meningkat
Masa pembekuan 5 menit 5-11 Normal
Golongan darah ABO B

c. Pemeriksaan USG Transabdominal

- Janin tunggal/hidup/intrauterine, letak memanjang
- Plasenta : posterior SBR (menutup sebagian Ostium Uteri Internum)
- BPD/AC : 34-35 minggu
- AFI : Cukup, jernih
- HTP : 18-08-2016.
- TBJ : 2270
- Jenis kelamin : laki -laki
- Kesimpulan : Plasenta Previa Partial

I. DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0 Gravid 36 minggu, Janin hidup tunggal dengan Perdarahan
Antepartum Hemoragik ec Suspek Plasenta Previa dan Anemia.

J. TATALAKSANA
a. Umum
- Observasi keadaan ibu (TTV) dan janin (DJJ).
- Observasi keluhan (perdarahan per vaginam).
b. Konservatif
- Persiapkan 1 kantong darah (Whole blood)

7
 - IVFD RL 20 tts per menit
- 02 2 lpm.
- Injeksi Ceftriaxone 1gr/ 12jam/ iv
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ iv
- Terpasang kateter dengan baik
- Puasakan 6 jam pre op.
c. Operatif
- Penjelasan kepada Ibu dan keluarga keadaan pasein dan janin
- Menyarankan ibu tidur miring kiri, tetap tenang, dan tidak stres
- Penjelasan akan dilakukan operasi SC, serta persetujuan pasien dan
keluarga (informed concent), dan puasakan 6 jam pre op.

K. LAPORAN OPERASI :
a. Diagnosis pre operasi : Antepartum Hemorhagik ec Plasenta Previa Partial
b. Diagnosis postoperasi : Antepartum Hemorhagik ec Plasenta Previa Partial
c. Tindakan operasi : SC CITO
d. Laporan operasi (18/07/2017):
- Prosedur operasi rutin
- Insisi linea mediana 1 jari di atas SOP ke atas 10 cm
- Insisi diperdalam L/D/L sampai dengan peritoneum parietalis, setelah
peritoneum dibuka tampak uterus gravidus.
- Insisi plika vesikouterina, sisihkan, insisi SBR dan diperdalam secara
tumpul.
- Bayi dilahirkan per abdominal, jenis kelamin laki-laki, berat badan 2300
gr, panjang badan 48 cm, AS : 7/9
- Plasenta dilahirkan perabdomilan lengkap
- Bloddy angle diklem, perdarahan diatasi
- SBR dijahit jelujur terkunci, kontrol perdarahan (-)
- Reperitonealisasi visceral, kontrol perdarahan (-)

8
 - Reperitonealisasi parietal, dan dinding abdomen dijahit L/D/L
- Operasi selesai, perdarahan selama operasi 200cc

Instruksi Post Operasi :

a. Observasi KU dan tanda tanda vital
b. Observasi balance cairan
c. Puasa 2 jam post op, setelah itu boleh makan minum sedikit sedikit bertahap
- Medikamentosa :
- IVFD RL : D5 = 2 : 2 = 28 tpm
- Vicillin SX (ampulicillin & sulbactam) 3x1,5 gr/ iv
- Metronidazole 2x0,5 gr drip
- Tramadol 3x100 gr drip
- Ketorolac 3x30 gr/ iv
- Ranitidine 2x50 mg/iv
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg/iv

L. PROGNOSIS
- Quo Ad vitam : dubia ad bonam
- Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

9
FOLLOW-UP

Hari S O A P

Senin - Nyeri luka operasi - KU: Baik P4A0 post SC Observasi tanda vital,
18/07/16 seperti tertusuk-tusuk. - VAS 6. HAP ec- keadaan umum, perdarahan,
- Kedua kaki masih - Tanda vital: plasenta nyeri luka operasi
14.30 terasa keram dan kaku TD:110/70 mmHg previa GV hari ke-3
- ASI (-), Mobilisasi (+), N: 80x/mnt Rawat luka operasi
BAB (-), flatus (-), S: 36,2C - IVFD RL : D5 = 2 : 2 = 28
perdarahan RR: 20x/mnt tpm
pervaginam (+). Status generalis: - Vicillin SX 3x1,5 gr/ iv
- Mata : CA -/-, SI -/- - Metronidazole 2x0,5 gr
- Thorax: drip
- Jantung: dbn - Tramadol 3x100 gr drip
- Paru: dbn - Ketorolac 3x30 gr/ iv
- Abdomen: supel, BU (-) - Ranitidine 2x50 mg/iv
- Ekstremitas: akral - Asam Tranexamat 3 x 500
hangat. mg/iv
- Status obstetri: Pemeriksaan HB Post Op
TFU: 2 JBPST
Iv/u: tenang, perdarahan
aktif (-), Lochia (+)
Kateter terpasang dengan
baik

