LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
1.1 Definisi/deskripsi penyakit ulkus gangren
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni,
2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau
nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh
infeksi (Askandar, 2000).

Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006). Gangren diabetik
adalah luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan
yang terjadi pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.Luka gangren merupakan
salah satu kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap penderita DM
(Tjokroprawiro, 2007).

Jadi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus yang
terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang ditandai dengan adanya
luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat terjadinya sumbatan
pada pembuluh darah di tungkai.

1.2 Etiologi
Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan Bakterian-
aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium
menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.

Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada luka
operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium menghasilkan
berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala
yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian jaringan
(nekrosis), penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran
pembuluh darah. Racun tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan
 gejala-gejala sistemik.Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan
dari penghentian suplai darah ke organ terpengaruh.

1.3 Tanda gejala

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4 hari
setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di
sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi
gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya
tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dan drainase otot yang terlihat
menjadi dan nekrotik.
1.3.1 Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
a. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :
1) Sakit pada daerah yang bersangkutan
2) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
3) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
4) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
5) Bila diraba terasa kering dan dingin
6) Pinggirnya berbatas tegas

b. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

1) Bengkak pada daerah lesi
2) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman
3) Dingin
4) Basah
5) Lunak
6) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama
sekali.

1.4 Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi yang luas. Infeksi
dimulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar melalui jalur
 muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul/sarung tendon dan otot, baik
pada kaki maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya
timbul di atas kaput metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya, di atas lokasi
tersebut terdapat kalus yang tebal dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat
mengenai tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis sekunder. Sedangkan kuman
penyebab infeksi pada penderita diabetes biasanya multibakterial yaitu gram negatif,
gram positif, dan anaerob yang bekerja secara sinergi.

1.5 Pemeriksaan penunjang

1.5.1 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan
tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang,
palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan
Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri
maupun vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada
pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat
membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan
Ankle Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki
sama dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan
di area kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang
berbeda. hasil pemeriksaan yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah
gangguan vena atau arteri sehingga manajemen perawatan juga berbeda.
1.5.2 Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium

1.6 Komplikasi
1.6.1 Dry gangrene
Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam aliran
darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari.1 Dan tipe 2 diabetes
mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi dan
kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang membawa darah ke jari
tangan dan kaki.

Arteriosklerosis mengarah ke dinding-dinding arteri yang menebal atau

pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter pembuluh kecil yang
mengarah ke gangrene.Demikian pula, penyakit arteri perifer mengarah ke
lemak dalam arteri dan berhenti darah dari mengalir ke jari tangan dan kaki
 yang mengarah ke gangrene.

Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada adalah sebuah
kawasan di kulit yang sehat hanya di luar daerah yang terkena dampak.
Wilayah yang terlibat berubah dingin, kering, dan hitam dan akhirnya jatuh.Ini
disebut mumifikasi daerah.

1.6.2 Basah gangrene

Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku atau
bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil akar ke
dalam jaringan.

Infeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai darah ke

daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi dan gangren
progresif. Basah gangren dapat menyebar lebih cepat menuju komplikasi yang
mengancam jiwa seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera.

1.6.3 Gas gangrene

Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut
Clostridium.Ini disebut gas gangren.Ini adalah infeksi umum yang dilihat
selama perang.

Necrotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke dalam kulit dan

menyerang lebih dalam jaringan.

1.6.4 Gangren internal

Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika aliran darah ke
mereka terhalang.Ini disebut gangren internal dan dapat mempengaruhi
kandung empedu atau usus yang terperangkap dalam hernia.

1.6.5 Fournier's gangrene

Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut Fournier's
gangren.

