Anda di halaman 1dari 549

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Aff Arch Barr 24.8 25

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25

3 Amputasi Above Knee 84.17 25

4 Amputasi Below Knee 84.15 25

5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25

6 Amputation of digiti single ** 84.01 20

7 Anal fistulectomy 49.12 25

8 Anal fistulotomy 49.11 25

9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25

10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25

11 Appendicostomy 47.91 25

12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25

13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25

14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25

15 AV Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25

16 Axillary dissection 40.51 25

17 Babcock 38.59 25

18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20

19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25

20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25

21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25

22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25

23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25

24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25

25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25


26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25

27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25

28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25

29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.1 25

30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25

31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or 53.16 25
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25

33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20

34 Biopsi Perikardium * 37.24 20

35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20

36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20

37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20

38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20

39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20

40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20

41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20

42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25

43 Biopsy of anus 49.23 25

44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25

45 Caecostomy 45.72 25

46 Cholecystectomy 51.22 25

47 Choledochoplasty 51.72 25

48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25

49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25

50 Closure of anal fistula 49.73 25

51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25

52 Closure of cholecystostomy 51.92 25


53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25

54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25

55 Closure of intestinal stoma 46.51 25

56 Closure of leceration of liver 50.61 25

57 Colostomy, not otherwise specified 46.1 25

58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20

59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25

60 Compartement excision 83.14 25

61 complete glossectomy 25.3 25

62 Complete thyroidectomy 6.4 25

63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25

64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20

65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25

66 Deseksi submandibula 40.21 25

67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25

68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20

69 Dislokasi bahu * 81.82 20

70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25

71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25

72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25

73 Eksisi gld submandibula 26.3 25

74 Eksisi higroma leher * 40.29 20

75 Eksisi kista tiroglosus 6.7 25

76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25

77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25

78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25

79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25
80 Eksisi pada bronkhus 32 25

81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25

82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25

83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20

84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25

85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20

86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.6 20

87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.6 20

88 Ekskokleasi epulis 24.3 25

89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25

90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25

91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25

92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20

93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20

94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20

95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20

96 Embolektomi (diluar alat) 38 25

97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20

98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 38.08 20

99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 38.06 20

100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 38.03 20

101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 38.09 20

102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) (diluar 38.02 20


alat) *
103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25

104 Endoscopic thyroidectomy 6.3 25

105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25

106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 86.01 25


107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25

108 Excision of hemorrhoids 49.46 25

109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25

110 Excision of other bile duct 51.69 25

111 Excision of perianal skin tags 49 25

112 Excision of thyroglossal duct or trac 6.7 25

113 Exploration of common duct 51.51 25

114 Exploratory laparotomy 54.11 25

115 Exteriorization of large intestine 46.03 25

116 Exteriorization of small intestine 46.01 25

117 Fasciotomy * 83.14 20

118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan * 76.74 20

119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25

120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25

121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20

122 Fraktur Antebrachi 79.32 25

123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25

124 Fraktur Cruris 79.36 25

125 Fraktur Femur * 79.35 20

126 Fraktur Humerus * 79.31 20

127 Fraktur klavikula 78.51 25

128 Fraktur Olekranon 79.32 25

129 Fraktur Patela 79.39 25

130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25

131 Free skin graft 86.6 25

132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25

133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20


134 Gastrostomi * 43.1 20

135 Groin dissection 40.54 25

136 Hemiglosektomi 25.2 25

137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20

138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20

139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.2 20

140 Incision of perianal abscess 49.01 25

141 Incisional hernia repair 53.51 25

142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25

143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25

144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25

145 Insisi flegmon dasar mulut 27 25

146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25

147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25

148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25

149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 76.76 25

150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.8 25

151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25

152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25

153 Labioshisis * 27.54 20

154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25

155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25

156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25

157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25

158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25

159 Laparoscopy 54.21 25

160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25


161 Laringectomi * 30.3 20

162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20

163 Left hemicolectomy 45.75 25

164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25

165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25

166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25

167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20

168 Local excision of lesion of breast 85.21 25

169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25

170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20

171 Mediastinostomy 34.1 25

172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25

173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25

174 Muscle flap graft to breast 85.85 25

175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25

176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25

177 Open biopsi of breast 85.1 25

178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25

179 Open biopsy of liver 50.12 25

180 Open biopsy of pancreas 52.12 25

181 Open biopsy of rectum 48.25 25

182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25

183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20

184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25

185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25

186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25

187 Operasi Commando 25.4 25


188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25

189 Other appendectomy (elective) * 47 20

190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25

191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25

192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25

193 Other excision of perianal tissue 49.3 25

194 Other hernia repair 53.9 25

195 Other incidental appendectomy * 47.19 20

196 Other incision of anus 49.93 25

197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25

198 Other laparotomy 54.19 25

199 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous 86.2 25
tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25

201 Other operations on anus 49.9 25

202 Other operations on intestines 46.9 25

203 Other operations on pancreas 52.9 25

204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25

205 Other operations on trachea 31.99 25

206 Other pancreatotomy 52.09 25

207 Other partial excision of large intestine 45.79 25

208 Other partial thyroidectomy 6.3 25

209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25

210 Other reconstruction of other facial bone 76.46 25

211 Other reconstruction of mandible 76.43 25

212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25

213 Other repair of abdominal wall 54.72 25

214 Other repair of anal sphincter 49.79 25


215 Other repair of intestine 46.7 25

216 Other repair of mesentery 54.75 25

217 Other skin graft to hand 86.62 25

218 Other skin graft to other sites 86.69 25

219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25

220 Other suture of abdominal wall 54.63 25

221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20

222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25

223 Palatoshisis ** 27.6 20

224 Parathyroidectomy subtotal 6.89 25

225 Parathyroidectomy total 6.81 25

226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20

227 Parotidektomi total 26.32 25

228 Partial Gastrectomy 43.5 25

229 partial glossectomy 25.2 25

230 Partial hepatectomy 50.22 25

231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25

232 Partial splenectomy 41.43 25

233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25

234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath,celsite) * 38.93 20

235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20

236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25

237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25

238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25

239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25

240 Pemasangan interdental wiring / arch bar 24.7 25

241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25


242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25

243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25

244 Pericardiocentesis * 37 20

245 Perikardiektomi * 37.31 20

246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20

247 Permanent colostomy 46.13 25

248 Permanent ileostomy 46.23 25

249 Pionephrosis 55.01 25

250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20

251 Pleurektomi * 34.5 20

252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20

253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25

254 Plikasi diafragma * 53.81 20

255 Pneumonectomy * 32.5 20

256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 6.7 25

257 Pulmonary decortication * 34.51 20

258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25

259 Radical excision of skin lesion 86.4 25

260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25

261 Redo Torakotomi * 34.03 20

262 Reduction of anal prolapse 49.94 25

263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25

264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25

265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25

266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25

267 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar graft) 39.5 25

268 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris) (diluar 39.5 25
graft)
269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25

270 Release tong tie * 25.91 20

271 Release tortikolis 83.85 25

272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25

273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25

274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25

275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20

276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25

277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20

278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25

279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25

280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25

281 Repair of gastroschisis 54.71 25

282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25

283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25

284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25

285 Repair of other bile ducts 51.79 25

286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25

287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25

288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20

289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20

290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20

291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25

292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25

293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25

294 Resection of transverse colon 45.74 25

295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25


296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25

297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20

298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25

299 Revisi Arteriovenous shunt * 39.42 20

300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25

301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25

302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25

303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25

304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25

305 Revision of tracheostomy 31.74 25

306 Right hemicolectomy 45.73 25

307 Rupture Buli-buli * 57.81 20

308 Rupture tendon Achiles 83.73 25

309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25

310 Sigmoidectomy 45.76 25

311 Simple suture of common bile duct 51.71 25

312 Sirkumsisi *** 64 20

313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20

314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25

315 Split-thickness graft to breast 85.82 25

316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25

317 Subtotal mastectomy 85.23 25

318 Suture of laceration of anus 49.9 25

319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25

320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25

321 Suture of peritoneum 54.64 25

322 Temporary colostomy 46.11 25


323 Temporary ileostomy * 46.21 20

324 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery 05.2+32.25 25


(VATS)
325 Thoracocentesis * 34.91 20

326 Thymectomy dengan VATS 7.8 25

327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 6.3 20

328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 6.4 25

329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional 06.4+40.21 25

330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20

331 Torsio testis ** 62.5 20

332 Total Gastrectomy 43.9 25

333 Total splenectomy * 41.5 20

334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20

335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20

336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20

337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25

338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25

339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53 25

340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25

341 Unilateral thyroid lobectomy 6.2 25

342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25

343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20

344 Whipple Procedure 52.7 25

345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA * 24.2 25


2 AMPUTASI KOMPLEK, GA 84.04 25
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA ** 84.01 25
4 ANGKAT JAHITAN, LA 97.39 25
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 76.95 25
6 BEDAH MIKRO, GA 86.89 25
7 BIOPSI, LA 76.11 25
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA 82.71 25
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 86.7 25
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 64.42 25
11 CHORDEE EXCISION, GA ** 64.42 25
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 24.7 25
13 CIRCUMSISI, LA *** 64 25
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA 76.7 25
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA 76.7 25
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA 76.7 25
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA 76.7 25
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25
19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA 27.51 25
20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA 27.57 25
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25
22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA 27.57 25
23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA 27.57 25
24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA 27.57 25
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA 27.55 25
26 COMMISSUROPLASTY, LA 27.5 25
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 4.5 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 86.28 25


29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA 86.28 25
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 86.28 25
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA * 86.28 25
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA 86.28 25
33 DISTANT FLAP, GA 86.74 25
34 DORSUMSISI, LA 64.49 25
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 86.74 25
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA 86.74 25
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA 86.4 25
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA 18.21 25
39 EKSISI GANGLION, LA 82.21 25
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 38.6 25
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA 38.6 25
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 38.6 25
43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA ** 38.6 25
44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA ** 38.6 25
45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA 38.6 25
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA 38.6 25
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA** 38.6 25
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA ** 86.2 25
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA 86.2 25
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA 86.2 25
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 86.2 25
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA 70.14+86.62 25
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA 70.14+86.62 25

54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA 86.84 25


55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA 70.14+86.62 25
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA 70.14+86.62 25
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA 86.66 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

58 EKSISI KISTA DERMOID, LA * 83.39 25


59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 44.81 25
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 44.81 25
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 86.3 25
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 86.3 25
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 82.39 25
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 80.9 25
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 82.39 25
66 EKSISI RINOFIMA, GA 21.3 25
67 EKSISI RINOFIMA, LA 21.3 25
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 18.2 25
69 EKSISI VERUKA, LA 86.2 25
70 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA * 86.2 25
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA 86.2 25
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA 86.2 25
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 86.2 25
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 86.05 25
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 86.21 25
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 86.21 25
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 86.3 25
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 86.3 25
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 17.49 25
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA 86.22 25
81 ESCHAROTOMY, LA 86.22 25
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA 86.22 25
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 86.75 25
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA * 83.14 25
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA 84.22 25
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 77.9 25
87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA 77.9 25
88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA 86.62 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 82 25


90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA * 79.84 25
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA 79.1 25
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA 79.74 25
93 FREE FLAP, GA 83.77 25
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 76.7 25
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 86.63 25
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, GA 86.63 25
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, LA * 86.63 25
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 86.63 25
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA 86.63 25
100 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, GA 86.01 25
101 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, LA * 86.01 25
102 INSISI ABSCESS, LA 86.01 25
103 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID,
99.23GA 25

104 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID,


99.23LA 25

105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 99.25 25


106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA 18.71 25
107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA 76.73 25
108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 76.73 25
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 76.75 25
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA 86.59 25
111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA 86.59 25
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 86.59 25
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA 86.59 25
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 86.59 25
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA 86.59 25
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 86.3 25
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 86.3 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 86.84 25


119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 86.84 25
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA 27.54 25
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA 27.54 25
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA * 27.54 25
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA 27.54+21.87 25
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA 27.54+21.87 25
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 76.65 25
126 LOBULOPLASTY, LA 18.71 25
127 MALLET FINGER REPAIR, LA 82.84 25
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 76.43 25
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA ** 76.91 25
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA 76.95 25
131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA
76.99 25

132 MASTOPEXY, GA 85.6 25


133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA * 76.91 25
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA 76.99 25
135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 8.59 25
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA 86.22 25
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA 86.22 25
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 83 25
139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 83 25
140 OMENTAL FLAP, GA 54.74 25
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA 21.88 25
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 76.74 25
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 86.89 25
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA * 21.87 25
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 21.87 25
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA * 08.01+08.02 25
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 08.01+08.02 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA 79.28 25


149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 79.28 25
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA * 18.4+18.71 25
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 18.4+18.71 25
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA 76.0+86.0 25
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 76.0+86.0 25
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 85.7 25
155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 86.89 25
156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA 64.4 25
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 86.74 25
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA 86.74 25
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA 27.9 25
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 27.9 25
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA 86.8 25
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 86.8 25
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA 16.09 25
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA 16.01 25
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA 16.2 25
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA 76.79 25
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA 76.79 25
168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA * 76.74 25
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 76.79 25
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 76.79 25
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA 76.79 25
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA 76.79 25
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA 76.79 25
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA 76.74 25
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 76.74 25
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 76.74 25
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 76.74 25
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA 76.76 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA 76.41 25


180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA 76.76 25
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA ** 27.6 25
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 27.6 25
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 76.75 25
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 76.75 25
185 PHARYNGOPLASTY, GA 29.4 25
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA 4.7 25
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.74 25
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA 86.93 25
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA 86.7 25
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 86.7 25
195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25
196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA 86.7 25
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 86.7 25
198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 86.7 25
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.6 25
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 86.6 25
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 86.93+86.70 25
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA 82.69 25
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 82.69 25
204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA 82.89 25
205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 82.61 25
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA 82.81 25
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA 71.9 25
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA 71.9 25
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA 18.79 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA 18.79 25


211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA 76.43 25
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 83.99 25
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 83.99 25
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA 16.98 25
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA 18.71 25
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA 18.71 25
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA 18.79 25
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 18.79 25
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA 27.59 25
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25
222 RELEASE BURIED PENIS, LA 64.44 25
223 RELEASE BURIED PENIS, GA * 64.44 25
224 RELEASE EKSTROPION, LA * 8.44 25
225 RELEASE EKSTROPION, GA 8.44 25
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA 86.84 25
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 8 6.84+86.71+86.7 425
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 8 6.84+86.71+86.7 425
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA 8 6.84+86.71+86.7 425
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 86.84+86.63 25
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA 86.84+86.63 25
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 86.84 25
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 86.84 25
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 86.84 25
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 86.84 25
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 86.84 25
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA 86.84 25
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA 70.76 25
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 70.76 25
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 8.33 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 8.33 25


242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 27.57 25
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 27.57 25
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 27.57 25
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 8.51 25
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 18.39 25
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 77.34 25
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 58.45 25
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 9.73 25
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 26.4 25
251 REPAIR EPISPADIA, GA * 58.45 25
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA 27.53 25
253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 27.53 25
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 58.43 25
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA 58.43 25
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 8.36 25
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA * 8.36 25
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 8.61 25
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA 8.62 25
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA 8.61 25
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA 8.61 25
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA 8.62 25
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA 8.7 25
264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA 8.7 25
265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA 8.71 25
266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA 8.72 25
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA 8.71 25
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 8.73 25
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA * 8.71 25
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 86.85 25
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 86.59 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 86.59 25


273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 4.74 25
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 86.85 25
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.46 25
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.46 25
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA 82.44 25
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.44 25
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA 82.44 25
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.44 25
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA * 18.7 25
282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 18.4 25
283 REPALATOPLASTY, GA 27.6 25
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA * 76.93 25
287 RESEKSI RAHANG, GA 76.4 25
288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA
84.9 25

289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25


290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 86.84 25
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA 86.84 25
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 86.74 25
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 86.74 25
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 86.74 25
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 86.84 25
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 86.84 25
298 REVISI LABIOPLASTY, LA 27.54 25
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 86.74 25
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.74 25
301 REVISI PARUT WAJAH, LA 86.84 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

302 REVISI PARUT, GA 86.84 25


303 REVISI PARUT, LA 86.84 25
304 REVISI STUMP, LA 86.84 25
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 86.84 25
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA 21.89+21.4 25
307 ROUZERPLASTY, LA 86.86+86.23 25
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA 86.86 25
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA 27.5 25
310 SECONDARY HECHTING, LA 86.89 25
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 27.54 25
312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 21.87+21.84 25
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA 21.87 25
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 86.85 25
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 86.85 25
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 86.85 25
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA 86.7 25
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.7 25
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA 86.7 25
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA 86.7 25
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 86.7 25
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA 86.7 25
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 86.71+86.74 25
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 86.71+86.74 25
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 86.71+86.74 25
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 86.71+86.74 25
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA 86.71+86.74 25
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 86.69 25
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 86.69 25
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 86.69 25
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 86.8 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 86.69 25

334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 86.69 25


335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA 86.69 25
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA 86.69 25
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 86.75 25
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 81.71 25
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA 81.72 25
340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA 81.71 25
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA 81.79 25
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 76.46 25
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA 86.22 25
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA 86.3 25
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.22 25
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA 83.89 25
347 TENDON REPAIR, LA 83.62 25
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 82.9 25
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 82.9 25
350 TENDOPLASTY, GA 82.9 25
351 TISSUE EXPANTION, GA 86.93 25
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 80.29 25
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 80.1 25
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 87.13 25
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 2.06 25
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.73 25
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 81.71 25
358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKIN GRAFT (CHARLES), GA 86.61 25

359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 64.5 25


360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 64.5 25
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 64.45 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

362 URETHROPLASTY, GA * 58.45 25


363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 76.09 25
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 76.68 25
367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 76.65 25
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA 76.64 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
4 Koreksi likworhoe 1.24 25
5 Penyakit vaskuler 1.24 25
6 Epidural/Subdural hematoma 1.24 25
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
Neoplasma basis kranium
7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
8 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
AVM/Aneurisma
9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 1.24 25
10 b. lama operasi kurang dari 4 jam 1.24 25
11 Transphenoidal approach 1.24 25
OPERASI ENDOSKOPI
12 a. lama operasi lebih dari 4 jam 2.99 25
13 b. lama operasi kurang dari 4 jam 2.99 25
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral 88.41 25
15 b. Angiografi spinal 88.41 25
16 c. Balloon Occlusion Test 25
17 d. WADA Tes 89.1 25
Terapi
a. Aneurysma
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

18 * Coilling < 4 coil 39.79 25


19 * Coilling > 4 Coil 39.79 25
b. Embolisasi AVM
20 * Simple 39.72 25
21 * Kompleks 39.72 25
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula 39.72 25
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula 39.72 25
24 e. Intra-arterial trombolisis 39.74 25
25 f. Intra-arterial trombektomi 39.74 25
KRANIOPLASTI
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam 2 25
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam 2 25
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA DISERTAI LASERASI CEREBRI
28 A. lama operasi lebih dari 4 jam 02.06+02.92 25
29 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.06+02.92 25
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
30 A. Kranial anterior / posterior 2.12 25
31 B. Spinal (Spina Bifida) 3.59 25
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG
Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 81.02 25
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 81.02+80.51 25
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 84.6 25
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 81 25
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 81.05 25
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Fusi posterior servikal 81.03 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

38 * Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi 3.09 25


39 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior 81.05 25
40 * Diskektomi terbuka 80.51 25
41 *Diskektomi perendoscopi 80.51 25
42 * Diskektomi Microskopik 80.51 25
43 * Diskektomi terbuka multilevel 80.51 25
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 3.09 25
45 * Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 3.09 25
Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 3.01 25
47 b. daerah servikal 3.01 25
48 c. daerah torakolumbal 3.01 25
Deformitas spinal
49 Deformitas Atlanto-axial 81.01 25
50 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. 25

51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. 25

52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25


53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 77.39 25
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25
55 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 cm 77.39 25

Prosedur lain
56 Percutaneous vertebroplasty 81.65 25
57 Biopsi vertebra (1 level) 77.49 25
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 77.69 25
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine 86.28+81.02/81.0 25
60 Discograph (1 level) 87.29 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

61 Discograph Multilevel 87.29 25


62 Posterolateral Fusion 81.03/81.05/81.0 25
63 Alar transverse fusion 81 25
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 79.39 25
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 78.69 25
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
66 * Pleksus Brakhialis 4.74 25
67 * Saraf Perifer 4.74 25
B. Konvensional 4.74 25
ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN
68 Ventriculoatrium (VA-Shunt) 2.32 25
69 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) 2.34 25
COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY
70 Operasi Stereotaktik 3.21 25
71 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 3.9 25
72 Perkutaneus Kordotomi 3.21 25
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA
73 a. lama operasi lebih dari 1 jam 2.06 25
74 b. lama operasi kurang dari 1 jam 2.06 25
75 Pemasangan Fiksasi Interna 2.06 25
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
76 Neurektomie / neurolise 5.9 25
77 Dekompresi saraf perifer 4.49 25
78 Reseksi ligamentum 3.09 25
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 3.1 25
80 Perkutaneus Facet Denervasi 3.96 25
EKSTIRPASI TUMOR
81 Ekstirpasi kista jinak kranium 1.59 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

82 Ekstirpasi eksostose tulang 1.6 25


VENTRIKULOSTOMI
83 Continuous ventricular drainage 2.2 25
84 Pemasangan traksi servikal 93.41/93.42 25
85 Pungsi Cairan Otak per 1.09 25
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot 4.1 25
88 Blok Saraf perifer 4.81 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap) 25


2 Pemeriksaan rutin (follow-up) 25
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy) 31.1 25
4 Trakheostomi ** 31.1 25
5 Trakheostomi dengan penyulit *** 31.1 25
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 31.21 25
7 Eksisi trakhea (simpel) 31.5 25
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal 31.7 25
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 31.7 25
10 Repair trakhea mediastinal / karina 31.7 25
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)* 33.25 25
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik) * 33.28 25
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 32.1 25
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 32.2 25
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 32.2 25
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 32.21 25
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru * 32.3 25
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 32.3 25
19 Lobektomi / bilobektomi 32.4 25
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.41 25
21 Pneumonektomi * 32.5 25
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.5 25
23 Lung Volume Reduction 32.22 25
24 Dekortikasi * 34.51 25
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 34.52 25
26 Air plumbage 33.32 25
27 Torakoplasti 33.34 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 Operasi kolaps paru lainnya 33.39 25


29 Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll) 33.4 25
30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) * 34.04 25
31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan 34.04 25
32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 34.06 25
33 Pleural Window (Eloeser Flap) * 34.09 25
34 Mediastinoskopi 34.22 25
35 Biopsi dinding dada * 34.23 25
36 Biopsi pleura terbuka * 34.24 25
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) * 34.24 25
38 Biopsi mediastinum per kutan 34.25 25
39 Biopsi mediastinum terbuka * 34.26 25
40 Biopsi diafragma * 34.27 25
41 Eksisi Timor Mediastinum 34.3 25
42 Tiroidektomi substernal 6.5 25
43 Timektomi 7.8 25
44 Timektomi dengan penyulit 7.8 25
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 7.8 25
46 Simpatektomi torakal terbuka 5.2 25
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 5.2 25
48 Pleurektomi * 34.5 25
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka * 34.6 25
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 34.72 25
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 34.73 25
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada * 34.79 25
53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 34.74 25
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 34.74 25
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 34.81 25
56 Repair laserasi Diafragma * 34.82 25
57 Repair Hernia Diafragmatika 53.75/53.80 25
58 Plikasi Diafragma * 53.81 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

59 Insisi esofageal web 42.01 25


60 Esofagostomi servikal 42.11 25
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 42.25 25
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal 42.3 25
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 42.3 25
64 Esofagektomi parsial 42.41 25
65 Esofagektomi total 42.42 25
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 42.5 25
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 42.6 25
68 Esofagomiotomi 42.7 25
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 42.82 25
70 Tutup esofagostomi servikal 42.83 25
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 42.83 25
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 42.84 25
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 42.85 25
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 42.92 25
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 40.64 25
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 40.64 25
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka * 86.05 25
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS * 34.99 25
79 Fiksasi Costae (clipping, wire) * 79.39 25
80 Fiksasi Sternum (wire, plate) * 78.59 25
81 Debridement Leher 25
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi) * 77.31 25
83 Torakosintesis * 34.91 25
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi * 34.02 25
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 34.02 25
86 Redo Torakotomi * 34.03 25
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 35.1 25
88 Penggantian katup jantung (replacement) 35.2 25
89 Operasi pada struktur lain katup jantung 35.3 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
90 Repair otot papiler katup jantung 35.31 25
91 Repair Korda Tendinea 35.32 25
92 Annuloplasti katup jantung 35.33 25
93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 35.41 25
94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 35.42 25
95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 35.51 25
96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 35.53 25
97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 35.54 25
98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 35.81 25
99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 35.82 25
100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 35.83 25
101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch 35.84 25
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli) 35.92 25
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 35.93 25
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 35.94 25
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 35.95 25
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 36.03 25
107 CABG, 1 vessel 36.11 25
108 CABG, 2 vessels 36.12 25
109 CABG, 3 vessels 36.13 25
110 CABG, 4 vessels / lebih 36.14 25
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 36.11 25
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 36.12 25
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 36.13 25
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 36.14 25
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 36.33 25
116 Repair aneurisma arteri koronaria 36.91 25
117 Perikardiosintesis * 37 25
118 Perikardiotomi / pericardial window * 37.12 25
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial) * 37.24 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

120 Biopsi jantung (sternotomi) 37.25 25


121 Perikardiektomi * 37.31 25
122 Repair aneurisma jantung 37.32 25
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 37.33 25
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 37.35 25
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 37.36 25
126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the heart), operasi terbuka 25

127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.6 25


128 Pemasangan IABP 37.61 25
129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 37.62 25
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.63 25
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.64 25
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 37.66 25
133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement) 37.8 25
134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen 37.89 25
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka) 37.91 25
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.02 25
137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)
38.03* 25

138 Embolektomi / trombektomi Aorta * 38.04 25


139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal * 38.06 25
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah * 38.08 25
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah * 38.09 25
142 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 25
143 Eksisi Hemangioma ** 38.6 25
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.32 25
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 38.33 25
146 Repair Aorta (Abdominalis) * 38.34 25
147 Repair Aorta Torakalis 38.35 25
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25


150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 38.32 25
152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)38.33 25

153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 38.34 25


154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 38.35 25
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25
158 Ligasi dan stripping vena 38.5 25
159 Pemasangan arterial line (pungsi) 38.91 25
160 Pemasangan CVP (double lumen) 38.93 25
161 Vena Seksi * 38.94 25
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 39 25
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 39.1 25
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 39.22 25
165 Bypass aorta-renal 39.24 25
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 39.25 25
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 39.27 25
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 39.29 25
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer) 39.31 25
170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer) 39.32 25
171 Revisi AV-shunt * 39.42 25
172 Tutup / angkat AV-shunt 39.43 25
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 39.53 25
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 39.56 25
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 39.57 25
176 Endovaskular repair 39.7 25
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 39.73 25
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 39.9 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena * 39.92 25


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 7.3 25
2 Laparoskopi adrenalektomi 7.3 25
3 Adrenalektomi 7.2 25
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka 55.24 25
2 Deroofing/unroofing kista 55.31 25
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 55.34 25
4 Extended pyelolithotomy 55.11 25
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve) 25
6 Ganti nefrostomi 55.93 25
7 Koreksi horseshoe kidney 55.85 25
8 Nefrektomi 55.4/55.5 25
9 Nefrektomi per laparoskopi 55.4/55.5 25
10 Nefrektomi radikal 55.5 25
11 Nefrektomi parsial * 55.4 25
12 Nefropeksi/ renopeksi 55.7 25
13 Nefrostomi perkutan/ temporer 55.03/55.04 25
14 Nefrostomi terbuka/ permanen 55.02 25
15 Nefroureterektomi 55.51 25
16 PCNL/ PNL 55.9 25
17 Pielolitotomi 55.11 25
18 Pielokalikotomi 55.11 25
19 Pieloplasti 55.8 25
20 Pieloplasti per laparoskopi 55.8 25
21 Rekonstruksi renovaskuler 55.9 25
22 Nefrektomi donor transplant 55.6 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

23 Transplantasi resipien 55.6 25


24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 25
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 25
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 55.8 25
27 Biopsi ginjal perkutan 55.23 25
28 Laparoskopi Nefrektomi 55.4/55.51 25
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 55.51 25
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 25
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter 56.7 25
2 Cabut DJ stent 97.6 25
3 Drainase periureter 56.9 25
4 Ekstraksi batu * 56.2/56.0 25
5 Insersi DJ stent 59.8 25
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi 56.74 25
7 Reimplantasi ureter bilateral 56.8 25
8 RPG, URS diagnostik 87.74 25
9 Tailoring ureter 56.8 25
10 Transuretero-ureterostomi 56.75 25
12 Ureterolithotomi proksimal 56.2 25
13 Ureterolithotomi distal 56.2 25
14 Ureterolisis 59.02 25
15 Ureterostomi 56.6 25
16 Ureterouretostomi 56.75 25
17 URS/ lithotripsi 98.51 25
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 56.2 25
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 57.87 25
2 Bladder neck rekonstruksi 57.85 25
3 Divertikulektomi buli 57.9 25
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

5 Ekstrofi buli rekonstruksi 57.84 25


6 Evakuasi bekuan darah (clot) 57 25
7 Litholapaksi 57 25
8 Lithotripsi 98.51 25
9 Neobladder 57.9 25
10 Psoas Hitch/ Boari flap 57.9 25
11 Repair fistel enterovesika 57.83 25
12 Repair fistel vesikokutan 57.84 25
13 Repair fistel vesikorektal 57.83 25
14 Repair fistel vesikovagina 57.84 25
15 Repair fistel vesikovagina kompleks 57.84 25
16 Sectio alta/ vesikolithotomi 57.1 25
17 Sistoskopi ODS 57.31 25
18 Sistoskopi 57.31 25
19 Sistostomi perkutan 57.17 25
20 Sistostomi terbuka 57.18 25
21 Sistektomi total/ radikal 57.71 25
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 57.6 25
23 Sistektomi per laparoskopi 57.6/57.7 25
24 TUR tumor buli 57.4 25
25 Operasi repair buli trauma * 57.81 25
V DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker) 56.51 25
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 56.71 25
3 Ureterokutaneostomi 56.61 25
4 Neobladder 57.9 25
VI URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra 58.6 25
2 Divertikulum uretra 58.4 25
3 Epispadia * 58.45 25
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra 58.43 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