Selasa - Nyeri luka operasi - KU: Baik P4A0 post SC Observasi tanda vital,
19/07/16 berkurang - VAS 3. hari-1, HAP keadaan umum, perdarahan,
- Keram dan kaku kedua - Tanda vital: ec-plasenta nyeri luka operasi
kaki berkurang TD:130/80 mmHg previa GV hari ke-3
- ASI (+), Mobilisasi N: 82x/mnt Rawat luka operasi
(+), BAB (-), flatus S: 36,5C - IVFD RL : D5 = 2 : 2 = 28
(+), perdarahan RR: 18x/mnt tpm
pervaginam (+). Status generalis: - Vicillin SX 3x1,5 gr/ iv
- Mata : CA -/-, SI -/- - Metronidazole 2x0,5 gr
- Thorax: drip
- Jantung: dbn - Tramadol 3x100 gr drip
- Paru: dbn - Ketorolac 3x30 gr/ iv
- Abdomen: supel, BU (-) - Ranitidine 2x50 mg/iv
- Ekstremitas: akral - Asam Tranexamat 3 x 500
hangat. mg/iv
- Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Iv/u: tenang, perdarahan
aktif (-), Lochia (+)
Kateter terpasang dengan
baik
HB Post Op: 11,6 g/dl

10
 Rabu - Nyeri luka operasi - KU: Baik P4A0 post SC Observasi keadaan umum,
20/07/16 berkurang - VAS 3. h-2 HAP ec- tanda vital, perdarahan, nyeri
- Keram dan kaku kedua - Tanda vital: plasenta luka operasi.
kaki (-) TD:110/80 mmHg previa Aff Infus
- ASI (+), Mobilisasi N: 80x/mnt Ganti Obat Oral
(+), BAB (+), flatus S: 36,5C - Cefadroxil 2x500 mg tab
(+), perdarahan RR: 18x/mnt - Paracetamol 3x500 mg tab
pervaginam (+). Status generalis: - Sohobion 1x1 tab
- Mata : CA -/-, SI -/- Aff kateter
- Thorax: GV Besok
- Jantung: dbn
- Paru: dbn
- Abdomen: supel, BU (-)
- Ekstremitas: akral
hangat.
- Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Iv/u: tenang, perdarahan
aktif (-), Lochia:
tertutup kassa,
rembesan (-)
Kamis - Nyeri luka operasi - KU: Baik P4A0 post SC Cefadroxil 2x500 mg tab
21/07/16 berkurang - VAS 2. h-3 HAP ec- Paracetamol 3x500 mg tab
- ASI (+), Mobilisasi - Tanda vital: plasenta Sohobion 1x1 tab
(+), BAK(+), BAB (-), TD:110/80 mmHg previa GV hari ini
perdarahan N: 80x/mnt Jika luka kering, boleh
pervaginam (-) S: 36,2C pulang
RR: 18x/mnt Edukasi :
Status generalis: - kontrol di bidan atau
- Mata : CA -/-, SI -/- puskesmas setelah 3 hari
- Thorax: untuk ganti perban
- Jantung: dbn - diet tinggi protein dan
- Paru: dbn jaga hygiene luka operasi
- Abdomen: supel, BU (-) serta luka operasi tidak
- Ekstremitas: akral boleh basah.
hangat.
- Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Iv/u: tenang, perdarahan
aktif (-), Lochia: (+)

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang berasal dari traktus

genitalia setelah usia kehamilan 24 minggu dan sebelum onset pelahiran janin.1-4
Angka kejadiannya berkisar antara 5-10% kehamilan. Keparahan dan frekuensi
perdarahan obstetri membuat perdarahan trimester ketiga menjadi salah satu dari tiga
penyebab kematian ibu dan penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas perinatal di
Amerika Sekirikat.5

Harus dibedakan antara perdarahan yang disebabkan oleh karena penyebab

obstetri dan nonobstetri (penyebab lokal). Penyebab nonobstetri menghasilkan
perdarahan yang menyebabkan kehilangan darah yang relatif sedikit kecuali pada
karsinoma cerviks yang invasif. Penyebab obstetri harus diperhatikan. Kebanyakan
perdarahan yang parah menghasilkan hilangnya > 800 mL darah biasanya akibat
solusio plasenta atau plasenta previa. Yang lebih jarang namun tetap berbahaya yaitu
perdarahan dari circumvallate placenta, abnormalitas mekanisme pembekuan darah
dan ruptur uteri.5

Tabel 1. Penyebab perdarahan trimester tiga5

Penyebab Obstetri Penyebab non-obstetri

Bloody Show Keganasan atau displasia serviks

Plsenta Previa Servisitis

Solusio plasenta Polip servikal

Vasa Previa Erosi serviks

DIC Laserasi vagina

Ruptur Uteri Vaginitis

Perdarahan sinus marginal Varikose vulva

12
Tabel 2. Klasifikasi etiologi perdarahan trimester tiga6
Risiko Penyebab
Obstetrik Non-obstetrik
Tinggi Plasenta previa Koagulopati
Solusio plasenta Neoplasservikouterin
Ruptur uteri Keganasan genitalia bawah
Vasa previa dengan
perdarahan janin
Sedang Plasenta sirkumvalate Varises vagina
Ruptur sinus marginalis Laserasi vagina
Rendah Ekstrusi mukus serikal (bloody Servisitis, eversi, erosi,
show) polip