1.7 Penatalaksaan
Menurut Waspadji S. (2006) manajemen perawatan luka diabetic adalah sebagai
berikut:
1.7.1 Pencucian luka
Pencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
bersih, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada cairan luka.
Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses
penyembuhan luka dan menghindari kemungkinan terjadinya infeksi.
Pencucian luka merupakan aspek yang paling penting mendasar dalam
manajemen luka. Merupakan basis untuk proses penyembuhan luka yang baik,
karena luka akan sembuh dengan baik jika luka dalam kondisi bersih.
Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing, scrubbing,
showering, hydrotherapi, whirlpool, dan bathing. mencuci dengan teknik
swabbing dan scrubbing tidak terlalu dianjurkan pada pencucian luka, karena
dapat menyebabkan trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga
membuat bakteri terdistribusi bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing
atau menggosok dapat menyebabkan luka menjadi terluka sehingga dapat
meningkatkan inflamasi ( persisten inflamasi). teknik showering (irigasi),
whirpool, dan bathing adalah teknik yang paling sering digunakan dan banyak
riset yang mendukung teknik ini. keuntungan dari teknik ini adalah dengan
teknik tekanan yang cukup dapat mengangkat bakteri yang terkolonisasi,
mengurangi terjadinya trauma dan mencegah terjadinya infeksi silang serta
tidak menyebabkan luka mengalami trauma.

1.7.2 Debridement
Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasikan oleh adanya sel mati
yang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon
yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak. Jaringan nekrotik dapat
menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk
pertumbuhan bakteri untuk menolong penyembuhan luka, tindakan
debridement sangat dibutuhkan. Debridement dapat dilakukan dengan beberapa
metode seperti mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical.
Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
Ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan
nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim
eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu-residu protein. Debridemen autolitik terjadi secara
alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan
enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik.
Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi
lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Cara yang paling
efektif dalam membuat dasar luka yang baik adalah dengan metode autolysis
debridement. Autolysis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan
nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan
luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, proteolytic enzim
secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada keadaan
 melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun
dibantu dengan surgical atau mechanical debridement.

1.7.3 Dressing
Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist
wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan
menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka
dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar
dari infeksi dan permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah
satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip
dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab
sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Beberapa jenis
bahan topical terapi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan
luka diabetic, diantaranya adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel,
metcovazin, polyurethane foam, silver dressing.

1.7.4 Edukasi pasien dan keluarga

Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini
disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan
tetapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan
olahraga teratur) dan menggunakan oral maupun insulin.

1.8 Pathway
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan gangren diabetik
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang tentang kapan terjadinya luka, penyebab
terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh pasien untuk
mengatasinya.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
 riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis
yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh
penderita.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus

a. Lokasi dan letak luka
Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab
terjadinya luka, sehingga luka dapat diminimalkan. Misalnya klien datang
dengan letak luka pada ibu jari kaki, penyebab tertinggi letak luka pada ibu
jari kaki adalah akibat penekanan karena penggunaan sepatu yang terlalu
sempit, angka kejadian luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan
sepatu yang sempit.

