ASKEP LUKA BAKAR (Combustio)

2.1 Pengertian combustio

Suatu keadaan atau kelainan pada kulit akibat luka bakar oleh sebab panas basah,
panas kering atau zat kimia keras.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar digambarkan dengan kedalaman, keparahan dan agen penyebab.
Keparahan cedera luka diklasifikasikan berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko
kecacatan fungsi. Faktor yang mempengaruhi keparahan cedera termasuk sebagai
berikut:

a. Kedalaman luka bakar

Kerusakan kulit akibat luka bakar sering kali digambarkan sesuai dengan kedalaman
cedera dan digolongkan dengan istilah ketebalan parsial dan ketebalan penuh.
Umumnya luka bakar mempunyai kedalaman yang tidak samasetiap area luka bakar
mepunyai tiga zona cedera. Area yang paling dalam disebut zona koagulasi, dimana
terjadi kematian selular. Area pertahanan disebut zona statis, tempat terjadinya
gangguan suplai darah, inflamasi, dan cedera jaringan. Area yang terluar disebut disebut
zona hiperemia, zona ini berhubungan dengan luka bakar derajat 1.

1) Luka bakar ketebalan partial

Dibedakan menjadi luka bakar superfisial(luka bakar derajat l) dan luka bakar ketebalan
partial dalam (luka bakar drajat ll).
2) Luka bakar ketebalan penuh (luka bakar drajat lll
Karakteristik luka bakar (dari Smeltzer & Bare: Burner and Suddarths )
kedalaman Jaringan Penyebab yang Karakter- nyeri penyembuhan
Yang lazim istik
terkena
 Ketebalan Kerusakan Sinar matahari Kering; nyeri Sekitar 5 hari
superfisial efitel tidak ada
(derajat 1) minimal lepuh;
merah-
ping;
memutih
dengan
tekanan
Ketebalan Epidermis, Kilat; cairan Basah; Nyeri; Sekitar 21 hari,
partial dermis hangat pink atau hiperestetik jaringan parut
superfisial minimal merah; minimal
(derajat lepuh
llA) sebagian
memutih
Ketebalan Keseluruhan Benda panas, Kering; Sensitif Berkepanjangan;
partial epidermis, nyala apai, pucat; terhadap membentuk
dermal sebagian cedera radiasi berlilin; tekanan jaringan
dalam dermis tidak hipertropik,
(derajat memutih pembentukan
llB) kontraktur
Ketebalan Semua yang Nyala api yang Kulit Sedikit Tidak dapat
penuh diatas dan berkepanjangan, terkelupas, nyeri deregenerasi
(derajat lll) bagian listrik, kimia dan avaskular, sendiri;
lemak uap panas pucat, membutuhkan
subkutan; kuning tandur kulit
dapat sampai
mengenai coklat
jaringan ikat
otot, tulang

b. Keparahan luka bakar

 Cedera luka bakar berkisar dari lepuh kecil samapai luka bakar masif derajat lll.
Cedera luka bakar dikatagorikan kedalam luka bakar minor, sedang dan mayor.
Ukuran luka ditunjukan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).
Cedera luka bakar minor
Luka bakar dengan LPTT < 15% pada orang dewasa dengan usia <40 tahun
Luka bakar dengan LPTT < 10% pada orang dewasa dengan usia >40 tahun
Luka bakar dengan LPTT < 10% pada anak-anak dengan usia <10 tahun
Dengan
Luka bakar ketebalan penuh dengan LPTT <2% dan tidak ada resiko kosmetik
atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki, atau perineum.
Cedera luka bakar sedang
Luka bakar dengan LPTT 15%-25% pada orang dewasa dengan usia<40
tahun
Luka bakar dengan LPTT 10%-20% pada orang dewasa dengan usia >40
tahun
Luka bakar dengan LPTT 10%-20% pada anak-anak dengan usia <10 tahun
Dengan
Luka bakar ketebalan penuh dengan LPTT <10% dan tidak ada resiko
kosmetik atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki, atau perineum.
Cedera luka bakar mayor
Luka bakar dengan LPTT 25% pada orang dewasa dengan usia<40 tahun
Luka bakar dengan LPTT 20% pada orang dewasa dengan usia >40 tahun
Luka bakar dengan LPTT 120% pada anak-anak dengan usia <10 tahun
Luka bakar mengenai wajah, mata, telinga, tangan, kaki dan perineum yang
menyebabkan kecacatan fungsi dan kosmetik, atau
Semua cedera luka bakar dengan cedera inhalasi atau trauma mayor yang
terjadi bersamaan,
Atau
Cedera luka bakar karena sengatan listrik bertegangan tinggi

c. Lokasi luka bakar

 Luka bakar pada kepala, leher dan dada sering kali mempunyai kaitn dengan
komplikasi pulmonal.luka bakar yang mengenai wajah sering kali menyebabkan abrasi
kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan rentan
terhadap infeksi. Luka bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan thrapy
fisik dan okuvasi yang lama dan memberikan dampak kehilangan waktu untuk bekerja
dan / atau kecacatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada area
perineal, membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.
Luka bakar sirkumperensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan
pembeuluh darah dan mengarah pada gangguan vaskular distal. Luka bakar
sirkimferensial thotaks dapat mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan
insufisiensi pulmonal.

d. Ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar (presentase cedera pada kulit )ditentukan dengan salah satu dari
dua metoda :
1. Rule of nine
2. Diagram bagan Lund dan Browder yang spesifik dengan usia
Ukuran luka ditunjukan dengan presentasi LPTT(luas permukaan tubuh total).
Ketepatan penghitungan bervariasi bergantung pada metoda yang digunakan untuk
memperkirakan luas luka bakar yang terjadi.
Rule of nine digunakan sebagai alat untuk memperkirakan ukuran luka bakar yang
cepat.
Pengguanaan diagram bagan Lund & Browder ditunjukan untuk menentukan
keluasan luka bakar yang terjadi pada anak-anak dan bayi. Dimana pada bagan ini
kelompok usia yang berbeda mempunyai keluasan yang berbeda.
Hukum luas luka bakar Rule Of Nine
Kepala 9%
Ekstremitas atas kanan 9%
Ekstremitas atas kiri 9%
Torso 36%
Perineum 1%
 Ekstremitas bawah kanan 18%
Ekstremitas bawah kiri 18%
Total 100%
Gambar : metoda Rule of Nine

Diagram bagan Lund & Browder. Metode yang digunakan untuk menghitung LPT luka
bakar sesuai dengan golongan usia.
Lahir 1 Tahun 5 Tahun 10 Tahun 15 Tahun Dewasa
Setengah 9% 8 % 6% 5% 4% 3%
kepala
Setengah 2% 3 % 4% 4% 4% 4%
paha
Setengah
tungkai 2% 2 % 2% 3% 3% 2 %
bawah

2.2 Etiologi
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat atau solid
2 Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
3 Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
4 Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
2.3 Patofisiologi

2.4 Manifestasi klinik

a. Luka bakar derajat l
- Rasa nyeri dan sedikit edema
- Kulit kering
b. Luka bakar derajat ll
1) Derajat ll A
- Bula kering
- Nyeri hebat
- Pucat
- Keluar cairan
2) Derajat ll B
- Timbul bula pecah
- Pucat
- Exudasi / pengeluaran cairan
- Nyeri
- Bentuk tidak utuh
c. Luka bakar derajat lll
- Rasa nyeri hilang
- Kulit berwarna putih, pucat dan hitam
- Terjadi kerusakan permanen
- Embosit hancur

2.5 komplikasi
Komplikasi yang sering kali dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain : curling
ulcer,sepsis,pneumonia,gagal ginjal akut,deformitas,kontraktur,hipertropi jaringan
parut,dan decubitus.
a. Hipertropi Jaringan Parut
Hipertropi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami pasien dengan
luka bakar yang sulit di cegah,akan tetapi masih bisa di atasi dengan tindakan
tertentu.Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada pasien luka bakar dipengaruhi oleh
berbagai faktor antara lain :
1) Kedalaman luka bakar
2) Sifat kulit
3) Usia pasien
4) Lamanya waktu penutupan kulit
5) Penanduran kulit
Jaringan parut mengalami pembentukan secara aktif pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal,pembentukan jaringan
parut terus berlangsung dan warna berubah menjadi merah,merah tua sampai coklat dan
teraba keras atau tegang,setelah 12-18 bulan,jaringan parut akan mengalami tahap
maturasi dab warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut atau lemas.
Pembentukan hipertropi jaringan parut ini tidak dapat di cegah tetapi dengan tindakan
konservatif dapat di antisipasi sejak minggu awal fase penyembuhan luka.Sering kali
tindakan pembedahan juga di perlukan untuk mengatasi jaringan parut terutama jika
mempengaruhi funsi gerak atau sendi,Mengakibatkan imobilitas dan mengganggu
kenyamanan serta citra tubuh pasien.pembedahan yang di lakukan bisa berlangsung
berulang kali.
b. Kontraktur
Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan.Beberapa tindakan yang dapat mencegah
atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah :
1) Pemberian posisi yang baik dan benar sejak awal cedera luka bakar
2) Ambulasi yang di lakukan 2-3 kali per hari sesegera mungkin pada pasien yang terpasang
berbagai alat invasif seperti IV lines,NGT,monitor EKG, dll
3) Presure Garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan,yang bertujuan
menekan timbulnya hipertrofi scar,dimana pengguanannya dapat mengahambat
mobilitas dan mendukung terjadiya kontraktur.
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap;
Peningkatah ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan /
kehilangan cairan. Ht yang meningkat indikasi adanya kerusakan oleh panas terhadap
endotelium pembuluh darah.
b. SDP;
Leukositosis dapat terjadi karena kehilangan sel pada sisi luka dan menunjukan respon
inflamasi.
c. AGD
Merupakan dasar untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2
/peningkatan PaCO2 indikasi retensi karbon monoksida.
d. COHbg (karboksi hemoglobin);
Peningkatan lebih dari 15% indikasi keracunan karbon monoksida/ cedera inhalasi.
e. Elektrolit serum;
Kalium dapat meningkat pada awal cedera jaringan / kerusakan SDM dan penurunan
fungsi ginjal.
f. Natrium urine random
Lebih besar dari 20 mEq/L indikasi kelebihan resusitasi cairan.
Kurang dari 10 mEg/L menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.
g. Alkalin fosfat;
h. Glukosa serum
i. Albumin serum