Gambar 1. Penyebab perdarahan antepartum1

Diagnosis ditegakan dengan mencari tahu riwayat perdarahannya, berapa

banyak jumlah perdarahan, apakah terdapat faktor pencetus (perdarahan setelah
berhubungan atau trauma), apakah terasa nyeri dan kontraksi dirasakan ibu, apakah
gerakan bayi masih dirasakan, dan jika ada kapan malakukan apusan serviks dan
bagaimana hasilnya.4,7 Perlu pula dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, palpasi
pada uterus (lembut, keras, nyeri),dan auskultasi jantung janin. Pemeriksaan digital
atau spekulum tidak boleh dilakukan hingga pemeriksaan ultrasonografi telah
menyingkirkan plasenta previa. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu
berupa pemeriksaan darah lengkap, jika dicurigai solusio plasenta maka dilakukan

13
pemeriksaan platelet, protrombin time, parsial tromboplastin time, fibrinogen, D-
dimer, golongan darah dan cross-match, dan sonografi untuk menentukan ukuran,
presentasi, cairan amnion, posisi plasenta dan morfologi.4,7
Prinsip manajemen perdarahan antepartum adalah setiap perempuan yang
mengalami perdarahan pervaginam pada usia kehamilan akhir, harus dievaluasi
dirumah sakit dan pemeriksaan vaginal atau rektal tidak boleh dilakukan hingga
plasenta previa telah disingkirkan.5 Pengenalan dini gejala syok hipovolemia berupa
pucat, kulit yang dingin, pingsan, kehausan, dipsnea, agitasi, camas, kebingungan,
penurunan tekanan darah, takikardi, dan oliguri. Abnormalitas pada jantung janin
terjadi sebagai dekompensasi ibu.5
Kebanyakan ibu hamil secara hemodinamik stabil hingga mereka kehilangan
1500 mL (25%) dari volume darah mereka. Jika tanda-tanda vital menunjukan
ketidakstabilan, standar ressitasi ABCD harus dilakukan. Pastikan jalan napas pasien,
posisikan dalam posisi trendelenburg dengan miring kekiri, yang akan
memaksimalkan darah yang kembali ke jantung dan mencegah uterus yang sedang
hamil melakukan kompresi pada vena kava. Kateter intravena berukuran besar dapat
dipasang dan penggantian cairan dengan kristaloid atau koloid dapat dimulai. Pada
kasus seperti ini, D dari ABCD harus dilakukan juga pemeriksaan pada janin.5,7,8
Setelah itu dapat dimulai juga pemberian transfusi darah secara cepat. Masih
banyak perdebatan mengenai nilai hemoglobin dan hematokrit yang mengharuskan
dimulainya transfusi, namun menurut Consensus Development Coference, curah
jantung tidak menurun nyata hingga kadar hemoglobin turun mencapai 7 g/dL atau
nilai hematokrit turun hingga 20% volume. Jika menggunakan PRC penting untuk
memperhatikan terjadinya koagulopati dilusi (defisit relatif trombosit dan faktor
pembekuan darah).7 Jika kelebihan cairan dikhawatirkan seperti contohnya ada pasien
preeklamsia, maka dapat digunakan produk darah lainnya sesuai indikasi seperti
kriopresipitat atau FFP. Hemodinamik perlu dipantau dengan ketat.5,6,8
Penatalaksanaan lainnya dapat diberikan obat vasoaktif jika diinginkan suatu
efek farmakologis yang spesifik misalnya meningkatkan kontraktilitas jantung. Yang

14
paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 mL NaCl intravena,
dimulai dengan 2-5g/kg/menit dan dinaikan 5-10 g/kg/menit hingga 20-50
g/kg/menit. Agen vasoaktif lain yang sering digunakan seperti levarterenol
bitartrate, isoproterenol, metaraminol, dan fenilepinefrin. Bahkan dalam kasus ini,
penggunaan obat-obatan tersebut mungkin dipertanyakan. Obat-obatan ini harus
digunakan jika keuntungannya jelas lebih besar dibandingkan risikonya.5 Berikut
adalah algoritma singkat penatalaksanaan perdarahan antepartum.9

15
Gambar 2. perdarahan antepartum luas9

16
PLASENTA PREVIA
1. DEFINISI
Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang
berimplantasi diatas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum.8
Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri interna.

Gambar 3. plasenta previa total yang memperlihatkan kemungkinan

terjadinya perdarahan dalam jumlah besar meski pada pembukaan serviks yang
kecil8

2. EPIDEMIOLOGI
Menurut data sertifikat kelahiran di Amerika Serikat tahun 2003, plasenta
previa mempersulit hampir 1 diantara 300 pelahiran. Di Parkland hospital,
insiden ditemukan sebesar 1 diantara 390 pada lebih dari 280.000 pelahiran yang
terjadi diantara tahun 1998 dan 2006.8 90% plasenta previ terdiagnosis pada
trimester ke dua. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas
tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan
ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka
kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan
insedensnya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%.11,12

