1

Skenario

TRIGGER 1

1. Apa yang menyebabkan pasien mengalami HEMOPTISIS ?

Hemoptisis atau Batuk darah adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan

pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui saluran

napas bawah laring.

Batuk darah merupakan suatu gejala atau tanda dari suatu penyakit

infeksi. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak bercampur darah

dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi

perdarahan.

Penyebab batuk darah sangat beragam antara lain :

- Infeksi : tuberkulosis, staphylococcus, klebsiella, legionella), jamur, virus

- Kelainan paru seperti bronchitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis,

emfisema bulosa

- Neoplasma : kanker paru, adenoma bronchial, tumor metastasis

- Kelainan hematologi : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated

intravascular coagulation (DIC)

 2

- Kelainan jantung : mitral stenosis, endokarditis tricuspid

- Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena,

aneurisma aorta

- Trauma : jejas toraks, rupture bronkus, emboli lemak

- Iatrogenik : akibat tindakan bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi swan-ganz,

limfangiografi

- Kelainan sistemik : sindrom goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis,

systemic lupus erytematosus, vaskulitis (granulomatosis wagener, purpura

henoch schoenlein, sindrom chrug-strauss)

- Obat / toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain

- Lain-lain : endometriosis, bronkiolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing,

hemoptisis kriptogenik, amiloidosis

2. Hub riwayat keluarga dengan kanker prostat ?

Riwayat RPK : terdapat keluarga yang pernah meninggal karena ca

prostat (paman dan saudara laki-lakinya)

Carter dkk menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada 15% pria

yang memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila

dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat yang

 3

terkena kanker prostat (Haas, G. P dan Wael A. S., 1997). Pria yang satu generasi

sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar

menderita kanker prostat dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan

untuk pria yang 2 generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko

9 - 10 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat.

Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan pasien tidak demam, BB tidak

turun drastic dan tanpa gejala keringat di malam hari. Hal ini menunjukkan tidak

ada gejala infeksi tuberculosis pada pasien (demam, BB turundrastis, keringat di

malamhari), sehingga kecurigaan penyebab keluhan pasien bukan TB namun

yang lain seperti bronkiektasis, bronchitis maupun neoplasma : kanker paru atau

tumor metastasis.

3. Interpretasi px colok dubur

Pemeriksaan colok dubur adalah pemeriksaan dengan memasukkan jari

ke dalam dubur dengan tujuan untuk mengetahui keadaan spincter ani, mukosa,

ada massa, darah, atau lender sebagai petunjuk adanya keadaan patologis di

anorectal.

Mukosa rectum licin : normal

Tidak teraba massa : normal

Tonus mukulus spingther ani : dbn

 4

Perabaan prostat konstitensi keras : tidak normal, karena normalnya kenyal, jika

keras dicurigai adanya keganasan

Adanya nodul : tidak normal, normalnya rata , dicurigai adanya karsinoma,

prostatitis kalkulosa, tbc prostat atau prostatitis granulomatosa.

Pembesaran prostat yang tidak simestris : normalnya simetris, jika tidak simetris

dicurigai adanya nodul di salah satu bagian

 5

TRIGGER 2

4. Interpretasi hasil px penunjang

1. Evaluasi biokimia serum

Kreatinin 1 mg/dl ( N<1,3 mg/dl) normal

Kreatinin adalah hasil akhir dari metabolisme keratin, kreatinin

digunakan untuk parameter mengetahui fungsi ginjal

Alkali phosphatase 75 U/L ( N<104 U/L) normal

Alkali phosphatase digunakan untuk parameter mengetahui

fungsi hati, Alkali fosfatase adalah suatu enzim yang terkait

dengan saluran empedu, sering kali meningkat jika terjadi

sumbatan. Selain itu, peningkatan pada alkali fosfatase dapat

mendiagnosa penyakit sirosis dan kanker hati.

Tidak ada hypoalbuminemia tidak ada penurunan albumin (

normal )

Fungsi liver dalam batas normal

2. Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan x-ray menunjukan extensive cannon-ball type lessions

Cannon ball merupakan lesi atau nodul dengan gambaran hasil

penampakan di sekitar paru-paru yang berukuran 3-4 cm biasanya

timbul akibat dari metastase tumor primer seperti ca prostat,

 6

choriocarcinoma, synovial sarkoma, endometrial carsinoma dll,

metastase sekunder seperti renal cell carsinoma dll. Gambaran cannon

ball ini berhubungan dengan penyebaran tumor yang luas sehingga

mengindikasikan prognosis yang jelek.

3. Radiologis adanya metastase tulang vertebra

Tulang merupakan organ ketiga yang paling sering diserang oleh

penyakit metastatik (penyakit dari suatu organ yang menyebar ke

bagian tubuh lainnya).

Kanker yang paling sering menyebar ke tulang adalah kanker

payudara, prostat, paru-paru, tiroid dan ginjal.

Bila dibandingkan antara karsinoma dan sarkoma, maka jenis kanker

yang lebih sering menyebar ke tulang adalah karsinoma.

