RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274)512653, Far. (0274)56612S,IGD:(0274) 370262, E.mail: pkui0gia@yaioo.c0.id
UNIT ll : Jl. Wales Km. 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarla 55294
Telp. (02i4)6499704, Far. (0274) 64S9727, lco : (0274) 649S118, E-mail : pluiooia@yaho0.co.id

;'Jt...altdtJ
v,
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor : 46 37 / 5K.3.2 NV1O75

Tentang:

PEMBERIA(UAN KEBIJAKAN EVATUASI PRAT IK DOKTER BERKESINAMBUITIGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYA(ARTA

Oirektur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

M ENIMBANG 1. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi yang bergerak
dalam bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya

2. Bahwa untuk mengontrol praktik staf medik agar mutu pelayanan dan
keselamatan pasien terjaga dengan baik maka perlu dilakukan pembinaan
dan evaluasi terhadap setiap staf medik di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta

3. Bahwa Pedoman Praktik Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik dokter di

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus dijalankan secara konsekuen

MENGINGAT 1. Peraturan MenteriKesehatan Republik lndonesia Nomor.

1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

2. Surat Keputusan PP Muhammadiyah Nomor : 233lKEPlt.O/D/2013 tanggal

9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan
Wakil Direktur Bidang, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
masa jabatan 2013 -2OL7

MEMPERHATI 1. Undang-Undang Rl Nomor 36 tahun 2009 tentang "xesehatan"

KAN 2. Undang-Undang Rl Nomor 44 tahun 2009 tentang "Rumah Sakit''
3. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 1591 /Menkes/Per/Vlll/2mLl
tentang " Keselamatan Pasien Rumah Sakif

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN SUMT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA TENTANG PEMBERTAKUAN KEBIJAKAN EVALUASI PMKTIK
DOKTER BERKESINAMBUNGAN (ON GOING PROFESIONAL PRACTICE
EVALUATION / OPPE}

Cepat - fuLutu - N)dman - Rlngan - Istami

 Pertama : Memberlakukan Kebijakan Evaluasi Praktik Dokter Berkesinambungan (On
Going Profeslonal Practice Evaluation / OPPE) di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta

Ked u a : Keputusan ini berlaku selama sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : Juni 2015.
Direktur Utama

*r^l.rr-"6
dr. H Joko Murdivanto, Sp. An
NBM.867.919
 KEBIJAKAN EVALUASI PRAKTIK DOKTER BERKESINATBUNGAN
OPPE (On Going Professional Practice Evaluation)
RS PKU uhammadiyah Yogyaka(a

1. PENDAHULUAN

ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) merupakan suatu proses untuk melakukan
penilaian kompetensi dan perilaku professional dari praktisi (staff medis) dan melakukan
pembinaan bila diperlukan.

Focused Professional Practice Evaluations (Focused Review) merupakan evaluasi khusus dan
dalam waktu yang terbatas mengenai kompetensi seorang praktisi dalam menialankan
kewenangan klinis tertentu.

2. TUJUAN
2.1 Sebagai pedoman Direktur & Manager Medis dalam melaksanakan penilaian kepada staf medis
2.2 Untuk mengontrol praktek staf medis agar mutu pelayanan staf medis dan keselamatan pasien
te4aga dengan baik. Untuk digunakan sebagai salah satu perangkat pembinaan staf medis.
2.3 Memberikan penjabaran yang ielas dan seragam mengenai proses yang dipakai untuk melakukan
evaluasi berkelanjutan pada setiap dokter.
2.4 Menentukan kriteria atau indikator sebagai data yang harus dikumpulkan untuk evaluasi pada
OPPE.Untuk memastikan bahwa informasi yang dihasilkan dari OPPE digunakan untuk
menentukan kelanjutan dari kewenangan klinis yang telahdiberikan (dilanjutkan,
dibatasiataudicabut).