17
3. ETIOLOGI dan FAKTOR RISIKO TERKAIT
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum
diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa
desidua didaerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.
Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi
desidua yang tidak memadai mungkin akibat dari proses radang atau atrofi.12
Beberapa kondisi terkait plasenta previa yaitu :
1. Usia ibu yang semakin lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Insiden
plasenta previa meningkat secara bermakna pada setiap peningkatan
kelompok usia ibu. Insiden ini sebesar 1 dalam 1500 pada perempuan berusia
19 tahun dan sebesar 1 diantara 100 pada perempuan berusia lebih dari 35
tahun. Bertambahnya usia ibu di AS telah menyebabkan peningkatan insiden
total dari plasenta previa dari 0,3% pada tahun 1976 menjadi 0,7 pada tahun
1977. Diantara lebih dari 36.000 perempuan yang terlibat dalam penelitian
FASTER, maka mereka yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 1,1%
untuk mengalami plasenta previa dibandingkan dengan risiko 0,5% pada
perempuan yang berusia < 35 tahun.8
2. Multiparitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko plasenta previa.
Babinszki melaporkan insidens 2,2% pada perempuan para 5 atau lebih
merupakan peningkatan yang signifikan dibandingan dengan insiden pada
perempuan idengan paritas yang lebih sedikit. Angka kejadian plasenta previa
40% lebih tinggi pada kehamilan dengan janin multipel dibandingkan janin
tunggal.8
3. Untuk alasan yang tidak diketahui, riwayat pelahiran caesar meningkatkan
risiko plasenta previa. Pada penelitian terhadap 30.132 perempuan dalam
pelahiran yang menjalani pelahiran caesar, melaporkan peningkatan risiko
plasenta previa pada perempuan yang memiliki riwayat pelahiran caesar.
Insiden ini sebesar 1,3% pada mereka yang memiliki riwayat menjalani
pelahiran caesar 1 kali, dan 3,4% pada mereka yang pernah menjalani enam

18
 kali atau lebih pelahiran caesar. Peningkatan risiko plasenta previa sebanyak 3
kali lipat pada perempuan yang pernah menjalani pelahiran caesar. Terakhir,
riwayat insisi uterus dengan plasenta previa meningkatkan kemungkinan
diperlukannya histerektomi caesar untuk mengendalikan perdarahan dari
plasenta akreta, inkreta, atau perkreta.8
4. Risiko relatif plasenta previa dilaporkan meningkat sebanyak dua kali lipat
pada perempuan yang merokok. Dibuat teori bahwa hipoksia karbon
monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatoris. Yang mungkin
terkait terganggunya vaskularisasi desidua, mungkin akibat perubahan atrofik
atau peradangan, terlibat dalam terjadinya plasenta previa.8
5. Perempuan dengan kadar maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) pada
penapisan tanpa sebab yang jelas, memiliki risiko plasenta previa yang besar.
Perempuan dengan plasenta previa yang juga memiliki kadar MSAFP 20
MoM pada penapisan 16 minggu mengalami peningkatan risiko untuk
perdarahan pada kehamilan lanjut dan pelahiran kurang bulan.8

4. KLASIFIKASI
Terdapat beberapa kemungkinan dari bentuk plasenta previa yaitu :
1. Plasenta previa total : ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta
2. Plasenta previa parsial : ostium internum sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta previa marginal : tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum
4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sedemikian rupa hingga tepi plasenta tidak mencapai ostium internum tetapi
terletak berdekatan dengan ostium tersebut.
5. Vasa previa : pembuluh darah janin berjalan menyeberangi ketuban dan
melewati ostium uteri internum

19
 Gambar 10 . Klasifikasi plasenta previa5
Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa
kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan
penilaian. Misalnya plasenta letak rendah apabila pada pembukaan 2 cm dapat
menjadi plasenta previa parsial bila pembukaan sudah mencapai 8 cm karena
serviks yang membuka tidak lagi menutupi plasenta. Sebaliknya plasenta previa
yang tampaknya total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi parsial pada
pembukaan 4 cm karena serviks membuka melebihi tepi plasenta (gambar 8).
Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan yang berubah antara tepi
plasenta dan ostium uteri internum seiring dengan membukanya serviks tersebut
biasanya menyebabkan perdarahan masif.8
Pada plasenta previa total dan parsial, pemisahan plasenta spontan dalam
derajat tertentu merupakan konsekuensi yang tak terhindarkan akibat
pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks. Pemisahan seperti
ini biasanya berkaitan dengan perdarahan. Selain itu, meskipun secara teknis
kondisi ini merupakan solusio plasenta, biasanya pemisahan ini tidak disebut
demikian.8

20
 Gambar 11. Plasenta previa pada usia kehamilan 22 minggu. Pada pemeriksaan
inspekulo, tampak serviks berdilatasi 3-4 cm. Anak panah menunjukan lendir yang
keluar dari serviks.8

5. PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak
akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu
akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan
intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah
rahim itu perdarahan pada plasenta previa bagaimanapun pasti akan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan pada tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal,
dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup sempurna.
Perdarahn akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi

21
mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung
lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu
akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang
kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab
lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri
(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan oleh karena segmen bawah rahim
terbentuk terlebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum.
Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru
terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama
biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.
Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan.
Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi
lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung
tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan
lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma
retroplasenta yang mempu merusak plasenta lebih luas dan melepaskan
tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang
terjadi koagulopati pada plasenta previa.12
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibanya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta inkreta,
bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke
buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta
lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah caesar. Segmen
bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen
otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian
perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa misalnya dalam kala tiga karena