b.Stadium luka
Stadium luka dapat dibedakan berdasarkan atas :
1. Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas dan terbagi atas stadium I dan II
a) Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan
epidermis yang hilang
b) Stadium II : hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas
dermis paling atas.
2. Full Thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan
dan terbagi atas stadium III dan IV
a) Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan
subkutan
b) Stadium IV : rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.
3. Stadium Wagner untuk luka kaki diabetik
a. Superficial Ulcera
1) Stadium 0 yaitu tidak terdapat lesi . kulit dalam keadaan baik, tetapi
dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
2) Stadium 1 yaitu hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang
kadang tampak tulang yang menonjol.
b. Deep ulcers
 1) Stadium 2 yaitu lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon
2) Stadium 3 yaitu Penetrasi hingga dalam, osteomyelitis, pyarhrosis,
plantar abses atau infeksi hingga tendon.
c. Gangren
1) Stadium 4 yaitu gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari
jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangrene lembab/kering.
2) Stadium 5 yaitu seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangrene.
d. Warna dasar luka
1) Red/Merah
Luka dengan dasar warna luka merah tua atau terang dan tampak
selalu lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi,
karenanya mudah berdarah. Tujuan perawatan luka dengan warna
merah dasar merah adalah mempertahankan lingkungan luka dalam
keadaan lembab dan mencegah terjadinya trauma dan perdarahan.
2) Yellow/kuning
Luka dengan dasar luka warna luka kuning atau kecokelatan atau
kuning kehijauan atau kuning pucat adalah jaringan nekrosis.
Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan
avaskularisasi. Hal tersebut harus dicermati bahwa semua luka
kronis merupakan luka yang terkontaminasi namun belum tentu
terinfeksi. Terinfeksi tidaknya luka dapat dinilai dengan adanya
peningkatan jumlah leukosit darah dalam tubuh dan perubahan
tanda infeksi lain seperti peningkatan suhu tubuh. Tujuan
perawatannya adalah dengan meningkatkan system autolysis
debridement agar luka berwarna merah, absorb
eksudate,menghilangkan bau tidak sedap dan mengurangi atau
menghindari kejadian infeksi.
3) Black/hitam
Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis,
merupakan jaringan avaskularisasi. Tujuan perawatannya sama
dengan dasar warna luka kuning.
4) Bentuk dan ukuran luka
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dapat dilakukan dengan
pengukuran tiga dimensi atau dengan pengambilan photography.
Tujuannya untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan proses
penyembuahan luka.
 Hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran luka adalah
mengukur dengan menggunakan alat ukur yang tepat dan jika alat
ukur tersebut digunakan berulangkali,hindari terjadinya infeksi
silang/nosokomial.
Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar
dan kedalaman luka, kemudian dengan menggunak kapas lidi steril,
masukkan ke dalam luka dengan hati-hati untuk menilai ada
tidaknya goa, dan mengukurnya mengikuti arah jarum jam.
5) Status vascular
Menilai status vascular berhubungan erat dengan pengangkutan atau
penyebaran oksigen yang adekuat ke seluruh lapisan sel yang
merupakan unsur penting dalam proses penyembuhan luka.
Pengkajian status vaskuler meliputi :
a. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya denyut nadi,
perabaan pada daerah tibial atau dorsal pedis. Klien lanjut usia
biasanya ada kesulitan meraba denyut nadi, dapat dikerjakan
dengan menggunakan stetoskop atau ultrasonic dopler.
b. Capillary refill. Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan,
segera lepaskan tekanan dan lihat apakah pada ujung jari segera
kembali ke kulit normal. Pada beberapa kondisi, menurun atau
menghilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin, kulit jari yang
tipis dan rambut yang tidak tumbuh, merupakan indikasi iskemia,
dengan kapilari refill lebih dari 40 detik
c. Edema. Pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan
mengukur lingkar pada midcalf, ankle, dorsum kaki kemudian
dilanjutkan dengan menekan jari pada tulang menonjol di tibia
atau medial malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih
coklat kemerahan atau mengkilat, seringkali merupakan tanda
adanya gangguan darah balik vena.
6) Status neurologik
Pengkajian status neurologik terbagi dalam pengkajian status fungsi
motorik, fungsi sensorik dan fungsi autonom.
a) Fungsi motorik. Pengkajian status fungsi motorik berhubungan
dengan adanya kelemahan otot secara umum, yang
 menampakkan adanya perubahan bentuk tubuh, terutama pada
kaki, seperti jari-jari yang menekuk atau mencengkeram dan
telapak kaki menonjol. Penurunan fungsi motorik menyebabkan
penggunaan sepatu atau sandal menjadi tidak sesuai terutama
pada daerah sempit dan menonjol sehingga akan menjadi
penekanan terus menerus yang kemudian timbul kalus dan
disertai luka.
b) Fungsi sensorik. Pengkajian fungsi sensorik berhubungan dengan
penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung
ekstremitas. Banyak klien dengan diabetic mengalami gangguan
neuropati sensorik akan merasakan bahwa luka yang baru saja
terjadi padahal kenyataannya sudah terjadi pada beberapa waktu
sebelumnya.
c) Fungsi autonom. Pengkajian fungsi autonom pada klien diabetic
dilakukan untuk menilai tingkat kelembaban kulit. Biasanya klien
akan mengatakan keringatnya berkurang dan kulitnya kering.
Penurunan factor kelembaban kulit akan menandakan terjadinya
lecet atau pecah-pecah (terutama pada ekstremitas) akibatnya
akan timbul fisura yang diikuti dengan formasi luka.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau
hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.
Pemeriksaan Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa
aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi
tingkat gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan
pemeriksaan yang akurat dapat membantu proses perawatan yang tepat.
Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle Brachial Pressure Index. Pada
kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di tangan atau lebih
tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena ataupun
arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan
yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri
sehingga manajemen perawatan juga berbeda.
b. Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium
 2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: Kerusakan integritas jaringan (Asuhan Keperawatan Praktis, 379)
2.2.1 Definisi
Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen atau subkutan