j. Kreatinin;
Peningkatan menunjukan penurunan fungsi ginjal, peningkatan menunjukan
menunjukan cedera jaringan.
k. Urine:
Adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan
kehilangan protein.
l. Foto ronsen dada
m. Bronkoskopi serat optik
n. Loop aliran volume
o. Skan paru
p. EKG

2.7 Penatalaksanaan
a. Terapi cairan,
b. Terapi nutrisi
c. Obat-obatan :
Antibiotika
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasi kultur.
Analgetik : (morfin, petidine)
Antasida : kalau perlu
Topikal
Mafenamid acetate (sulfamylon), Indikasi :
luka dengan kuman patogen garam positif dan gram negatif; terapi pilihan untuk luka
bakar listrik pada telinga
Silver nitrate, Indikasi :
Efektif sebagai spektrum luas pada luka patogen dan infeksi kandida;Digunakan pada
pasien yang alergi sulfa atau toxic epidermal necrolysis. Penetrasi terhadap escar
rendah.
Selver silverdiazine
Povidone-iodine
d. Fisioterapi dan psikiatri
e. Operasi tandur kulit
- Meshed skin graft
- Sheet skin graft

ASUHAN KEPERAWATN pada KLIEN dengan GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN: LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
Kaji keluhan utama dan tanyakan penyebab luka bakar kima, termal atau listrik, waktu
terjadinya luka bakar (penting untuk kebutuhan resusitasi, cairan yang mana dihitung
dari waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tiba ke RS), tempat terjadinya luka
bakar (area terbuka atau tertutup) dan alergi.

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kaji tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital.

b. Sistem integumen
Kulit: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terjadi selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit yang tidak terbakar
mungkin lembab / dingin, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung, sehubungan dengan kehilangan cairan.
Cedera api:
Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan pariase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering,
merah, lepuh pada faring posterior, dan edema lingkar mulut dan lingkar nasal.
Cedera kimia:
Tampak luka bervariasi sesuai dengan penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan
dengan tekstur seperti kulit samak halus; lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya, secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik:
Cedera kutaneus eksternal diasanya lebih sedikit dari dibawah nekrosis. Penampilan luka
bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
 aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan luka termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Kaji luka bakar akan keluasannya dengan menggunakan grafik Lund dan
Browder atau Rule of nine.
Kaji kedalaman luka, yang dapat:
a) Ketebalan partial superfisial-melibatkan epidermis; dikarakteristikan oleh nyeri tekan,
sedikit bengkak, dan eritema yang memucat dengan tekanan.
b) Ketebalan partial-meliputi epidermis dan dermis; dikarakteristikan oleh eritema, kering,
atau luka lembab nyeri, edema, dan pembentukan lepuh.
c) Ketebalan penuh-meliputi semua lapisan kulit, sering meluas sampai jaringan subkutan
dan otot; dikarakteristikan oleh luka kering, keras, tidak nyeri, berkulit yang berwarna
putih atau hitam.

c. Integritas ego
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri dan marah.

d. Aktivitas / istirahat
Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit, gangguan masa otot dan perubahan
tonus.

e. Sistem pernafasan
Kaji akn adanya serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
dalam menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi.
Pembengkakan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. Jalan nafas
atas straidor atau mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema
laringeal). Bunyi nafas : gemerecik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan
nafas (ronhi).

f. Sistem pencernaan
 Penurunan bising usus atau tidak ada, khususnya pada luka bakar dengan kutaneus lebih
besar dari 20 % sebagai stres penurunan motilitas / peristaltik gastrik. Kaji akan anorexia,
mual, dan muntah.

g. Sistem kardiovaskuler
Pada luka bakar lebih dari 20 % APTT, ditemukan hipotensi (syok), penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik). Takikardi (syok, ansietas, nyeri),
disritmia (syok listrik).

h. Neurosensori
Aktivitas kejang (syok listrik), laserasi kornea, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik). Ruptur membran timpani (syok listrik), dan paralisis (cedera
listrik pada aliran syaraf).

i. Eliminasi
Haluan urin menurun / tidak ada selama fase darurat. Warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam. Diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairn kedalam sirkulasi).