5 Uretroplasti hipospadia * 58.45 25


6 Hipospadia subkoronal 58.45 25
7 Insisi posterior urethral valve 58 25
8 Uretrotomi interna (Sachse) 58 25
9 Johanson I 58.46 25
10 Johanson II 58.46 25
11 Kalibrasi uretra 89.29 25
12 Meatotomi 58.1 25
13 Meatoplasti 58.47 25
14 Pasang kateter 59.8 25
15 Pasang kateter dengan mandrain 59.8 25
16 Railroading ruptur uretra 58.4 25
17 PER (primary endoscopic realignment ) 58.49 25
18 Reseksi-anastomosis uretra 58.44 25
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 58.22/58.21 25
20 Uretroplasti bukal graf * 58.46 25
21 Uretrotomi eksterna 25
VII PROSTAT
1 Biopsi prostat 60.11/60.12 25
2 Masase prostat 99.94 25
3 Prostatektomi terbuka * 60.3 25
4 Prostatektomi retropubik 60.3 25
5 Prostatektomi radikal 60.4 25
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 60.5 25
7 TVP/TMP 60.29 25
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 60.29 25
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis 64.11 25
2 Biopsi testis 62.11/62.12 25
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 40.24 25
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi *** 64 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

5 Eksisi chordae/ chordektomi ** 64.42 25


6 Eksisi plaque (Peyronie disease ) 64.2 25
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 62.99 25
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 64.44 25
9 Funikokelektomi 61.92 25
10 Hidrokel per skrotal ** 61.2 25
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi ** 61.2 25
12 Insisi abses perineum 61 25
13 Insisi abses skrotum 61 25
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 64.98 25
15 Koreksi priapismus 64.98 25
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 63.1 25
17 Limfadenektomi ilioinguinal 40.24 25
18 Orkhidektomi 62.3/62.4 25
19 Orkhidektomi extended 62.3/62.4 25
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 62.3/62.4 25
21 Orkhidektomi subkapsuler 62.3/62.4 25
22 Orkhidopeksi (torsio testis) ** 62.5 25
23 Orkhidopeksi (UDT) 62.5 25
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 62.5 25
25 Penektomi parsial 64.3 25
26 Penektomi total/ amputasi penis 64.3 25
27 Reparasi penis 64.49 25
28 Skrotoplasti 61.49 25
29 Spermatokelektomi 63.2 25
30 Varikokelektomi (Palomo) 63.1 25
31 Vasektomi (anestesi lokal) 63.73 25
32 Vasektomi (narkose) 63.73 25
33 Vasoepididimostomi 63.6+63.4 25
34 Vasovasostomi 63.6 25
35 Vasografi 87.94 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

36 Eksisi webbed penis 64.4 25


37 Buried penis * 64.44 25
IX LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 40..53 25
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 40.53 25
3 ESWL 98.5 25
4 Holmium YaG laser 98.2 25
5 Kauterisasi 25
6 Laparotomi eksplorasi 54.11 25
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 40.29 25
8 MMK/ sling uretra 59.5 25
9 Operasi sistokel 70.5 25
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 57.51 25
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD 25
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD 25
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal 55.96 25
14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / 99.96
MESA ) 25

15 Konsultasi /Visite 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Pasang IUD 69.7 5


2 Ektraksi IUD 97.71 5
3 Pasang Implant 99.23 5
4 Aff Implan 10
5 Kolposkopi 70.21 20
6 Kardiotokografi 75.34 20
7 Papsmear 70.29 20
8 IVA 70.29
9 Biopsi 70.24 20
10 Hidrotubasi 20
11 Inseminasi 69.92 20
12 Swim up sperma + inseminasi 99.96 + 69.92 20
13 Histeroskopi Office 68.12 20
14 Kriosurgery 67.33 20
15 Irigasi/vaginal toilet 70.91 20
16 Mikrokuret 69.09 20
17 Punksi cavum Douglas 70 20
18 Pasang + laminaria 69.93 20
19 Debridement Luka Operasi 54.3 20
20 Podofilin 5
21 Pasang pesarium 96.18 20
22 Swab vagina 70.29 5
23 Ektripasi polip 71.9 20
24 Pasang/angkat tampon 75.8 5
25 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5
26 - Dasar 99.24 20
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 99.24 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 - Khusus (Intervensi) 99.24 25


29 Induksi / akselerasi persalinan 73.4 20
30 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll) 73.59 20
32 Manual plasenta post partum 75.4 20
33 Manual plasenta rujukan 75.4 20
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 75.62 20
35 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20
36 Kuretase pascapersalinan 69.02 20
37 Kuretase abortus 69.02 20
38 Sectio caesaria tanpa penyulit 74 20
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi). 74 20
40 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20
41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 68.9 20
Kecil
42 Sistoskopi LEETZ 57.32 20
43 Kista Bartholin/kista Gartner 71.2 20
44 Konisasi 67.2 20
45 Ekstraksi IUD dengan anestesi 97.71 20
46 Polip serviks 69.99 20
47 Kauterisasi kondiloma akuminata 71.9 20
48 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20
49 Drainase abses 71.9 20
50 Shirodkar 67.53 20
51 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 70.12 20
Sedang
52 Ekstirpasi 71.9 20
53 Mioma geburt 68.29 20
54 Robekan serviks/forniks 75.51 20
55 Hematoma / ruptur 75.9 20
56 Histerorafi 69.99 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

Besar
57 Kolporafi anterior 70.29 20
58 Kolporafi posterior 70.29 20
Khusus
59 Repair fistula 71.72 20
60 Vaginoplasti 70.79 20
61 Rekonstruksi vagina 70.62 20
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 68.5 + 70.79 20
63 Purandare 71.9 20
64 Penyulit + 50% 20
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi 66.5 20
66 Kemoterapi 99.25 20
Sedang
67 Kehamilan ektopik 74.3 20
68 Miomektomi 68.29 20
69 Kistektomi 71.9 20
70 Salpingo-ooforektomi 65 20
71 Pemasangan Implan Tableport 20
72 Laparotomi Diagnostik 71.9 20
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20
74 Ekstirpasi Giant Condiloma 71.9 20
75 Penyulit + 50% 20
Besar
76 Histerektomi 68.4 20
77 Miomektomi 68.29 20
78 Reseksi adenomiosis 69.1 20
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 54.11 20
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 65.8 20
81 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

82 Transposisi Ovarium 65.79 20


83 Penyulit + 50 % 20
Khusus
84 Histerektomi radikal 68.6 25
85 Staging Laparatomi 54.11 25
86 Trachelectomy Radical Servix 69.99 25
87 Eksenterasi (Anterior Posterior) 71.9 25
88 Vulvektomi radikal 71.5 25
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut 25
90 Ultra Radikal Histerektomi 68.6 25
91 Operasi Frozen Pelvic 71.9 25
92 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25
93 Penyulit + 50% 25
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi 66.2 20
95 Second Look 66.2 20
96 Histeroskopi diagnostik 68.12 20
97 Laparoskopi diagnostik 54.21 20
Sedang
98 Kistektomi 71.9 20
99 Ooforektomi/salpingektomi 65.5 / 66.4 20
100 Salpingoooforektomi 65.6 20
101 Eksplorasi ektraksi IUD translokasi. 97.71 20
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan 65.81 20
103 Penyulit + 50% 20
104 Transposisi Ovarium 65.99 20
105 Ovareksi 65.9 20
Besar
106 Histerektomi 68.41 25
107 Miomektomi 68.29 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

108 Adhesiolisis Perlekatan berat 65.81 25


109 Reseksi endometriosis 68.23 25
110 Reseksi adenomiosis 68.29 25
111 Histeroskopi operatif 68.12 25
112 Rekanalisasi tuba 66.7 25
113 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25
114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9 / 25
115 Penyulit + 50% 25
Khusus
116 Onkologi 25
117 Penyulit + 50 % 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni 95.41 20
2 Timpanometri 95.41 20
3 BERA NO 95.41 20
4 E.N.G Komputer 95.24 20
5 Test Sisi/ Decay 95.46 20
6 Audiometri Tutur 95.41 20
7 Vibrasi 95.42 20
8 Fasialis N VIII 89.13 20
9 Posturografi NO 95.46 20
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20
11 Audiometri Tes gliserol 95.41 20
12 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20
13 OAE NO 95.46 20
14 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga 96.52 5
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5
17 Insisi Abses 18.09 5
18 Biopsi (Biopsi Otologi) 18.12 20
19 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5
20 Parasintesis 20.09 5
21 Otomikroskopi Diagnostik 18.1 5
22 Ear toilet 96.52 5
23 Ambil bahan kultur 18.19 5
24 Pasang gromet 20.01 5
25 Patch Test Diagnostik 5
26 Patch Paper Therapi 5
27 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5
28 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5
29 Serumen dg Penyulit 96.52 15
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15


Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior 21.01 5
32 Pasang Tampon Posterior 21.02 5
33 Angkat Tampon Anterior 97.32 5
34 Angkat Tampon Posterior 97.32 5
35 Kaustik Hidung 21.03 5
36 Kauterisasi Hidung 21.03 5
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5
38 Irigasi Sinus 22 5
39 Nasoendoskopi 22.19 20
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20
41 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20
43 Penatalaksanaan Epistaksis 21 15
44 Ekstraksi Polip 21.31 15
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid 31.42 20
47 Telelaringoskopi Flexibel 31.42 20
48 Analisis Suara 93.85 20
49 Insisi Abses Peritonsil 28 20
50 Insisi Abses Sub Madibula 27 20
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF 27.24 20
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF 31.43 20
53 Pasang NGT 96.07 20
54 Kaustik Faring ( IX ) 20
55 Ganti perban Laringektomi 20
56 Ganti Cuci Kanul 20
57 Dekanulasi 20
58 Nasolaringoskopi 31.42 20
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT 18.3 20
60 Dokumentasi + tata Laksana THT 5
61 Reposisi Hidung THT 21.7 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

62 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20


63 Inj Kenacort THT 99.23 20
64 Insisi Abses Plastik THT * 86.01 20
65 Revisi Jaringan Parut THT 99.23 20
66 Angkat Jahitan Plastik THT 97.38 15
67 Wound toilet THT 96.59 15
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test 20
69 Tes Alergi : Stallerponit Test 20
70 Tes Alergi : Quick Test 20
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test 20
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid 22.19 20
73 Nasoendoskopi Dg Fiber 22.19 20
74 Biopsi Tumor Hidung Onko 21.22 20
75 Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20
76 Biopsi Lidah Palatum Onko 25.01+27.21 20
77 Biopsi Hippfaring Onko 31.43 20
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 29.12 20
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 29.12 20
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 86.11 20
81 Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20
82 Tampon Hidung Anterior Onko 21.01 20
83 Tampon Hidung Posterior 21.02 20
84 Angkat Tampon Anterior 97.32 20
85 Angkat Tampon Sinus 97.32 20
86 Ganti Provox 20
87 Ambil Sediaan Spes Kultur 18.19 20
88 Wound toilet 96.59 20
89 Pain Management 20
90 Debridement 86.22 20
91 Pasang NGT 96.07 20
92 Kemoterapi tumor 99.25 20
THT Komunitas
93 BOA/VRA 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

94 Speech Assement 20
95 Tes Psikolog 94 20
96 Observasi Kecerdasan 94.01 20
97 Terapi Bicara 93.85 20
98 DPOAE Skrining Kom 20
99 DPOAE Diagnosis Kom 20
100 ASSR Kom 20
101 ABR Click / Tone Burst Kom 20
102 Nasalance 20
103 ABR Bone Kom 20
104 ABR Skrining 20
105 Ear Toilet 96.52 20
106 Mapping Implan Koklea 20.96 20
107 Free Field Test 20
108 Timpano High Frequensi 20
109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL 31.42 20
111 FEES 22.9 20
112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20
113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20
115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20
117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20
Operasi
119 Turbinoplasty 21.69 20
120 Pilar Implant 20
121 Somnoplasty 20
122 RF Dasar Lidah 27.99 20
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty ) 20
124 Laringoskopi Diagnostik 31.42 20
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 31.43 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

126 TA/T 20
127 TA/T dengan Coblation Laser 20
128 Ekstirpasi Papiloma Laring 30.09 20
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser 31.69 20
130 Eksplorasi Asbes Submandibula 27 15
131 Eksplorasi Asbes Parafaring 28 20
132 Eksplorasi Asbes Multiple 28 20
133 Trakeostomi ** 31.1 20
134 Trakeostomi dengan penyulit *** 31.1 20
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis 32.09 20
136 Laringofisure 31,6 20
137 Pemasangan T-Tube 20
138 Laringektomi * 30.3 25
139 RND * 40.4 20
140 Laringektomi + RND * 30.4 20
141 Tiroidektomi Total 6.4 20
142 Tiroidektomi Subtotal ** 6.3 20
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20
144 Konkotomi/ Konkoplasti 21.69 20
145 Septum Reseksi/ SMR 21.5 20
146 Septoplasti 21.5 20
147 Caldwell-Luc 22.61 20
148 Irigasi Sinus/ DAWO 22.02 20
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 22.11 20
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 22.11 20
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan 96.01 20
152 BSEF/FESS 1 : Mini 22.62 20
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 22.62 20
Plastik Rekonstruksi
157 Labioplasti Unilateral THT 27.54 20
158 Reseksi Septum THT 21.5 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

159 Pembukaan lubang hidung THT 20


160 Revisi parut THT 20
161 Skingrafting tidak luas THT 86.6 20
162 Labioplasti Bilateral THT 27.54 20
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT 76.46 20
164 Palatoplasty THT * 27.6 20
165 Faringeal Flap THT 20
166 Forehead Flap THT 20
167 Otoplasty THT * 18.7 20
168 Regional Flap tidak luas THT 20
169 SeptoPlasty ec trauma hidung 21.5 20
170 Rinoplasty THT * 21.87 20
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 21.84 20
172 Septorinoplasty THT 21.84 20
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT 18.4+18.71 20
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT 18.4+18.71 20
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 21.84 20
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT 21.84 25
177 Rekonstruksi Mandibula THT ** 76.91 25
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 18.79 20
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty 18.6 20
180 Miringoplasti 19.4 20
181 Mastoidektomi sederhana 20.41 20
182 Mastoidektomi radikal 20.42 20
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit 20.49 20
184 Timpanoplasti 19.4 20
185 Pemasangan Grommet 20.01 20
186 Ekstraksi benda asing 98.11 20
187 Biopsi 20.32 20
188 Stapedektomi 19.1 20
189 Dekompresi nervus fasialis 4.49 20
190 Meatoplasti 18.6 20
191 Temporal Bone Ressection 20
192 Implantasi koklea 20.96 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) .22 / 25.01 / 29. 20
195 Eksplorasi nasofaring 20
196 Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi) 20

197 Insisional biopsi kelenjar leher 40.21 20


198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 21.23 20
199 Hemiglosektomi 25.2 20
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher 25.3 + 40.4 20
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 28.92 20
202 Ekstirpasi Angiofibroma 20
203 Ligasi a.karotis eksterna 38.82 20
204 Maksilektomi parsial 76.39 20
205 Maksilektomi total/radikal 76.45 20
206 Diseksi leher radikal * 40.4 20
207 Diseksi leher modified 40.4 20
208 Diseksi leher bilateral 40.42 20
209 Mandibulektomi parsial 76.31 20
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 26.3 20
211 Parotidektomi * 26.2 20
212 Tiroidektomi Subtotal ** 6.3 20
213 Tiroidektomi Total 6.4 20
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik 42.22 20
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit 42.24 20
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit 42.24 20
217 Esofagoskopi Dilatasi 42.24 20
218 Bronkoskopi Diagnostik 33.21 20
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit 33.23 20
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit 33.23 20
221 Sleep Nasoendoskopi 96.01 20
222 Sialendoskopi Diagnostik 20
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 20
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1
225 Pan-Esofagoskopi 20
226 Pan-Bronkoskopi 33.22 20
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 96.04 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Visite 20
2 Assesment kampimetri 95.05 20
3 Assesment kelainan papil 95.03 20
4 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20
5 Assesment Low Vision 95.01 20
Diagnostik I
6 Biometri 95.01 5
7 Foto Fundus 95.11 5
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5
9 Humphrey 95.09 5
10 Keratometri 95.09 5
11 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5
12 Refraksi 95.31 5
13 Retinometri 95.09 5
14 Specular Microscope 95.09 5
15 Tonometri 95.03 5
16 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5
17 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5
18 Lensometer 95.09 5
19 Automated Refracto keratometer 95.09 5
Diagnostik II
20 ERG 95.21 20
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20
23 Funduscopy 95.03 20
24 Gonioscopy 95.03 20
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20


27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 20
28 Tonografi 95.26 20
29 U.S.G. 95.13 20
30 WFDT 20
31 VEP 95.23 20
32 Hesscreen 20
33 Synoptophore test 20
34 Streak (anak) 20
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test 20
36 Epilasi Bulu Mata 8.93 20
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000 20
38 Oklusi punctum dengan silicone plug 9.91 20
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 9.99 20
40 Lithiasis 9.99 20
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata 9.99 20
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum 8.21 20
43 Corpus alineum dengan operating microscope 20
44 Injeksi botox pada blefarospasme 20
45 Laser 20
46 Goniotomi 12.52 20
47 Laser Iridotomy 12.12 20
48 Fotokoagulasi Laser 12.73 20
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 20
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT) 20
51 YAG Laser 20
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea 20
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20


55 DSAEK 20
56 ECCE/ICCE/SICS 13.4 20
57 ECCE/SICS + IOL 13.4+13.71 20
58 Eksisi Pterigium 11.3 20
59 Keratoplasty tembus 11.6 20
60 Lasik 1 (satu) mata 11.7 20
61 Limbal Relaxing Incision (LRI) 20
62 Phaco 13.4 20
63 Phaco + IOL 13.4+13.71 20
64 Phaco + IOL multIfokal /torik 13.4+13.71 20
65 Phakik IOL 13.4+13.71 20
66 Repair of laceration, cornea, non perforating 11.51 20
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 11.51 20
68 Reposisi IOL 13.9 20
69 Reposisi Iris 12.39 20
70 Sekunder IOL 13.72 20
71 Tatto cornea 11.91 20
72 Ekstraksi IOL 13.8 20
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea 13 20
74 Anterior lamellar keratoplasty 11.61 20
75 Implantasi Piggyback IOL 13.7 20
76 Implantasi iris artifisial 12.97 20
77 Keratoprosthesis 11.73 20
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy 11.79 20
79 Ekstirpasi kelainan kornea 11.49 20
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 12 20
81 Repair iridodyalisis 12.97 20
82 Exchange IOL 13.7 20
83 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20
Glaukoma
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20


85 Cyclo Cryo 12.72 20
86 Gonioplasty/Goniotomy 12.52 20
87 Iridektomi perifer 12.97 20
88 Paracentesis 12.91 20
89 Tindakan Cyclodia Termi 12.71 20
90 Trabekulektomi 12.64 20
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL 12.64+13.4+13.7120
92 Tubes implan 20
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20
94 Transkleral Foto Coagulasi 12.73 20
95 Revisi Blab 20
96 Reformasi COA 20
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 12.54 20
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) 12.54+12.64 20
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil 20
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 20
102 Evakuasi silicon oil + ECCE 20
103 Injeksi intravitreal 14.75 20
104 Pengangkatan encircling silicone band 20
105 Pneumatic retinopexy 20
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling 20
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi intravitreal 20

108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20


109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL 20
110 Scleral buckling 14.4 20
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 14.4+14.52 20
112 Scleral buckling + Phaco +IOL 14.4+13.4+13.71 20
Strabismus
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

113 Strabismus 1 otot 20


114 Strabismus 2 otot 20
115 Strabismus 3 otot 20
116 Strabismus 4 otot 20
117 Injeksi botox pada strabismus 20
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak 20
119 Cryo/cauter pada trichiasis 20
120 Eksternal DCR + silikon tube 9.81+9.83 20
121 Eksisi tumor kecil kelopak 20
122 Endoskopi DCR + silikon tube 9.81+9.83 20
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20
124 Ektropion 1 kelopak * 8.44 20
125 Entropion 1 kelopak 8.44 20
126 Eviserasi /enukleasi+implan 16.31 20
127 Eviserasi /enukleasi 16.3 20
128 Fraktur Multiple 20
129 Koreksi Ptosis * 8.36 20
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 8.38 20
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 20
132 Oklusi punctum lakrimal 9.91 20
133 Koreksi simblefaron 20
134 Probing 9.4 20
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 08.01+08.02 20
137 Rekonstruksi soket kontraktur 8.8 20
138 Rekonstruksi soket landai 8.8 20
139 Repair Ruptur palpebra * 8.71 20
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) 8.89 20
141 Tarsorafi 8.52 20
Tumor
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

142 Orbitotomi anterior 16 20


143 Orbitotomi lateral 16 20
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 16 20
145 orbital dekompresi 1 tulang 20
146 orbital dekompresi 2 tulang 20
147 orbital dekompresi 3 tulang 20
148 Biopsi tumor orbita 16.23 20
149 Biopsi tumor kelopak 20
150 Eksenterasi 16.5 20
151 Eksisi tumor adneksa 20
152 Ekstirpasi Tumor Orbita 20
153 Extended Eksenterasi 16.59 20
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract 20
155 Hemangioma : injeksi intralesi 20
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 12.54+12.64 20
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 20
158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 12.54 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi rawat jalan 89 20


2 Konsultasi rawat inap 89.08 20
3 Konsultasi perioperatif 89.08 20
4 Konsultasi ICCU 89.08 20
5 Konsultasi gawat darurat 89.08 20
Endokrin
6 FNAB (Biopsi Tiroid) 6.11 20
7 Aspirasi Tiroid 6.11 20
8 Aspirasi + Biopsi Tiroid 6.11 20
9 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 6.19 20
10 Aspirasi Tiroid USG Guided 6.19 20
11 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 6.19 20
12 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 20
13 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20
14 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20
15 Tes Dinamik Endokrin 20
16 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 20
17 Perawatan Kaki Non Ulkus 86.28 20
18 Perawatan Kaki Luka Ringan 86.28 20
19 Perawatan Kaki Luka Sedang 86.28 20
20 Perawatan Kaki Luka Berat 86.28 20
Gastroenterologi
21 Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 45.13 25
22 Kolonoskopi 45.23 25
23 Rectosigmoidoskopi 45.24 25
24 Skleroterapi VE 42.33 25
25 STE VE Histoacryl 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

26 Ligasi VE termasuk ligator 42.39 25


27 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 42.92 25
28 Savary Bouge 25
29 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 49.95 (49.21) 25
30 STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 49.42 25
31 Polipektomi SCBA 45.3 25
32 Polipektomi SCBB 45.42 25
33 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 44.43 25
34 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 45.43 25
35 ERCP Diagnostik 51.1 25
36 ERCP + Sphinterotomi 51.10+51.85 25
37 ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 51.10+51.85+51.825
38 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 51.10+51.85+51.825
39 ERCP + sphinterotomi + stent 51.10+51.85+51.825
40 PEG ( SCBA) 43.11 20
41 Ekstraksi benda asing di SCBA 98.03 20
42 Ekstraksi benda asing di SCBB 98.04 20
43 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 20
44 Manometri 89.32 25
45 Enteroskopi Double baloon 25
46 EUS diagnostik 25
47 EUS + FNA 25
48 EUS Teurapetik 25
49 Kapsul endoskopi 25
50 Pemakaian APC 5
51 Pemakaian C-arm 10
52 Pemasangan NJT 25
53 Pneumatic bouginasi dilation 25
54 Pemasangan stent SCBA 25
55 Pemasangan stent SCBB 25
Hematologi Onkologi
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

56 BMP Aspirasi 41.38 25


57 BMP Aspirasi + biopsi 41.31 25
58 Kemoterapi /siklus 99.25 25
59 Transfusi komponen darah 99 20
60 Phlebotomi 38.99 20
61 Infus obat 20
62 Injeksi intra tekal 20
63 Aferesis 99.7 25
Rhematologi
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak 81.92 20
65 Pungsi sendi kecil 81.92 25
66 Pungsi sendi besar 81.92 25
Pulmonologi
67 Bronkoskopi 33.23 20
68 Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.24 20
69 Bronkoskopi + Brushing 33.23+33.24 20
70 Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.24 20
71 TTB 31.99 20
72 TTB guided USG 31.99 20
73 Pungsi Pleura 34.28 20
74 Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20
75 FNAB 34.24 20
76 Biopsi pleura 34.24 20
77 Spirometri 89.38 20
78 FNAB + USG Guided 20
79 Mantoux test 99.33 20
80 USG Paru 88.73 20
81 Mini WSD 34.04 20
82 WSD 34.04 20
83 Torakoskopi 34.21 20
84 CVC 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

85 Inhalasi 20
86 Pleurodesis 34.6 20
87 Terapi oksigen 20
88 EBUS 20
89 Spirometri + bronkodilator 89.37 20
90 TTNA 20
91 TBNA 20
92 Aspirasi pneumothorak 33.32 20
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20
94 TTNA dan TTB Guided CT 20
Hepatologi
95 USG Hepar 88.74 25
96 fibroscan 25
97 Biopsi hepar 50.1 25
98 Aspirasi abses hepar 50 25
99 Pungsi Ascites Guided USG 54.91+88.74 25
100 Pungsi Ascites 54.91 25
101 PTBD 25
102 MRCP 25
Alergi Imunologi
103 Skin Prick tes 20
104 Patch tes 20
105 Provokasi oral tes 20
106 Provokasi obat suntik 25
Kardiologi
107 EKG 89.52 20
108 Treadmill (pendampingan) 89.41 25
109 Treadmill (intepretasi) 89.41 25
110 Treadmill (pendampingan + intepretasi) 89.41 25
111 Holter reading 89.5 25
112 Echocardiografi dasar 88.72 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

113 Echocardiografi kompleks 88.72 25


114 Dobutamin stress echo 25
115 Doppler Carotis 88.71 25
116 Doppler vaskular tungkai (1) 88.77 25
117 Doppler vaskular tungkai (2) 88.77 25
118 CT angiografi 25
119 MRI Cardiac 88.92 25
120 Calcium Score 25
121 Corangiografi diagnosis 25
122 Arteriografi / venografi 88.40/88.60 25
123 PTCA lesi sederhana 0.66
124 (14 stent) 00.45/00.46/00.4 25
125 PTCA lesi kompleks 0.66
126 ( > 4 stent) 0.48 25
127 PTCA CTO 0.66
128 Kateterisasi rongga jantung 25
129 Biopsi jaringan jantung 37.25 25
130 EP study diagnostik 25
131 EP study + Ablasi sederhana 25
132 EP study + Ablasi kompleks 25
133 (3D mapping)
134 PTMV 25
135 TAVI 25
136 ASD/VSD occluder 35.71/35.72 25
137 LAA occluder 25
Ginjal Hipertensi
138 Hemodialisis 39.95 5
139 Biopsi ginjal 55.23/55.24 25
140 USG Ginjal 88.75 25
141 CDL temporary 25
142 CDL semipermanen 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

143 Peritoneal Dialisa Transfer set 25


144 Peritoneal Dialisa PET set 25
145 ABPM 25
146 Pungsi Kista Ginjal 25
147 Transplantasi 55.6 25
148 HD SLED 5
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi awal pasien baru 10 menit 20


2 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit 20
3 Konsultasi awal pasien baru 45 menit 20
4 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 5 menit 20
5 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit 20
6 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 25 menit 20
7 EKG resting 89.52 20
8 Treadmill Test 89.41 20
9 Ambullatory Holter Monitoring 89.5 20
10 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 89.61 20
11 2D Echocardiography elektif Dewasa 88.72 20
12 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis 88.77 20
13 Trans-cranial Doppler 20
14 Flow Mediated Dilation (FMD) 20
15 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure 20
16 Laser Fluximetri (TCPO2) 20
17 Contrast Echo 88.72 20
18 Echocardiografi TTE neonatus - anak 88.72 20
19 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking 88.72 20
20 Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus : 88.72 20
intervensi non bedah/bedah, CRT
21 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20
22 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20
23 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20
24 Thalium scanning 89.44 20
25 Lung Perfusion Scanning 20
26 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

27 MSCT Kongenital bayi/anak 20


28 MRI/MRA 88.92 20
29 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress 20
30 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan 88.72 20
31 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 88.72 20
32 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah 88.72 20
33 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20
34 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah 88.72 20
35 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah 88.72 20
36 Echocardiografi Fetal 88.72 20
37 MRI/MRA Kongenital bayi/anak 88.92 20
38 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) 88.4 20
39 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 20
40 Venografi 88.6 20
41 Catheter-directed thrombolysis (DVT) 20
42 Thrombectomy Vena / arteri 38 20
43 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) 20
44 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) 0.66 20
45 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device 0.66 20
46 Percutaneous thrombosuction 20
47 Percutaneous thrombosuction + PTA 20
48 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting 20
49 TEVAR / EVAR + Fenestrasi 20
50 TEVAR via arteriotomi 20
51 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi 20
52 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensin via arteriotomi 20
53 Vena Cava Filter Implantation 20
54 Sclerotherapy Laser External 39.92 20
55 Sclerotherapy Laser Endovenous 39.92 20
56 Embolisasi/coiling Fistula 39.53 20
57 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

58 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy 39.92 20


59 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR 20
60 Debranching procedure + TEVAR 20
61 Angiografi koroner 88.5 20
62 Penyadapan Jantung kanan dan kiri 20
63 Functional Flow Reserve (FFR) 20
64 IVUS 20
65 Biopsi miokard 37.25 20
66 PCI 1 vessel 36.06 20
67 PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner 36.06 20
68 PCI > 3 vessel / CTO / Left Main 36.06 20
69 PCI dengan Rotablator 36.06 20
70 BMV 20
71 Non surgical valve implantation 35.2 20
72 Tilt Table Test 20
73 EPSL 20
74 Alcohol Septal Ablation 20
75 LAA Closure 20
76 Temporary Pace Maker 37.78 20
77 Ablasi 20
78 PPM Single Chamber 37.81 20
79 PPM Dual Chamber 37.83 20
80 CRT/CRTD 0.51 20
81 ICD 20
82 Penyadapan sederhana 20
83 Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) 20
84 Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks) 20
85 Ballon Atrial Septostomy (BAS) 35,41 20
86 Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2 20
87 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) 35,96 20
88 STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 35.71 20