2.2.2 Batasan karakteristik

a. Kerusakan jaringan (mis: membran mukosa, kornea, integumen atau
subkutan)
b. Kerusakan jaringan

2.2.3 Faktor yang berhubungan

a. Gangguan sirkulasi
b. Iritan zat kimia
c. Defisit cairan
d. Kelebihan cairan
e. Hambatan mobilitas fisik
f. Kurang pengetahuan

Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (Asuhan Keperawatan

Praktis,390)
2.2.4 Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

2.2.5 Batasan karakteristik

a. Tidak ada nadi
b. Perubahan fungsi motorik
c. Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan,
sensasi, suhu)
d. Perubahan tekanan darah di ekstremitas
e. Edema

2.2.6 Faktor yang berhubungan

a. Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok, gaya hidup
monoton, truma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
b. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes, hiperlipidemia)
c. Diabetes mellitus
d. Hipertensi

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Kerusakan integritas jaringan (Asuhan Keperawatan Praktis, 379)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
a. Tujuan
1) Tissue integrity, skin and
2) Wound healing: primary and secondary intention

b. Kriteria hasil
 1) Perfusi jaringan normal
2) Ketebalan dan tekstur jaringan normal
3) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional

a. Intervensi : Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokasi
Rasional : Mengetahui keadaan luka
b. Intervensi : Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Rasional : Mencegah penyebaran mikroorganisme dan mempercepat
proses penyembuhan luka
c. Intervensi : Bersihkan area sekitar luka
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
a. Intervensi : Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai dengan program
Rasional : Menjaga agar luka tetap bersih

Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (Asuhan Keperawatan

Praktis,390)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
a. Circulation status
b. Tissue perfusion: cerebral

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional

a. Intervensi : Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
Rasional : Mengetahui sirkulasi perifer pasien
b. Intervensi : Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan
latihan fisik
Rasional : Menjaga kenyamanan pasien
c. Intervensi : Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Rasional : Agar kebutuhan cairan pasien terpenuhi
d. Intervensi : Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
e. Intervensi : Berikan perawatan kulit pada sekitar luka
Rasional : Untuk mencegah penyebaran mikroorganisme disekitar luka
f. Intervensi : Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif,
terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
Rasional : Melatih ROM pasien dan mencegah terjadinya komplikasi
penyakit

III. Daftar pustaka

Andyagreni. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media
Aescullapius.

Huda dan Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta: MediAction.

 Waspadji S. (2006). Komplikasi kronik Diabetes : Mekanisme Terjadinya, Diagnosis dan
Strategi pengelolaan. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III,
Edisi keempat. Jakarta: Penerbit FK UI

https://www.academia.edu/10403832/LAPORAN_PENDAHULUAN_DM_Gangrene_Di
susun_untuk_Memenuhi_Tugas_Pendidikan_Profesi_di_Ruang_29_RSSA_Ma

Banjarmasin, Oktober 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(...) (.....)