Tulang pertama yang biasanya terkena adalah tulang rusuk, tulang

panggul dan tulang belakang; tulang-tulang distal (ujung tubuh)

jarang terkena. Penyebaran terjadi jika suatu tumor tunggal atau

sekumpulan sel tumor masuk ke dalam aliran darah dan melalui

pembuluh darah di kanalis Harves sampai ke sumsum tulang, dimana

mereka berkembangbiak dan membentuk pembuluh darah yang baru.

Pleksus vena Batson di tulang belakang memungkinkan sel-sel

kanker masuk ke dalam sirkulasi tulang belakang tanpa harus melalui

paru-paru terlebih dahulu. Aliran darah di dalam pleksus ini sangat

 7

lambat sehingga sel-sel kanker bisa bertahan hidup dan mempertinggi

angka kejadian metastase kanker prostat ke tulang belakang.

Metastase tulang vertebra bisa disebabkan karena sel ganas pada

prostat yang menyebar kekelenjar limfe di panggul kemudian ke

kelenjar limfe retroperitoneal atas. Penyebaran hematogen terjadi

melalui vena vertebralis ke tulang lumbal, dan tulang iga, artinya

terutama tulang yang berdekatan pada prostat. Metastasis tulang

sering bersifat osteoklasik.

Metastase ke tulang ditandai dengan adanya kelainan pada kepadatan

tulang. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan turnover tulang.

Aktivitas osteoblastik dan osteoklastik tulang meningkat, tetapi

jumlah aktivitas osteoblastik melebihi osteoklastik.

Gambaran Radiologik

Gambaran radiologik dari metastase tulang ada tiga, yakni :

Osteolitik

Dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan

osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan

jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan

rapuh. Metastase litik memberikan gambaran destruksi tulang

dengan radiolusensi yang berbatas tegas tanpa pinggir yang

sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran beberapa mm sampai

beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang panjang,

 8

metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat

membesar adan menghancurkan korteks. Gambaran litik ini

memberikan bayangan radiolusen pada tulang.

Osteoblastik ( sklerotik )

Pembentukan sel - sel tulang tak terkendali dan tidak

diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoklast.

Sehingga tulang menjadi rapuh. Metastase sklerotik

gambarannya radioopak berbatas tidak tegas (irreguler) yang

mengalami peningkatan densitas dengan ukuran yang berbeda

beda, jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada

metastase dari tumor primer prostat, payudara dan jarang pada

Ca kolon, paru dan pankreas.

Osteolitik Osteoblastik

Pada tipe ini tampak gambaran kedua duanya.

4. Hasil pemeriksaan sitologi sputum: tidak didapatkan sel ganas

Pemeriksaan dahak (sitologi sputum), yaitu tindakan diagnostik yang

paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini adalah pada

tumor letak perifer, penderita batuk kering, dan teknik pengambilan

dan pengumpulan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan

 9

bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum,

kepositifan sitologi sputum dapat ditingkatkan. Dan salah satu proses

untuk menemukan sel kanker pada sputum atau dahak penderita.

Hasilnya positif bila ditemukan kanker dalam saluran napas. Dahak

yang diperiksa harus dahak segar pada pagi hari dan harus segera

dibawa ke laboratorium patologi anatomi untuk diproses.

Pemeriksaan sitologi ditujukan untuk mengidentifikasi adanya

keganasan (karsinoma) pada paru-paru. Sputum mengandung

runtuhan sel dari percabangan trakheobronkhial; sehingga mungkin

saja terdapat sel-sel malignan. Sel-sel malignan menunjukkan adanya

karsinoma, tidak terdapatnya sel ini bukan berarti tidak adanya tumor

atau tumor yang terdapat tidak meruntuhkan sel.

 10

TRIGGER 3

5. Apa yang dimaksud dengan Gleasan score?

Sistem penilaian yang paling umum untuk kanker prostat adalah sistem

klasifikasi Gleason. Hal ini digunakan untuk menggambarkan bagaimana agresif

tumor kanker prostat, dan seberapa besar kemungkinan itu adalah untuk

menyebar. Klasifikasi Gleason hanya digunakan untuk adenocarcinoma, jenis

yang paling umum dari kanker prostat.

Klasifikasi Gleason mencerminkan betapa berbedanya jaringan tumor

adalah dari jaringan prostat yang normal. Menggunakan skala 1 sampai 5. Dokter

memberikan kanker nomor berdasarkan pola dan pertumbuhan sel-sel

kanker. Semakin rendah nomor, sel-sel kanker yang lebih normal terlihat dan

semakin rendah kelas. Semakin tinggi jumlah, sel-sel kanker yang kurang biasa

terlihat dan semakin tinggi kelas. Kelas 1 dan 2 yang tidak umum digunakan

karena jaringan tumor terlihat dan bertindak seperti jaringan

normal. Kebanyakan tumor prostat grade 3 atau lebih tinggi.

 11

Kelas Deskripsi

3 Sel-sel kanker dibedakan dengan baik, yang berarti mereka masih membentuk kelenjar

didefinisikan dengan baik.

Kanker telah tumbuh menjadi, atau menyerang, jaringan prostat sekitarnya.

Kanker ini kurang agresif dan memiliki prognosis yang menguntungkan.

4 Sel-sel kanker adalah antara kelas 3 dan kelas 5

5 Sel-sel kanker diferensiasi buruk, yang berarti mereka sangat normal dan tidak terlihat

dan bertindak seperti kelenjar normal.

Kanker ini lebih agresif dan memiliki prognosis yang kurang menguntungkan.

Untuk menetapkan skor Gleason (juga disebut Gleason sum), ahli

patologi terlihat pada sampel biopsi tumor untuk menemukan 2 jenis yang paling

umum dari pola pertumbuhan kelenjar dalam tumor. Sebuah kelas dari skala yang

diberikan kepada masing-masing 2 pola-pola ini. 2 nilai ditambahkan bersama-

sama untuk mendapatkan total skor Gleason. Sebagai contoh, jika kelas yang

diberikan kepada pola pertumbuhan yang paling umum adalah 3 dan kelas
 12

diberikan dengan pola pertumbuhan kedua yang paling umum adalah 4, total skor

Gleason adalah 7.

The Gleason skor selalu antara 6 dan 10. Skor yang lebih tinggi Gleason

menunjukkan tumor yang lebih agresif. Kebanyakan tumor kanker prostat adalah

nilai rendah dan menengah (Gleason skor 6-7).Skor Gleason bawah 6 biasanya

tidak diberikan karena sulit untuk ahli patologi untuk menentukan dengan pasti

bahwa tumor kelas terendah adalah pada kanker sebenarnya.

6. Apa yang dimaksud dengan PSA? Interpretasi PSA?

Prostat Spesifik Antigen (PSA) adalah enzim proteolitik yang dihasilkan

oleh epitel prostat dan dikeluarkan bersamaan dengan cairan semen dalam jumlah

yang banyak. Prostat Spesifik Antigen memiliki nilai normal 4ng/ml.

Pemeriksaan PSA sangat baik digunakan bersamaan dengan pemeriksaan DRE

dan TRUSS dengan biopsy. Peningkatan kadar PSA bias terjadi pada

keadaan Benign Prostate Hyperplasya (BPH), infeksi saluran kemih dan kanker

prostat sehingga dilakukan penyempurnaan dalam interpretasi nilai PSA yaitu

PSA velocity atau perubahan laju nilai PSA, densitas PSA dan nilai rata rata

PSA, yang nilainya bergantung kepada umur penderita

 13

Tabel 2.1. Rata-rata nilai normal Prostat Spesifik Antigen menurut umur

Umur(tahun) Rata Rata Nilai Normal PSA

(ng/mL)

40 49 : 0,0 - 2,5

50 59 : 0,0 - 3,5

60 69 : 0,0 - 4,5

70-79 : 0,0 - 6,5

Sumber : Choen, J. J dan Douglas M. D (2008).

Pasien yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL biasanya menderita

kanker prostat. Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa hanya 2% laki laki

yang menderita BPH yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL. Sedangkan

dari 103 pasien dengan semua stadium kanker prostat, 44% memiliki kadar PSA

lebih dari 10 ng/mL . Dimana 305 nya dapat ditemukan pada pasien dengan

stadium kanker T1 2, NX, M0. Dengan demikian jelaslah bahwa ada hubungan

antara peningkatan PSA dengan stadium kanker prostat (K. OH, William, et al,.

2000).
 14

Pengukuran kadar PSA dapat dipakai untuk meramalkan prognosis dan

memantau hasil terapi dari kanker prostat.

7. Mengapa sitologi urin pasien tidak ditemukan sel ganas?

Sitologi urin merupakan pemeriksaan mikroskopik terhadap sel-sel di

dalam urin. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosis kanker saluran kemih

(sering digunakan untuk deteksi kanker kandung kemih). Sitologi urin juga

dilakukan sebagai skrining (penyaringan) kanker pada orang-orang beresiko

tinggi (misalnya perokok, pekerja petrokimia dan penderita perdarahan tanpa

rasa nyeri). Untuk penderita yang telah menjalani pengangkatan tumor kandung

kemih ataupun tumor ginjal, sitologi dilakukan untuk evaluasi follow-up.

Hasil pemeriksaan sitologi urin yang negatif pada pasien menunjukkan

tidak adanya kanker di saluran kemih, dengan nilai PSA pasien yang tinggi,

kemungkinan kanker prostat tidak menyebar ke organ perkemihan.

CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di

paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor

dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-

tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat

penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang

tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa

gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan
 15

untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3)

dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan

metastasis intrapulmoner. Pada hasil gambaran CT scan tersebut didapatkan

bahwa terdapat adanya nodul pada paru-paru , pembesaran kelenjar getah bening

dan adanya perubahan pada ukuran nodul serta terdapat penyempitan.

 16

KESIMPULAN

Pasien pada skenario ini diduga mengalami sinar adenocarsinoma prostat

dengan disertai gejala metafase paru.