90 Radiofrequency Ablation Pulmonal 20
91 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) 20
92 Co arctatio Ballon + Stenting 20
93 Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech 35.72 20
94 Pulmonary Valve Replacement perkutan 20
95 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 20
96 Central venous Line 20
97 Intubasi Emeregency 96.04 20
98 Intravenous Trombolitik 99.1 20
99 CPR 20
100 Pemasangan IABP 20
101 Perikardiosintesis (pericardial tapping) 37 20
102 6 Minute Walk Test 20
103 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20


2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 20
3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) 20
4 Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod 20
Score>20) (Per Hari)
5 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 - 20
20) (Per Hari)
6 Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) (Per Hari) 20

7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 20


8 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist)
88.72 (Per hari) 20

9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 20


10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 20
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 20
12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 20
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.9 20
13 Brochoscopy 33.22 20
14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 99.60 + 96.04 20
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 38.93 20
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 39.93 20
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 20
18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20
19 Double Lumen Tube Intubation 20
20 IABP - Insertion and Removal 97.44 20
21 Intra-Arterial Line Insertion 20
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 20


24 Transvenous Pacing Wire Insertion 20
25 Exchange Transfusion 99.01 20
26 Intraosseus Access 20
27 Lumbar Puncture 3.31 20
28 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 89.13 20


2 Cerebral DSA 20
3 Spinal DSA 20
4 IV Trombolisis 99.1 20
5 IA Thrombolisis 99.1 20
6 Thrombektomi 38 20
7 Stent Karotis 0.45 20
8 Stent Vertebralis 0.45 20
9 Stent Intrakranial 0.45 20
10 Embolisasi 39.79 20
11 Coiling 39.79 20
12 Lumbal Punksi 3.31 20
13 Blok Epidural 3.91 20
14 EEG 84.19 20
15 Long term monitoring EEG 89.19 20
16 NCV 20
17 EMG 93.08 20
18 NCV + EMG 93.08 20
19 Evoked Potential 95.23 20
20 PSG 20
21 IOM 20
22 sTMS (diagnostik) 20
23 rTMS (terapeutik) 20
24 Fungsi luhur diagnostik 20
25 Fungsi luhur terapeutik 20
26 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 20
27 Neurorestorasi (diagnostik) 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 NO/NOT diagnostik 20
29 Funduskopi 16.21 20
30 TCD 20
31 TCD Buble Contrast 20
32 Dupplex Perifer 20
33 Carotid Dopler 88.71 20
34 USG Pembuluh darah 88.77 20
35 USG Neuromuscular 88.79 20
36 Trigger Point Manual 20
37 Trigger Point USG 20
38 Intraartikuler 1 Manual 20
39 Intraartikuler 1 USG 20
40 Intraartikuler 2 Manual 20
41 Intraartikuler 2 USG 20
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual 4.43 20
43 Carpal Tunnel Syndrome USG 20
44 De Quervain Syndrome Manual 20
45 De Quervain Syndrome USG 20
46 Guyon Syndrome Manual 20
47 Guyon Syndrome USG 20
48 Tennis Elbow Manual 20
49 Tennis Elbow USG 20
50 Golfer Elbow Manual 20
51 Golfer Elbow USG 20
52 Tendinitis Bicipitalis Manual 20
53 Tendinitis Bicipitalis USG 20
54 Impingement USG 20
55 Supra Scapular USG 20
56 Supra Scapular C ARM 20
57 Gleno-Humeral USG 20
58 Gleno-Humeral C ARM 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

59 Acromio-Clavicular Joint USG 20


60 Acromio-Clavicular Joint C ARM 20
61 Teres mayor manual 20
62 Teres mayor USG 20
63 PRPP Injection manual 20
64 PRPP Injection USG 20
65 PRPP Injection C ARM 20
66 Radiofrekwensi manual 20
67 Radiofrekwensi USG 20
68 Radiofrekwensi C ARM 20
69 Fluid Collection Aspiration manual 20
70 Fluid Collection Aspiration USG 20
71 Injeksi Botox manual 20
72 Injeksi Botox USG 20
73 Trigger Finger manual 82.01 20
74 Trigger Finger USG 20
75 Fascitis Plantaris manual 20
76 Fascitis Plantaris USG 20
77 Tarsal Tunnel Syndrome manual 4.44 20
78 Tarsal Tunnel Syndrome USG 20
79 Peroneal Entrapment manual 20
80 Peroneal Entrapment USG 20
81 Tibial Entrapment manual 20
82 Tibial Entrapment USG 20
83 Tendinitis Patella manual 20
84 Tendinitis Patella USG 20
85 Tendinitis Patella C ARM 20
86 Popliteal Entrapment manual 20
87 Popliteal Entrapment USG 20
88 Bakers Cyst manual 83.39 20
89 Bakers Cyst USG 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

90 Femoral Entrapment manual 20


91 Femoral Entrapment USG 20
92 Piriformis Syndrome USG 20
93 Piriformis Syndrome C ARM 20
94 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 20
95 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 20
96 Thorakal Facet Joint Injection USG 20
97 Thorakal Facet Joint Injection C ARM 20
98 Thorakal Median Branch Injection USG 20
99 Thorakal Median Branch Injection C ARM 20
100 Thorakal Transforaminal Injection USG 20
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM 20
102 Thorakal Interlaminar Injection manual 20
103 Thorakal Interlaminar Injection USG 20
104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM 20
105 PRPP Injection thorakal USG 20
106 PRPP Injection thorakalC ARM 20
107 Radiofrekwensi thorakal USG 20
108 Radiofrekwensi thorakal C ARM 20
109 Neuromodulasi thorakal 20
110 Lumbar Facet Joint Injection USG 20
111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 20
112 Lumbar Median Branch Injection USG 20
113 Lumbar Median Branch Injection C ARM 20
114 Lumbar Transforaminal Injection USG 20
115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 20
116 Lumbar Interlaminar Injection manual 20
117 Lumbar Interlaminar Injection USG 20
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM 20
119 Lumbar Intradiscal Injection USG 20
120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

121 Lumbar Sympathetic Injection USG 20


122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 20
123 Sacral Transforaminal Injection USG 20
124 Sacral Transforaminal Injection C ARM 20
125 Sacral Epidural Injection manual 20
126 Sacral Epidural Injection USG 20
127 Sacral Epidural Injection C ARM 20
128 Sacral Adhesiolysis C ARM 20
129 Kyphoplasty C ARM 20
130 Radiofrekwens ilumbosacral USG 20
131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM 20
132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM 20
133 Servikal Facet Joint Injection USG 20
134 Servikal Facet Joint Injection C ARM 20
135 Servikal Median Branch Injection USG 20
136 Servikal Median Branch Injection C ARM 20
137 Servikal Interlaminar Injection USG 20
138 Servikal Interlaminar Injection C ARM 20
139 Servikal Sympathetic Injection manual 20
140 Servikal Sympathetic Injection USG 20
141 Servikal Sympathetic Injection C ARM 20
142 PRPP Injectionservikal USG 20
143 PRPP Injection servikal C ARM 20
144 Radiofrekwensiservikal USG 20
145 Radiofrekwensi servikal C ARM 20
146 Neuromodulasi servikal 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi 25
2 Bedah Skapel I 25
3 Bedah Skapel II 25
4 Bedah Skapel III 25
5 skin graft 1 25
6 skin graft 2 25
7 skin flap 1 25
8 skin flap 2 25
9 Bedah Listrik I 25
10 Bedah Listrik II 25
11 Bedah Listrik III 25
12 Steroid Intralesi I 10
13 Steroid Intralesi II 10
14 Steroid Intralesi III 10
15 Angkat jahitan / Ganti verban 5
16 Nitrogen cair I 25
17 Nitrogen cair II 25
18 Nitrogen cair III 25
19 Ekstrasi komedo I 10
20 Ekstrasi komedo II 10
21 Ekstrasi komedo III 10
22 Subsicion I (1- 2 lesi) 25
23 Subsicion II (3-5 lesi) 25
24 Subsicion III (6-8 lesi) 25
25 Cantharidin I (< 5 lesi) 25
26 Cantharidin II (> 5 lesi) 25
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 25


29 Uji tusuk Standar 25
30 Uji tusuk obat 25
31 Uji tempel Standar 25
32 Uji tempel obat 25
33 Uji penisilin 25
34 Uji Provokasi obat 25
35 Uji Serum autolog 25
36 UV Localized I 25
37 UV Whole body II 25
38 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 25
39 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 25
40 Laser CO2 1 25
41 Laser CO2 II 25
42 Laser CO2 III 25
43 Injeksi Filler I ( 1 syringe) 25
44 Injeksi Filler II (2 syringe) 25
45 Injeksi Botox I (< 50 unit) 25
46 Injeksi Botox II (> 50 unit) 25
47 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 86.11 10
48 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 91.61 10
49 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 86.11 10
50 Clamidia quick strip 10
51 Peniskopi 25
52 Insisi Abses 86.04 10
53 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 25
54 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 25
55 Pengambilan Spesimen Duh Pria 10
56 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 10
57 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 10
58 Pemeriksaan Ph Vagina 70.29 10
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

59 Tes amin 10
60 Tes Asam asetat 70.29 10
61 Biopsi I 86.11 25
62 Biopsi II 86.11 25
63 Biopsi III 86.11 25
64 Laser V Beam I (< 50) 86.3 25
65 Laser V Beam II (< 51-100) 86.3 25
66 Laser V Beam III (>100-120) 86.3 25
67 Laser NDYag I (1/4 wajah) 25
68 Laser NDYag II (1/2 wajah) 25
69 Laser NDYag III 25
70 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25
71 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25
73 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25
74 Fat Transfer 25
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 10
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi) 10
77 debridement 86.28 10
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 86.82 25
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 86.82 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 20


2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan 94.19 20
3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 94.19 20
4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 94.19 20
5 Assesment Psikologi Sederhana 20
6 Pemeriksaan test IQ 94.01 20
7 Tes Proyeksi Kepribadian 94.02 20
8 Paket Pemeriksaan KESWAR 20
9 TKMI Remaja 20
10 Psikoterapi 94.3 20
11 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per 94.12 20
Hari)
12 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.3 20
13 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.42 20
14 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental 94.12 20
Organik (GMO) (Per Hari)
15 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental 94.3 20
Organik (GMO) (Per Hari)
16 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental 94.42 20
Organik (GMO)
17 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/ Tenang (Per Hari)
94.12 20

18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 20


19 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 20
20 Detoxifikasi (Per Paket) 94.6 20
21 Intoxifikasi (Per Paket) 94.6 20
22 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 94.19 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

23 Eval. Psikologi Sederhana 94.19 20


24 Eval. Psikologi Sedang 94.19 20
25 Eval. Psikologi Canggih 94.19 20
26 Psikoterapi Lengkap 94.3 20
27 Psikoterapi Singkat 94.3 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Clinical Assessment /FU V58.0 25


2 Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) V58.0 25
3 Simulator (92.23 25
4 CT Simulator (Kontras) Radioisotopic
(92.23 25
teleradiotherapy,
Radioisotopic
5 CT Simulator (Non Kontras) (92.23
92.24 25
teleradiotherapy,
Radioisotopic
6 Treatment planning system 2D (92.23
Teleradiotherapy
92.24 25
teleradiotherapy,
Radioisotopic
using photons,
7 Treatment planning system 3D (92.23
Teleradiotherapy
92.24 25
teleradiotherapy,
92.3 Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
8 Treatment planning system kompleks (IMRT) (92.23
Teleradiotherapy
92.24
radiosurgery) 25
teleradiotherapy,
92.3
usingStereotactic
Radioisotopic
photons,
9 Treatment planning system Stereotactic Teleradiotherapy
(92.23
92.24
radiosurgery) 25
92.3
teleradiotherapy,
usingStereotactic
Radioisotopic
photons,
10 Treatment Planning System Brakhiterapi 2D Teleradiotherapy
(92.23
radiosurgery)
92.24 25
92.3
teleradiotherapy,
Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
11 Treatment Planning System Brakhiterapi 3D (92.23
Teleradiotherapy
radiosurgery)
92.24 25
teleradiotherapy,
92.3 Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
12 Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D (92.23
Teleradiotherapy
92.24
radiosurgery) 25
teleradiotherapy,
92.3 Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
13 Radioterapi 3D Conformal Teleradiotherapy
(92.23
92.24
radiosurgery) 25
92.3
teleradiotherapy,
Stereotactic
using photons,
Radioisotopic
14 Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Teleradiotherapy
(92.23
radiosurgery)
92.24 25
92.3
teleradiotherapy,
usingStereotactic
Radioisotopic
photons,
15 Stereotactic Radiotherapy (92.23
Teleradiotherapy
radiosurgery)
92.24 25
teleradiotherapy,
92.3 Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
16 Stereotactic Radiosurgery (92.23
Teleradiotherapy
92.24
radiosurgery) 25
teleradiotherapy,
92.3 Stereotactic
Radioisotopic
using photons,
17 Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) Teleradiotherapy
(92.23
92.24
radiosurgery) 25
teleradiotherapy,
92.3
usingStereotactic
Radioisotopic
photons,
18 Brakhiterapi Ovoid Teleradiotherapy
(92.27
92.24
radiosurgery) 25
92.3
teleradiotherapy,
usingStereotactic
Implantation
photons,or
19 Brakhiterapi Silinder (92.27
Teleradiotherapy
radiosurgery)
92.24 25
92.3
insertion
Stereotactic
of
Implantation
using photons,or
20 Brakhiterapi Plesio (92.27
Teleradiotherapy
radioactive
radiosurgery) 25
insertion
92.3
using of or
Stereotactic
Implantation
photons,
21 Brakhiterapi Mould (92.27
elements)
radioactive
radiosurgery) 25
insertion
92.3 of or
Stereotactic
Implantation
22 Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap elements)
(92.27
radioactive
radiosurgery) 25
insertion of or
Implantation
23 Brakhiterapi intrakaviter nasofaring elements)
(92.27
radioactive 25
insertion of or
Implantation
24 Brakhiterapi interstisial payudara (92.27
elements)
radioactive 25
insertion of or
Implantation
25 Brakhiterapi interstisial Intra Operatif (92.27
elements)
radioactive 25
insertion of or
Implantation
26 Brakhiterapi Interstisial head/neck elements)
(92.27
radioactive 25
insertion of or
Implantation
27 Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya elements)
(92.27
radioactive 25
insertion of or
Implantation
elements)
radioactive
insertion of
elements)
radioactive
elements)
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 3D Brakiterapi 25
29 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 93.59 Other 25
30 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask immobilization,
93.59 Other 25
pressure,
immobilization,
31 Pengukuran paparan radiasi 25
pressure,
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

A. KONSULTASI
1 DOKTER SPESIALIS 20
2 DOKTER SUBSPESIALIS 20
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
3 SIDIK TESTIS 92.19 20
4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 92.01 20
5 PLANAR SERIAL + PERASAT
6 VENTILASI PARU 20
7 SLN / Sentinel nodus limfatikus 20
8 LIMFOSKINTIGRAFI 92.16 20
9 FLEBOGRAFI 88.6 20
PLANAR SERIAL ONE DAY
10 DAKRIOSISTOGRAFI 87.05 20
11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 20
12 VENOGRAFI 88.6 20
13 GASTRIC EMPTYING TEST 20
14 PERFUSI PARU 92.15 20
15 SIDIK POOLING DARAH HATI 92.05 20
16 RENAL SCANNING 92.03 20
17 SIDIK HATI 92.02 20
18 SIDIK LIMPA 92.05 20
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 92.19 20
20 SIDIK PARATIROID 92.13 20
21 SIDIK OTAK Tc-99m 92.11 20
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS 92.02 20
PLANAR SERIAL MULTY DAYS
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL 92.19 20


24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID 92.19 20
PLANAR DINAMIK
25 CARDIAC FIRST PASS STUDY 20
26 GLOMERULAR FILTRATION RATE 92.03 20
27 RENOGRAFI KONVENSIONAL 20
28 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW 92.03 20
29 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY 89.32 20
30 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA) 92.19 20
PLANAR DINAMIK MULTY DAYS
31 SIDIK TULANG 3 FASE 92.14 20
PLANAR DINAMIK PERASAT
32 RENOGRAFI KAPTOPRIL 20
33 RENOGRAFI DIURESIS 20
34 SISTOGRAFI 87.77 20
35 VENTRIKULOGRAFI/MUGA 92.05 20
36 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY 20
WHOLE BODY ONE DAY
37 SIDIK TULANG 92.14 20
WHOLE BODY MULTY DAYS
38 SST MIBI 20
39 WBP / SST Iodium 92.01 20
WB SPECT ONE DAY
40 SST MIBI 20
41 WBP / SST Iodium 92.01 20
WB SPECT MULTY DAYS
42 SST MIBI 20
43 WBP / SST Iodium 92.01 20
SPECT
44 SIDIK OTAK HMPAO 92.11 20
SPECT + PERASAT
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

45 MYOCARD PERFUSION SCAN 92.05 20


46 VIABILITAS MIOKARD 20
47 SPECT SERIAL
48 SIDIK INFEKSI 20
49 SKINTIMAMOGRAFI 20
PET
50 FDG PET ONKOLOGI 20
51 GALIUM 68 ONKOLOGI 20
52 NaF PET TULANG 20
PET + PERASAT
53 FDG PET CARDIOLOGI 20
54 FDG PET NEUROLOGI 20
C. IN-VITRO DIAGNOSTIC
HORMON
55 T3 20
56 Ft4 20
57 TSHs 20
58 TIROGLOBULIN 20
59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN 20
60 TSHs NEONATAL 20
D. TERAPI
TERAPI RAWAT JALAN
61 Keloid (per 1 cm 2) 20
62 NaI-131 dosis 1-9 mCi 20
63 NaI-131 dosis 10-19 mCi 20
64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi 20
TERAPI RAWAT INAP
65 Bone Pain Paliatif 20
66 NaI-131 dosis 30-49 mCi 20
67 NaI-131 dosis 50-74 mCi 20
68 NaI-131 dosis 75-99 mCi 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

69 NaI-131 dosis 100-124 mCi 20


70 NaI-131 dosis 125-149 mCi 20
71 NaI-131 dosis 150-174 mCi 20
72 NaI-131 dosis 175-200 mCi 20
73 Sinovectomy Radiasi 20
E. LAIN-LAIN
74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi 20
2 Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal 20
3 Tes Treadmill 89.41 20
4 Tes Sepeda Astrand 93.19 20
5 Tes Bangku 93.19 20
6 Tes Rocport 93.19 20
7 Tes Dinamometer 20
8 Tes Kalistenik 20
9 Tes Sit and Reach 93.19 20
10 Tes Fleksometer 20
11 Tes Kebugaran Lain 93.19 20
12 BFA 20
13 Skin Fold Calipper 93.07 20
14 Program Latihan Jasmani 20
15 Tindakan pencegahan cedera 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus 20


2 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus 20
3 Fit for work penagangan kasus per kasus 20
4 Return to work penanganan kasus per kasus 20
5 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus 20
6 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20
7 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja 20
(per kasus)
8 Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20
9 Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) 20
10 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20

11 Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) 20

12 Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) 20


13 Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang) 20
14 Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja 89.37 20
(per orang)
15 Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja 95.41 20
( per orang)
16 ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) 20
17 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam 20
(per orang)
18 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut organik (per orang) 20

19 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per orang) 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

20 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu 20


(per orang)
21 Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja 20
(per orang)
22 Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja 20
(per orang)
23 Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (Per kegiatan) 20

24 Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 20

25 Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan 20


Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
26 Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja
20 sebagai Konsultan Ked

27 Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 20

28 Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk 20

29 Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk 20

30 Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 20


31 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus )
32 Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
89.37 20

33 Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)


95.41 20

34 ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 20


35 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang 20
(per kasus) : logam berat
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

36 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang 20


(per kasus) : pelarut organik
37 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang 20
(per kasus) : fiber
38 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang 20
(per kasus) : debu
39 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : logam berat 20

40 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
20

41 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : fiber 20

42 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : debu 20

43 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan) 20


44 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) 20
45 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan) 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Clinical Assesment 25
2 Akupunktur tubuh 99.92 25
3 Akupunktur telinga 99.92 25
4 Akupunktur kulit kepala 99.92 25
5 Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25
6 Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25
7 Akupunktur hidung 99.92 25
8 Akupunktur mata 99.92 25
9 Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25
10 Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
11 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
12 Akupunktur INMAS 99.92 25
13 Elektro akupunktur tubuh 99.92 25
14 Elektro Akupunktur telinga 99.92 25
15 Elektro Akupunktur kulit kepala 99.92 25
16 Elektro Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25
17 Elektro Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25
18 Elektro Akupunktur hidung 99.92 25
19 Elektro Akupunktur mata 99.92 25
20 Elektro Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25
21 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
22 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
23 Elektro Akupunktur INMAS 99.92 25
24 Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25
25 Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25
26 Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
27 Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

28 Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25


29 Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25
30 Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25
31 Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25
32 Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
33 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
34 Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25
35 Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25
36 Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25
37 Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
38 Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25
39 Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25
40 Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25
41 Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25
42 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25
43 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
44 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25
45 Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25
46 Laserpunktur wajah 99.92 25
47 Laserpunktur tubuh 99.92 25
48 Laserpunktur telinga 99.92 25
49 Laserpunktur kulit kepala 99.92 25
50 Laserpunktur pergelangan tangan 99.92 25
51 Laserpunktur pergelangan kaki 99.92 25
52 Laserpunktur hidung 99.92 25
53 Laserpunktur tubuh + telinga 99.92 25
54 Laserpunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
55 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
56 Laserpunktur INMAS 99.92 25
57 Laserpunktur wajah menggunakan multi lead 99.92 25
58 Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead 99.92 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

59 Laserpunktur telinga menggunakan multi lead 99.92 25


60 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25
61 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead 99.92 25
62 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead 99.92 25
63 Laserpunktur hidung menggunakan multi lead 99.92 25
64 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead 99.92 25
65 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25
66 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25
67 Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead 99.92 25
68 Laserpunktur wajah menggunakan single lead 99.92 25
69 Laserpunktur tubuh menggunakan single lead 99.92 25
70 Laserpunktur telinga menggunakan single lead 99.92 25
71 Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25
72 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead 99.92 25
73 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead 99.92 25
74 Laserpunktur hidung menggunakan single lead 99.92 25
75 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead 99.92 25
76 Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25
77 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25
78 Laserpunktur INMAS menggunakan single lead 99.92 25
79 Aquapunktur tubuh 99.92 25
80 Aquapunktur telinga 99.92 25
81 Aquapunktur kulit kepala 99.92 25
82 Aquapunktur tubuh + telinga 99.92 25
83 Aquapunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25
84 Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25
85 Aquapunktur INMAS 99.92 25
86 Akupunktur telinga dengan seed 99.92 25
87 Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan 99.92 25
88 Akupunktur telinga dengan magnit 99.92 25
89 Cupping 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

90 Moksibusi 93.35 25
91 Sonopunktur 25
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) 99.91 25
93 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga 99.91 25
4jam)
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam) 99.91 25

95 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut 99.92 25


96 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25
97 Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25
98 Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25
99 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25
100 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25
101 Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25
102 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25
103 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25
104 Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25
105 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25
106 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25
107 Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi99.92 25

108 Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll 99.92 25


109 Diagnosis dengan Kirlian photography 25
110 Diagnosis dengan Neurometer 25
111 Akupresur tubuh 25
112 Akupresur telapak tangan 25
113 Akupresur telapak kaki 25
114 Akupresur kulit kepala 25
115 Akupresur tulang belakang 25
116 Akupresur tubuh + telapak tangan 25
117 Akupresur tubuh + telapak kaki 25
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

118 Akupresur tubuh + kulit kepala 25


119 Akupresur tubuh + tulang belakang 25
120 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki 25
121 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala 25
122 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang 25
123 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang belakang 25

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Clinical Assessment /FU 89 25


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi Sp.GK 89 20
2 Assessment awal atau reassessment TTG 89.07 20
3 Pemantauan TTG (visit ulang) 89.07 20
4 Interpretasi BIA 20
5 Interpretasi kalorimetri indirek 20
6 Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) 20
7 Interpretasi status anti-oksidan 20
8 Tindakan insersi pipa makanan 96.6 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)


1 Gram 91.91 5
2 BTA Sputum 90.41 5
3 Difteri Neisser 91.91 5
4 Jamur 91.92 5
5 Trichomonas 91.41 5
6 Vaginosis bakterialis 91.41 5
7 Pengecatan Medan Gelap 91.91 5
8 BTA Reitz Serum Lepra 91.91 5
9 Jamur kerokan kulit 91.92 5
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI
1 Darah aerob konvensional 90.53 20
2 Darah aerob otomatik 90.53 20
3 Urin aerob konvensional 91.35 20
4 Urin aerob otomatik 91.35 20
5 Sputum aerob konvensional 90.45 20
6 Sputum aerob otomatik 90.45 20
7 Nanah/pus aerob konvensional 91.85 20
8 Nanah/pus aerob otomatik 91.85 20
9 Tinja aerob konvensional 90.95 20
10 Tinja aerob otomatik 90.95 20
11 Cair otak aerob konvensional 90.05 20
12 Cair otak aerob otomatik 90.05 20
13 Cair tubuh lain aerobik konvensional 91.85 20
14 Cair tubuh lain aerobik otomatik 91.95 20
15 Darah anaerob 90.53 20
16 Urin anaerob 91.35 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

17 Sputum anaerob 90.45 20


18 Nanah/pus anaerob 91.85 20
19 Tinja anaerob 90.95 20
20 Cair tubuh lain anaerob 91.85 20

BIAKAN KHUSUS
1 Difteri tanpa uji resistensi 91.92 20
2 Difteri dengan uji resistensi 91.93 20
3 Gonore tanpa uji resistensi 91.92 20
4 Gonore dengan uji resistensi 91.93 20
5 Jamur tanpa uji resistensi 91.92 20
6 Jamur dengan uji resistensi 91.93 20
7 MTB tanpa uji resistensi 90.42 20
8 MTB dengan uji resistensi 90.43 20
9 Leptospira tanpa uji resistensi 91.92 20
10 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh) 91.93 20

PEMERIKSAAN MOLEKULAR
1 Viral load HIV 20
2 Viral load HBV 20
3 Viral load HCV 20
4 PCR Influenza A 20
5 PCR Influenza B 20
6 PCR CMV 20
7 PCR Herpes simpleks virus 20
8 PCR Varicella zoster virus 20
9 RT-PCR Influenza B 20
10 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp 20
11 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae 20
12 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

13 Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium


20tuberculosis

14 Multiplex nested PCR Dengue 1-4 20


15 PCR Chlamydia pneumoniae 20
16 PCR Leptospira 20
17 PCR M.tuberculosis 20
18 PCR MOTT 20

PEMERIKSAAN SEROLOGI
1 Widal 20
2 Tubex (IgM S.typhi) 5
3 NS1 (antigen Dengue, ELISA) 5
4 Rapid test dengue blot (IgG, IgM) 5
5 VDRL 5
6 TPHA 5
7 Leptospira MAT 5
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Interpretasi hasil lab 20


2 Identifikasi parasit dari cairan tubuh 91.84 20
3 Identifikasi larva dari otopsi 89.8 20
4 Konsultasi rawat jalan 89 20
5 Konsultasi rawat inap/visitasi 89 20
6 Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi 91.94 20
7 Pemeriksaan parasit di jaringan 91.94 20
8 Tindakan biopsi sentuh 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil 20
2 Jaringan sedang 20
3 Jaringan besar 20
Biopsi khusus
4 Esofagus 42.25 20
5 Gaster 44.15 20
6 Duodenum 45.15 20
7 Colon 45.26 20
8 Ginjal 55.24 20
9 Hati 50.12 20
10 Prostat 60.12 20
11 Sumsum tulang 41.31 20
12 Otak 1.14 20
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan 20
14 Potong beku dengan batas sayatan 20
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear 91.46 20
16 Serviks hormonal 20
17 Fungsi plasenta 91.86 20
18 Serviks liquid base 91.46 20
19 Sputum 1x/urin 1x 90.46 20
20 Sputum 3x/urin serial 3x 90.46 20
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 91.96 20
22 Pemeriksaan aspirat 91.96 20
23 FNA superfisial 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

24 FNA deep 20
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia 20
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara 20
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma 20
28 Panel sotf tissue 20
29 Panel tumor undifferentiated/sulit 20
30 Panel GIST 20
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 20
32 k-ras 20
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization ) 20
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE


1 Konsultasi 89 20
B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I
2 Morfologi darah tepi 20
3 Analisis hemoglobin 20
4 Elektroforesis protein 20
Tingkat kesulitan II
5 Analisis flowsitometri 20
6 Pemeriksaan sitokimia 20
7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 20
8 Pemeriksaan sitokin 20
Tingkat kesulitan III
9 Morfologi aspirat sumsum tulang 90.69 20
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 90.66 20
11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 20
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 20
13 Flebotomi terapeutik 38.99 20
Tingkat kesulitan IV
14 Konsultasi 89 20
15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 20
16 DNA sequencing 20
17 Pemeriksaan sitokin 20
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR
18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 41.31 20
19 Aspirasi cairan LCS 1.09 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20


2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 95.14 5
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi 87.16 5
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 87.17 5
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi 87 5
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi 87 5
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.05/87.09 20
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik 95.14 5
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi 87.16 5
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika 87.02 5
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi 87.17 5
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi 87.17 5
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi 87.11 5
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut 87.11 5

21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut 87.11 5


22 Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; 87.13 5
unilateral
23 Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; 87.13 5
bilateral
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi 87.13 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

25 Sefalogram, ortodonti 87.01 5


26 Orthopantogram 5
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 87 5
28 Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau teknik magnifikasi
87.09 20

29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 20

30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20


31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 5
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 5
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral 87.3 5
36 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan prosedur top 87.3
lordotik 5

37 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik87.3 5

38 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi 87.3 5

39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 5


40 Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan fluoroskopi 87.3 5

41 Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral dekubitus,87.3


Bucky) 5

42 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20


43 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20
44 Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20