22
 plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri
lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.12

6. MANIFESTASI KLINIS
Peristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan dengan
darah berwarna merah terang tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga
mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun, perdarahan dapat
terjadi sebelumnya, dan terkadang aborsi dapat terjadi akibat lokasi abnormal
plasenta yang sedang berkembang.1,8
Pada banyak kasus plasenta previa, perdarahan dimulai tanpa gejala
peringatan dan tanpa disertai nyeri pada perempuan yang sebelumnya mengalami
riwayat pranatal normal. Untungnya, perdarahan inisial ini jarang sedemikian
masif sehingga fatal. Biasanya, perdarahan ini berhenti, kemudian berulang
kembali. Pada beberapa perempuan, khususnya mereka dengan plasenta yang
berimplantasi didekat tetapi tidak menutupi ostium uteri internum, perdarahan
tidak terjadi hingga dimulainya persalinan. Kemudian, perdarahan dapat
bervariasi, mulai dari ringan hingga masif, dan secara klinis dapat menyerupai
solusio plasenta.8
Penyebab perdarahan ditekankan kembali: jika plasenta terletak menutupi
ostium uteri internum, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan
ostium uteri internum, akan menyebabkan perobekan perlekatan plasenta.
Perdarahan ini diperhebat oleh ketidakmampuan bawaan serat miometrium di
segmen bawah uterus untuk berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang
robek.8
Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut
setelah dilahirkannya plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan
buruk. Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan di serviks dan segmen bawah

23
 uterus yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak
melekat.8
Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. Plasenta previa dapat disertai
plasenta akreta atau bentuknya yang lebih berat plasenta inkreta, atau plasenta
perkreta. Keterlekatan plasenta yang sedemikian erat mungkin dapat di antisipasi
karena desidua yang kurang berkembang di segmen bawah uterus. 7% dari 514
kasus plasenta previa yang dilaporkan dalam sebuah penelitian disertai oleh
kelainan perlekatan plasenta.8
Defek koagulasi jarang menyertai plasenta previa, bahkan jika terjadi
pemisahan yang sangat luas dari tempat implantasi sekalipun. Diduga
tromboplastin yang mencetuskan koagulasi intravaskuler yang umumnya
menandai solusio plasenta, dengan segera keluar dari kanalis servikalis uteri dan
tidak terdorong masuk kedalam sirkulasi ibu.8

7. DIAGNOSIS
Plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dipikirkan saat
menghadapi perempuan dengan perdarahan uterus pada paruh kedua kehamilan.
Kemungkinan plasenta previa tidak boleh disingkirkan hingga pemeriksaan
sonografi elah jelas menunjukan ketiadaan plasenta previa. Diagnosis ini jarang
dapat ditegakan secara pasti dengan pemeriksaan klinis, kecuali jika jari
dimasukan melalui serviks dan plasenta dipalpasi. Pemeriksaan serviks dengan
jari seperti demikian tidak diperbolehkan, kecuali perempuan tersebut berada
diruang operasi dengan persiapan lengkap untuk pelahiran caesar segera, bahkan
sentuhan jari yang paling lembut sekalipun dapat menyebabkan perdarahan
hebat. Selain itu, jenis pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan kecuali
direncanakan untuk pelahiran karena dapat menyebabkan perdarahan yang
mengharuskan pelahiran segera. Pemeriksaan persiapan ganda (double set-up) ini
jarang diperlukan karena letak plasenta hampir selalu dapat dipastikan dengan
sonografi.8

24
 Penentuan letak plasenta dapat dibuat dengan menggunakan sonografi.
Metode yang paling sederhana, aman, dan akurat untuk menentukan letak
plasenta dilakukan dengan sonografi transabdominal. Akurasi rata-rata
pemeriksaan ini adalah 96%, bahkan pernah dilaporkan hampir 98%. Hasil
positif semu umumnya disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu
pemeriksaan pada kasus yang diduga positif harus diulangi setelah kandung
kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang adalah ditemukannya
plasenta dalam jumlah besar difundus uteri tetapi pemeriksa gagal mengenali
bahwa plasenta tersebut besar dan meluas kebawah hingga mencapai ostium uteri
internum.8
Penggunaan sonografi transvaginal telah meningkatkan secara nyata
ketepatan diagnostik plasenta previa (gambar 35-13B dan 35-14). Meskipun
tampaknya berbahaya untuk memasukan probe ultrasonografi kedalam vagina
pada kasus yang diduga plasenta previa, teknik ini telah terbukti aman. Sonografi
trans perineal dilaporkan akurat untuk menentukan letak plasenta previa.8
Sejumlah peneliti menggunakan MRI untuk memvisualisasikan
abnormalitas plasenta, termsuk plasenta previa. Meskipun banyak mendapat
tanggapan positif, mengenai penggunaannya, kemungkinan MRI akan
menggantikan sonografi untuk pemeriksaan rutin dalam waktu dekat ini adalah
kecil. MRI dapat terbukti bermanfaat untuk diagnosis plasenta akreta.8