Untuk menentukan proses pengumpulan, investigasi dan menentukan masalah pada praktik klinis,
termasuk menentukan proses untuk identifikasi trend yang mempengaruhi kualitas pelayan dan
keselamatan pasien.
2.6 Memastikan bahwa laporan terhadap evaluasi dari dokter professional yang
sudahdiberikankewenanganklinisdilakukandengancara yang seragam dan ditentukan oleh
kebiiakan Rumahsakit..

2.7 Untuk menentukan tingkat kepedulian dari masing-masing staff medis terhadap peningkatan
pelayanan, terkait dengan performa dari dokter dan memastikan bahwa temuan yang ada relevan
dengan performa masing-masing individu staff medis dan sesuai dengan standard yang
ditentukan.

RUANG LINGKUP
Panduan ini dituiukan untuk semua dokter dan doKer gigi yang telah diberikan kewenangan klinis.

1. DEFINISI

4.1 Ongoing Professional Praclice Evaluation (OPPE) merupakan kesimpulan yang didokumentasikan
dari pengumpulan data secara berkes,nambungan yang benuiuan untuk menilai kompetensi dan
profesionalisme praktisi. lnformasi yang didapatkan dari proses ini merupakan faclor untuk
pengambilan keputusan mengenai kewenangan klinis yang sudah diberikan untuk dilanjutkan,
direvisi atau dicabut.

Focused Professional Practice Evaluations (Focused Review) merupakan evaluasi khusus dan
dalam waktu yang terbatas mengenai kompetensi seorang praKisi dalam menjalankan
kewenangan klinis tertentu.Proses ini dilakukan pada saat:
1. Terdapatkewenanganklinisbaruyangdimintaolehpraktisi
2. Terdapat masalah terkait kemampuan praktisi dalam memberikan prawatan Pasien yang
aman dan berkualitas tinggi.

4.2 Praktisi - merupakan semua stat medis yaitu dokter dan doktergigi
 KEB]JAKAN EVALUASI PRAKTTK DOKTER BERKESINATBUNGAT{
OPPE (On Going Professional Practice Evaluation)
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

5. PERNYATAAN KEBIJAKAN
5.'l Setiap dokter dilakukan penilaian (OPPE) dengan menggunakan kriteria yang sudah dittapkan
rumair sakit berdasarkan data yang relevan dan disamPaikan kepada anggota staff medis
setidaknya sekali dalam setahun.
5.2 lnformasi yang digunakan dalam OPPE didaPatkan dari :
1. Pengkaiian data scara periodic Periodic chaft review
2. Observasi langsung Dlrecl observaro,
3. Pemantauan terhadap teknik diagnosis dan Pengobatan monitoring for diagnosis technique
4. PengawasanmutuklinisMonlto,ngofclinicalquality
5. Umpan balik darii ndividu lain yang telkait di dalam pelayanan pasien, termasuk dokter lain,
asisten bedah, perawat dan staf administrasi secara tertulis Feed back from other colleague
related to patient care, including other doctor, surgical assistarl, nurse and administration
staff in written document.
6. Hasil medical record rcviell,r Medical record review result
7. CFBF/Customer Feed Back Form
8. Surveilans PPI ( Pencgahan & Pengendalian lnfeksi) /nfecllon Control Surveillans
9. Notulen meeting dokter (morning report, clinical meeting, meeting kasus suliukematian
Minutes of meeting (of morning repoft, clinicat meeting, difficult case meeting, or death
case)
'10. lncident report

5.3 semua masalah terkait performa dari dokter yang sudah mendapatkan kerryenangan klinis akan
diinvestigasi secara seragam dan tertulis di dalam kebijakan ini. All problems related to
performince of doctors that have been given clinical privilege will be investigated in uniform
manner and as written in this policy.