45 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 87.43 5


46 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal tiga proyeksi
87.43 5

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 5


48 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal empat87.43
proyeksi 5

49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 87.43 5


50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi 87.43 5
51 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior dan lateral
87.2 5

52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 87.2 5


53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 87.2 5
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi 87.2 5
55 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk pemeriksaan oblik
87.2
dan fleksi dan/atau
5 ekstensi

56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 87.2 5


57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 5
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 5
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 87.2 5
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi 87.2 5
61 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk pemeriksaan supine
87.2 dan erect 5

62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5
64 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk proyeksi bending,
87.2 minimal 6 proyeksi
5

65 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi bending, minimal


87.2
empat proyeksi 5

66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 88.25 5


67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.25 5
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi 88.25 5
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih 88.25 5
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi 88.25 5
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20


73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20
74 Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal, lumbal/servikal,
87.21 lumbal/torakal/servikal),
20 supervisi dan

75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20


76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 20
77 Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi, supervisi dan 87.29
interpretasi 20

78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 5


79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap 87.43 5
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap 87.43 5
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi 87.43 5
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi 87.43 5
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.43 20
84 Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa beban 87.43 5

85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 88.21 5


86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 88.22 5
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.22 20
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 88.22
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 88.24 5
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 5
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5
93 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.22 20
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 88.23 5
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 88.23 5
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 88.23 5
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 88.25 5
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi 88.25 5
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

99 Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk
88.25
proyeksi anteroposterior
5 pelvis

100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 20
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 5
103 Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi88.25 20

104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 5


105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 5
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 5
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih 88.27 5
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 5
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.27 20
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 5
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 88.29 5
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5
114 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.28 20

115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 5


116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5
117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 5
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 5
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior 88 5
120 Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik
88.0dan cone 5

121 Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect
88.0 5

122 Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine,
88.0 erect, dan/atau
5 dekubitus, toraks pro

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

123 Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi
88.13radiologi 20

124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 5


125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 5
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20
127 Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20

128 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62
tanpa BNO 5

129 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62
dengan BNO 5

130 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film87.62
serial multipel 5
131 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de

132 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de

133 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas
87.62 tinggi spesifik,
5 agen effervescent, de

134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 87.63 5
135 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis
87.63 5

136 Duodenografi, hipotonik 87.63 5


137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO 87.64 5
138 Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi spesifik, dengan
87.64 atau tanpa glukagon
5

139 Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal
96.29
lain (seperti, ileus
5 mekonium)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

140 Kolesistografi, kontras oral 87.59 5


141 Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau dengan hari lainnya
87.59 5

142 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi


87.59 5

143 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif, supervisi87.59


dan interpretasi radiologi
5 (Daftar terpisah

144 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, supervisi dan interpretasi
87.59 radiologi
20

145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59 20


146 Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran T-tube,51.10
basket, atau snare20
(seperti, teknik Burhenn

147 Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi radiologi 87.53 20

148 Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi87.53 20

149 Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, supervisi dan87.54
interpretasi radiologi
20

150 Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott), termasuk fluoroskopi


96.08 dan film multipel,
20 supervisi dan interp

151 Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 96.43 20

152 Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi20

153 Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi
20 dan interpretasi rad

154 Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa tomografi 5

155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus 87.73 5


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 87.73 5
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5
158 Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan interpretasi
87.73
radiologi 5

159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5
160 Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.94 5

161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5


162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5
164 Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras, supervisi dan87.79
interpretasi radiologi
5

165 Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi
20 radiologi

166 Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase;20
supervisi dan interpreta

167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 20
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 20
171 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali)
87.89 20

172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 20
173 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing,88.39
satu proyeksi, anak
5

174 Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi 88.39 5

175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 87.36 5


176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 88.38 5
177 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh
88.39
(contoh: mastoid
5 polytomografi), selain

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

178 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh


88.39
(contoh: mastoid
5 polytomografi), selain

179 Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5


180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 5
182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 5
183 Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian kateter, atau pelepasan kateter;5supervisi dan interpreta

184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) 5


185 Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk diagnostik atau terapetik 5

186 Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi
87.35 5

187 Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
87.35
radiologi 5

188 Pemeriksaan usia tulang 88.33 5


189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) 88.33 5
190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) 88.33 5
191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) 88.33 5
192 Pemeriksaan survey tulang; anak 88.33 5
193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih 88.33 5
194 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98
lokasi, tulang axial
5 (coxae, pelvis, tulang b

195 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98
lokasi, tulang appendikular
5 (radius, carpal

196 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98
lokasi, penilaian fraktur
5 tulang belakang

197 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; 88.77 20
pembuluh darah awal
198 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; 88.77 20
pembuluh darah tambahan
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

199 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; 88.77 20


pembuluh darah awal
200 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; 88.77 20
pembuluh darah tambahan
201 Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar (gray scale) 88.71
(untuk penentuan20
ukuran ventrikel, deline

202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 20
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20
204 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan non- kuantitatif)
95.13 20

205 USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi
95.13 resolusi20
tinggi

206 USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan
95.13
kornea) 20

207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 20


208 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan lensa intraokular
95.13 20

209 USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20


210 USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan dan/atau real88.71
time dengan dokumentasi
20 gambar

211 USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi88.73
gambar 20

212 USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.73gambar 20

213 USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; 88.76 20
lengkap
214 USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; 88.76 20
terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

215 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.76gambar; lengkap
20

216 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
88.76gambar; terbatas
20

217 USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar
88.75 20

218 USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20


219 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
trimester pertama
20 (<14 minggu 0 hari), tr
220 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
trimester pertama
20 (<14 minggu 0 hari), tr

221 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
setelah trimester20pertama (> atau = 14 m

222 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal,
88.78
setelah trimester20pertama (> atau = 14 m

223 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78
dengan pemeriksaan
20 anatomi fetus detail

224 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78
dengan pemeriksaan
20 anatomi fetus detail

225 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal
88.78 fetus pada trimester
20 pertama, transv

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

226 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal
88.78 fetus pada trimester
20 pertama, transv

227 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung janin,
88.78lokasi plasenta,
20 posisi janin dan/atau

228 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran
88.78
janin dengan menentukan
20 parameter uk

229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20


230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20
232 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D),
75.32
dengan atau tanpa
20 perekaman M-mode

233 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D),
75.32
dengan atau tanpa
20 perekaman M-mode

234 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan
75.32
spektral; lengkap20

235 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan
75.32
spektral; follow up
20 atau pemeriksaan ulan

236 USG, transvaginal 88.79 20


237 Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat dilakukan 20

238 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76 20

239 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas
88.76 atau follow-up
20 (untuk folikel)

240 USG, skrotum dan isinya 88.79 20


241 USG, transrektal; 88.79 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1
242 USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi brakhiterapi (prosedur
88.79 terpisah) 20

243 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap 88.79 20

244 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas 88.79 20

245 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik 88.79 20
(memerlukan manipulasi dokter)
246 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis 88.79 20
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 37 20
248 Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar 37.24 20

249 Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG
20 diagnostik, kompresi

250 Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses 88.77 20
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum ke
vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)

251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20
252 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi dan interpretasi
88.79 gambar 20

253 Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), supervisi
88.79dan interpretasi
20gambar

254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

259 USG follow-up (spesifik) 88.79 20


260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 20
261 USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai metode88.79 20

262 USG intraoperasi 88.79 20


263 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler, USG muskuloskeletal,
88.79 TCD 20

264 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi,
88.77 pembuluh darah
20 awal

265 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi,
88.77 tiap pembuluh
20 darah tambahan (Da

266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 88.72 20


267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital 88.72 20
268 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, rekaman
88.72
M-mode, dengan20echo-doppler spectral a

269 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72


atau tanpa rekaman
20 M-mode; lengkap

270 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72


atau tanpa rekaman
20 M-mode; terbatas ata
271 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72
atau tanpa rekaman
20 M-mode, termasuk p

272 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72


atau tanpa rekaman
20 M-mode, hanya pem

273 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72


atau tanpa rekaman
20 M-mode, pengambila

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

274 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan


88.72probe, pengambilan
20 gambar, interpret

275 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan


88.72probe, pengambilan
20 gambar, interpret

276 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, pengambilan gambar,


88.72interpretasi dan
20pelaporan saja

277 Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk pemasangan


88.72
probe, pengambilan
20 gambar dan interpre

278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap 88.72 20


279 Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow 88.72 20
up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
280 Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.72 20

281 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72
obat, secara langsung
20 dengan dokumenta

282 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72
obat, secara langsung
20 dengan dokumenta

283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung 88.72 20
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal 88.72 20
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan 88.72 20
286 EKG intra-jantung 89.52 20
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 20
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20
289 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap 88.71 20

290 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau
88.71
follow up 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

291 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh
88.71darah 20

292 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi
88.71
gelembung mikro
20 intravena

293 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi
88.71gelembung mikro
20 intravena

294 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, satu tingkat,
88.77
bilateral (contoh:
20 ankle-brachial indices
295 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat
88.77
atau lebih, pemeriksaan
20 bilateral lengkap

296 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan
88.77
setelah uji stres20jantung; pemeriksaan b

297 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap
88.77 20

298 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau88.77
terbatas 20

299 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap88.77 20

300 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas
88.77 20

301 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap
88.77
(contoh: analisis
20gelombang doppler de

302 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain;
88.77pemeriksaan 20
bilateral lengkap

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

303 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain;
88.77pemeriksaan 20
unilateral terbatas

304 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal;
88.77 pemeriksaan
20 lengkap

305 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal;
88.77 pemeriksaan
20 terbatas

306 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap88.77 20

307 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas88.77 20

308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20


309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20
310 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20
311 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata
20 kurang dari

312 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata
20 lebih dari 20

313 Pemetaan akses vaskular 88.77 20


314 USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan dokumentasi
88.79 gambar 20

315 Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau penempatan jarum
87.37
(contoh: untuk 20
penyuntikan atau wire lo

316 Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk penyuntikan
87.37
atau wire localization
20 ), setiap lesi, interp

317 Mamografi; unilateral 87.37 5


318 Mamografi; bilateral 87.37 5
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi) 87.37 5
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

320 Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 87.37 5

321 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 87.37 5

322 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi 87.37 5

323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 92.01 20


324 Uptake tiroid; penentuan multipel 92.01 20
325 Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake awal) 92.01 20

326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 20


327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 20
328 Tiroid scan, saja 92.01 20
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 20
330 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan toraks saja)92.01 20

331 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan 92.01 20
(seperti urinary recovery)
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20
333 Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama)
92.01 20

334 Scan paratiroid 92.13 20


335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 92.19 20
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.29 20
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas 92.05 20
338 Scan sumsum tulang; regio multipel 92.05 20
339 Scan sumsum tulang; whole body 92.05 20
340 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); 20
sampling tunggal
341 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); 20
sampling multipel
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20
344 Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume plasma dan volume sel darah merah
20 (teknik volume-dilu

345 Studi red cell survival 92.05 20


346 Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi lien dan/atau
92.05hepar) 20

347 Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau hepar) 92.05 20

348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 20
349 Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi diferensial organ/jaringan
92.05 20

350 Studi survival trombosit 92.05 20


351 Scan limfe dan KGB 92.05 20
352 Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak tercantum, kedokteran
92.05 nuklir diagnostik
20

353 Scan hepar; hanya statik 92.02 20


354 Scan hepar; dengan aliran vaskular 92.02 20
355 Scan hepar (SPECT); 92.02 20
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 92.02 20
357 Scan hepar dan lien; hanya statik 92.02 + 92.05 20
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 92.02 + 92.05 20
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial 92.02 20
360 Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau tanpa intervensi
92.02 farmakologi,20
dengan atau tanpa peng

361 Scan kelenjar liur; 92.19 20


362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial 92.19 20
363 Studi fungsi kelenjar liur 92.19 20
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 92.14 20
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel 92.14 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 20


367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 20
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 20
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik 92.05 20
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 92.05 20
371 Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui teknik first pass
92.05 20

372 Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa kuantifikasi
92.05 20

373 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal 92.05 20
pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan

374 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak dinding
92.05
dengan ejection20
fraction, pada istirahat a

375 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat istirahat atau
92.05
dengan stres (istirahat
20 dan/atau farmak

376 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat istirahat
92.05
dan dengan stres
20(olahraga dan/atau far

377 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat
92.05
istirahat atau stres
20

378 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel92.05
saat istirahat dan/atau
20 stres

379 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan
92.05 ejection fraction,
20 dengan atau tanp

380 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, dengan 92.05
ejeksi fraksi ventrikel
20 kanan melalui melalu

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20
382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20
384 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, dengan atau92.15
tanpa satu kali nafas
20

385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 92.15 20


386 Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 92.15 20

387 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau multipel 92.15 20

388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20
389 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa satu kali92.15
nafas; satu proyeksi
20

390 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa satu kali92.15
nafas; proyeksi multipel
20 (proyeksi anterior,

391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 92.15 20


392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.15 20
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 92.11 20
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 92.11 20
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 92.11 20
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 92.11 20
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 92.11 20
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 92.11 20
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 92.11 20
400 Scan otak, hanya aliran vaskular 92.11 20
401 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 92.19 20
sisternografi
402 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 92.19 20
ventrikulografi
403 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi shunt 92.19 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

404 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 92.19 20
tomografi (SPECT)
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20
406 Dakriosistografi radiofarmaka 20
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 20
408 Renal scan; hanya statik 92.03 20
409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20
410 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi
92.03 20

411 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi
92.03 (angiotensin
20 converting enzyme

412 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa
92.03
intervensi farmakologi
20 (angiotensin conv

413 Renal scan, tomografi (SPECT) 92.03 20


414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan 92.03 20
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria 87.76 20
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) 87.76 20
417 Scan testis; dengan aliran vaskular 92.19 20
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras 87.03 20
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras 87.03 20
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20

421 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
tanpa kontras
422 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
dengan kontras
423 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 87.03 20
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 87.03 20


426 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20

427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 87.03 20


428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 87.03 20
429 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20

430 CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk
87.03
gambar pasca 20
proses

431 CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk
87.03
gambar pasca proses
20

432 CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20


433 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.41 20
435 CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika87.41
dikerjakan) dan gambar
20 pasca proses

436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 87.22 20


437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 87.22 20
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.22 20
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 87.23 20
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 87.23 20
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.23 20
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 87.24 20
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 87.24 20
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.24 20
445 CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan
88.38
gambar pasca proses
20

446 CT, pelvis; tanpa kontras 88.38 20


447 CT, pelvis; dengan kontras 88.38 20
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras 88.38 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20


451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20
452 CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
88.38 dan gambar
20 pasca proses

453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20


454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 88.38 20
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 88.38 20
456 CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika88.38
dikerjakan) dan gambar
20 pasca proses

457 CT, abdomen; tanpa kontras 88.01 20


458 CT, abdomen; dengan kontras 88.01 20
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.01 20
460 CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika
88.01
dikerjakan)
+ 88.38dan gambar
20 pasca proses
461 Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk gambar 88.01
nonkontras
+ 88.38
jika dikerjakan)
20 dan gambar pa

462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 88.01 + 88.38 20


463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 88.01 + 88.38 20
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio 88.01 + 88.38 20
465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras 88.02 20
466 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras 88.02 20
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 88.02 20
468 CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara kuantitatif 87.42 20

469 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi jantung (termasuk
87.42 gambar 3D, penilaian
20 fungsi jantung,

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

470 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi 87.42
penyakit jantung bawaan
20 (termasuk gamba

471 Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan kontras, termasuk
87.42 gambar 3D (meliputi
20 evaluasi strutur

472 Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, dengan kontras
87.42
(termasuk gambar
20 nonkontras jika dikerja

473 Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses, pengambilan
20 spesimen), dengan

474 Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi
20 dan supervisi ra

475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20


476 CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis, vertebra)
20

477 Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta parametrik pasca proses dengan
20 penentuan aliran dara

478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah 20


479 MRI sendi temporomandibula 88.97 20
480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras 88.97 20
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 88.97 20
482 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20

483 MRA, kepala; tanpa kontras 88.91 20


484 MRA, kepala; dengan kontras 88.91 20
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.91 20
486 MRA, leher; tanpa kontras 88.97 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

487 MRA, leher; dengan kontras 88.97 20


488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 88.91 20
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 88.91 20
491 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.91
lain 20

492 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 88.91 20
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
493 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 88.91 20
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras

494 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai
88.91 tumor residu
20atau malformasi vaskul

495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20
497 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti
88.92dengan kontras
20dan sekuens lain

498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 88.92 20
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 20
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 20
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 20
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 20
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 20
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 20
505 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
servikal 20

506 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
torakal 20

507 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain;
88.93
lumbal 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20
509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20
510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 20
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20
515 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens88.94
lain 20

516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 20


517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 20
518 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.94 20

519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 20


520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 20
522 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens
88.94
lain 20

523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 20


524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 20
525 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain88.94 20

526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras 88.94 20


527 MRI, abdomen; tanpa kontras 88.97 20
528 MRI, abdomen; dengan kontras 88.97 20
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 20
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 20
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 88.92 20
533 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens
88.92lain 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

534 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens
88.92lain; dengan 20
stress imaging

535 MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.92 20

536 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi
88.90lainnya, tidak dibutuhkan gambar setel

537 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi
88.90lainnya, dibutuhkan gambar setelah pr

538 MR spektroskopi 88.9 20


539 Prosedur MRI 88.9 20
540 MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau penempatan alat
88.90
tertentu) dengan
20supervisi dan interpret

541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.9 20


542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20
544 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20
545 Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme komputer dari data
88.90
MRI untuk deteksi
20 lesi/ karakteristik, an

546 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan
88.90 leiomyomata
20 kurang dari 200 cc

547 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan
88.90 leiomyomata
20 sama atau lebih dari 2

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

548 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri 20
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral

549 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi
20renal, termasuk penem
550 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau 20
cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras,
pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush
aortogram saat proses berlangsung; unilateral

551 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau 20
cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras,
pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush
aortogram saat proses berlangsung; bilateral

552 Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta20
interpretasi, pencatatan

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

553 Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta
20interpretasi, pencatata

554 Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta
20 interpretasi, pencata

555 Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus,
20 supervisi dan interpre

556 Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi,
20 perkutaneus, superv

557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20
561 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan88.47
serialografi, supervisi
20 dan interpretasi rad

562 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi
88.41 radiologi 20

563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20


564 Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20

565 Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20

566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20
570 Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41 20

571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20


573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20
574 Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi
88.45 radiologi 20

575 Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi
88.45radiologi 20

576 Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa flush aortogram),
88.47 supervisi dan
20interpretasi radiologi

577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20
579 Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20

580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20
582 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi dan interpretasi
88.43 radiologi 20

583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20


584 Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah pemeriksaan dasar,
88.49supervisi dan 20
interpretasi radiologi (Da

585 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.34 + 88.36 20

586 Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.34 + 88.36 20

587 Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20

588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20


589 Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal
20 shunt, in

590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20


NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20


592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20
593 Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.65 20

594 Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.61 20

595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
599 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, supervisi88.67
dan interpretasi radiologi
20

600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20
603 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20

604 Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20

605 Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi
88.64 radiologi
20

606 Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi
88.64 radiologi20
607 Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon paratiroid, renin), supervisi20dan interpretasi radiolo

608 Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi radiologi 20

609 Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), supervisi dan interpretasi radiologi
20

610 Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter
20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

611 Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras,
20 supervisi dan interpret

612 Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui20
akses vena terpisah, sup

613 Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen 20
alat, supervisi dan interp

614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20


615 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga kedalaman 4 88.8
cm atau kurang) 20

616 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih
88.8dari 4 cm) 20

617 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang 88.8 20

618 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial 88.8 20

619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 88.8 20


620 Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi 20
radiologi

621 Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal
20 atau arteri iliaka,

622 Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau
20 terbuka, supervisi

623 Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti kateter 20


vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi

624 Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1

625 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi
39.50
radiologi (Daftar20
terpisah selain kode pros

626 Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi39.50
radiologi 20

627 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi39.50
radiologi (Daftar 20
terpisah selain kode pros

628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20


629 Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi dan interpretasi
39.50 radiologi 20

630 Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
20
631 Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada
20 stent drainase untuk

632 Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal,
20 genitourinal, abses), su

633 Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen)
20 dengan pemasangan

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Konsultasi pasien baru 10 menit 89.07 20


2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 20
3 Konsultasi pasien baru 45 menit 89.07 20
4 Konsultasi pasien lama 5 menit 89.07 20
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 20
6 Konsultasi pasien lama 25 menit 89.07 20
7 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia
89.07< 18 tahun) 20

8 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia
89.07> 18 tahun) 20

9 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia
89.07< 18 tahun) 20

10 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia
89.07> 18 tahun) 20

11 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 15 menit 20

12 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 30 menit 20

13 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko,
89.07 45 menit 20

14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit 89.07 20
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit 89.07 20
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit 89.07 20
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon 89.07 20
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet 89.07 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 89.07 20


22 Edukasi kesehatan kelompok 89.07 20
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan 89.07 20
24 Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari luar 89.07 20

25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 84.41 20


26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 84.42 20
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 84.43 20
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 84.45 20
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 84.46 20
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 84.47 20
31 Uji sensibilitas 89.13 20
32 Uji fungsi kognisi 89.15 20
33 Uji fungsi komunikasi 89.15 20
34 Uji fungsi menelan 89.15 20
35 Uji integrasi sensori motor 89.15 20
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis 89.15 20
37 Uji kontrol postur 89.15 20
38 Uji fungsi eksekusi gerak 89.15 20
39 Uji berkemih 89.23 20
40 Uji fungsi defekasi 89.34 20
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 93.01 20
42 Evaluasi orthosis 93.02 20
43 Evaluasi prosthesis 93.03 20
44 Uji kekuatan otot 93.04 20
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 93.05 20
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 93.08 20
47 Uji motorik halus 93.09 20
48 Uji fungsi lokomotor 93.09 20
49 Uji pola jalan 93.09 20
50 Uji dekondisi 93.09 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

51 Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 20


52 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot dasar panggul)
93.11 5

53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 5
54 Latihan pernapasan 93.18 5
55 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, Neurodevelopmental treatment,
93.19 5

56 Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program 20


)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 93.19 5
58 Traksi manual, mekanik 93.21 5
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan 93.22 5
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 93.23 20
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan 93.24 20
62 Pool therapy 93.31 20
63 Whirlpools 93.32 20
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 93.33 20
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) 93.34 5
66 Parrafin bath, infrared radiation 93.35 5
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) 93.36 5
68 Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical 93.39 5
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 93.8 20
70 Dry needling 93.8 20
71 Spray and stretch 93.8 20
72 Tapping and strapping 93.8 20
73 Injeksi intraartikular 93.8 20
74 Injeksi botulinum toksin A 93.8 20
75 Casting 93.53 20
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 93.6 20
77 Massage (manual, mekanik) 93.6 20
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

78 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 93.66 20


79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) 93.71 20
80 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 20
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 20
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 20
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial 93.74 20
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 20
85 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 20
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 20
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 20
88 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 20
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 20
90 Terapi Edukasi 93.82 20
91 Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment)
93.83 20

92 Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 20


93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 20
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 20
95 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori 93.83 20
96 Music therapy 93.84 20
97 Rehabilitasi paliatif 93.89 20
98 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20
99 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20
100 Evaluasi Sepatu koreksi 93.89 20
101 Evaluasi Alat bantu jalan 93.89 20
102 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20
103 Terapi Inhalasi 93.94 20
104 Postural drainage 93.99 20
105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests 94.01 20
106 Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan perilaku94.02
) 20

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

107 Penelusuran minat dan bakat 94.08 20


108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 99.81 20
109 Ultraviolet Radiation (UVR) 99.82 20
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Aff Arch Barr


2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3 Amputasi AK
4 Amputasi BK
5 Amputasi Jari
6 Amputation of digiti single
7 Anal fistulectomy
8 Anal fistulotomy
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
11 Appendicostomy
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
15 AV Shunt (Lokal Anestesi)
16 Axillary dissection
17 Babcock
18 Batu Saluran Kemih
19 Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified

21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose


22 Bilateral Ovariectomy
23 Bilateral radical mastectomy
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis


27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis

29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified


30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis

32 Bilateral simple mastectomy


33 Biopsi pembuluh darah (perifer)
34 Biopsi Perikardium 20 45
35 Biopsi terbuka bronkhus 20 45
36 Biopsi terbuka diafragma 20 45
37 Biopsi terbuka mediastinum 20 45
38 Biopsi terbuka paru 20 45
39 Biopsi terbuka pleura 20 45
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS 20 45
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

55 Closure of intestinal stoma 20 45


56 Closure of leceration of liver 20 45
57 Colostomy, not otherwise specified
58 Combustio (Luka Bakar)
59 Common duct exploration for removal of calculus 20 45
60 Compartement excision 20 45
61 complete glossectomy
62 Complete thyroidectomy
63 Control of hemorrhage of anus
64 Debridement mediastinum (Sternotomi)
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
66 Deseksi submandibula
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection
69 Dislokasi bahu
70 Drainage of appediceal abscess
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 20 45
72 Drainage of pancreatic cyst catheter 20 45
73 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
74 Eksisi gld submandibula
75 Eksisi higroma leher
76 Eksisi kista tiroglosus
77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal

81 Eksisi pada bronkhus


82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
83 Eksisi Pseudoaneurisma
84 Eksisi Tumor Dinding dada
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
89 Ekskokleasi epulis
90 Ekskokleasi kista folikuler
91 Ekskokleasi kista radikuler
92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
94 Ekstirpasi kista dermoid
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
96 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
97 Embolektomi (diluar alat)
98 Embolektomi/trombektomi aorta
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri ekstremitas bawah

100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal


101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat)
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat)

103 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal


(karotis,jugular) (diluar alat)
104 Endoscopic polypectomy of rectum
105 Endoscopic thyroidectomy
106 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
107 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
108 Excision of ectopic breast tissue
109 Excision of hemorrhoids
110 excision of lesion of breast with narcose
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

111 Excision of other bile duct


112 Excision of perianal skin tags
113 Excision of thyroglossal duct or trac
114 Exploration of common duct 20 45
115 Exploratory laparotomy
116 Exteriorization of large intestine
117 Exteriorization of small intestine
118 Fasciotomy
119 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
120 Fiksasi interna fraktur nasal
121 Fiksasi interna Fraktur Panfacial
122 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
123 Fraktur Antebrachi
124 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
125 Fraktur Cruris
126 Fraktur Femur
127 Fraktur Humerus
128 Fraktur klavikula
129 Fraktur Olekranon
130 Fraktur Patela
131 Fraktur Suprakondiler Humerus
132 Free skin graft
133 Full-thickness skin graft to hand
134 Full-thickness skin graft to other sites
135 Gastrostomi
136 Groin dissection
137 Hemiglosektomi
138 Hidrokel Testis/Funikuli
139 Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
140 Ileostomy, not otherwise specified
141 Incision of perianal abscess
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

142 Incisional hernia repair


143 Incisional hernia repair with prosthesis
144 insertion of synthetic implant in facial bone
145 Insisi abses dengan anastesi lokal
146 Insisi flegmon dasar mulut
147 Internal drainage of pancreatic cyst
148 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 20 45
149 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 20 45
150 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 20 45
151 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
152 Intra-abdominal manipulation of large intestine
153 Intra-abdominal manipulation of small intestine
154 Labioshisis
155 Laparoscopic appendectomy
156 Laparoscopic appendectomy (elective)
157 Laparoscopic cholecystectomy
158 Laparoscopic incidental appendectomy
159 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
160 Laparoscopy
161 Large-to-large intestinal anastomosis
162 Laringectomi
163 Laringectomi dengan diseksi leher
164 Left hemicolectomy
165 Left lateral anal sphincterotomy
166 Ligasi vaskular ekstremitas
167 Ligation of hemorrhoids
168 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
169 Local excision of lesion of breast
170 Local excision of rectal lesion or tissue
171 Maksilektomi total + Rekonstruksi
172 Mediastinostomy
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

173 Modifikasi RND / functional neck dissection


174 Multipel excision of lesion of breast with narcose
175 Muscle flap graft to breast
176 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
177 Mutilasi digiti ekstremitas
178 Open biopsi of breast
179 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
180 Open biopsy of liver
181 Open biopsy of pancreas
182 Open biopsy of rectum
183 open biopsy of salivary gland or duct
184 open reduction of alveolar fracture
185 open reduction of malar and zygomatic fracture
186 Open reduction of mandibular fractur
187 open reduction of maxillary fracture
188 Operasi Commando
189 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
190 Other appendectomy (elective)
191 Other bilateral femoral herniorraphy
192 Other destruction of lesion of liver
193 Other diagnostic procedures of abdominal region
194 Other excision of perianal tissue
195 Other hernia repair
196 Other incidental appendectomy
197 Other incision of anus
198 Other incision of skin and subcutaneous tissue
199 Other laparotomy
200 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue

201 Other lysis of peritoneal adhesions


202 Other operations on anus
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

203 Other operations on intestines


204 Other operations on intestines
205 Other operations on pancreas
206 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
207 Other operations on trachea
208 Other pancreatotomy
209 Other partial excision of large intestine
210 Other partial thyroidectomy
211 Other procedures on hemorrhoids
212 other reconsteruction of other facial bone
213 other reconstruction of mandible
214 other repair and plastic operation of tongue
215 Other repair of abdominal wall
216 Other repair of anal sphincter
217 Other repair of intestine
218 Other repair of mesentery
219 Other skin graft to hand
220 Other skin graft to other sites
221 Other small-to-large intestinal anastomosis
222 Other suture of abdominal wall
223 Other umbilical herniorraphy
224 Other unilateral femoral herniorraphy
225 Palatoshisis
226 Parathyroidectomy subtotal
227 Parathyroidectomy total
228 Parotidektomi superfisial
229 Parotidektomi total
230 Partial Gastrectomy
231 partial glossectomy
232 Partial hepatectomy
233 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

234 Partial splenectomy


235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-a- cath, celsite)

237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)


238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
242 Pemasangan interdental wiring / arch bar
243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)

245 Pembedahan teleangiectasis


246 Pembuatan Thoracic window
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
249 Perikardiotomi/ Pericardial window
250 Permanent colostomy
251 Permanent ileostomy
252 Pionephrosis
253 Pleural window (Eloeser Flap)
254 Pleurektomi
255 Pleurodesis (pleurosklerosis)
256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
257 Plikasi diafragma
258 Pneumonectomy
259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
260 Pulmonary decortication
261 Pungsi hematom/ seroma
262 Radical excision of skin lesion
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall


264 Redo Torakotomi
265 Reduction of anal prolapse
266 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic
(diluar protesa)
267 Rekonstruksi fraktur blow-out
268 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
269 Rekonstruksi sternum & dinding dada
270 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis &
poplitea) (diluar graft)
271 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)

272 Release Kontraktur mandibula


273 Release tong tie
274 Release tortikolis
275 Removal of foreign body from peritoeal cavity
276 Removal of foreign body from peritoneal cavity
277 Reopening of recent laparotomy site
278 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa)
279 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
280 Repair Laserasi Diafragma
281 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
282 Repair of direct inguinal hernia
283 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
284 Repair of gastroschisis
285 Repair of indirect inguinal hernia
286 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
287 Repair of laceration of gallbladder
288 Repair of other bile ducts
289 Repair of other hernia of anterior abdominal wall
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis

291 Repair of umbilical hernia with prosthesis


292 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )
294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
296 Reposisi tertutup fraktur nasal
297 Resection of transverse colon
298 Reseksi maksila infrastuktural
299 Reseksi maksila suprastuktural
300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Revisi Arteriovenous shunt
303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)
304 Revision of anastomosis of large intestine
305 Revision of anastomosis of small intestine
306 Revision of stoma of large intestine
307 Revision of stoma of small intestine
308 Revision of tracheostomy
309 Right hemicolectomy
310 Rupture Buli-buli
311 Rupture tendon Achiles
312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
313 Sigmoidectomy
314 Simple suture of common bile duct
315 Sirkumsisi
316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)
317 Small-to-small intestinal anastomosis
318 Split-thickness graft to breast
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

319 Stripping varises ekstremitas inferior


320 Subtotal mastectomy
321 Suture of laceration of anus
322 Suture of laceration of large intestine
323 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
324 Suture of peritoneum
325 Temporary colostomy
326 Temporary ileostomy
327 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
328 Thoracocentesis
329 Thymectomy dengan VATS
330 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid
331 Tiroidektomi total dengan Berry Picking
332 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
333 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi
334 Torsio testis
335 Total Gastrectomy
336 Total splenectomy
337 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea
338 Trakeostomi temporary
339 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
340 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
341 Unilateral radical mastectomy
342 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
343 Unilateral simple mastectomy
344 Unilateral thyroid lobectomy
345 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
346 Vena punctie, kanulasi, sectie
347 Whipple Procedure
348 Wide excision of Soft tissue tumor
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20 45


2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20 45
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 20 45
4 Appendektomi
5 Bedah Laparoskopi Anak 20 45
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 20 45
7 Biopsi Rektum "Full Thickness"
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose
10 Biopsi Perlaparatomi 20 45
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
12 CDH (Paediatrik) 20 45
13 Chordektomi 20 45
14 Cystojejenostomi 20 45
15 Debulking 20 45
16 Detorsi Testis + Orcidopexy 20 45
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 20 45
18 Eksisi Baker Cyst
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 20 45
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 20 45
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 20 45
22 Eksisi Hemangioma Kecil 20 45
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 20 45
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
27 Eksisi Kista Brachial 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 20 45


29 Eksisi Kista Saluran Empedu 20 45
30 Eksisi Kista Urachus
31 Eksisi Neuroblastoma 20 45
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 20 45
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin
Excisi)
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 20 45
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 20 45
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
40 Esophagus Replacement Procedure 20 45
41 Fistulektomi Kompleks
42 Fundoplikasi Gaster 20 45
43 Gastrostomi Anak
44 Gastrostomi Neonatus 20 45
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 20 45
46 Glosektomi Totalis 20 45
47 Hemiglosektomi 20 45
48 Hemimandibulektomi 20 45
49 Herniotomi
50 Herniotomi Bilateral
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata
52 Herniotomi Residif
53 Herniotomi Umbilikalis
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)
56 Ileostomi
57 Insisi Abses Perianal
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

58 Insisi Drainase/Debridement Abses


59 Insisi Tongue Tie
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 20 45
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
63 Jari, Syndactyly (Multiple)
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 20 45
65 Kelainan Umbilikus
66 Kolesistektomi
67 Kolostomi Anak 20 45
68 Kolostomi Neonatus
69 Ladd _ 20 45
70 Laparaskopik Appendektomi
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
72 Laparaskopik Gastrektomi
73 Laparaskopik Lobektomi 20 45
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
76 Laparatomi + Reseksi Anasm
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
78 Laparatomi Adhesiolisis
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 20 45
82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 20 45
83 Limpoma, Atheroma, dll
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
86 Minimal/Limited PSARP
87 Near Total Tiroidektomi
88 Nefrektomi Parsial
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

89 Nefrouretektomi Tumor Wilms


90 Orchidektomi 20 45
91 Orchidektomi Bilateral 20 45
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 20 45
93 Parotidektomi Radikal 20 45
94 Parotidektomi Superfisialis
95 Parotidektomi Totalis 20 45
96 Pasang Akses Port Ceisite
97 Pasang PEG
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
99 Plikasi Diafragma
100 Polipektomi 20 45
101 Polipektomi Rektum 20 45
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 20 45
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 20 45
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 20 45
105 Potong Stump
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
107 PSARP + Laparotomy 20 45
108 Pyeloplasty
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
110 Release Sinekhia Vulva
111 Repair Bladder Extrophy 20 45
112 Repair Cloacal Extrophy 20 45
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 20 45
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis
115 Repair Fistel Rectovaginal 20 45
116 Repair Ruptura Perineum Lama
117 Repair Vesika Urinaria
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 20 45
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 20 45


121 Reseksi Gaster 20 45
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 20 45
123 Reseksi Sigmoid
124 Reseksi Urachus
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 20 45
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral
127 Sirkumsisi (Narkose)
128 Sistostomi
129 Skleroterapi Dengan Anestesi
130 Sphincterotomy
131 Splenectomi Pada Trauma
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 20 45
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 20 45
135 Tiroidektomi Subtotalis
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 20 45
137 Tracheostomi
138 Transanal Mucosektomy 20 45
139 Uretero Neosistostomi 20 45
140 Uretroplasty (Hipopadia) 20 45
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
142 Yeyunostomi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 20 45
5 Jari, various, amputation (single)
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 20 45
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 20 45
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 20 45
10 Jari, injury, debridement 20 45
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 20 45
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 20 45
13 Jari, macrodactyly, debulking 20 45
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) 20 45
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) 20 45
decompression (bilateral)
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) 20 45
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis

17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 20 45

18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 20 45

19 Jari, superficial infection, drainage 20 45


20 Jari, deep infection, drainage 20 45
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 20 45
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 20 45
23 Jari, wart/com/naevus, excision 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 20 45

25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 20 45

26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 20 45

27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 20 45

28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap 20 45


(division)
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 20 45

30 Nerve defect, peripheral graft 20 45


31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 20 45
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 20 45

33 Jari, ring construction (single), koreksi 20 45


34 Thumb, Deformitas, Koreksi 20 45
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 20 45
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 20 45

37 Jari, deformities, koreksi 20 45


38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 20 45
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 20 45

40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 20 45


41 Jari, deformities, osteotomy 20 45
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 20 45

43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna

44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna


(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation 20 45
(single)
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 20 45


47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 20 45
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 20 45
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 20 45
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 20 45

53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release 20 45


(bilateral with endoneurolysis)
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release 20 45
(bilateral with endoneurolysis)
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 20 45

56 Jari, syndactyly (multiple) 20 45


57 Elbow, tennis elbow, release 20 45
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 20 45
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 20 45

60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 20 45


61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 20 45

62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle 20 45

63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 20 45

64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 20 45

65 Nail bed, Laceration, repair (single) 20 45


66 Artery, large, injury, repair with grafting 20 45
67 Nerve digital, injury, primary repair 20 45
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 20 45

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 20 45


70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 20 45
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 20 45
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair 20 45
(single)
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
75 Replantasi 20 45
76 Jari/Digit, Stump, Revision 20 45
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 20 45
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)

79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis


(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 20 45
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 20 45
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 20 45
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 20 45
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 20 45
SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia

91 Biopsy Vertebra (1 level) 20 45


92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 25 90
93 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) 25 90
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with 25 90
Stabilization/ Instrumentation.
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with 25 90
Stabilization/ Instrumentation.
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery 25 90
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90


98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery 25 90
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m 25 90

100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 25 90


101 Debridement and anterior fusion in TB Spine 25 90
102 Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90
103 Discograph (1 level) 20 45
104 Discograph Multilevel 20 45
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) 25 90
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90
108 Open Disectomy Multilevel 25 90
109 Posterolateral Fusion 25 90
110 Alar transverse fusion 25 90
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization 25 90

113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 25 90

114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90

115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 25 90


116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 25 90

117 Posterior Cervical Fusion 25 90


118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 20 45
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee 20 45
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 20 45
121 Arthroscopy Remove Loose Body 20 45
122 Arthroscopy Debridement Shoulder 20 45
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 20 45
124 Arthroscopy Meniscus Repair 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 20 45

126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 20 45


127 Arthroscopy Diagnostic 20 45
128 Open Knee Debridement 20 45
129 Shoulder Hemiarthroplasty 20 45
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 20 45
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 20 45
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 20 45
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 20 45
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 20 45

135 Revisi Total knee replacement 20 45


136 Revisi Total Shoulder replacement 20 45
137 Total Knee Replacement 20 45
138 Total Shoulder Replacement 20 45
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari 20 45
140 Open Biopsy : Soft Tissue 20 45
141 Open Biopsy Bone Tumor
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 20 45
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 20 45
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 20 45
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 20 45
147 Hemipelvectomy 20 45
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue 20 45
Tumor/sarcoma
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 20 45

150 Forequarter amputation 20 45


151 Limb salvage Surgery Tahap 1 20 45
152 Limb salvage Surgery Tahap 2 20 45
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 20 45

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 20 45


155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 20 45
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 20 45

157 ORIF : MBD 20 45


158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 20 45
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 20 45
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur

161 Koreksi curly toe 20 45


162 Koreksi overriding toe polidactily 20 45
163 Koreksi syrdactyly kaki 20 45
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 20 45
167 Skin Graft 20 45
168 Percutaneous Tendon Tenotomy 20 45
169 Open Achilles Tendon Lengthening 20 45
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 20 45

171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak

172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 20 45


173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 20 45
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 20 45

175 Posteromedial soft tissue release CTEV 20 45


176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 20 45

177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 20 45

178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 20 45

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic 20 45


Osteomyelits
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 20 45

181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus 20 45


Neuromuskular anak
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra 20 45
Artikular pada anak
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter 20 45
Harris III - IV
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 20 45
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 20 90
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 20 90

187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 20 90

188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 20 90

189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy

190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral 20 90
condyle)

191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya 20 90


CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)

192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 20 90

TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint 20 45
Arthroplasty
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

199 Fraktur collum femur pada orang tua 20 45


200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 20 45
201 Joint Stiffness - Liberation 20 45
202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
209 osteomyelitis
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture
Pelvic Simple
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus

212 Closed Fraktur shaft tibia


213 Closed Fraktur distal tibia
214 Closed Fraktur shaft femur
215 Closed Fraktur shaft radius
216 Closed Fraktur shaft ulna
217 Closed Fraktur shaft humerus
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic

225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)


226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
227 Closed Fraktur supracondylar femur
228 Closed Fraktur intercondylar femur
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60)


230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
232 Fraktur galeazi
233 Fraktur montegia
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 20 45
236 Instability Joint Infection (TR.05)
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
238 Neglected Case - Bone Reconstruction 20 45
239 Kompartemen Otot
240 Acute Ankle joint dislocation
241 Acute Knee joint dislocation
242 Acute Hip joint dislocation
243 Acute elbow joint dislocation
244 Acute glenohumeral joint dislocation
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA


2 AMPUTASI KOMPLEK, GA
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA
4 ANGKAT JAHITAN, LA
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 20 45
6 BEDAH MIKRO, GA 20 45
7 BIOPSI, LA
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 20 45
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 20 45
11 CHORDEE EXCISION, GA 20 45
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
13 CIRCUMSISI, LA
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA 20 45

19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA


20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA 20 45

22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA 20 45

23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA


24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA


26 COMMISSUROPLASTY, LA
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 20 45
28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA
29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 20 45
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA
33 DISTANT FLAP, GA
34 DORSUMSISI, LA
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 20 45
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA
39 EKSISI GANGLION, LA
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 20 45
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA

43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA

44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA


45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 20 45
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA

54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z


55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 20 45
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 20 45
66 EKSISI RINOFIMA, GA 20 45
67 EKSISI RINOFIMA, LA
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
69 EKSISI VERUKA, LA
70 EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 20 45
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
81 ESCHAROTOMY, LA
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 20 45

87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA


88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 20 45
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA 20 45
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,
93 FREE FLAP, GA 20 45
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 20 45
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 20 45
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, 20 45
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 20 45
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
100 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA
101 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA
102 INCISI ABSCESS, LA, LA
103 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, GA

104 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA

105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA


106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA

107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA


108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA


111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 20 45
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 20 45
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA
118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 20 45
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 20 45
126 LOBULOPLASTY, LA
127 MALLET FINGER REPAIR, LA
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 20 45
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA 20 45

131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA 20 45

132 MASTOPEXY, GA 20 45
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA

134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE


135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 20 45
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45


139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 20 45
140 OMENTAL FLAP, GA 20 45
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 20 45
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 20 45
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 20 45
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 20 45
148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 20 45
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 20 45
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 20 45
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 20 45

155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 20 45


156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN 20 45
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 20 45
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 20 45
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 20 45
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA 20 45

165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON 20 45


166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,


168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 20 45
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 20 45
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 20 45
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 20 45
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 20 45
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE 20 45
179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE 20 45
180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 20 45
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
185 PHARYNGOPLASTY, GA 20 45
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH 20 45
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, 20 45
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, 20 45
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45

195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45


196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 20 45


198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 20 45

202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA 20 45

203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 20 45

204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB


205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 20 45
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, 20 45
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL 20 45
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 20 45
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 20 45
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 20 45
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA 20 45
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA 20 45

218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA

219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 20 45

220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA


NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 20 45


222 RELEASE BURRIED PENIS, LA
223 RELEASE BURRIED PENIS, GA 20 45
224 RELEASE EKSTROPION, LA
225 RELEASE EKSTROPION, GA
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 20 45
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 20 45
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 20 45
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 20 45
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 20 45
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 20 45
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 20 45
242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 20 45
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 20 45
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 20 45
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 20 45
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 20 45
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 20 45
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 20 45
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 20 45
251 REPAIR EPISPADIA, GA 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL 20 45


253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 20 45
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 20 45
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 20 45
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, 20 45
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA

264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA 20 45

265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA


266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 20 45
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 20 45
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA
272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 20 45
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 20 45
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY 20 45
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY 20 45
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA 20 45


282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
283 REPALATOPLASTY, GA 20 45
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 20 45
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 20 45
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA
287 RESEKSI RAHANG, GA 20 45
288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA 20 45

289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 20 45


290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 20 45
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 20 45
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 20 45
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 20 45
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
298 REVISI LABIOPLASTY, LA
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
301 REVISI PARUT WAJAH, LA
302 REVISI PARUT, GA
303 REVISI PARUT, LA
304 REVISI STUMP, LA
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA
307 ROUZERPLASTY, LA
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA
310 SECONDARY HECHTING, LA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA


312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 20 45
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 20 45
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 20 45
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 20 45
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 20 45
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 20 45
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 20 45
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 20 45

334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 20 45


335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 20 45

338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 20 45

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA


340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA 20 45

341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA


342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 20 45
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 20 45
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
347 TENDON REPAIR, LA
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 20 45
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 20 45
350 TENDOPLASTY, GA 20 45
351 TISSUE EXPANTION, GA
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 20 45
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 20 45
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 20 45
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 20 45
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 20 45
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 20 45
358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKINGRAFT (CHARLES), GA 20 45

359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 25 100


360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 25 100
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 25 100
362 URETHROPLASTY, GA
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 20 45
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 20 45

365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 20 45

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 20 45


367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 20 45
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional


A. Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90
4 B. Koreksi likworhoe 25 90
5 C. Penyakit vaskuler 25 90
6 D. Epidural/Subdural hematoma
Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro
A. Neoplasma basis kranium
7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90
8 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90
B. AVM / Aneurisma
9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90
10 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90
11 C. Transpenoidal approach
Operasi Endoskopi
12 A. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90
13 B. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
18 * Coilling < 4 coil
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

19 * Coilling > 4 Coil


b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra Arterial Trombolysis
25 f. Intra Arterial Trombectomy
Kranioplasti
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Koreksi impresi fraktur komplikata disertai laserasi serebri)

28 A. lama operasi lebih dari 4 jam


29 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Rekonstruksi meningoensefalokel
30 A. Kranial anterior / posterior
31 B. Spinal (Spina Bifida)
Pembedahan tulang belakang
A. Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 25 90
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 25 90
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 25 90

B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Posterior Cervical Fusion 25 90
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

38 * Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization 25 90

39 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 25 90

40 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90


41 * Endoscopic Disectomy (1 level) 25 90
42 * Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90
43 * Open Disectomy Multilevel 25 90
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90

45 * Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90

C. Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 25 90
47 b. daerah servikal 25 90
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
50 Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
Stabilization/Instrumentation
51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation

52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 25 90


53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 25 90
55 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 cm 25 45

Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine


59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
60 Discograph (1 level)
61 Discograph Multilevel
62 Posterolateral Fusion
63 Alar transverse fusion
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
66 a. Pleksus Brakhialis
67 b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
68 A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
69 B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
70 A. Operasi Stereotaktik
71 B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 20 45
72 C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
73 a. lama operasi lebih dari 1 jam 20 45
74 b. lama operasi kurang dari 1 jam 20 45
75 Pemasangan Fiksasi Interna 20 45
Pemutusan dan eksisi saraf
76 - Neurektomie / neurolise 20 45
77 Dekompresi saraf perifer
78 - Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
79 A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 20 45
80 B. Perkutaneus Facet Denervasi 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

Ekstirpasi tumor
81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium 20 45
82 B. Ekstirpasi eksostose tulang 20 45
Ventrikulostomi
83 Continuous ventricular drainage 20 45
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)


2 Pemeriksaan rutin (follow-up)
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
4 Trakheostomi
5 Trakheostomi dengan penyulit
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 20 45
7 Eksisi trakhea (simpel) 20 45
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 20 45
10 Repair trakhea mediastinal / karina 25 45
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik)
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 20 45
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 20 45
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 20 45
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 20 45
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 25 45
19 Lobektomi / bilobektomi 25 45
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45
21 Pneumonektomi
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45
23 Lung Volume Reduction 25 45
24 Dekortikasi
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45
26 Air plumbage 25 45
27 Torakoplasti 25 45
28 Operasi kolaps paru lainnya 25 45
29 Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemostasis, dll) 25 45

30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter)


NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan


32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 25 45
33 Pleural Window (Eloeser Flap)
34 Mediastinoskopi
35 Biopsi dinding dada
36 Biopsi pleura terbuka 20 45
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS)
38 Biopsi mediastinum per kutan
39 Biopsi mediastinum terbuka
40 Biopsi diafragma
41 Eksisi Timor Mediastinum 25 45
42 Tiroidektomi substernal
43 Timektomi 25 45
44 Timektomi dengan penyulit 25 45
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45
46 Simpatektomi torakal terbuka 25 45
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 25 45
48 Pleurektomi
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 20 45
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 20 45

52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada


53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 25 45
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 25 45
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 20 45
56 Repair laserasi Diafragma
57 Repair Hernia Diafragmatika 20 45
58 Plikasi Diafragma
59 Insisi esofageal web
60 Esofagostomi servikal
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 20 45
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

64 Esofagektomi parsial 20 45
65 Esofagektomi total 25 45
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 25 45
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 25 45
68 Esofagomiotomi 25 45
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 20 45
70 Tutup esofagostomi servikal
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 20 45
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 25 45
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 25 45
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 20 45
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 25 45
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 25 45
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
79 Fiksasi Costae (clipping, wire)
80 Fiksasi Sternum (wire, plate)
81 Debridement Leher 20 45
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi)
83 Torakosintesis
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 25 45
86 Redo Torakotomi
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 25 45

88 Penggantian katup jantung (replacement) 25 45


89 Operasi pada struktur lain katup jantung 25 45
90 Repair otot papiler katup jantung 25 45
91 Repair Korda Tendinea 25 45
92 Annuloplasti katup jantung 25 45
93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 25 45
94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 25 45
95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45
96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 25 45

98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 25 45


99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 25 45

100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 25 45


101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch 25 45
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt 25 45
(Rastelli)
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 25 45
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 25 45

105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 25 45


106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 25 45

107 CABG, 1 vessel 25 45


108 CABG, 2 vessels 25 45
109 CABG, 3 vessels 25 45
110 CABG, 4 vessels / lebih 25 45
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 25 45
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 25 45
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 25 45
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 25 45
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 25 45
116 Repair aneurisma arteri koronaria 25 45
117 Perikardiosintesis
118 Perikardiotomi / pericardial window
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial)
120 Biopsi jantung (sternotomi) 20 45
121 Perikardiektomi
122 Repair aneurisma jantung 25 45
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 25 45
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 25 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 25 45

126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the heart), operasi terbuka 25 45

127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45

128 Pemasangan IABP


129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 25 45
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45

131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45

132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 25 45

133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)


134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)

137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)

138 Embolektomi / trombektomi Aorta


139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah

141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah

142 Biopsi pembuluh darah (perifer)


143 Eksisi Hemangioma
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 20 45
146 Repair Aorta (Abdominalis)
147 Repair Aorta Torakalis 25 45
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 25 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45


150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 25 45
152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 20 45

153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 25 45


154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 25 45
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 25 45
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45
158 Ligasi dan stripping vena 20 45
159 Pemasangan arterial line (pungsi)
160 Pemasangan CVP (double lumen)
161 Vena Seksi
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 25 45
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 25 45
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 25 45
165 Bypass aorta-renal 25 45
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 25 45
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 20 45
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 20 45

169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)


170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)
171 Revisi AV-shunt
172 Tutup / angkat AV-shunt
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 20 45
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 20 45
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 20 45
176 Endovaskular repair 20 45
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 25 45
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 20 45
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 20 45
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/ unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 20 45
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi 20 45
10 Nefrektomi radikal 20 45
11 Nefrektomi parsial
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi 20 45
16 PCNL/ PNL 20 45
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi 20 45
21 Rekonstruksi renovaskuler 20 45
22 Nefrektomi donor transplant 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1
23 Transplantasi resipien 25 90
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi 20 45
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 20 45
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 20 45
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
5 Insersi DJ stent 20 45
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik 20 45
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 20 45
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 20 45
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 20 45
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

5 Ekstrofi buli rekonstruksi 25 45


6 Evakuasi bekuan darah (clot) 20 45
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
9 Neobladder 25 45
10 Psoas Hitch/ Boari flap
11 Repair fistel enterovesika 20 45
12 Repair fistel vesikokutan
13 Repair fistel vesikorektal
14 Repair fistel vesikovagina
15 Repair fistel vesikovagina kompleks
16 Sectio alta/ vesikolithotomi 20 45
17 Sistoskopi ODS
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
20 Sistostomi terbuka 20 45
21 Sistektomi total/ radikal 20 45
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
23 Sistektomi per laparoskopi
24 TUR tumor buli 20 45
25 Operasi repair buli trauma 20 45
V. DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker) 20 45
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 20 45
3 Ureterokutaneostomi 20 45
4 Neobladder
VII. PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
3 Prostatektomi terbuka
4 Prostatektomi retropubik
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

5 Prostatektomi radikal 20 45
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 20 45
VI. URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia 20 45
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
5 Uretroplasti hipospadia
6 Hipospadia subkoronal 20 45
7 Insisi posterior urethral valve 20 45
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I 20 45
10 Johanson II 20 45
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment )
18 Reseksi-anastomosis uretra 20 45
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf 20 45
21 Uretrotomi eksterna
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 20 45
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

5 Eksisi chordae/ chordektomi 20 45


6 Eksisi plaque (Peyronie disease )
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 20 45
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 20 45
9 Funikokelektomi 20 45
10 Hidrokel per skrotal 20 45
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi 20 45
12 Insisi abses perineum
13 Insisi abses skrotum
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 20 45
15 Koreksi priapismus 20 45
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 20 45
17 Limfadenektomi ilioinguinal
18 Orkhidektomi
19 Orkhidektomi extended 20 45
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 20 45
21 Orkhidektomi subkapsuler
22 Orkhidopeksi (torsio testis) 20 45
23 Orkhidopeksi (UDT)
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 20 45
25 Penektomi parsial 20 45
26 Penektomi total/ amputasi penis 20 45
27 Reparasi penis 20 45
28 Skrotoplasti 20 45
29 Spermatokelektomi 20 45
30 Varikokelektomi (Palomo)
31 Vasektomi (anestesi lokal)
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

36 Eksisi webbed penis


37 Buried penis
IX. LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 20 45
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 20 45
3 ESWL
4 Holmium YaG laser 20 45
5 Kauterisasi
6 Laparotomi eksplorasi 20 45
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 20 45
8 MMK/ sling uretra 20 45
9 Operasi sistokel 20 45
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 20 45
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal
14 20/ MESA )
Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE / PESA 45

15 Konsultasi /Visite
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)


28 - Khusus (Intervensi)
29 Induksi / akselerasi persalinan
30 Partus pervaginam tanpa penyulit
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
32 Manual plasenta post partum
33 Manual plasenta rujukan
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks

35 Persalinan dengan embryotomi


36 Kuretase pasca persalinan
37 Kuretase abortus
38 Sectio caesaria tanpa penyulit :
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
40 Section caesaria + histerektomi obstetri
41 Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)
42 Kecil : cystoskopi LEETZ
43 - Kristabartholin/ kista gartner
44 - Konisasi
45 - Ekstraksi IUD dengan anestesi
46 - Polip servix
47 - Cautersasi kondiloma akuminata
48 - Penjahitan laserasi ringan.
49 - Drainase abses.
50 - Shirodkar.
51 _ Kolpotomi pada abses cavum douglasi
Sedang
52 - Ekstirpasi
53 - Mioma geburt
54 - Robekan serviks/forniks
55 - Hematoma / ruptur
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

81 Repair tuba (tubaplasti)


82 - Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
KHUSUS
84 - Radikal Histerektomi
85 - Staging Laparatomi
86 - Trachelectomy Radical Servic
87 - Eksenterasi ( Anterior Posterior)
88 - Radical vulvektomi
89 - The Balking Kanker Ovarium Lanjut
90 - Ultra Radikal Histrektomi
91 - Operasi Frozen Pelvic
92 - Relaparatomi High Risk Complecated
93 - Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
KECIL
94 - Tubektomi
95 - Second Look
96 - Histeroskopi diagnostik
97 - Laparoskopi diagnostik
SEDANG
98 - Kistektomi
99 - Ooforektomi / salpingektomi
100 - Salpingoooforektomi
101 - Eksplorasi ektraksi IUD translokasi.
102 - Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 - Penyulit + 50%
104 - Transposisi Ovarium
105 - Ovareksi
BESAR
106 - Histerektomi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

107 - Miomekomi
108 - Adhesiolisis Perlekatan berat
109 - Reseksi endrometriosis
110 - Reseksi adenomiosis
111 - Histeroskopi operatif
112 - Rekanalisasi tuba
113 - Laparaskopi histerektomi radikal
114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
115 - Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot
13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

26 Patch Paper Therapi


27 Benda Asing dg Penyulit
28 Kaustik Jar Granulasi
29 Serumen dg Penyulit
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
33 Angkat Tampon Anterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

55 Ganti perban Laringektomi


56 Ganti Cuci Kanul
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT
62 Ekstirpasi tumor jinak THT
63 Inj Kenacort THT
64 Insisi Abses Plastik THT
65 Revisi Jaringan Parut THT
66 Angkat Jahitan Plastik THT
67 Wound toilet THT
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test
69 Tes Alergi : Stallerponit Test
70 Tes Alergi : Quick Test
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
74 Biopsi Tumor Hidung Onko
75 Biopsi Sinus Maksila Onko
76 Biopsi Lidah Palatum Onko
77 Biopsi Hippfaring Onko
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
81 Ekstirpasi tumor jinak
82 Tampon Hidung Anterior Onko
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

83 Tampon Hidung Posterior


84 Angkat Tampon Anterior
85 Angkat Tampon Sinus
86 Ganti Provox
87 Ambil Sediaan Spes Kultur
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
98 DPOAE Skrining Kom
99 DPOAE Diagnosis Kom
100 ASSR Kom
101 ABR Click / Tone Burst Kom
102 Nasalance
103 ABR Bone Kom
104 ABR Skrining
105 Ear Toilet
106 Mapping Implan Koklea
107 Free Field Test
108 Timpano High Frequensi
109 DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
111 FEES
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

112 PASANG NGT GUIDING


113 PASANG NGT TANPA GUIDING
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
117 BIOPSI ENDOSKOPI
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
119 Turbinoplasty
120 Pilar Implant
121 Somnoplasty
122 RF Dasar Lidah
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
124 Laringoskopi Diagnostik
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
126 TA/T
127 TA/T dengan Coblation Laser
128 Ekstirpasi Papiloma Laring
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
130 Eksplorasi Asbes Submandibula
131 Eksplorasi Asbes Parafaring
132 Eksplorasi Asbes Multiple
133 Trakeostomi
134 Trakeostomi dengan penyulit
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis
136 Laringofisure
137 Pemasangan T-Tube 20 45
138 Laringektomi
139 RND
140 Laringektomi + RND
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

141 Tiroidektomi Total


142 Tiroidektomi Subtotal
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
144 Konkotomi/ Konkoplasti
145 Septum Reseksi/ SMR
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
148 Irigasi Sinus/ DAWO
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan
152 BSEF/FESS 1 : Mini
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial

Plastik Rekonstruksi
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT 20 45
168 Regional Flap tidak luas THT
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

169 SeptoPlasty ec trauma hidung


170 Rinoplasty THT
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
172 Septorinoplasty THT
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
177 Rekonstruksi Mandibula THT
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
181 Mastoidektomi sederhana
182 Mastoidektomi radikal
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit
184 Timpanoplasti
185 Pemasangan Grommet
186 Ekstraksi benda asing
187 Biopsi
188 Stapedektomi
189 Dekompresi nervus fasialis
190 Meatoplasti
191 Temporal Bone Ressection
192 Implantasi koklea 20 45
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
195 Eksplorasi nasofaring
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

