Anda di halaman 1dari 1

Lampiran II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dra Esti Joeniarti Ekorini
NIP : 19640608 198703 2 011
NUPTK : 6940742642300012
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk. 1/ IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tapen

Menyatakan bahwa :
Nama :Budi Santoso, M.Pd
NIP :19730203 200701 1 018
NUPTK :0535751654200022
Pangkat/Golongan ruang/TMT :Penata Muda Tk 1/ III B/ 01 April 2012
Jabatan :Guru Pertama
Unit Kerja :SMK Negeri 1 Tapen

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :


HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1. Tahun pelajaran 2013/2014 10,29
2. Tahun pelajaran 2014/2015 10,29
3. Tahun pelajaran 2015/2016 11,09
4. Tahun Pelajaran 2016/2017 14,25
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. - Kepala Perpustakaan
2. - Wali Kelas

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bondowoso, 20 Maret 2017


Kepala Sekolah

Dra. ESTI JOENIARTI EKORINI


NIP. 19640608 198703 2 011