5.4 Hasil evaluasi ini akan digunakan untuk menentukan apakah kewenangan klinis yang telah
diberikan akan diteruskan, dibatasi atau dicabut serta sebagai pertimbangan perpaniangan
kontfak, rhe result of this evaluation ls used for the determination of clinical privilege being
continue, limitate or withdrawn

Jika terjadi keraguan terhadap hasildari oPPE ini, maka selanjutnya akan mengikuti aturan yang
sudah ierhrlis difuedical Stafi Bylaws sebagai bentuk evaluasi lebihlaniut. lf there is any dispute of
this OPPE resuft, then refered to Medical Staff By laws

5b Bila diperlukan, dapat dibuat panel peer review yang anggotanya diambil dari luar rumah sakit
(ekste;al) untuk kasus evaluasi dokter senior atau konsultan. lf needed, a peer review with
members from outside the hospital in the case of evaluation of senior doctor or consultant.

Evaluasi ini dilakukan untuk mempertimbangkan kelanjutan kewenangan klinis dokter dan bersifat
rahasia- Th,.s eyaluation done for considering the continuation of doctor's clinical privilege and it is
confidential.

6. PROSEDUR

6.1 Skrining
't. Mlnajer medis dibantu dengan adanya data dari Bag SAumber Daya lnsani (SDl), Komite
Media & Audit, Rekam Medis, dan Meeting akan melakukan chart review secara bersamaan
dan retrospektif dengan menggunakan criteria yang telahditentukan
2. Setiapindividu (termasuk pasien atau keluarga pasien, staf medis, tenaga kesehatan atau
staf RS lainnya) dapat melaporkan setiap perhatian khusus terkait profesionalisme dari
performa masing-masing dokter secara tertulis.

6.2 Kriteria / indikator

1. Kriteria / indicator mempunyai trigger dan mencakup dari enam area kompetensi umum
dokter, yaitu:
a. Perawatan pasien

Hal 2darig
 KEBIJAKAN EVALUASI PRAKTIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
OPPE (On Going Professional Practice Evaluation)
RS PKU Muhammadiyah Yogyakafta

b. Pengetahuan medis/ klinis'

c. Practice based learning and improvement
d. Kemampuankomunikasidaninterpersonal
e. Profesionalisme
I System-basedpractice

2. Kriteria / indicator mencakup pengka.iian Pada :

a. Rawat inap, rawat ialan, Emergency dept dan kasus rawat jalan akan diskrining untuk
melihat adanya kriteri / indikator yang sudah ditentukan.

b. keiadian yang ierkait dengan dokter yang melakukan prosedur atau tindakan yang
melebihi kewenangan klinisnya.

3. Kriteria / indicator yang dipilih untuk OPPE dan kebutuhan rumah sakit untuk meningkatkan
kualitas dan keamanan pelayanan professional.

4. Kriteria / indicator ditentukan oleh Manager Medis dengan mempertimbangkan usulan dari
komitemedis.

5. Kriteria / indicator mungkin dapat ditambahkan atau dikurangi berdasarkan rekomendasi

dari Sub Komite Mutu, Sub KomiteKredensial,

6. Daftar cxrteria alaui ndikator akan ditinjau kembali secara terus menerus dan sejalan
dengan kebijakan ini

6.3 Penilaian
'1. Diterima - tidak ada masalah dengan proses ,/ dokumentasi/ atau data alau kualita
spelayanan yang diberikan

2. Petlu Perbaikan - terdapat masalah yang ringan - sedang terkait dengan proses/
dokumentasi / atau data atau kualitas pelayanan yang diberikan

3. Tidak Diterima- terdapat masalah yang berat terkait dengan criteria yang elah ditentukan
sehingga merugikan pasien, rumah sakit dan,/ atau dokter yang bersangkutan,

4. Tidak dimonitor

7. DOKUMENTASI
7.1 Dokumentasi penilaian OPPE dilakukan pada form OPPE

7.2 Dokumen penilaian OPPE disimpan di dalam file masing-masing stafmedis

8. REFERENSI

8.1 KARS, Akreditasi Rumahsakit, 2011

8.2 JCI Standard edisi 2011

Hal.3dari9
 EVALUASI PMKTIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Nama dokter : dr.

No Pegawai :

No Trigger / Parameter NilaiAngka Sebutan

A. ASUHAN PASIEN

1 Memberikan Asuhan dengan tepat dan efektif

2 Memberikan edukasi kepada pasien

3 Memahami kebutuhan pasien

4 Memahamidan menghargai hak pasien dan keluarganya

5 Menghargai hak dan privasi pasien

6 Memberikan kesempatan pasien untuk menentukan second opini

7 Menyadari akan keterbatasan diri

I Mortality rate

I Kelengkapan pengisian RM

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA KOMUNIKASI

'
1 Komunikasi dengan pasien I keluarganya

2 Komunikasi verbal dan non-verbal dengan sejawat lainnya

3 Memahami kontribusi sejawat dan tenaga kesehatan lain

4 Kemudahan diakses

5 Angka complain

C. PENGETAHUAN MEDIS KLINIS

'
1 Kemampuan menegakkan diagnosis

2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnostic

4 Penerapan (EBM) dalam asuhan pasien

5 Kemampuan aspek psikososial dan penyakit

 6 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya

7 Keterlibatkan dalam presentasi kasus

8 Keaktifan mengikuti seminarlworkshop

1 Ketepatan waktu

2 Performence

3 Pemanfaatan konsultasi sejawat lain

4 Kepatuhan terhadap standard (PPK, SPO dll)

Keterangan Skor Nilai :

Amat Baik : 90,1 -100
Baik :75,9 - 90
Cukup :60,1 - 76
Sedang :50,1 - 60
Kurang : 50 ke bawah

Yogyakarta, _201
Pejabat penilai / Manaier Yan Medik Dokter yang dievaluasi

)(
Mengetahui

Direktur Utama Ketua Komite Medik

RSU PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER
BERKESINAMBUNGAN
@ (oN GO|NG PROFESTONAL PRAGTTCE EVALUATION / OPPE)

No.Documen No. Revisi Halaman

0 L/L
STANDAR PROSEDUR ,.rr oleh Direktur Utama
Ditetaokan
TanggalTerbit :
r
OPERASIONAL Juni 2015
dr. H JokoMurdiyanto, Sp. An
NBM.867.919

PENGERTIAN Adalah proses evaluasi terhadap staf medik dalam memberikan

pelayan kepada pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

TUJUAN Mengetahui kepatuhan Staf Medik terhadap PPK dan SPO yang ada
dan untuk mengetahui kemampuan klinik dari staf medik

KEBIJAKAN 1. Permenkes No.1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan

Kedokteran
2. Pedoman Praktek Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta harus dilaksanakan secara
konsekwen oleh staf medic
Evaluasi praktik dokter berkesinambungan dilakukan tiap satu thn

PROSEDUR 1. Staf Medik yang akan dilakukan evaluasi diberi tahu melalui
Bagian Sumber Daya lnsani (SDl)

2. Bagian SDI berkordinasi dengan manajer Pelayanan Medik selaku

pejabat penilai (yang melakukan evaluasi)

3. Bagian SD! menyiapkan dan menyerahkan blangko (form)

penilaian/evaluasi yang akan dipergunakan kepada Majaer
Pelayanan Medik

4. Blangko hasil evaluasi yang sudah diisi kemudian ditanda tangani

oleh Staf Medis yang bersangkutan, Manajer Pelayanan Medis,
Ketua Komite Medis dan Direktur Utama

5. Selanjutnya blangko evaluasi tersebut diatas disimpan dalam file

kepegawaian dari Staf Medis yang bersangkutan

UNIT TERKAIT 1 Komite Medik

2 Kelompok Staf Medik
3 Bidang Pelayanan Medik