196 Panendoskopi (eksplorasi


NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)

197 Insisional biopsi kelenjar leher


198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
199 Hemiglosektomi
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
202 Ekstirpasi Angiofibroma
203 Ligasi a.karotis eksterna
204 Maksilektomi parsial
205 Maksilektomi total/radikal
206 Diseksi leher radikal
207 Diseksi leher modified
208 Diseksi leher bilateral
209 Mandibulektomi parsial
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
211 Parotidektomi
212 Tiroidektomi Subtotal
213 Tiroidektomi Total
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
217 Esofagoskopi Dilatasi
218 Bronkoskopi Diagnostik
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
221 Sleep Nasoendoskopi
222 Sialendoskopi Diagnostik
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
NO NAMA TINDAKAN F1 F21

224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi


225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
21 Fitting Lensa Kontak
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft


55 DSAEK 20 45
56 ECCE/ICCE/SICS
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
59 Keratoplasty tembus
60 Lasik 1 (satu) mata
61 Limbal Relaxing Incision (LRI)
62 Phaco
63 Phaco + IOL
64 Phaco + IOL multIfokal /torik
65 Phakik IOL
66 Repair of laceration, cornea, non perforating
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea
74 Anterior lamellar keratoplasty
75 Implantasi Piggyback IOL
76 Implantasi iris artifisial
77 Keratoprosthesis
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy
79 Ekstirpasi kelainan kornea
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
83 Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

84 Anterior / Posterior Sklerotomi


85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
89 Tindakan Cyclodia Termi
90 Trabekulektomi
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL
92 Tubes implan
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 45
94 Transkleral Foto Coagulasi
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
102 Evakuasi silicon oil + ECCE
103 Injeksi intravitreal
104 Pengangkatan encircling silicone band
105 Pneumatic retinopexy
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 20 45
Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL

110 Scleral buckling


111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8
112 Scleral buckling + Phaco +IOL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

Strabismus
113 Strabismus 1 otot
114 Strabismus 2 otot
115 Strabismus 3 otot
116 Strabismus 4 otot
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube 20 45
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 45
124 Ektropion 1 kelopak
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacimalis)

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1

141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 20 45
145 orbital dekompresi 1 tulang
146 orbital dekompresi 2 tulang
147 orbital dekompresi 3 tulang 20 45
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)

157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL

158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45


159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
OPERATOR
TOTAL
F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA OPERATOR TARIF
SKOR
(45% TARIF) OPERATOR
45 15 5 5 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

45 15 5 15 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

45 45 5 25 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 5 15 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

15 15 15 15 85 Rp 20,000 Rp 1,700,000 Rp 3,777,778

45 45 5 15 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 5 15 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 15 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 5 20 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 45 30 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

90 45 45 45 250 Rp 20,000 Rp 5,000,000 Rp 11,111,111

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444


45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 35 165 Rp 20,000 Rp 3,300,000 Rp 7,333,333

15 15 5 15 70 Rp 20,000 Rp 1,400,000 Rp 3,111,111

45 45 45 25 180 Rp 20,000 Rp 3,600,000 Rp 8,000,000

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

15 45 5 10 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667


45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 15 15 110 Rp 20,000 Rp 2,200,000 Rp 4,888,889

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

15 45 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 45 15 30 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 15 15 15 85 Rp 20,000 Rp 1,700,000 Rp 3,777,778

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

15 15 5 15 70 Rp 20,000 Rp 1,400,000 Rp 3,111,111

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 5 10 130 Rp 20,000 Rp 2,600,000 Rp 5,777,778

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 35 160 Rp 20,000 Rp 3,200,000 Rp 7,111,111

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556


90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

45 45 5 15 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 15 5 5 60 Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 2,666,667

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 15 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 5 10 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

15 15 5 15 70 Rp 20,000 Rp 1,400,000 Rp 3,111,111

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

90 45 15 30 200 Rp 20,000 Rp 4,000,000 Rp 8,888,889

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 15 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

90 45 15 30 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

15 45 5 5 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222


45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

45 15 5 10 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 15 45 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 5 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 5 10 130 Rp 20,000 Rp 2,600,000 Rp 5,777,778

45 45 5 10 130 Rp 20,000 Rp 2,600,000 Rp 5,777,778

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333


15 45 5 10 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

15 45 15 40 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

15 45 15 45 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

15 15 5 15 75 Rp 20,000 Rp 1,500,000 Rp 3,333,333

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

15 45 5 10 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 45 30 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444


90 45 15 40 210 Rp 20,000 Rp 4,200,000 Rp 9,333,333

90 45 15 40 210 Rp 20,000 Rp 4,200,000 Rp 9,333,333

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 15 5 15 75 Rp 20,000 Rp 1,500,000 Rp 3,333,333

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

90 45 15 40 210 Rp 20,000 Rp 4,200,000 Rp 9,333,333

45 15 5 10 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

45 15 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

45 45 15 30 160 Rp 20,000 Rp 3,200,000 Rp 7,111,111

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

45 45 15 5 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 15 5 5 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333


45 45 15 35 165 Rp 20,000 Rp 3,300,000 Rp 7,333,333

15 45 15 20 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 45 15 5 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

15 15 15 15 85 Rp 20,000 Rp 1,700,000 Rp 3,777,778

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

15 45 15 20 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

15 45 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

15 45 5 5 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 45 5 5 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

15 45 15 45 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

15 45 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

15 45 45 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556


45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 5 10 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

15 45 15 45 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

90 45 45 45 250 Rp 20,000 Rp 5,000,000 Rp 11,111,111

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 45 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

15 45 5 10 95 Rp 20,000 Rp 1,900,000 Rp 4,222,222

15 45 5 15 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

90 45 15 20 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

45 45 5 5 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 15 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111


45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 15 10 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

90 45 15 30 200 Rp 20,000 Rp 4,000,000 Rp 8,888,889

15 15 5 5 60 Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 2,666,667

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

90 45 15 40 210 Rp 20,000 Rp 4,200,000 Rp 9,333,333

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

15 15 5 5 65 Rp 20,000 Rp 1,300,000 Rp 2,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 15 45 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

15 45 45 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

90 45 45 50 255 Rp 20,000 Rp 5,100,000 Rp 11,333,333

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

90 45 15 40 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556


45 15 15 30 130 Rp 20,000 Rp 2,600,000 Rp 5,777,778

15 45 5 15 100 Rp 20,000 Rp 2,000,000 Rp 4,444,444

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

90 45 45 50 250 Rp 20,000 Rp 5,000,000 Rp 11,111,111

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

45 45 15 25 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

90 45 45 30 235 Rp 20,000 Rp 4,700,000 Rp 10,444,444

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

90 45 45 40 245 Rp 20,000 Rp 4,900,000 Rp 10,888,889

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 45 45 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

90 45 15 30 200 Rp 20,000 Rp 4,000,000 Rp 8,888,889

15 45 15 15 110 Rp 20,000 Rp 2,200,000 Rp 4,888,889

15 15 15 5 75 Rp 20,000 Rp 1,500,000 Rp 3,333,333

15 15 15 15 85 Rp 20,000 Rp 1,700,000 Rp 3,777,778

15 15 15 15 85 Rp 20,000 Rp 1,700,000 Rp 3,777,778

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111


45 45 45 55 215 Rp 20,000 Rp 4,300,000 Rp 9,555,556

90 45 15 20 190 Rp 20,000 Rp 3,800,000 Rp 8,444,444

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

15 45 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 45 15 25 125 Rp 20,000 Rp 2,500,000 Rp 5,555,556

15 45 15 15 115 Rp 20,000 Rp 2,300,000 Rp 5,111,111

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

15 45 15 55 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

15 45 5 15 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

5 15 5 10 55 Rp 20,000 Rp 1,100,000 Rp 2,444,444

15 15 5 5 60 Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 2,666,667

45 45 45 35 195 Rp 20,000 Rp 3,900,000 Rp 8,666,667

45 45 15 35 165 Rp 20,000 Rp 3,300,000 Rp 7,333,333

15 45 45 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889

45 45 15 45 175 Rp 20,000 Rp 3,500,000 Rp 7,777,778

45 45 15 25 155 Rp 20,000 Rp 3,100,000 Rp 6,888,889


45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

15 45 15 10 105 Rp 20,000 Rp 2,100,000 Rp 4,666,667

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

15 45 15 25 120 Rp 20,000 Rp 2,400,000 Rp 5,333,333

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

90 45 45 20 225 Rp 20,000 Rp 4,500,000 Rp 10,000,000

45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

45 45 15 35 160 Rp 20,000 Rp 3,200,000 Rp 7,111,111

90 90 45 50 300 Rp 20,000 Rp 6,000,000 Rp 13,333,333

45 45 15 45 170 Rp 20,000 Rp 3,400,000 Rp 7,555,556

45 45 15 15 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

15 15 15 5 70 Rp 20,000 Rp 1,400,000 Rp 3,111,111

15 15 5 5 60 Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 2,666,667

45 45 15 5 135 Rp 20,000 Rp 2,700,000 Rp 6,000,000

45 45 45 45 205 Rp 20,000 Rp 4,100,000 Rp 9,111,111

45 45 15 10 140 Rp 20,000 Rp 2,800,000 Rp 6,222,222

45 45 15 15 145 Rp 20,000 Rp 2,900,000 Rp 6,444,444

45 45 45 25 185 Rp 20,000 Rp 3,700,000 Rp 8,222,222

90 45 90 50 300 Rp 20,000 Rp 6,000,000 Rp 13,333,333

15 15 5 5 60 Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 2,666,667

90 45 90 50 300 Rp 20,000 Rp 6,000,000 Rp 13,333,333

45 45 15 20 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000 Rp 6,666,667


F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 45 15 20 120 20000 2,400,000
45 45 5 15 135 20000 2,700,000
15 45 5 10 100 20000 2,000,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
180 45 45 50 345 20000 6,900,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 15 10 140 20000 2,800,000
5 15 5 5 55 20000 1,100,000
45 45 5 15 135 20000 2,700,000
45 45 5 15 135 20000 2,700,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 15 45 30 205 20000 4,100,000
180 15 45 30 295 20000 5,900,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 15 45 80 345 20000 6,900,000
180 15 45 20 285 20000 5,700,000
90 45 15 30 205 20000 4,100,000
90 15 15 30 175 20000 3,500,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
15 45 15 10 110 20000 2,200,000
15 15 15 10 80 20000 1,600,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
180 15 45 20 285 20000 5,700,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
45 15 15 30 130 20000 2,600,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
45 15 15 40 120 20000 2,400,000
45 15 15 40 120 20000 2,400,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 120 20000 2,400,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 15 10 140 20000 2,800,000

45 45 15 10 140 20000 2,800,000


45 45 15 10 140 20000 2,800,000
45 15 5 10 100 20000 2,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 10 70 20000 1,400,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
45 15 5 40 130 20000 2,600,000
45 15 5 10 100 20000 2,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 45 45 65 270 20000 5,400,000
90 45 45 65 270 20000 5,400,000
90 45 45 65 270 20000 5,400,000
90 15 15 55 200 20000 4,000,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
15 15 0 5 60 20000 1,200,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
45 45 15 10 140 20000 2,800,000
45 15 5 10 100 20000 2,000,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
15 45 15 20 120 20000 2,400,000
15 15 5 40 100 20000 2,000,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
15 15 15 20 90 20000 1,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 20 120 20000 2,400,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
5 45 15 30 120 10000 1,200,000
5 15 5 10 60 10000 600,000
5 15 5 10 60 10000 600,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000

15 15 5 5 65 20000 1,300,000

15 15 5 5 65 20000 1,300,000
90 15 5 5 140 20000 2,800,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
5 15 5 5 55 20000 1,100,000
5 15 5 5 55 20000 1,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 15 15 40 275 20000 5,500,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 50 140 20000 2,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000

180 45 90 130 470 20000 9,400,000


90 45 15 15 190 20000 3,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 15 15 55 200 20000 4,000,000
180 45 45 50 345 20000 6,900,000
90 15 15 60 200 20000 4,000,000
180 45 45 50 345 20000 6,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
90 15 15 65 210 20000 4,200,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
90 15 15 130 275 20000 5,500,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
180 45 45 40 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
45 45 45 50 210 20000 4,200,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
15 45 15 20 120 20000 2,400,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 15 30 205 20000 4,100,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 15 15 100 200 20000 4,000,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 15 15 100 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 140 345 20000 6,900,000
90 15 15 130 275 20000 5,500,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 15 130 275 20000 5,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 15 130 275 20000 5,500,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
45 45 15 10 140 20000 2,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
45 15 45 15 145 20000 2,900,000
45 45 15 15 145 20000 2,900,000
45 15 15 15 115 20000 2,300,000
45 45 15 10 140 20000 2,800,000
45 15 45 10 140 20000 2,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 15 15 40 275 20000 5,500,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 15 45 90 265 20000 5,300,000
90 15 45 130 305 20000 6,100,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
180 15 45 70 335 20000 6,700,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 135 340 20000 6,800,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 15 15 20 120 20000 2,400,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
180 15 45 70 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 15 15 10 110 20000 2,200,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
45 45 45 40 200 20000 4,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 45 15 10 110 20000 2,200,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000

180 45 90 130 470 20000 9,400,000


180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000
45 15 5 10 100 20000 2,000,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000
45 15 5 10 100 20000 2,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 45 5 40 130 20000 2,600,000
15 15 5 30 90 20000 1,800,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
45 15 15 40 140 20000 2,800,000
90 15 45 100 275 20000 5,500,000
15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000
90 45 5 40 205 20000 4,100,000
15 15 5 5 65 10000 650,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
180 15 45 70 335 20000 6,700,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000
45 45 45 50 210 20000 4,200,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 45 45 50 210 20000 4,200,000
15 15 5 10 70 20000 1,400,000
15 15 5 30 90 20000 1,800,000
45 45 15 15 145 20000 2,900,000
45 15 15 30 130 20000 2,600,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
45 45 45 110 270 20000 5,400,000
90 45 5 40 205 20000 4,100,000
90 15 5 70 205 20000 4,100,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000
45 15 5 50 140 20000 2,800,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 70 275 20000 5,500,000
45 45 15 70 200 20000 4,000,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 45 110 270 20000 5,400,000

45 45 15 70 200 20000 4,000,000


15 45 5 50 140 20000 2,800,000
45 15 5 50 140 20000 2,800,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 15 45 70 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 15 45 70 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
15 45 5 5 95 20000 1,900,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
90 45 15 30 205 20000 4,100,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 15 15 60 205 20000 4,100,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 45 45 130 335 20000 6,700,000

180 45 90 130 470 20000 9,400,000


180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 15 25 200 20000 4,000,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 45 90 130 470 20000 9,400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

90 180 90 120 505 20000 10,100,000


90 180 90 40 425 20000 8,500,000
90 90 45 30 280 20000 5,600,000
180 180 90 40 515 20000 10,300,000
45 90 90 20 270 20000 5,400,000

180 180 180 120 685 20000 13,700,000


180 180 180 40 605 20000 12,100,000

180 180 180 80 645 20000 12,900,000


180 180 180 40 605 20000 12,100,000
90 90 90 40 335 20000 6,700,000

90 180 90 80 465 20000 9,300,000


90 180 90 40 425 20000 8,500,000
90 15 5 5 140 20000 2,800,000
90 15 5 10 145 20000 2,900,000
90 15 5 10 145 20000 2,900,000
90 15 5 10 145 20000 2,900,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

90 45 15 25 200 20000 4,000,000


90 45 15 50 225 20000 4,500,000

90 45 15 25 200 20000 4,000,000


90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 30 205 20000 4,100,000
90 45 15 25 200 20000 4,000,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
90 45 15 25 200 20000 4,000,000

45 45 15 80 210 20000 4,200,000


45 45 15 40 170 20000 3,400,000

45 45 90 80 285 20000 5,700,000


45 45 90 25 230 20000 4,600,000

45 45 45 30 190 20000 3,800,000


45 45 45 40 200 20000 4,000,000

90 90 90 120 415 20000 8,300,000


90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 45 45 120 325 20000 6,500,000

90 90 90 120 415 20000 8,300,000

90 90 90 120 415 20000 8,300,000


F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

90 90 90 120 415 20000 8,300,000


90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000

90 90 90 120 415 20000 8,300,000


90 90 90 120 415 20000 8,300,000

90 180 90 80 465 20000 9,300,000


90 180 90 80 465 20000 9,300,000
90 90 90 40 335 20000 6,700,000

90 90 90 80 375 20000 7,500,000


180 90 180 120 595 20000 11,900,000

180 90 180 120 595 20,000 11,900,000

180 90 180 120 595 20000 11,900,000


180 90 180 120 595 20000 11,900,000
180 90 180 210 685 20000 13,700,000
180 90 180 210 685 20000 13,700,000

90 15 15 40 185 20000 3,700,000


45 45 45 50 210 20000 4,200,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 20 315 20000 6,300,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

90 90 90 40 335 20000 6,700,000


90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 120 415 20000 8,300,000
90 90 90 40 335 20000 6,700,000

90 90 45 60 310 20000 6,200,000


90 45 15 30 205 20000 4,100,000
45 45 15 15 145 20000 2,900,000

90 45 45 20 225 20000 4,500,000


45 45 45 10 170 20000 3,400,000

90 90 45 70 320 20000 6,400,000


90 90 45 40 290 20000 5,800,000
90 90 45 40 290 20000 5,800,000

45 90 45 20 225 20000 4,500,000


45 90 45 10 215 20000 4,300,000
90 90 45 40 290 20000 5,800,000

90 45 45 20 225 20000 4,500,000


45 45 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 15 20 150 20000 3,000,000

45 45 15 40 170 20000 3,400,000


45 45 15 30 160 20000 3,200,000

45 45 15 15 145 20000 2,900,000


F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 45 15 15 145 20000 2,900,000

45 45 15 15 145 20000 2,900,000


45 15 15 15 115 20000 2,300,000
45 15 5 5 95 20000 1,900,000

15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 15 5 15 105 20000 2,100,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 0 0 5 75 2000 150,000
15 0 0 0 2.5 42.5 2000 85,000
45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
45 45 0 15 10 140 20000 2,800,000
45 90 0 90 20 270 20000 5,400,000
45 45 0 90 10 215 20000 4,300,000
45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000
180 45 0 180 25 455 20000 9,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
90 90 0 180 30 415 20000 8,300,000
15 15 0 45 5 100 20000 2,000,000
45 45 22.5 45 10 192.5 20000 3,850,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
15 45 0 5 5 95 20000 1,900,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
45 45 0 180 30 325 20000 6,500,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
90 90 45 180 100 530 20000 10,600,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
90 90 0 180 20 405 20000 8,100,000
90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000
45 45 0 45 5 165 20000 3,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
90 90 0 180 120 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000
45 45 0 45 25 185 20000 3,700,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
180 90 0 90 100 485 20000 9,700,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
90 90 0 90 100 395 20000 7,900,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
45 90 0 90 25 275 20000 5,500,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
90 90 0 90 35 330 20000 6,600,000
180 90 0 90 25 410 20000 8,200,000
180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 45 22.5 90 20 247.5 20000 4,950,000
45 45 15 15 10 155 20000 3,100,000
15 45 0 15 5 105 20000 2,100,000
45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
45 180 22.5 180 35 487.5 20000 9,750,000
90 45 15 0 15 190 20000 3,800,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000

180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000


180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 45 0 90 35 375 20000 7,500,000
45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 90 0 90 30 280 20000 5,600,000
45 45 0 45 10 170 20000 3,400,000
180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000
180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000

180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000


45 15 0 45 15 145 20000 2,900,000
180 90 0 180 20 495 20000 9,900,000
180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000
180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000
180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
45 15 0 60 7.5 152.5 20000 3,050,000
45 15 0 45 7.5 137.5 20000 2,750,000
45 45 22.5 180 20 337.5 20000 6,750,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000

90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000


45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
45 90 0 45 25 230 20000 4,600,000
90 45 0 45 45 250 20000 5,000,000
180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000
90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000
180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
90 90 0 45 35 285 20000 5,700,000

180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000


180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
90 90 0 180 90 475 20000 9,500,000
90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000
90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000
45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000
15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000
15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000
180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000
180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000
45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000
90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000
45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000
90 45 0 15 20 195 20000 3,900,000
90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000
90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000
90 45 0 45 25 230 20000 4,600,000
180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
180 15 0 45 20 285 20000 5,700,000
F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

180 45 180 60 490 20,000 9,800,000


90 45 90 60 310 20,000 6,200,000
90 45 90 20 270 20,000 5,400,000

45 45 45 20 180 20,000 3,600,000


45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
90 45 45 30 235 20,000 4,700,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 35 195 20,000 3,900,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 15 20 150 20,000 3,000,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
90 45 45 30 235 20,000 4,700,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
190 45 90 40 390 20,000 7,800,000
180 45 90 30 370 20,000 7,400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

180 45 180 40 470 20,000 9,400,000


180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
45 45 90 45 250 20,000 5,000,000
45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
90 45 90 50 300 20,000 6,000,000
180 45 90 40 380 20,000 7,600,000

45 45 45 20 180 20,000 3,600,000


45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
45 45 45 10 170 20,000 3,400,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 90 20 225 20,000 4,500,000

180 45 90 40 380 20,000 7,600,000


90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
45 15 45 30 160 20,000 3,200,000
90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

180 45 90 40 380 20,000 7,600,000


45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 45 15 10 140 20,000 2,800,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 45 15 15 145 20,000 2,900,000
90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
45 15 90 10 185 20,000 3,700,000
45 45 15 20 150 20,000 3,000,000

180 45 90 40 380 20,000 7,600,000


45 45 90 30 235 20,000 4,700,000
45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
180 45 90 80 420 20,000 8,400,000

45 15 15 5 105 20,000 2,100,000


45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
180 45 45 45 340 20,000 6,800,000
45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

15 45 15 30 130 20,000 2,600,000


45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
45 45 45 10 170 20,000 3,400,000
45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 30 160 20,000 3,200,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
45 15 15 15 115 20,000 2,300,000

45 15 15 5 105 20,000 2,100,000


45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 35 135 20,000 2,700,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
45 15 90 10 185 20,000 3,700,000
45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
90 45 90 80 330 20,000 6,600,000

45 15 15 5 105 20,000 2,100,000


45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
5 15 5 5 55 20,000 1,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 45 15 20 150 20,000 3,000,000


45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
90 15 45 20 195 20,000 3,900,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
45 45 45 5 165 20,000 3,300,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
45 45 15 30 160 20,000 3,200,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
90 45 45 20 225 20,000 4,500,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 45 15 10 140 20,000 2,800,000
90 15 45 30 205 20,000 4,100,000
90 15 45 25 200 20,000 4,000,000
45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 45 45 10 170 20,000 3,400,000


45 45 15 15 145 20,000 2,900,000

45 45 45 15 175 20,000 3,500,000


90 45 45 20 225 20,000 4,500,000
45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
45 15 90 20 195 20,000 3,900,000
45 15 15 100 20,000 2,000,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
45 15 15 15 115 20,000 2,300,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
90 15 45 10 185 20,000 3,700,000

25 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 20 5000 100,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
Gratis
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 35 100 5000 500,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
0 0 0 1 6 5000 30,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 75 5000 375,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 15 15 10 155 5000 775,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
5 0 0 60 85 10000 850,000
45 0 0 60 125 10000 1,250,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 15 5 15 100 5000 500,000
45 0 0 35 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 0 5 85 10000 850,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000

45 0 0 10 75 10000 750,000
45 0 0 10 75 10000 750,000
45 0 0 10 75 10000 750,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000

45 15 5 15 100 10000 1,000,000


45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000

45 45 5 15 130 20000 2,600,000


45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000

45 15 5 5 90 10000 900,000
45 0 0 5 70 5000 350,000

45 15 5 15 100 20000 2,000,000


45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000
45 15 5 15 100 20000 2,000,000

45 45 5 15 130 20000 2,600,000


45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000

90 45 15 50 225 20000 4,500,000


90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000

45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000

90 45 5 15 175 20000 3,500,000


90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000
90 45 5 15 175 20000 3,500,000

90 45 15 50 225 20000 4,500,000


90 45 15 50 225 20000 4,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 45 15 50 225 20000 4,500,000

90 45 45 50 255 20000 5,100,000


90 45 45 50 255 20000 5,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

15 0 0 2 37 5000 185,000
15 0 0 2 37 5000 185,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 35 100 5000 500,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 25 60 5000 300,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 5 30 5000 150,000

5 0 0 5 15 10000 150,000
5 0 0 5 15 10000 150,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 35 5000 175,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 0 0 20 50 5000 250,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 15 35 5000 175,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 15 35 5000 175,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 25 5000 125,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 10000 400,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 10 40 5000 200,000
15 0 0 20 50 5000 250,000
15 0 0 5 40 5000 200,000

15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 30 65 5000 325,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
15 0 0 15 50 10000 500,000
15 0 0 25 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 10000 600,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 35 5000 175,000
15 0 0 5 35 5000 175,000

45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 10 75 5000 375,000
45 0 0 15 80 5000 400,000
45 0 0 20 85 5000 425,000

15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 35 100 5000 500,000

5 0 0 5 30 5000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 5 70 5000 350,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 30 65 5000 325,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 15 80 5000 400,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
20 5000 100,000

15 0 0 25 60 5000 300,000
45 15 5 15 100 5000 500,000
15 0 0 15 50 5000 250,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
45 0 0 20 85 10000 850,000
45 15 5 10 95 10000 950,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
45 15 5 10 95 10000 950,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000

45 45 15 25 150 20000 3,000,000


15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
15 15 5 5 55 10000 550,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 30 115 20000 2,300,000
15 15 5 15 70 20000 1,400,000
45 45 15 15 140 20000 2,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 20 105 20000 2,100,000
45 45 5 30 145 20000 2,900,000
90 45 15 35 210 20000 4,200,000
90 45 15 20 190 20000 3,800,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
15 45 5 35 120 20000 2,400,000
15 45 5 35 120 20000 2,400,000

15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
45 45 5 5 120 20000 2,400,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 80 250 20000 5,000,000
180 45 15 100 360 20000 7,200,000

15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 5 5 120 20000 2,400,000
45 45 5 20 135 20000 2,700,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
45 45 15 10 135 20000 2,700,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
90 45 15 60 230 20000 4,600,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000
90 45 15 100 275 20000 5,500,000
90 45 15 15 190 20000 3,800,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000

90 15 5 20 150 20000 3,000,000


90 15 5 40 170 20000 3,400,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 45 15 80 205 20000 4,100,000
90 45 15 80 250 20000 5,000,000
90 45 15 60 230 20000 4,600,000
45 45 5 5 120 20000 2,400,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 45 15 20 145 20000 2,900,000
90 45 15 100 270 20000 5,400,000
180 45 15 120 380 20000 7,600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
45 45 45 40 195 20000 3,900,000

15 45 5 20 105 20000 2,100,000


45 45 45 30 185 20000 3,700,000
45 45 45 30 185 20000 3,700,000
90 45 90 80 325 20000 6,500,000
45 45 45 40 195 20000 3,900,000
15 45 15 40 135 20000 2,700,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 45 15 100 225 20000 4,500,000
45 45 15 85 210 20000 4,200,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 45 15 80 205 20000 4,100,000
45 45 15 80 205 20000 4,100,000
15 45 15 40 135 20000 2,700,000
15 45 15 45 140 20000 2,800,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000

15 15 5 10 65 20000 1,300,000
45 15 15 30 125 20000 2,500,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
45 45 5 20 135 20000 2,700,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000
45 0 0 5 70 2000 140,000

5 0 0 3 12.5 2000 25,000


5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000
5 0 0 3 12.5 2000 25,000

15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 3 37.5 5000 187,500
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 10 65 5000 325,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
5 0 0 5 30 5000 150,000

15 0 0 5 40 5000 200,000
15 0 0 5 40 5000 200,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 75 10000 750,000
15 15 5 5 75 10000 750,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 20 75 10000 750,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
15 15 5 5 60 10000 600,000

15 15 5 15 70 10000 700,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 30 170 20000 3,400,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
15 15 15 25 90 20000 1,800,000
15 15 15 10 75 20000 1,500,000
15 15 5 15 70 10000 700,000
45 45 5 15 130 20000 2,600,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
45 15 5 5 90 20000 1,800,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
15 15 5 20 75 20000 1,500,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 20 75 10000 750,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
45 15 5 30 115 20000 2,300,000
90 45 15 60 230 20000 4,600,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
15 15 5 20 75 10000 750,000
15 15 5 20 75 10000 750,000
15 45 15 5 100 20000 2,000,000
15 45 15 15 110 20000 2,200,000

15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 15 15 185 20000 3,700,000
90 45 5 5 165 20000 3,300,000
15 15 15 10 75 10000 750,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 10000 1,050,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
90 45 15 25 195 20000 3,900,000

180 45 15 25 285 20000 5,700,000


180 45 15 30 290 20000 5,800,000
45 15 15 15 110 20000 2,200,000
45 15 15 15 110 20000 2,200,000
90 45 15 60 230 20000 4,600,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
90 45 5 20 180 20000 3,600,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
90 45 15 50 220 20000 4,400,000
45 15 15 10 105 10000 1,050,000

90 45 15 40 210 20000 4,200,000


15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 15 20 190 20000 3,800,000
15 15 5 15 70 20000 1,400,000
90 45 45 60 260 20000 5,200,000
180 45 45 60 350 20000 7,000,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
45 45 15 60 185 20000 3,700,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
180 45 45 80 370 20000 7,400,000
45 45 15 25 150 20000 3,000,000
45 15 15 10 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
15 0 0 5 40 10000 400,000
45 15 5 25 110 20000 2,200,000
15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 45 15 80 250 20000 5,000,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
90 45 45 60 260 20000 5,200,000
90 45 15 30 200 20000 4,000,000
45 15 15 15 110 20000 2,200,000
90 45 15 20 190 20000 3,800,000
15 15 5 10 65 20000 1,300,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 5 10 125 20000 2,500,000
90 45 5 30 190 20000 3,800,000
90 45 15 80 250 20000 5,000,000
90 45 15 15 185 20000 3,700,000
90 45 15 20 190 20000 3,800,000
180 45 45 60 350 20000 7,000,000
15 45 5 10 95 20000 1,900,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
45 45 15 60 185 20000 3,700,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
45 45 15 40 165 20000 3,300,000
90 45 15 40 210 20000 4,200,000