8. DIAGNOSIS BANDING
Penyebab dari plasenta yang menyebabkan perdarahan selain plasenta previa
adalah solusio plasenta. 5

9. PENATALAKSANAAN
Perempuan dengan plasenta previa dapat digolongan ke salah satu kategori
berikut :
Janin kurang bulan dan tidak terdapat indikasi lain untuk pelahiran

25
 Janin cukup matur
Persalinan telah dimulai
Perdarahan sedemikian hebat sehingga harus dilakukan pelahiran tanpa
memperdulikan usia gestasi8
Tatalaksana pada kasus dengan janin kurang bulan, tetapi tanpa perdarahan
aktif uterus yang menetap terdiri atas pemantauan ketat. Untuk sebagian
perempuan, mungkin dilakukan pemanjangan masa rawat inap. Namun, seorang
perempuan biasanya diijinkan pulang setelah perdarahan berhenti dan janinnya
dinilai sehat. Perempuan tersebut beserta keluarganya harus sepenuhnya
memahami kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi dan siap segera
mengantarakan perempuan tersebut ke rumah sakit. Pada pasien-pasien yang
memenuhi kriteria tertentu, rawat inap untuk plasenta previa tampaknya tidak
memiliki manfaat lebih dibandingkan rawat jalan. Penting diketahui tidak
terdapat perbedaan angka kesakitan ibu ataupun bayi antara pemantauan rawat
inap dan rawat jalan.8
Pelahiran caesar diperlukan pada semua perempuan yang mengalami
plasenta previa. Pada sebagian besar kasus, insisi melintang pada uterus dapat
dilakukan. Namun, karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi melintang
yang menembus plasenta anterior, insisi vertikal terkadang dilakukan.8
Ward menggambarkan teknik bedah alternatif dengan membuat bidang
pemotongan setelah insisi uterus. Operator meraba bagian bawah plasenta
menuju tepi terdekat hingga ketuban teraba dan kemudian dipecahkan. Janin
dilahirkan disebelah plasenta yang utuh. Pendekatan ini belum dievaluasi pada
penelitian terkontrol.8
Karena sifat segmen bawah uterus yang kurang dapat berkontraksi, dapat
terjadi perdarahan tidak terkontrol setelah pengangkatan plasenta. Apabila
perdarahan dari alas plasenta tidak dapat dikendalikan dengan cara konservatif,
metode lain dapat dicoba. Penjahitan tepi-tepi robekan (oversewing) di lokasi
implantasi dengan benang-benang kromik-0 dapat membantu hemostais. Pada

26
 beberapa perempuan ligasi arteri iliaka interna atau arteria uterina bilateral dapat
membantu hemostasis. Cho dan kawan-kawan mendeskripsikan penjahitan
terputus (interupted) dengan benang kromik-0 dengan interval 1 cm hingga
menghasilkan jahitan berbentuk lingakaran di sekitar daerah segmen bawah yang
berdarah. metode ini berhasil mengendalikan perdarahan pada 8 perempuan yang
menjalani tindakan ini. Druzin memaparkan empat kasus yang berhasil
dihentikan perdarahannya menggunakan kasa yang dipadatkan dalam segmen
bawah uterus. Kasa yang dipadatkan tersebut dikeluarkan melalui vagina 12 jam
kemudian. Embolisasi arteri pelvis juga telah mendapat persetujuan untuk
dilakukan. 8
Jika metode konservatif tersebut gagal, dan perdarahan masif, histerektomi
harus dilakukan. Untuk permpuan dengan plasenta previa yang berimplantasi
dianterior bekas insisi histerektomi terjadi peningkatan risiko plasenta akreta dan
diperlukannya histerektomi.8

10. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita
plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup
banyak dan fatal.
1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka
pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan
semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah
sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan
invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai permertium
dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta atau inkreta akan tetapi
dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang
sudah terlepas timbullah berdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih

27
 sering terjadi pada uterus yang sudah pernah seksio sesarea. Dilaporkan
plasenta akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah seksio
sesarea satu kali, naik menjadi 60-65% bila telah seksio sesarea 3 kali.
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang sangat banyak.
Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual
ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan
pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan
banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti
penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ovarika, hipogasrika,
dtau pemasangan tampon, maka pada keadaan yang lebih gawat seperti ini
jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari
semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari
plasenta previa.
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian
oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam
kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan
amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian
kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya
antisipasi.
6. Komplikasi lain plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan lain
selain masa rawat yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio
plasenta (Risiko relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin
(RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat

28
 perdarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC)
15,9%.12

11. PROGNOSIS
Penurunan nyata angka kematian ibu akibat plasenta previa berhasil dicapai
pada paruh kedua abad 20. Akan tetapi, plasenta previa merupakan sebab penting
kematian dan kesakitan ibu. Pelahiran kurang bulan akibat plasenta previa
merupakan sebab penting kematian perinatal. Angka kematian neonatus
meningkat tiga kali lipat pada kehamilan yang disertai komplikasi plasenta
previa. Sebab utama kematin neonatus pada kondisi tadi adalah meningkatnya
angka kelahiran kurang bulan. Laporan lain menyatakan risiko kematian
neonatus yang relatif meningkat bahkan pada janin yang dilahirkan aterm
sekalipun. Sebab dari risiko ini tampaknya berkaitan dengan restriksi
pertumbuhan janindan keterbatasan asuhan pranatal. Selain itu telah diteliti
hubungan antara peningkatan insiden malformasi kongenital dan plasenta previa,
namun belum terbukti. Penting diketahui, beberapa peneiti menyesuaikan kontol
menurut usia ibu dan karena alasan yang belum diketahui, anomali janin
miningkat 2,5 kali lipat pada kehamilan yang dipersulit plasenta previa.8
Hubungan antara restriksi pertumbuhan janin dan plasenta previa masih
kurang begitu jelas. Dilaporkan insidennya mendekati 20%. Penelitian lainnya
mendapatkan sebagian besar kaitan antara plasenta previa dengan berat lahir
rendah adalah oleh karena kelahiran kurang bulan, dan hanya sebagian kecil yang
disebabkan oleh gangguan pertumbuhan.8

29
 BAB III

DISKUSI

3.1. Diagnosis

G4P3A0, gravid 36 minggu

Hemoragik antepartum et causa Plasenta previa partialis dengan Anemia

Pasien mengaku sedang hamil 9 bulan, UK 36 minggu, dan mengeluhkan

keluar darah segar dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien mengalami perdarahan antepartum yang didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan >24 minggu dan sebelum
dimulainya persalinan.1-4 Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai
macam hal, tetapi yang paling sering menyebabkan perdarahan antepartum
adalah solusio plasenta dan plasenta previa.5,6

Perbedaan Solusio Plasenta Plasenta Previa

Perdarahan (+) (++)
Palpasi abdomen Nyeri tekan (+) Lunak, nyeri tekan (-)
Presentasi janin Bagian terbawah masih tinggi Pada presentasi kepala
biasanya ditemukan kepala
sudah masuk PAP
Denyut jantung janin Berkurang Normal (biasanya)

Tabel 3. Perbedaan Solusio Plasenta dan Plasenta Previa

Perbedaan antara plasenta previa dan solusio palsenta dapat dilihat pada
tabel 3. Dimana gejala yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan
dengan darah berwarna merah terang tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi
hingga mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya.1,8 Salah satu faktor
resiko terjadinya plasenta previa adalah multiparitas.8 Sesuai dengan teori yang
ada, keluhan pada pasien dengan G4P3A0 ini perdarahan yang banyak berwarna

30
 merah terang, tidak disertai rasa nyeri, dan nyeri tekan (-) dengan denyut jantung
janin normal.

Anamnesis

Kasus
Usia kehamilan 36minggu
Perdarahan dari jalan lahir warna merah terang
Tidak disertai rasa nyeri
Tidak ada riwayat perdarahan sebelumnya
Etiologi: usia lanjut, multiparitas
Teori
Usia kehamilan >24 minggu
Perdarahan dari jalan lahir warna merah terang
Tidak disertai rasa nyeri
Perdarahan berulang
Etiologi: usia lanjut, multiparitas, cacat pada
rahim, merokok, ukuran plasenta yang besar

Tabel 4. Perbandingan Anamnesis Plasenta Previa pada Kasus dan Teori

Selain itu, untuk menyingkirkan kemungkinan solution plasenta, pada

suatu penelitiaan prospektif yang melibatkan 59 perempuan dengan solusio
plasenta, dilaporkan perdarahan pervaginam pada 78%, nyeri yang terlokalisir
pada uterus atau nyeri punggung pada 66% dan distres janin pada 60%. Pada
22%, diagnosis awal adalah persalinan kurang bulan sebelum akhirnya terjadi
kematian atau distres janin. Temuan lain mencakup kontraksi uterus yang sering
dan hipertonus uterus persisten.13,14 Jika prosesnya luas, bukti distres janin, uterin
tetani, DIC, atau syok hipovolemik bisa tampak. Peningkatan tonus uteri dan
frekuensi kontraksi dapat memberikan tanda awal sebuah solusio. 14,15
Berdasarkan anamnesis, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini terjadi
perdarahan antepartum akibat plasenta previa.

31
Pemeriksaan Fisik

Kasus Teori
Inspeksi
Tampak perdarahan aktif Perdarahan pervaginam +/-
Konjungtiva anemis / Konjungtiva anemis bila perdarahan banyak
Palpasi
Leopold IV: traba 5/5 bagian di atas symphisis Bagian terbawah janin biasanya belum masuk
(kepala belum masuk PAP) PAP, apabila presentasi kepala, biasanya kepala
masih terapung diatas pintu atas panggul
Tidak ada kelainan letak Kelainan letak +/-
Inspekulo
Darah keluar dari ostium uteri eksternum Terdapat perdarahan dari ostium uteri eksternum
Pemeriksaan Letak Plasenta secara Langsung
Tidak dilakukan PDMO