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Cedera luka bakar Kekurangan
-klien mengatakan sering haus volume cairan
DO: Kerusakan kapiler
- TD rendah
- Takikardi dan takipneu Permeabilitas kafiler
- Penurunan haluan urine
- Hematokrit meningkat Kehilangan H2O

 Hipovolemia
DS: Cedera luka bakar Gangguan
Klien mengeluh sesak nafas pertukaran gas
DO: Laju metabolik meningkat
- Frekuensi nafas lebih dari
normal Glukoneogenesis
- Sianosis
- GDA... Kebutuhan O2 meningkat
DO: Cedera luka bakar inhalasi Ketidakefektifan
- Adanya bunyi nafas ronhi atau bersihan jalan
straidor Kerusakan kapiler nafas
- Batuk
- Pengembangan dada terbatas Kehilangan cairan plasma
- Frekuensi nafas lebih dari dan protein kedalam
normal spasium interstisial

Tekanan osmotik koloid
kapiler

Tekanan hidrostatik
vaskuler kelebihan tekanan
osmotik koloid

Edema traheal
DO: Perpindahan energi dari Resiko tinggi
- Adanya luka bakar sumber panas ke tubuh terhadap infeksi
- Adanya tanda-tanda infeksi
(kalor, dolor, tumor, rubor dan Luka bakar
fungsiolaesa)
- Leukosit lebih dari normal Barier kulit rusak

Respon imun menurun

Part de entre
mikroorganisme

Infeksi
DS: Adanya cedera luka bakar Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyeri nyaman nyeri
DO: Ter[putusnya continuitas
- Wajah meringis jaringan
- Postur tubuh tegang
- TTV... Merangsang pelepasan
- Skala nyeri ... dari (1-5) enzim histamin, bradikinin,
serotinin dan prostatglandin

Merangsang serabut syaraf

Medula spinalis

Talamus

Cortex serebri

Nyeri
DS: Cedera luka bakar Perubahan
Klien mengeluh kesemutan perfusi jaringan
DO: Kerusakan kapiler perifer
- Penurunan sensasi
- Edema Permeabilitas kafiler
- Luka bakar melingkari
ekstermitas atau luka bakar Kehilangan H2O
dalam
Hipovolemia

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi jaringan

Luka Bakar Mayor

DS: klien terlihat lemas Perubahan

DO: laju metabolik nutrisi
- Adanya Penurunan berat

badan glukoneogenesis
- Turgor kulit < 2 detik Glukogenolisis

- Adanya tanda- tanda deviasi Perubahan nutrisi
vitamin dan protein
- Protein serum ....

DS: Hb nyeri Gangguan

- klien mengeluh lemah dan mobilitas fisik
aktivitas dibantu keluarga O2 Pergerakan
DO: Terbatas
- klien terlihat lemas
- Terdapat luka bakar Proses metabolisme
- Terpasang infus

- Hb ....
Energi berkurang

Keterbatasan mobilitas fisisk
 DS: - Luka Bakar Kerusakan
DO: integritas kulit
- kulit tidak utuh Kerusakan kulit
- adanya tanda-tanda infeksi
Kerusakan integritas kulit

DS: Cedera luka bakar Gangguan rasa

Klien mengatakan cemas aman cemas
denga keadaannya Timbulnya reaksi psikis dan
DO: kecemasan
- Wajah klien gelisah
- Klien selalu bertanya tentang Terjadi stressor ego
keadaannya
- TTV... Rasa cemas tinggiakan

Cemas

DS: klien mengatakan tidak Luka bakar Gangguan citra

percaya diri dengan keadaan
nya.
DO:
- Adanya cedera luka bakar
- Klien terlihat malu dengan
keadaannya
tubuh
Rusaknya integritas kulit
Inadekuat koping individu
Gangguan citra tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi
asap dan obstruksi saluran nafas atas
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas kulit
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar
6. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar melingkari
ekstermitas atau luka bakar listrik dalam
7. Perubahan nutrisi kuarang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolik
8. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, dan kontraktur sendi
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rusaknya permukaan kulit
10. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan krisis situasi
11. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh

Diposting 14th June 2011 oleh Ia_Fitriani