45 45 15 20 145 20000 2,900,000


45 45 15 20 145 20000 2,900,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
45 45 15 45 170 20000 3,400,000
45 45 15 30 155 20000 3,100,000
45 45 15 20 145 20000 2,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 5 5 5 80 2000 160,000
45 5 5 5 80 2000 160,000
45 5 5 5 80 2000 160,000
45 5 5 5 80 2000 160,000
45 5 5 5 80 2000 160,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
45 45 15 25 150 10000 1,500,000
45 45 15 35 160 10000 1,600,000
45 45 15 15 140 10000 1,400,000
15 5 5 5 50 2000 100,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
15 5 5 25 70 5000 350,000

90 5 5 10 135 5000 675,000


90 5 5 20 145 5000 725,000
90 5 5 5 130 5000 650,000
90 5 5 10 135 10000 1,350,000
90 45 5 40 205 10000 2,050,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 5 5 170 10000 1,700,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
90 45 5 5 170 10000 1,700,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
90 45 5 5 170 10000 1,700,000
90 45 5 10 175 10000 1,750,000
90 15 5 10 145 10000 1,450,000
90 15 5 20 155 10000 1,550,000
90 45 15 10 185 10000 1,850,000
90 45 15 5 180 20000 3,600,000
90 45 15 40 215 20000 4,300,000
90 45 15 60 235 20000 4,700,000
90 45 15 75 250 20000 5,000,000
15 45 15 25 120 20000 2,400,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
15 45 5 15 100 20000 2,000,000
15 45 5 5 90 20000 1,800,000
90 15 5 5 140 5000 700,000
90 45 15 20 195 20000 3,900,000
90 45 5 15 180 10000 1,800,000
90 45 15 40 215 10000 2,150,000
90 45 15 20 195 20000 3,900,000
90 5 5 40 165 10000 1,650,000
15 5 5 5 35 5000 175,000
45 5 5 5 70 5000 350,000
45 45 5 5 125 20000 2,500,000
45 45 5 5 125 20000 2,500,000
45 45 5 10 130 20000 2,600,000
45 45 5 20 140 20000 2,800,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
45 15 5 20 110 20000 2,200,000
15 5 5 10 60 5000 300,000
15 5 5 15 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 5 5 15 60 5000 300,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
90 5 5 25 150 10000 1,500,000

15 5 5 5 50 10000 500,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000

15 5 5 5 50 10000 500,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 15 5 10 65 10000 650,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
15 5 5 25 70 5000 350,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
45 15 5 30 115 10000 1,150,000
15 15 5 5 60 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 90 10000 900,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
45 45 15 35 160 10000 1,600,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 10 55 10000 550,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 5 50 10000 500,000
15 5 5 5 50 10000 500,000

15 5 5 5 55 10000 550,000
45 5 5 30 110 10000 1,100,000
45 15 15 20 120 10000 1,200,000
45 15 15 25 125 10000 1,250,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
90 45 15 40 215 20000 4,300,000
90 5 5 25 150 20000 3,000,000

15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 5 50 5000 250,000
15 5 5 10 55 5000 275,000
45 5 5 20 100 5000 500,000

15 5 5 5 50 5000 250,000
45 5 5 10 90 5000 450,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 5 5 40 120 5000 600,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 40 120 5000 600,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
45 5 5 10 90 5000 450,000
45 5 5 20 100 5000 500,000
90 15 15 5 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 150 20000 3,000,000
90 45 45 75 280 20000 5,600,000

90 45 45 75 280 20000 5,600,000

90 15 15 5 150 20000 3,000,000


90 15 15 5 150 20000 3,000,000
90 45 45 20 225 20000 4,500,000
90 45 45 45 250 20000 5,000,000
90 45 90 125 375 20000 7,500,000

90 45 90 25 275 20000 5,500,000


90 45 90 100 350 20000 7,000,000
90 45 90 25 275 20000 5,500,000
90 45 90 25 275 20000 5,500,000

5 5 5 10 30 5000 150,000
45 15 5 10 100 10000 1,000,000
45 5 5 5 85 5000 425,000
15 5 5 5 55 10000 550,000
45 15 5 90 10000 900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 90 10000 900,000
45 15 5 5 95 10000 950,000
180 180 180 1435 2000 20000 40,000,000
5 5 5 40 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 5 80 2000 100,000
45 5 5 5 80 2000 200,000
45 5 5 10 85 2000 300,000
45 5 5 5 80 2000 100,000
45 5 5 5 80 2000 200,000
45 5 5 5 80 2000 300,000
15 5 5 5 50 5000 50,000
45 5 15 10 95 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
45 5 5 10 85 5000 400,000
90 5 5 10 130 5000 400,000
90 5 5 10 130 10000 600,000
90 15 5 10 140 10000 600,000
90 5 5 15 135 10000 600,000
90 5 5 10 130 10000 600,000

90 5 15 10 140 10000 600,000


90 15 15 10 150 10000 600,000
90 15 15 10 150 10000 600,000
90 5 15 10 140 10000 600,000
90 5 5 10 130 10000 600,000
90 5 5 10 130 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 15 5 10 140 10000 650,000


90 5 5 10 130 10000 600,000
90 5 15 15 145 10000 800,000
90 90 15 20 235 10000 800,000
90 90 15 10 225 10000 800,000
90 90 15 20 235 10000 800,000
90 90 15 20 235 10000 800,000
90 90 15 20 235 10000 800,000
90 90 15 10 225 10000 800,000
90 5 5 20 140 10000 800,000
90 90 15 20 235 10000 800,000
90 15 5 10 140 15000 2,750,000
90 15 5 10 140 15000 3,250,000
90 15 5 10 140 15000 2,750,000
90 15 15 20 160 20000 3,500,000
90 15 15 20 160 20000 3,500,000
90 15 15 20 160 20000 3,500,000
90 15 15 20 160 20000 4,000,000
90 15 15 20 160 20000 4,500,000
90 15 15 20 160 20000 5,000,000
90 15 15 30 170 20000 4,500,000
90 15 15 30 170 20000 5,000,000
90 15 15 100 240 20000 4,500,000
90 15 15 100 240 20000 5,000,000
90 15 15 100 240 20000 5,000,000
90 15 15 100 240 20000 5,000,000
90 15 15 30 170 20000 4,500,000
90 15 15 30 170 20000 3,500,000
90 15 15 30 170 20000 4,500,000
90 15 15 20 160 20000 4,500,000
90 15 15 20 160 20000 4,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

180 90 180 100 570 20000 6,000,000


180 90 180 100 570 20000 6,500,000
180 90 180 100 570 20000 6,500,000
45 15 15 10 105 15000 2,750,000
45 15 15 20 115 15000 3,500,000
90 15 15 5 145 10000 500,000
90 15 15 5 145 15000 2,000,000
90 15 15 10 150 15000 2,000,000
90 15 15 10 150 20000 4,000,000
90 15 15 10 150 20000 4,500,000
90 15 15 30 170 20000 5,000,000
90 15 15 20 160 20000 5,500,000
90 15 15 15 155 20000 5,000,000
90 15 15 20 160 20000 6,500,000
45 5 15 20 105 10000 1,500,000
90 15 15 10 150 15000 4,000,000
90 90 15 20 235 20000 5,000,000
90 90 15 20 235 20000 5,000,000
45 15 15 10 105 20000 2,000,000
90 15 45 120 290 20000 8,000,000
90 15 15 15 155 20000 3,500,000
90 15 15 15 155 20000 4,000,000
90 15 15 15 155 20000 6,000,000
90 15 15 15 155 20000 4,500,000
90 15 15 20 160 15000 3,500,000
90 90 15 30 245 15000 4,000,000
90 90 15 30 245 15000 4,500,000
90 90 90 20 310 20000 3,500,000
90 90 15 20 235 20000 4,500,000
90 90 15 20 235 20000 4,500,000
90 90 15 30 245 20000 5,000,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 90 15 30 245 20000 5,000,000


90 90 90 30 320 20000 6,000,000
90 90 15 30 245 20000 5,500,000
90 90 15 30 245 20000 5,500,000
90 90 15 30 245 20000 5,500,000
90 90 45 30 275 20000 6,500,000
180 90 90 100 480 20000 7,000,000
45 15 15 10 105 10000 1,500,000
15 90 180 10 315 10000 1,500,000
45 5 15 15 100 10000 2,000,000
15 90 180 10 315 10000 2,500,000
45 15 90 10 180 15000 2,500,000
45 15 15 10 105 15000 2,500,000
45 5 15 5 90 10000 600,000
45 5 15 20 105 10000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 5 100 5,000 500,000


45 15 45 10 135 5,000 675,000
45 5 5 5 80 5,000 400,000
90 45 15 20 190 5,000 950,000

90 15 15 5 145 5,000 725,000

90 15 5 5 135 5,000 675,000

90 45 15 40 210 5,000 1,050,000


90 45 15 15 185 5,000 925,000

45 45 15 15 140 5,000 700,000


90 45 45 50 250 10,000 2,500,000
45 45 15 5 130 10,000 1,300,000
15 15 5 5 60 5,000 300,000
45 45 15 5 130 10,000 1,300,000
90 45 45 20 220 10,000 2,200,000
15 45 45 20 145 10,000 1,450,000
15 45 5 10 95 20,000 1,900,000
15 45 5 20 105 20,000 2,100,000
15 45 15 10 105 20,000 2,100,000
15 45 15 5 100 10,000 1,000,000
90 45 15 30 200 10,000 2,000,000
90 45 90 30 275 20,000 5,500,000
45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 45 45 20 175 20,000 3,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 45 45 20 220 20,000 4,400,000


90 90 45 40 285 20,000 5,700,000
90 15 15 30 170 10,000 1,700,000
15 5 5 5 50 5,000 250,000
15 5 5 5 50 5,000 250,000
45 5 5 5 80 5,000 400,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 5 80 2000 160,000
180 45 45 10 300 20000 6,000,000
180 45 45 10 300 20000 6,000,000
180 5 45 5 255 15000 3,825,000
180 5 45 5 255 15000 3,825,000
180 90 45 20 355 20000 7,100,000
180 90 45 15 350 20000 7,000,000
180 90 45 15 350 20000 7,000,000
180 180 45 25 250 20000 5,000,000
180 180 45 25 450 20000 9,000,000
180 180 45 25 450 20000 9,000,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 160 280 10000 2,800,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 20 140 5000 700,000
90 5 5 10 130 10000 1,300,000
90 5 5 160 280 10000 2,800,000
180 90 5 160 455 20000 9,100,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 2000 260,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
5 5 5 10 45 2000 90,000
5 5 5 10 45 2000 90,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 5 5 10 130 5000 650,000


90 5 5 5 125 5000 625,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 10 130 5000 650,000
90 5 5 5 125 5000 625,000
90 5 5 5 125 5000 625,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 10 150 5000 750,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 10 150 10000 1,500,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 10 150 10000 1,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 15 15 5 145 5000 725,000


90 15 15 10 150 10000 1,500,000
90 15 15 5 145 2000 290,000
90 15 15 5 145 5000 725,000
90 15 15 5 145 20000 2,900,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 5 145 20000 2,900,000
90 15 15 5 145 20000 2,900,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 15 15 5 145 10000 1,450,000


90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 15 155 15000 2,325,000
90 15 15 20 160 20000 3,200,000
90 15 15 20 160 20000 3,200,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 15 15 5 145 15000 2,175,000


90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 5 145 15000 2,175,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 10 150 20000 3,000,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 20 160 20000 3,200,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 5 145 10000 1,450,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 10 150 15000 2,250,000
90 15 15 15 155 20000 3,100,000
90 15 15 20 160 20000 3,200,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 5 95 2000 190,000
45 15 45 10 140 20000 2,800,000
45 15 45 15 145 20000 2,900,000
45 15 45 20 150 20000 3,000,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
90 15 45 20 195 20000 3,900,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
90 15 45 20 195 20000 3,900,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
5 5 15 5 35 5000 175,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 15 105 5000 525,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 10 100 5000 500,000


45 5 45 10 130 5000 650,000
45 5 45 10 130 5000 650,000
45 5 45 20 140 5000 700,000
45 5 45 20 140 5000 700,000
45 5 45 20 140 5000 700,000
45 5 45 20 140 5000 700,000
45 5 45 10 130 5000 650,000
45 5 45 5 125 5000 625,000
45 5 45 5 125 5000 625,000
45 5 45 10 130 5000 650,000
45 5 45 10 130 5000 650,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 5 45 5 125 15000 1,875,000
45 5 45 10 130 15000 1,950,000
45 5 45 5 125 15000 1,875,000
45 5 45 10 130 15000 1,950,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
15 5 15 5 50 10000 500,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

15 5 15 5 50 5000 250,000
15 5 15 5 50 5000 250,000
45 15 45 5 135 20000 2,700,000
45 15 45 10 140 20000 2,800,000
45 15 45 15 145 20000 2,900,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 15 45 5 135 10000 1,350,000
45 15 45 10 140 10000 1,400,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 45 45 40 245 20000 4,900,000
90 45 45 60 265 20000 5,300,000
90 15 45 10 185 20000 3,700,000
15 5 15 5 50 10000 500,000
15 5 15 10 55 10000 550,000
15 15 45 10 95 10000 950,000
90 45 45 20 225 20000 4,500,000
90 45 45 40 245 20000 4,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 30 85 2000 170,000
45 5 5 40 95 2000 190,000
90 15 5 40 150 2000 300,000
45 5 5 5 60 2000 120,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 10 65 2000 130,000
45 5 15 20 85 2000 170,000

45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 15 15 80 2000 160,000
45 5 10 15 75 2000 150,000

45 5 15 15 80 2000 160,000

45 5 15 15 80 2000 160,000

45 5 15 10 75 2000 150,000

90 15 5 480 590 2000 1,180,000


45 5 5 20 75 2000 150,000
90 5 15 10 120 2000 240,000
90 5 15 20 130 2000 260,000
45 5 5 20 75 2000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 20 75 2000 150,000
45 5 5 25 80 2000 160,000
45 15 5 30 95 2000 190,000
45 15 5 20 85 2000 170,000
45 15 5 10 75 2000 150,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 10 100 5000 500,000


45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 20 110 10000 1,100,000
90 15 15 80 225 10000 2,250,000
270 15 45 60 415 10000 4,150,000
45 5 45 30 150 20000 3,000,000
112.5 15 45 60 258 20000 5,150,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
90 5 15 10 145 10000 1,450,000
270 45 90 60 490 20000 9,800,000
90 5 15 10 145 10000 1,450,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
45 15 45 15 145 10000 1,450,000
56.25 15 45 20 161.25 10000 1,612,500
90 15 45 20 195 10000 1,950,000
90 45 45 10 215 20000 4,300,000
90 45 45 15 220 20000 4,400,000
113 15 45 20 217.5 20000 4,350,000
90 45 45 20 225 20000 4,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

135 45 45 40 290 20000 5,800,000


113 45 45 10 237.5 20000 4,750,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 20 110 10000 1,100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 10 85 2000 170000
90 5 5 10 130 2000 260000

15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 5 50 5000 250000

15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000

15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 20 65 5000 325000
45 5 5 20 95 5000 475000
45 5 5 20 95 5000 475000
15 5 5 20 65 5000 325000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 5 20 95 5000 475000
45 5 5 20 95 5000 475000

15 5 5 5 50 5000 250000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 20 65 5000 325000
15 5 5 20 65 5000 325000
15 5 5 10 55 5000 275000
15 5 5 5 50 5000 250000

45 5 5 15 90 5000 450000

45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 15 90 5000 450000
45 5 5 10 85 5000 425000
45 5 5 5 80 5000 400000
45 5 5 10 85 5000 425000

45 5 5 25 100 5000 500000


45 5 5 25 100 5000 500000

45 5 5 25 100 5000 500000


45 5 5 25 100 5000 500000

90 5 5 20 140 5000 700000


90 5 5 20 140 5000 700000

45 5 5 20 95 5000 475000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 5 5 20 140 5000 700000


90 5 5 20 140 5000 700000

90 5 5 20 140 5000 700000


90 5 5 20 140 5000 700000

90 5 45 40 200 5000 1000000


90 5 45 30 190 5000 950000
90 5 45 20 180 5000 900000

180 5 45 40 290 5000 1450000


180 5 45 40 290 5000 1450000

15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 10 55 2000 110000
45 5 5 10 85 2000 170000
15 5 5 5 50 2000 100000

15 5 5 5 50 10000 500000
15 5 5 5 50 10000 500000
15 5 5 20 65 10000 650000
90 5 5 5 125 10000 1250000

90 5 15 25 155 10000 1550000


90 5 15 10 140 10000 1400000
90 5 15 30 160 10000 1600000
90 5 15 40 170 10000 1700000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 5 15 45 175 10000 1750000


180 15 90 60 365 10000 3650000
180 15 90 70 375 10000 3750000
180 15 90 80 385 10000 3850000
45 5 15 10 95 10000 950000
15 5 5 5 50 10000 500000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

45 0 5 5 75 2,000 200,000
45 5 5 5 80 5,000 250,000
5 5 15 5 50 10000 250000
5 5 15 5 50 10,000 250,000
5 5 15 5 50 5,000 75,000
5 5 15 5 50 5,000 200,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5,000 50,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
5 5 5 5 40 5000 75,000
15 5 5 5 50 5,000 150,000
5 5 5 5 40 5,000 75,000
45 5 15 10 95 15000 350,000
5 5 15 5 50 10000 75,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

30 0 20 5 75 2000 150,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2500 250,000
30 0 20 5 75 2000 150,000
30 20 20 10 100 2000 200,000

30 20 20 10 100 2000 200,000


30 20 20 10 100 2000 200,000
30 20 20 10 100 2500 250,000

30 20 25 10 105 8000 840,000

30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000

30 0 15 5 70 1000 70,000

30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 1000 70,000

30 20 20 10 100 7000 700,000

30 20 20 10 100 7000 700,000

30 20 20 10 100 7000 700,000

30 30 20 10 110 7500 825,000

30 20 20 10 100 10000 1,000,000

30 20 20 10 100 10000 1,000,000

30 20 20 10 100 10000 1,000,000

30 20 20 10 100 8000 800,000

30 0 15 5 70 1000 70,000

30 0 15 5 70 1000 70,000

30 0 15 5 70 1000 70,000
30 0 15 5 70 500 35,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 0 15 5 70 500 35,000

30 20 25 5 100 12000 1,200,000


30 35 35 5 125 12000 1,500,000
30 35 35 5 125 12000 1,500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 5 95 2000 190,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 10 100 5000 500,000
45 5 15 15 105 5000 525,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 15 105 10000 1,050,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 10000 650,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 10 100 10000 1,000,000
45 5 15 15 105 10000 1,050,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 15 105 20000 2,100,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 5000 475,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

15 5 15 5 65 5000 325,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
180 5 15 20 245 20000 4,900,000
180 5 15 40 265 20000 5,300,000

180 5 15 60 285 20000 5,700,000

45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 5 95 15000 1,425,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 10 100 15000 1,500,000
45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 5 95 20000 1,900,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 10 100 20000 2,000,000
45 5 15 15 105 20000 2,100,000

45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
45 5 15 5 95 10000 950,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 5 65 5000 325,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 10 70 5000 350,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 15 75 5000 375,000
15 5 15 20 80 5000 400,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 5 15 10 100 5000 500,000


F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 15 5 85 2000 170,000
45 0 15 5 85 2000 170,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
45 0 15 10 90 2000 180,000
15 5 15 10 65 2000 130,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 0 0 15 25 2,000 50,000
5 0 0 5 15 2,000 30,000
15 0 0 15 35 2,000 70,000
15 0 0 20 40 2,000 80,000

45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 0 0 10 75 5,000 375,000
45 15 0 10 90 5,000 450,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 0 20 100 5,000 500,000


45 15 0 20 100 5,000 500,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000
45 15 0 20 100 5,000 500,000

5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 15 0 10 50 5,000 250,000
15 15 0 40 90 5,000 450,000

45 15 0 10 90 10,000 900,000
45 15 0 10 90 10,000 900,000
45 15 0 10 90 10,000 900,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 0 10 60 10,000 600,000

15 15 0 20 70 10,000 700,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000
15 15 0 10 60 10,000 600,000

5 0 0 5 30 5,000 150,000
15 15 0 10 45 5,000 225,000
15 0 20 5,000 100,000
15 0 20 5,000 100,000
5 0 0 5 15 5,000 75,000
5 0 0 5 15 5,000 75,000
15 0 20 5,000 100,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

15 5 0 10 50 2000 100,000
15 5 0 10 50 2000 100,000
45 5 0 10 80 2000 160,000
45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 0 10 75 2000 150,000
45 0 0 20 85 2000 170,000
45 5 0 20 90 2000 180,000
45 15 0 20 100 2000 200,000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 0 45 5 115 5000 575000


45 0 45 20 130 5000 650000
45 0 45 50 160 5000 800000

45 0 45 5 115 5000 575000


45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 5 115 5000 575000

180 15 45 100 360 5000 1800000


180 15 90 100 405 5000 2025000

15 0 5 5 45 5000 225000
45 0 45 15 125 5000 625000
45 0 5 5 75 5000 375000
45 0 5 5 75 5000 375000
15 0 5 5 45 5000 225000
45 0 45 15 125 5000 625000
45 0 45 5 115 5000 575000
45 0 45 10 120 5000 600000
45 0 45 5 115 10000 1150000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 0 45 20 130 10000 1300000

45 0 45 5 115 5000 575000

90 0 45 30 185 5000 925000

90 0 45 50 205 5000 1025000


90 0 45 50 205 5000 1025000
90 0 45 50 205 5000 1025000
90 0 45 50 205 5000 1025000
90 0 45 40 195 5000 975000
90 0 45 40 195 5000 975000
90 0 45 40 195 5000 975000

45 0 45 5 115 5000 575000


F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 0 0 5 70 2,000 140,000

15 0 5 5 45 2,000 90,000
15 0 5 5 45 2,000 90,000
15 0 5 5 45 2,000 90,000

15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000
15 0 5 15 55 2,000 110,000

45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000
45 0 5 15 85 2,000 170,000

45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000
45 0 5 15 85 5,000 425,000

45 0 5 15 85 10,000 850,000
45 0 5 15 85 10,000 850,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 15 110 5000 550,000


5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

90 15 15 20 160 5000 800,000


F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
45 15 5 10 95 5000 475,000

45 15 5 10 95 5000 475,000

45 15 15 10 105 5000 525,000


5 0 0 5 15 5000 75,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 15 10 35 5000 175,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 15 10 35 5000 175,000

5 0 0 5 15 5000 75,000

45 0 0 5 70 5000 350,000
45 0 0 10 75 5000 375,000
45 0 15 10 90 5000 450,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 5 20 150 5000 750,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

90 15 5 20 150 5000 750,000


90 15 5 20 150 5000 750,000
90 15 5 20 150 5000 750,000

90 15 5 20 150 5000 750,000


180 15 5 20 240 5000 1,200,000
180 15 5 30 250 5000 1,250,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
0 5000 0
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 0 0 10 20 5000 100,000

90 15 15 20 160 5000 800,000


5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 15 20 160 5000 800,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
90 15 15 20 160 5000 800,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
0 5000 0
5 0 0 5 15 5000 75,000
90 15 15 20 160 5000 800,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 10 105 5000 525,000

5 0 0 5 15 5000 75,000
5 0 0 5 15 5000 75,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 0 15 5 85 20000 1,700,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000

5 15 15 5 45 5000 225,000

5 15 15 5 45 5000 225,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000

5 15 5 5 35 5000 175,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000

5 15 5 5 35 5000 175,000

5 15 5 5 35 5000 175,000

90 15 15 30 170 5000 850,000

90 15 15 30 170 5000 850,000


180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

180 15 45 40 300 5000 1,500,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

180 15 15 40 270 5000 1,350,000

180 15 15 40 270 5000 1,350,000

180 15 15 40 270 5000 1,350,000


5 0 0 10 20 5000 100,000
15 0 0 10 45 5000 225,000
180 15 15 40 270 5000 1,350,000
45 15 5 40 125 5000 625,000

45 15 5 10 95 5000 475,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 0 0 10 20 5000 100,000

5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 0 10 20 5000 100,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 0 15 10 35 5000 175,000
5 0 15 20 45 5000 225,000
5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 55 5000 275,000

5 15 5 10 55 5000 275,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 15 5 10 55 5000 275,000

5 15 5 10 55 5000 275,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000
5 15 5 10 55 5000 275,000

15 15 5 10 65 5000 325,000

15 15 5 10 65 5000 325,000

15 15 5 10 65 5000 325,000
15 15 5 10 65 5000 325,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 35 5000 175,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

45 15 15 10 105 5000 525,000


45 15 15 10 105 5000 525,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
15 15 15 10 75 5000 375,000
15 15 15 15 80 5000 400,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 10 105 5000 525,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 15 10 105 5000 525,000

45 15 15 10 105 5000 525,000

15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 15 15 80 5000 400,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 5 5 60 5000 300,000

15 15 15 15 80 5000 400,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 5 5 60 5000 300,000

180 15 5 20 240 5000 1,200,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 5 35 5000 175,000
5 15 5 10 40 5000 200,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

5 15 5 10 40 5000 200,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

45 15 5 20 105 5000 525,000

45 15 5 20 105 5000 525,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 5 5 60 5000 300,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

15 15 5 5 60 5000 300,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
15 15 15 5 70 5000 350,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 15 110 5000 550,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 15 100 5000 500,000

45 15 15 25 120 5000 600,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 25 120 5000 600,000

45 15 15 45 140 5000 700,000

45 15 15 45 140 5000 700,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
15 15 15 5 70 5000 350,000

45 15 15 25 120 5000 600,000

45 15 15 25 120 5000 600,000


45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 15 110 5000 550,000
45 15 5 30 115 5000 575,000

45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 25 120 5000 600,000
90 15 5 30 160 5000 800,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 25 120 5000 600,000


90 15 5 30 160 5000 800,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
90 15 5 25 155 5000 775,000

180 90 90 60 440 5000 2,200,000

180 90 90 80 460 5000 2,300,000

180 90 90 80 460 5000 2,300,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 15 45 140 5000 700,000

45 15 15 45 140 5000 700,000


45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
45 15 5 10 95 5000 475,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
45 15 15 50 145 5000 725,000

45 15 15 50 145 5000 725,000

45 15 15 50 145 5000 725,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 25 120 5000 600,000


45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 15 30 125 5000 625,000
45 15 15 25 120 5000 600,000
45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 5 30 115 5000 575,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 5 30 115 5000 575,000

45 15 15 5 100 5000 500,000


45 15 5 20 105 5000 525,000
45 15 15 30 125 5000 625,000
45 15 15 95 5000 475,000

45 15 5 5 90 5000 450,000
45 15 15 20 115 5000 575,000
45 15 15 30 125 5000 625,000

45 15 15 5 100 5000 500,000


45 15 5 20 105 5000 525,000
45 15 15 30 125 5000 625,000
45 15 15 50 145 5000 725,000
45 15 15 30 125 5000 625,000
45 15 5 20 105 5000 525,000
180 15 45 60 320 5000 1,600,000
180 15 45 80 340 5000 1,700,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

180 15 45 80 340 5000 1,700,000

180 15 45 80 340 5000 1,700,000

45 15 15 15 110 5000 550,000


45 15 5 5 90 5000 450,000
90 15 15 40 180 5000 900,000

90 15 15 40 180 5000 900,000


45 15 15 5 100 5000 500,000
45 15 15 10 105 5000 525,000
45 15 15 5 100 5000 500,000
45 15 15 5 100 5000 500,000

45 15 15 5 100 5000 500,000

45 15 15 10 105 5000 525,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 5 100 20000 2,000,000

45 15 15 10 105 20000 2,100,000


45 15 15 5 100 20000 2,000,000

45 15 15 10 105 20000 2,100,000

90 15 45 30 200 20000 4,000,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 15 30 125 20000 2,500,000

45 15 15 30 125 20000 2,500,000

90 45 15 10 180 20000 3,600,000

90 45 15 20 190 20000 3,800,000

90 45 15 20 190 20000 3,800,000


45 15 5 40 125 20000 2,500,000
45 15 5 30 115 20000 2,300,000
45 15 5 30 115 20000 2,300,000
45 15 5 30 115 20000 2,300,000

45 15 5 10 95 20000 1,900,000

45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000

45 15 5 10 95 20000 1,900,000
F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 10 95 20000 1,900,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 10 95 20000 1,900,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 30 115 20000 2,300,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 5 20 105 20000 2,100,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000

45 15 15 20 115 20000 2,300,000


45 15 15 20 115 20000 2,300,000
45 15 15 20 115 20000 2,300,000
180 15 45 30 290 20000 5,800,000

180 15 45 30 290 20000 5,800,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000


45 15 5 20 105 20000 2,100,000

180 15 45 60 320 20000 6,400,000

180 15 45 60 320 20000 6,400,000

45 15 5 20 105 20000 2,100,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

180 15 45 60 320 20000 6,400,000

180 15 45 60 320 20000 6,400,000

180 15 45 60 320 20000 6,400,000

180 15 45 10 270 20000 5,400,000


15 0 0 5 40 20000 800,000

15 0 0 15 50 20000 1,000,000

180 15 15 15 245 20000 4,900,000

180 15 15 15 245 20000 4,900,000

180 15 15 15 245 20000 4,900,000


180 45 90 40 375 20000 7,500,000

180 45 90 40 375 20000 7,500,000

180 45 90 20 355 20000 7,100,000

180 15 90 10 315 20000 6,300,000

180 45 90 40 375 20000 7,500,000

F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTAL SKORRVU JASA

180 45 90 40 375 20000 7,500,000

180 45 90 40 375 20000 7,500,000

180 45 90 40 375 20000 7,500,000

45 0 5 15 85 20000 1,700,000
180 45 90 40 375 20000 7,500,000

180 45 45 30 320 20000 6,400,000


180 90 180 30 500 20000 10,000,000

90 45 90 30 275 20000 5,500,000

90 45 90 30 275 20000 5,500,000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 10 75 2000 150000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 0 5 70 2000 140000