Tabel 5. Perbandingan Pemeriksaan Fisik Plasenta Previa pada Kasus dan Teori

Pemeriksaan Penunjang

Kasus Teori
USG transabdominal: USG transabdominal :
Plasenta di korpus posterior meluas menutupi Plasenta letak rendah
sebagian ostium uteri internum Plasenta tampak menutupi os serviks
Plasenta letak fundus tapi meluas menutupi
os serviks

Tabel 6. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Plasenta Previa pada Kasus dan Teori

3.2. Manajemen

Pada pasien dengan perdarahan trimester ketiga, dua hal utama yang
menjadi prinis manajemen adalah:16

1. Perawatan di rumah sakit yang memadai, mampu menangani

perdarahan maternal serta memiliki fasilitas perinatal yang memadai;
dan
2. Tidak dilakukan VT (vaginal toucher) sampai kemungkinan plasenta
previa disingkirkan.

32
 Pada kasus ini, pasien tidak dilakukan VT, dan pasien telah mendapatkan
penanganan yang tepat sampai tahap rujukan. Bidan merujuk pasien ke rumah
sakit yang lebih memadai untuk menangani HAP (hemoragik antepartum) yang
dialami oleh pasien. Diharapkan dengan penanganan di rumah sakit, pasien bisa
mendapatkan tatalaksana yang lebih baik, sehingga memberikan hasil yang
lebih memuaskan. 16

Pada tahap selanjutnya, setelah sampai di rumah sakit, dilakukan penilaian

secara cepat dan cermat apakah terjadi tanda-tanda ancaman syok atau tidak,
misalnya kesadaran yang menurun, tekanan darah yang menurun (hipotensi),
takikardi, nadi sulit diraba, takipnea, oliguria sampai anuria, akral dingin dan
lembab, dan tanda-tanda lain. Segera dipasang jalur intravena untuk NaCl atau
ringer laktat dan pemasangan DC (dauer cathether). Pada pasien sudah
terpasang jalur intravena dari bidan, sehingga tidak perlu dipasang lagi.
Transfusi darah diperlukan bila Hb <10 g/dL, sedangkan pada pasien Hb masih
10,2 g/dL, sehinhgga tidak diperlukan transfusi darah. Tetapi masih harus
disiapkan darah untuk kemungkinan terjadinya perdarahan yang lebih hebat.
Untuk tahap selanjutanya, keadaan janin harus diobservasi dengan cermat. 16,17

Pada pasien, keadaan hemodinamiknya stabil. Maka segera dilakukan

anmnesis secara singkat dan pemeriksaan fisik abdomen, tinggi fundus uteri,
dan pemantauan denyut jantung janin. Setelahnya dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk memeriksa golongan darah, darah lengkap, serta status
koagulasi. Pemeriksaan vagina hanya boleh dilakukan setelah kemungkinan
plasenta previa disingkirkan, karena dengan VT pada plasenta previa,
ditakutkan terjadi perdarahan yang lebih hebat. Dan karena pada pasien ini
kemungkinan plasenta previa belum dapat disingkirkan, maka tidak dilakukan
VT. Setelah itu dilakukan USG untuk melihat di mana lokasi plasenta dan pada
pemeriksaan ternyata benar didapatkan adanya lokasi plasenta yang menutupi
sebagian OUI sampai ke korpus posterior (PPP; plasenta previa partialis).

33
 Karena dengan USG transabdominal sudah jelas tampak PPP, maka tidak lagi
dilakukan USG transvaginal. Untuk penanganan selanjutnya, ada tiga pilihan
utama, yaitu: 17
Terminasi segera
Teruskan persalinan sebagaimana mestinya
Terapi ekspektatif

Terminasi kehamilan dilakukan pada: 17

Usia kehamilan cukup bulan;
Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan
Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang usia kehamilan.
Karena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 36 minggu, maka
diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan terapi
ekspektatif terlebih dahulu. Terapi ekspektatif dilakukan pada janin prematur
yang belum mencapai usia 32-34 minggu. Pada pasien ini dipilih terminasi
perabdominan (seksio sesarea) karena sampai saat ini, seksio sesarea masih
merupakan motode terminasi pilihan utama pada kasus plasenta previa. Dengan
dilakukannya seksio sesarea, kematian maternal maupun perinatal dapat
diminimalisir. Persalinan pervaginam hanya dilakukan pada plasenta previa tipe
marginalis dan janin presentasi kepala. 16

3.3. Outcome

Sudah lahir bayi perempuan dengan berat 2300 gram, panjang 38 cm, A/S
7/9. Saat ini ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan sudah dipulangkan. Tidak
ada masalah yang berarti pada ibu maupun bayi setelah dilakukannya seksio

34
sesarea. Tidak ada komplikasi yang terjadi akibat plasenta previa baik pada ibu
maupun pada bayi.

Ibu dirawat selama 3 hari post partum, luka operasi baik, tidak ada tanda-
tanda infeksi luka operasi. Setelah ganti perban di hari ketiga pasien
diperbolehkan pulang dan kontrol di bidan atau puskesmas setelah 3 hari untuk
ganti perban dengan edukasi diet tinggi protein dan jaga hygiene luka operasi
serta luka operasi tidak boleh basah.

35