Nama : INDAH TIARA NISSA

NPM : 161540111012
Kelas : IIIA D3 KEBIDANAN
Tugas : Dokumentasi 3

Ny. M berumur 28 tahun datang kepuskesmas Alalak Tengah untuk periksa hamil pada tanggal 07-03-
2017 hamil ini adalah hamil yang ke-2 dan belum pernah abortus HPHT: 20 juli 2016. Ibu
mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD:
100/90 mmHg , S: 36,2c, N: 82x/menit, R: 22x/menit , konjungtiva pucat HB: 8gm% DJJ
:144x/menit terdengar sebelah kiri perut ibu. Buatlah SOAP, SOAPIE dan SOAPIER

Jawab:

Format SOAP

A. Data Subjektif

1.Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 28 tahun

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Alalak Tengah

2.Keluhan Utama

Ibu mengatakan pusing, lemas, dan pandangan berkunang-kunang

B. Data Objektif

1.Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 100/90 mmHg

N : 82x/m

R : 22x/m

S : 36,2c

2.Pemeriksaan khusus

a. Insfeksi

1. Mata : Konjungtiva terlihat pucat

b. Palpasi

Leopold I = 30 cm , teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan ( Bokong janin )

Leopold II = Sebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin ( ekstremitas janin ) sebelah kiri teraba
bagian keras, panjang ada tahanan ( Punggung janin )

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan ( kepala janin )

Leopold IV = konvergen 5/5 bagian

c. Auskultasi

DJJ : 144x/m

d. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Hb : 8mg%

C. Assesment

G2P1A0, usia kehamilan 32 minggu 6 hari, JTHIU dengan anemia sedang

D. Planning
1. Jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini

TD : 100/90 mmHg

N : 82x/m

R : 22x/m

S : 36,2C

DJJ : 144x/m

Ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik

2. Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat

Ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya

3. Jelaskan kepada ibu untuk mengkonsumsi kebutuhan nutrisi yang adekuat seperti sayur-sayuran,
buah-buahan dan lauk pauk

Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat

4. Jelaskan kepada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata rabun, nyeri kepala hebat, pendarahan,
kaki dan tangan bengkak

Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan

5. Jelaskan kepada ibu tentang P4K seperti pendonor darah, alat transportasi, tempat bersalin, dan
penolong

Ibu mengerti tentang P4K

6. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan mendatang

Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

Format SOAPIE

S: Subjektif

Ny. M umur 28tahun, periksa hamil tanggal 7 maret 2017. Dengan keluhan pusing, lemas, dan
pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 20 juli 2016

O: Objektif
K/U ibu baik, kesadaran compos mentis

Pemeriksaan TTV

TD: 100/90 mmHg

N: 82x/menit

S: 36,2c

R: 22x/menit

Pemeriksaan fisik

Head to toe

Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = 30 cm , teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan ( Bokong janin )

Leopold II = Sebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin ( ekstremitas janin ) sebelah kiri
teraba bagian keras, panjang ada tahanan ( Punggung janin )

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan ( kepala janin )

Leopold IV = konvergen 5/5 bagian

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ: 144x/menit

PM: terdengar jelas, 2 jari dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 8 gr%

A : Assesment

G2P1A0 hamil pada 32 minggu 6 hari umur 28 tahun. Janin Hidup Tunggal Intra Uteri, dengan
anemia sedang

P : Planning (Perencanaan)

1. Anjurkan kepada ibu untuk istrhat cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat-berat
2. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
3. Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
 4. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat
5. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik
atau belum.
6. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi atau dimana ibu ada keluhan.

I : Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)

1. Anjurkan kepada ibu untuk istrahat cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat-berat
Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
2. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
Ibu mengerti anjuran yang diberikan
3. Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
4. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat
Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
5. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik
atau belum.
Ibu menerima anjuran yang diberikan
6. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi atau dimana ibu ada keluhan.
Ibu menerima anjuran yang diberikan

E : Evaluasi

Ibu mengerti hasil pemeriksaan

Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan

Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ataupun dimana ibu ada keluhan

Masalah teratasi

Format SOAPIER

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

07/03/2017

S : Pasien mengakatan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang

O : Pada ibu terlihat keadaan baik dan kesadaran composmentis

A : Terjadi anemia sedang pada ibu

P : Lakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau dimana ibu ada keluhan

I : Jelaskan kepada ibu untuk cek Hb lagi apakah ada peningkatan dan suruh ibu mengkonsumsi
sayuran, minum obat zat dan besi asam sulfat

E : Ibu menerima dan bersedia dengan anjuran yang diberikan bidan

R : Jika ibu ada keluhan, ibu boleh saja datang tanpa harus mengikuti jadwal kunjungan yang
dianjurkan bidan.