45 0 0 5 70 2000 140000

45 0 0 5 70 2000 140000

45 0 0 5 70 2000 140000

45 0 0 5 70 2000 140000

45 0 0 10 75 2000 150000

45 0 0 10 75 2000 150000

45 0 0 5 70 2000 140000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 5 75 2000 150000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 0 5 5 75 2000 150000
45 0 5 10 80 2000 160000
15 0 0 5 40 2000 80000
15 0 0 5 40 2000 80000

15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
15 5 5 5 50 2000 100000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 10 95 2000 190000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 5 5 90 2000 180000
5 0 5 10 25 2000 50000

5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000

45 15 5 5 90 2000 180000

5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000
5 0 5 10 25 2000 50000

15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 15 100 2000 200000
45 15 5 15 100 2000 200000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 5 5 5 40 2000 80000
5 5 5 5 40 2000 80000
F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000

15 15 5 5 60 2000 120000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
45 15 5 5 90 2000 180000
5 5 5 5 40 2000 80000
5 5 5 5 40 2000 80000
15 15 5 5 60 2000 120000
15 15 5 5 60 2000 120000

F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
15 15 5 5 60 2000 120000
5 5 5 5 40 2000 80000
5 5 5 5 40 2000 80000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 15 20 145 10000 1,450,000


45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000

45 15 20 145 10000 1,450,000


F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000

45 15 20 145 10000 1,450,000


45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 45 30 185 10000 1,850,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 45 30 185 10000 1,850,000


45 45 30 185 10000 1,850,000
45 45 30 185 10000 1,850,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
90 90 80 325 10000 3,250,000
90 90 80 325 10000 3,250,000
45 45 60 215 10000 2,150,000
45 45 60 215 10000 2,150,000
90 90 160 405 10000 4,050,000

90 45 60 260 10000 2,600,000

90 90 80 325 10000 3,250,000


45 15 20 145 10000 1,450,000
90 90 80 325 10000 3,250,000
90 90 80 325 10000 3,250,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
90 90 80 325 10000 3,250,000

45 15 20 145 10000 1,450,000


90 90 80 325 10000 3,250,000
90 90 80 325 10000 3,250,000
45 15 20 145 10000 1,450,000

90 90 80 325 10000 3,250,000

90 45 60 260 10000 2,600,000


F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 30 185 10000 1,850,000
90 90 80 325 10000 3,250,000

90 90 80 325 10000 3,250,000


90 90 80 325 10000 3,250,000

90 90 80 325 10000 3,250,000


90 90 80 325 10000 3,250,000

90 90 80 325 10000 3,250,000

90 90 80 325 10000 3,250,000

90 45 60 260 10000 2,600,000


90 45 60 260 10000 2,600,000
90 45 60 260 10000 2,600,000
90 45 60 260 10000 2,600,000
90 45 60 260 10000 2,600,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 45 30 185 10000 1,850,000

45 15 20 145 10000 1,450,000

45 45 20 175 10000 1,750,000

90 45 60 260 10000 2,600,000

90 90 120 365 10000 3,650,000

90 90 120 365 10000 3,650,000


90 90 120 365 10000 3,650,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 15 20 145 10000 1,450,000


45 15 20 145 10000 1,450,000
45 15 20 145 10000 1,450,000
90 15 20 190 10000 1,900,000

90 90 60 305 10000 3,050,000

45 15 20 145 10000 1,450,000


45 15 20 145 10000 1,450,000
90 90 160 405 10000 4,050,000
90 90 120 365 10000 3,650,000
90 90 160 405 10000 4,050,000
90 90 120 365 10000 3,650,000

90 90 160 405 10000 4,050,000


90 90 160 405 10000 4,050,000
90 90 120 365 10000 3,650,000

90 90 60 305 10000 3,050,000

90 90 120 365 10000 3,650,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
90 90 160 405 10000 4,050,000
90 90 90 335 10000 3,350,000
90 90 160 405 10000 4,050,000

90 90 90 335 10000 3,350,000

45 15 30 155 10000 1,550,000

90 90 120 365 10000 3,650,000

90 90 160 405 10000 4,050,000

90 90 120 365 10000 3,650,000


90 90 90 335 10000 3,350,000
45 15 20 145 10000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000


45 45 40 195 10,000 1,950,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
10,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000


F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 120 415 10,000 4,150,000


90 90 200 495 10,000 4,950,000
90 90 200 495 10,000 4,950,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000


90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000


90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000


90 45 120 320 10,000 3,200,000
10,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 120 320 10,000 3,200,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
10,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000

90 90 120 365 10,000 3,650,000


90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 90 120 365 10,000 3,650,000


90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 120 365 10,000 3,650,000


90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 120 365 10,000 3,650,000

90 90 120 365 10,000 3,650,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
10,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 80 280 10,000 2,800,000

90 45 80 280 10,000 2,800,000

90 45 80 280 10,000 2,800,000


90 45 80 280 10,000 2,800,000

90 45 80 280 10,000 2,800,000


90 90 120 410 10,000 4,100,000
90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 90 120 410 10,000 4,100,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 120 320 10,000 3,200,000


90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 45 120 320 10,000 3,200,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 45 40 195 10,000 1,950,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


90 90 60 305 10,000 3,050,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

90 90 160 405 10,000 4,050,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 20 175 10,000 1,750,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

90 45 20 220 10,000 2,200,000


45 45 20 175 10,000 1,750,000
45 45 20 175 10,000 1,750,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000
45 45 20 175 10,000 1,750,000
45 45 20 175 10,000 1,750,000

45 45 20 175 10,000 1,750,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


90 90 40 285 10,000 2,850,000

90 90 40 285 10,000 2,850,000

90 90 40 285 10,000 2,850,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 40 285 10,000 2,850,000

90 90 40 285 10,000 2,850,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 40 285 10,000 2,850,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 90 290 10,000 2,900,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 60 260 10,000 2,600,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 90 245 10,000 2,450,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

90 45 60 260 10,000 2,600,000


90 45 90 290 10,000 2,900,000

90 45 30 230 10,000 2,300,000


90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000

45 45 30 185 10,000 1,850,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


90 45 45 245 10,000 2,450,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000


90 90 90 335 10,000 3,350,000

90 45 30 230 10,000 2,300,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000


90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 45 90 290 10,000 2,900,000

90 45 30 230 10,000 2,300,000


90 90 90 335 10,000 3,350,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
90 90 90 335 10,000 3,350,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

90 90 60 305 10,000 3,050,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 60 305 10,000 3,050,000

45 45 30 185 10,000 1,850,000

90 45 90 290 10,000 2,900,000


90 90 90 335 10,000 3,350,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000
90 45 30 230 10,000 2,300,000

90 45 30 230 10,000 2,300,000


90 45 30 230 10,000 2,300,000
90 45 30 230 10,000 2,300,000
90 45 30 230 10,000 2,300,000
90 45 30 230 10,000 2,300,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 30 230 10,000 2,300,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 60 305 10,000 3,050,000


90 45 30 230 10,000 2,300,000
90 90 60 305 10,000 3,050,000

90 90 60 305 10,000 3,050,000


90 90 60 305 10,000 3,050,000
90 90 60 305 10,000 3,050,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 45 30 230 10,000 2,300,000


90 90 200 445 10,000 4,450,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 200 445 10,000 4,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 45 40 195 10,000 1,950,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 30 185 10,000 1,850,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


90 90 100 345 10,000 3,450,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 45 30 230 10,000 2,300,000

90 90 160 465 10,000 4,650,000


90 90 160 465 10,000 4,650,000
90 90 160 465 10,000 4,650,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000


90 90 160 405 10,000 4,050,000

90 90 160 405 10,000 4,050,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 90 160 405 10,000 4,050,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

90 90 160 455 10,000 4,550,000


90 90 40 335 10,000 3,350,000
90 45 20 270 10,000 2,700,000
90 90 90 385 10,000 3,850,000

90 90 160 455 10,000 4,550,000


90 90 40 335 10,000 3,350,000

90 90 160 455 10,000 4,550,000


90 90 40 335 10,000 3,350,000

90 90 90 385 10,000 3,850,000


90 90 40 335 10,000 3,350,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000
90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 60 355 10,000 3,550,000

90 45 40 290 10,000 2,900,000


F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
90 45 40 290 10,000 2,900,000

90 45 40 290 10,000 2,900,000

90 45 40 290 10,000 2,900,000


90 45 40 290 10,000 2,900,000
90 45 40 290 10,000 2,900,000
90 45 40 290 10,000 2,900,000

90 45 30 280 10,000 2,800,000

90 45 30 280 10,000 2,800,000

90 90 120 415 10,000 4,150,000


90 90 120 415 10,000 4,150,000

90 90 160 455 10,000 4,550,000


90 90 160 455 10,000 4,550,000
90 90 160 455 10,000 4,550,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 45 20 175 10,000 1,750,000

45 45 20 175 10,000 1,750,000


45 45 15 170 10,000 1,700,000
45 45 30 185 10,000 1,850,000

45 45 20 175 10,000 1,750,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA


90 45 60 260 10,000 2,600,000
45 15 30 155 10,000 1,550,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000


90 90 160 410 10,000 4,100,000

90 45 120 320 10,000 3,200,000


90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000
90 45 120 320 10,000 3,200,000

90 45 120 325 10,000 3,250,000


90 90 160 410 10,000 4,100,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000

90 90 160 410 10,000 4,100,000


90 90 160 410 10,000 4,100,000

90 90 160 410 10,000 4,100,000


90 90 160 410 10,000 4,100,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 160 410 10,000 4,100,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

90 90 160 410 10,000 4,100,000

90 90 90 340 10,000 3,400,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 90 340 10,000 3,400,000
90 90 90 340 10,000 3,400,000
90 90 90 340 10,000 3,400,000

45 15 30 155 10,000 1,550,000


90 90 120 365 10,000 3,650,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 15 30 155 10,000 1,550,000

90 90 90 335 10,000 3,350,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

90 90 60 305 10,000 3,050,000


F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 90 335 10,000 3,350,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 160 410 10,000 4,100,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 60 305 10,000 3,050,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000

45 45 30 185 10,000 1,850,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 20 265 10,000 2,650,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKOR RVU JASA

45 45 40 195 10,000 1,950,000


45 45 40 195 10,000 1,950,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 45 90 245 10,000 2,450,000
45 45 90 245 10,000 2,450,000
45 45 20 175 10,000 1,750,000

90 90 120 370 10,000 3,700,000


90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 90 120 320 10,000 3,200,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 60 185 10,000 1,850,000
45 15 60 185 10,000 1,850,000
45 15 60 185 10,000 1,850,000
90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 15 60 185 10,000 1,850,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 90 120 365 10,000 3,650,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


90 90 120 365 10,000 3,650,000
90 90 90 335 10,000 3,350,000
F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA
90 90 120 415 10,000 4,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000


45 45 60 215 10,000 2,150,000
45 45 90 245 10,000 2,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 45 60 215 10,000 2,150,000

45 90 120 320 10,000 3,200,000

45 45 90 245 10,000 2,450,000


F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 90 120 325 10,000 3,250,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 90 120 325 10,000 3,250,000

45 90 120 320 10,000 3,200,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 45 90 245 10,000 2,450,000

45 45 30 185 10,000 1,850,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 90 120 320 10,000 3,200,000
45 45 40 195 10,000 1,950,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

90 45 40 240 10,000 2,400,000


45 15 40 165 10,000 1,650,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 45 30 185 10,000 1,850,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL SKORRVU JASA

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000
45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR
F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
45 15 20 145 10,000 1,450,000

F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR

45 45 40 195 10,000 1,950,000


F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

45 45 160 315 10,000 3,150,000

F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA


SKOR
F22 F3 F4 TOTAL RVU JASA
SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS


SKOR

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS


SKOR
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS
SKOR

45 45 30 185 10,000 1,850,000


F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS
SKOR

45 15 20 145 10,000 1,450,000

45 45 40 195 10,000 1,950,000

F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS


SKOR

90 45 40 240 10,000 2,400,000


90 45 40 240 10,000 2,400,000
F2.2 F3 F4 TOTAL RVU JASA MEDIS
SKOR

90 45 40 240 10,000 2,400,000

45 45 90 245 10,000 2,450,000

45 15 20 145 10,000 1,450,000


ANASTESI TARIF DASAR TINDAKAN CITO
(OPERATOR + JASA SARANA TARIF DASAR +
JASA ANASTESI TARIF JASA SARANA 30% TARIF
(40% OPERATOR) ANASTESI ANASTESI) DASAR
Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 680,000 Rp 1,511,111 Rp 5,288,889 Rp 5,288,889 Rp 1,586,667

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 2,000,000 Rp 4,444,444 Rp 15,555,556 Rp 15,555,556 Rp 4,666,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667


Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,320,000 Rp 2,933,333 Rp 10,266,667 Rp 10,266,667 Rp 3,080,000

Rp 560,000 Rp 1,244,444 Rp 4,355,556 Rp 4,355,556 Rp 1,306,667

Rp 1,440,000 Rp 3,200,000 Rp 11,200,000 Rp 11,200,000 Rp 3,360,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000


Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 880,000 Rp 1,955,556 Rp 6,844,444 Rp 6,844,444 Rp 2,053,333

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 680,000 Rp 1,511,111 Rp 5,288,889 Rp 5,288,889 Rp 1,586,667

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 560,000 Rp 1,244,444 Rp 4,355,556 Rp 4,355,556 Rp 1,306,667

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,040,000 Rp 2,311,111 Rp 8,088,889 Rp 8,088,889 Rp 2,426,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,280,000 Rp 2,844,444 Rp 9,955,556 Rp 9,955,556 Rp 2,986,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333


Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 480,000 Rp 1,066,667 Rp 3,733,333 Rp 3,733,333 Rp 1,120,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 560,000 Rp 1,244,444 Rp 4,355,556 Rp 4,355,556 Rp 1,306,667

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,600,000 Rp 3,555,556 Rp 12,444,444 Rp 12,444,444 Rp 3,733,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333


Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,040,000 Rp 2,311,111 Rp 8,088,889 Rp 8,088,889 Rp 2,426,667

Rp 1,040,000 Rp 2,311,111 Rp 8,088,889 Rp 8,088,889 Rp 2,426,667

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000


Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 600,000 Rp 1,333,333 Rp 4,666,667 Rp 4,666,667 Rp 1,400,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667


Rp 1,680,000 Rp 3,733,333 Rp 13,066,667 Rp 13,066,667 Rp 3,920,000

Rp 1,680,000 Rp 3,733,333 Rp 13,066,667 Rp 13,066,667 Rp 3,920,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 600,000 Rp 1,333,333 Rp 4,666,667 Rp 4,666,667 Rp 1,400,000

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,680,000 Rp 3,733,333 Rp 13,066,667 Rp 13,066,667 Rp 3,920,000

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 1,280,000 Rp 2,844,444 Rp 9,955,556 Rp 9,955,556 Rp 2,986,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000


Rp 1,320,000 Rp 2,933,333 Rp 10,266,667 Rp 10,266,667 Rp 3,080,000

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 680,000 Rp 1,511,111 Rp 5,288,889 Rp 5,288,889 Rp 1,586,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333


Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 2,000,000 Rp 4,444,444 Rp 15,555,556 Rp 15,555,556 Rp 4,666,667

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 760,000 Rp 1,688,889 Rp 5,911,111 Rp 5,911,111 Rp 1,773,333

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667


Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,600,000 Rp 3,555,556 Rp 12,444,444 Rp 12,444,444 Rp 3,733,333

Rp 480,000 Rp 1,066,667 Rp 3,733,333 Rp 3,733,333 Rp 1,120,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 1,680,000 Rp 3,733,333 Rp 13,066,667 Rp 13,066,667 Rp 3,920,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 520,000 Rp 1,155,556 Rp 4,044,444 Rp 4,044,444 Rp 1,213,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 2,040,000 Rp 4,533,333 Rp 15,866,667 Rp 15,866,667 Rp 4,760,000

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333


Rp 1,040,000 Rp 2,311,111 Rp 8,088,889 Rp 8,088,889 Rp 2,426,667

Rp 800,000 Rp 1,777,778 Rp 6,222,222 Rp 6,222,222 Rp 1,866,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 2,000,000 Rp 4,444,444 Rp 15,555,556 Rp 15,555,556 Rp 4,666,667

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,880,000 Rp 4,177,778 Rp 14,622,222 Rp 14,622,222 Rp 4,386,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,960,000 Rp 4,355,556 Rp 15,244,444 Rp 15,244,444 Rp 4,573,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,600,000 Rp 3,555,556 Rp 12,444,444 Rp 12,444,444 Rp 3,733,333

Rp 880,000 Rp 1,955,556 Rp 6,844,444 Rp 6,844,444 Rp 2,053,333

Rp 600,000 Rp 1,333,333 Rp 4,666,667 Rp 4,666,667 Rp 1,400,000

Rp 680,000 Rp 1,511,111 Rp 5,288,889 Rp 5,288,889 Rp 1,586,667

Rp 680,000 Rp 1,511,111 Rp 5,288,889 Rp 5,288,889 Rp 1,586,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667


Rp 1,720,000 Rp 3,822,222 Rp 13,377,778 Rp 13,377,778 Rp 4,013,333

Rp 1,520,000 Rp 3,377,778 Rp 11,822,222 Rp 11,822,222 Rp 3,546,667

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 1,000,000 Rp 2,222,222 Rp 7,777,778 Rp 7,777,778 Rp 2,333,333

Rp 920,000 Rp 2,044,444 Rp 7,155,556 Rp 7,155,556 Rp 2,146,667

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 440,000 Rp 977,778 Rp 3,422,222 Rp 3,422,222 Rp 1,026,667

Rp 480,000 Rp 1,066,667 Rp 3,733,333 Rp 3,733,333 Rp 1,120,000

Rp 1,560,000 Rp 3,466,667 Rp 12,133,333 Rp 12,133,333 Rp 3,640,000

Rp 1,320,000 Rp 2,933,333 Rp 10,266,667 Rp 10,266,667 Rp 3,080,000

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333

Rp 1,400,000 Rp 3,111,111 Rp 10,888,889 Rp 10,888,889 Rp 3,266,667

Rp 1,240,000 Rp 2,755,556 Rp 9,644,444 Rp 9,644,444 Rp 2,893,333


Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 840,000 Rp 1,866,667 Rp 6,533,333 Rp 6,533,333 Rp 1,960,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 960,000 Rp 2,133,333 Rp 7,466,667 Rp 7,466,667 Rp 2,240,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 1,800,000 Rp 4,000,000 Rp 14,000,000 Rp 14,000,000 Rp 4,200,000

Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 1,280,000 Rp 2,844,444 Rp 9,955,556 Rp 9,955,556 Rp 2,986,667

Rp 2,400,000 Rp 5,333,333 Rp 18,666,667 Rp 18,666,667 Rp 5,600,000

Rp 1,360,000 Rp 3,022,222 Rp 10,577,778 Rp 10,577,778 Rp 3,173,333

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 560,000 Rp 1,244,444 Rp 4,355,556 Rp 4,355,556 Rp 1,306,667

Rp 480,000 Rp 1,066,667 Rp 3,733,333 Rp 3,733,333 Rp 1,120,000

Rp 1,080,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp 2,520,000

Rp 1,640,000 Rp 3,644,444 Rp 12,755,556 Rp 12,755,556 Rp 3,826,667

Rp 1,120,000 Rp 2,488,889 Rp 8,711,111 Rp 8,711,111 Rp 2,613,333

Rp 1,160,000 Rp 2,577,778 Rp 9,022,222 Rp 9,022,222 Rp 2,706,667

Rp 1,480,000 Rp 3,288,889 Rp 11,511,111 Rp 11,511,111 Rp 3,453,333

Rp 2,400,000 Rp 5,333,333 Rp 18,666,667 Rp 18,666,667 Rp 5,600,000

Rp 480,000 Rp 1,066,667 Rp 3,733,333 Rp 3,733,333 Rp 1,120,000

Rp 2,400,000 Rp 5,333,333 Rp 18,666,667 Rp 18,666,667 Rp 5,600,000

Rp 1,200,000 Rp 2,666,667 Rp 9,333,333 Rp 9,333,333 Rp 2,800,000


TINDAKAN CITO

TOTAL
Rp 7,684,444

Rp 10,111,111

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 5,257,778

Rp 8,088,889

Rp 11,728,889

Rp 10,920,000

Rp 12,537,778

Rp 14,155,556

Rp 14,964,444

Rp 6,875,556

Rp 10,920,000

Rp 10,920,000

Rp 8,493,333

Rp 12,537,778

Rp 12,133,333

Rp 10,920,000

Rp 12,537,778

Rp 11,728,889

Rp 12,537,778

Rp 15,368,889

Rp 20,222,222

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889
Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 13,346,667

Rp 5,662,222

Rp 14,560,000

Rp 12,133,333

Rp 9,706,667

Rp 12,133,333

Rp 12,133,333

Rp 12,133,333

Rp 12,133,333

Rp 7,684,444

Rp 5,257,778

Rp 5,257,778

Rp 5,257,778

Rp 14,155,556

Rp 14,964,444

Rp 17,391,111

Rp 12,537,778

Rp 8,493,333

Rp 9,302,222

Rp 12,133,333

Rp 12,133,333
Rp 12,133,333

Rp 12,133,333

Rp 12,133,333

Rp 16,582,222

Rp 12,537,778

Rp 8,897,778

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 19,817,778

Rp 14,964,444

Rp 9,302,222

Rp 12,537,778

Rp 6,875,556

Rp 14,964,444

Rp 9,302,222

Rp 15,368,889

Rp 5,662,222

Rp 12,133,333

Rp 14,155,556

Rp 10,515,556

Rp 12,537,778

Rp 12,942,222

Rp 12,537,778

Rp 14,155,556

Rp 17,391,111

Rp 12,537,778

Rp 17,391,111
Rp 17,391,111

Rp 10,920,000

Rp 12,537,778

Rp 9,706,667

Rp 14,155,556

Rp 4,853,333

Rp 9,706,667

Rp 9,706,667

Rp 8,493,333

Rp 10,111,111

Rp 10,111,111

Rp 14,155,556

Rp 7,684,444

Rp 5,662,222

Rp 12,133,333

Rp 15,368,889

Rp 11,324,444

Rp 16,177,778

Rp 9,706,667

Rp 12,133,333

Rp 9,706,667

Rp 9,706,667

Rp 9,706,667

Rp 8,493,333

Rp 16,582,222

Rp 5,257,778

Rp 7,684,444
Rp 10,111,111

Rp 9,302,222

Rp 11,324,444

Rp 17,391,111

Rp 8,088,889

Rp 12,537,778

Rp 15,773,333

Rp 14,964,444

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 9,706,667

Rp 12,133,333

Rp 12,537,778

Rp 20,626,667

Rp 13,751,111

Rp 11,728,889

Rp 11,728,889

Rp 14,155,556

Rp 11,324,444

Rp 9,706,667

Rp 10,920,000

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 14,155,556

Rp 10,515,556

Rp 10,515,556

Rp 9,706,667
Rp 7,684,444

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 9,706,667

Rp 10,920,000

Rp 11,324,444

Rp 6,066,667

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 14,155,556

Rp 5,257,778

Rp 11,728,889

Rp 14,155,556

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 14,964,444

Rp 14,964,444

Rp 14,964,444

Rp 7,684,444

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 16,582,222

Rp 12,537,778

Rp 15,368,889
Rp 16,986,667

Rp 16,986,667

Rp 15,773,333

Rp 12,537,778

Rp 6,066,667

Rp 9,302,222

Rp 16,986,667

Rp 8,088,889

Rp 8,493,333

Rp 15,368,889

Rp 17,391,111

Rp 19,817,778

Rp 12,942,222

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 11,324,444

Rp 10,920,000

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 7,684,444

Rp 10,111,111

Rp 9,706,667

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 20,626,667
Rp 13,346,667

Rp 9,302,222

Rp 11,728,889

Rp 16,582,222

Rp 8,493,333

Rp 6,875,556

Rp 11,324,444

Rp 9,302,222

Rp 8,493,333

Rp 7,684,444

Rp 16,582,222

Rp 7,684,444

Rp 11,728,889

Rp 8,493,333

Rp 14,964,444

Rp 19,817,778

Rp 17,391,111

Rp 10,111,111

Rp 20,626,667

Rp 15,773,333

Rp 14,964,444

Rp 11,728,889

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 15,773,333

Rp 10,111,111

Rp 10,111,111
Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 8,088,889

Rp 10,111,111

Rp 15,773,333

Rp 14,155,556

Rp 12,133,333

Rp 11,324,444

Rp 9,706,667

Rp 18,200,000

Rp 18,200,000

Rp 11,324,444

Rp 20,222,222

Rp 20,626,667

Rp 14,155,556

Rp 20,626,667

Rp 18,200,000

Rp 16,582,222

Rp 9,302,222

Rp 7,684,444

Rp 8,088,889

Rp 15,773,333

Rp 10,111,111

Rp 10,111,111

Rp 5,257,778

Rp 9,302,222

Rp 9,302,222
Rp 14,964,444

Rp 12,537,778

Rp 8,493,333

Rp 13,751,111

Rp 12,133,333

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 14,964,444

Rp 9,706,667

Rp 16,177,778

Rp 4,853,333

Rp 12,537,778

Rp 15,368,889

Rp 16,986,667

Rp 12,537,778

Rp 13,751,111

Rp 5,257,778

Rp 12,537,778

Rp 11,728,889

Rp 15,368,889

Rp 12,537,778

Rp 20,626,667

Rp 19,817,778

Rp 20,626,667

Rp 19,817,778

Rp 17,391,111

Rp 17,391,111
Rp 10,515,556

Rp 8,088,889

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 20,222,222

Rp 16,582,222

Rp 12,133,333

Rp 14,155,556

Rp 11,324,444

Rp 11,324,444

Rp 19,008,889

Rp 11,324,444

Rp 11,324,444

Rp 16,582,222

Rp 19,817,778

Rp 10,111,111

Rp 12,537,778

Rp 9,706,667

Rp 16,177,778

Rp 8,897,778

Rp 6,066,667

Rp 6,875,556

Rp 6,875,556

Rp 15,773,333

Rp 16,582,222
Rp 17,391,111

Rp 15,368,889

Rp 16,582,222

Rp 9,706,667

Rp 8,493,333

Rp 14,155,556

Rp 14,155,556

Rp 10,111,111

Rp 10,111,111

Rp 9,302,222

Rp 15,773,333

Rp 12,133,333

Rp 12,537,778

Rp 8,493,333

Rp 15,773,333

Rp 16,582,222

Rp 4,448,889

Rp 4,853,333

Rp 15,773,333

Rp 13,346,667

Rp 12,537,778

Rp 16,582,222

Rp 11,728,889

Rp 12,537,778

Rp 12,537,778

Rp 14,155,556

Rp 12,537,778
Rp 13,751,111

Rp 16,582,222

Rp 8,493,333

Rp 18,200,000

Rp 9,706,667

Rp 18,200,000

Rp 18,200,000

Rp 13,751,111

Rp 12,942,222

Rp 24,266,667

Rp 13,751,111

Rp 11,324,444

Rp 5,662,222

Rp 4,853,333

Rp 10,920,000

Rp 16,582,222

Rp 11,324,444

Rp 11,728,889

Rp 14,964,444

Rp 24,266,667

Rp 4,853,333

Rp 24,266,667

Rp 12,133,333
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1

1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25


2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32 25
4 Appendektomi * 47 25
5 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25
7 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25
10 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25
12 CDH (Paediatrik) 25
13 Chordektomi 30.22 25
14 Cystojejenostomi 57.1 25
15 Debulking 25
16 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 62.5 25
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 45.91 25
18 Eksisi Baker Cyst 83.39 25
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 86.3 25
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 38.6 25
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 38.6 25
22 Eksisi Hemangioma Kecil 38.6 25
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 40.29 25
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 40.23 25
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening 40.3 25
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 26.3 25
27 Eksisi Kista Brachial 32.6 25
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 6.7 25
29 Eksisi Kista Saluran Empedu 51 25
30 Eksisi Kista Urachus 54.3 25
31 Eksisi Neuroblastoma 4.07 25
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 54.99 25
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 54.99 25
34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi) 86.2 25
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm ** 86.2 25
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm 86.2 25
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 48.41 25
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 42.7 25
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 42.85 25
40 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25
41 Fistulektomi Kompleks 48.73 25
42 Fundoplikasi Gaster 44.66 25
43 Gastrostomi Anak * 43.1 25
44 Gastrostomi Neonatus 43 25
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25
46 Glosektomi Totalis 25.3 25
47 Hemiglosektomi 25.2 25
48 Hemimandibulektomi 76.31 25
49 Herniotomi 53 25
50 Herniotomi Bilateral 53.1 25
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25
52 Herniotomi Residif 53 25
53 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25
56 Ileostomi * 46.2 25
57 Insisi Abses Perianal 49 25
58 Insisi Drainase/Debridement Abses 86.01 25
59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25
63 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25
65 Kelainan Umbilikus 54.3 25
66 Kolesistektomi 51.2 25
67 Kolostomi Anak 46.1 25
68 Kolostomi Neonatus 46.1 25
69 Ladd 25
70 Laparaskopik Appendektomi 47.01 25
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 54.21 25
72 Laparaskopik Gastrektomi 44.95 25
73 Laparaskopik Lobektomi 50.25 25
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 54.1+47.0 25
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 54.1 25
76 Laparatomi + Reseksi Anasm 54.1 25
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 54.1 25
78 Laparatomi Adhesiolisis 54.1 25
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 54.1 25
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus 54.1 25
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 54.1 25
82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 54.1 25
83 Limpoma, Atheroma, dll 86.21 25
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 6.2 25
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2) 26.21 25
86 Minimal/Limited PSARP 49.99 25
87 Near Total Tiroidektomi 6.4 25
88 Nefrektomi Parsial * 55.4 25
89 Nefrouretektomi Tumor Wilms 55.51 25
90 Orchidektomi 62.3 25
91 Orchidektomi Bilateral 62.4 25
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 62.3 25
93 Parotidektomi Radikal 26.32 25
94 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25
95 Parotidektomi Totalis 26.32 25
96 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25
97 Pasang PEG 43.11 25
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25
99 Plikasi Diafragma 53.81 25
100 Polipektomi 48.35 25
101 Polipektomi Rektum 48.35 25
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25
105 Potong Stump 8.43 25
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25
107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25
108 Pyeloplasty 55.87 25
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25
110 Release Sinekhia Vulva 71 25
111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25
112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis *