Anda di halaman 1dari 7

REHABILITASI MEDIK PADA ANAK

DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Yenni

Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran


Universitas Sam Ratulangi Manado
Email: thamrin_yenni@yahoo.com

Abstract: Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is oftenly found in children as well as in


adolescents. ALL occurs in 3-4 cases of 100,000 children. The specific etiology of ALL is
still unknown, but it is related to a multifactorial process associated with genetic,
immunology, environment, toxic substances, viral exposures, and ionization radiation.
Clinical manifestations of ALL may include fatigue and weakness, palor, infections and
febris that are not improved with antibiotics, easy bleeding or bruising, joint or bone pain,
loss of appetite, weight loss, enlarged lymph nodes, cough, or difficulty of breathing,
enlargement of the liver or spleen, swelling of the face and hands, headaches, and vomiting.
Functional improvement is a goal for medical rehabilitation in patient with LLA. In
general, cancer rehabilitation management aims to maintain body functions including
mobilization and activity, nutrition, social support systems, and pain control. Moreover, the
program is implemented in conjunction with specific interventions based on the affected
organ systems.
Keywords: ALL, medical rehabilitation

Abstrak: Leukemia limfoblastik akut (LLA) merupakan kanker yang sering terjadi pada
anak-anak dan remaja. LLA terjadi pada 3-4 kasus dari 100.000 anak. Etiologi spesifik
LLA belum diketahui, tetapi berhubungan dengan proses multifaktorial yang berkaitan
dengan genetik, imunologi, lingkungan, toksik, paparan virus, ionization radiation.
Manifestasi klinik leukemia dapat berupa kelelahan dan kelemahan, kulit pucat, infeksi dan
demam yang tidak sembuh dengan antibiotik, mudah berdarah atau memar, nyeri sendi atau
tulang, hilangnya nafsu makan dan turunnya berat badan, pembesaran kelenjar limfe, batuk
atau kesulitan pernafasan, pembesaran hati atau limpa, pembengkakan muka dan tangan,
sakit kepala, dan muntah Perbaikan status fungsional merupakan tujuan utama
rehabilitasi medik pasien LLA. Penanganan rehabilitasi kanker secara umum ialah untuk
memelihara fungsi meliputi mobilisasi, aktivitas, nutrisi, sistem pendukung sosial dan
pengendalian rasa nyeri. Keseluruhan program ini diterapkan bersamaan dengan intervensi
spesifik berdasarkan sistem organ yang terkena.
Kata kunci: LLA, rehabilitasi medik

Leukemia adalah kanker dari sel-sel pem- bening, limpa, hati, sistem saraf pusat, dan
bentuk darah; sebagian besar merupakan organ lainnya.1 Salah satu jenis leukemia
kanker dari leukosit, tetapi dapat juga dapat yang sering terjadi pada anak-anak dan
berawal dari sel darah jenis lain. Leukemia remaja yaitu leukemia limfoblastik akut
dimulai di sumsum tulang yang merupakan (LLA).2-5
tempat pembentukan sel-sel darah. Sel-sel Etiologi leukemia masih belum
darah dengan cepat dilepaskan ke dalam diketahui pasti. Para ahli menemukan
darah, kemudian dapat ke kelenjar getah bahwa terdapat hubungan antara leukemia

1
2 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 1, Maret 2014, hlm. 1-7

dengan beberapa faktor risiko seperti leukosit dimana terjadi keganasan


faktor-faktor genetik, lingkungan (termasuk proliferasi sel-sel limfoblas muda dan
ionization radiation), dan orang tua yang ditunjukkan adanya jumlah limfoblas yang
peminum alkohol atau perokok. Pendapat berlebihan di sumsum tulang, kelenjar limf,
lain mengemukakan bahwa lingkungan dan darah.1-5,9 LLA merupakan kelainan
yang terpapar medan magnet perlu secara biologik sehingga karakteristik
diperhitungkan, tetapi belum terbukti morfologik, imunologik, sitogenetik, bio-
sebagai faktor penyebab LLA.1,3,5 kimiawi, dan genetik molekular dari
Manifestasi klinik leukemia dapat limfoblas perlu ditentukan dalam menegak-
berupa kelelahan dan kelemahan, pucat, kan diagnosis dan klasifikasi.9
infeksi dan demam yang tidak sembuh
dengan antibiotik, mudah berdarah atau
memar, nyeri sendi atau tulang, hilangnya EPIDEMIOLOGI
nafsu makan dan turunnya berat badan, Angka kejadian LLA ialah 3-4 kasus
pembesaran kelenjar limf, batuk atau per 100.000 anak.1,2 Setiap tahun, di
kesulitan pernafasan, pembesaran hati atau Amerika Serikat sekitar 2.500-3.000 anak,
limpa, pembengkakan muka dan tangan, dan di Eropa sekitar 5000 anak menderita
sakit kepala, serta muntah.1,6 LLA. Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-5
Penanganan pasien LLA ialah pem- tahun.2,9 LLA merupakan keganasan yang
berian kemoterapi dengan menggunakan tersering ditemukan pada usia <15 tahun,
protokol kemoterapi internasional, yaitu: dan sekitar 25-30% dari seluruh penyakit
induction, CNS preventive therapy, con- keganasan pada anak.2,3 Anak laki-laki
solidation /reinduction, dan maintenance mempunyai risiko leukemia yang lebih
therapy.2,7-9 Pengobatan tersebut telah tinggi daripada anak perempuan, tetapi
menjadi semakin kompleks dan diagnosis leukemia pada tahun pertama
membutuhkan suatu pengorganisasian yang kehidupan lebih sering pada anak
cermat, keahlian, serta pengetahuan untuk perempuan dibandingkan anak laki-laki.3
mencapai hasil yang optimal. Anak-anak Di negara-negara maju, insiden LLA
dengan LLA harus dirawat di pusat-pusat pada anak 2-4 kali lipat dibandingkan rata-
yang menyediakan personel khusus dan rata insiden di negara-negara sedang
memberikan alat diagnostik dan strategi berkembang. Hal ini bisa diakibatkan oleh
pengobatan yang up-to-date2,10,11 yang perbedaan faktor lingkungan, genetik, dan
memerlukan koordinasi dari suatu tim akurasi diagnostik.3
multidispliner terdiri dari dokter spesialis
anak dan tim rehabilitasi medik yang terdiri
ETIOLOGI
dari dokter spesialis rehabilitasi medik,
fisioterapi, okupasi terapis, ortotis prostetis, Etiologi spesifik LLA belum diketahui,
psikolog, petugas sosial medic, serta tetapi terdapat hubungan dengan proses
perawat rehabilitasi.12 Penanganan reha- multifaktorial yang berkaitan dengan gene-
bilitasi kanker secara umum ialah untuk tik, imunologi, lingkungan, bahan toksik,
memelihara fungsi tubuh yang meliputi dan paparan virus. Faktor lingkungan
mobilisasi, aktivitas, nutrisi, sistem meliputi antara lain paparan ionizing
pendukung social, dan pengendalian rasa radiation, bahan toksik kimia, herbisida
nyeri. Keseluruhan program ini diterapkan dan pestisida. Pemakaian obat-obatan
bersamaan dengan intervensi spesifik seperti kontrasepsi, diethylstilbestrol, dan
berdasarkan sistem organ yang terkena.7 amfetamin, rokok, konsumsi alkohol,
kontaminasi zat kimia sebelum atau selama
kehamilan mempunyai hubungan tidak
DEFINISI konsisten dengan LLA.2,3,10,11,13,14 Ionizing
Leukemia limfoblastik akut adalah radiation dan paparan benzene merupakan
salah satu tipe leukemia atau kanker pada faktor risiko yang berhubungan erat baik
Yenni: Rehabilitasi Medik pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut 3

dengan LLA maupun leukemia mieloid MANIFESTASI KLINIS


akut. Beberapa penelitian melaporkan Gejala klinis umumnya berupa rasa
adanya kemungkinan hubungan antara tidak sehat, demam, pucat, kurang nafsu
medan elektromagnetik dari daya voltase makan, berat badan menurun, malaise,
tinggi dan perkembangan leukemia, tetapi kelelahan, nyeri tulang dan sendi, epistaksis
penelitian yang lebih besar tidak dan cenderung terjadi perdarahan, rentan
mengonfirmasi hubungan tersebut. Sampai terhadap infeksi, serta sakit kepala. Tanda
saat ini, penyebab leukemia umumnya klinis yang ditemukan ialah kenaikan suhu
tidak dapat diidentifikasi.11 tubuh, ekimosis atau petekie, splenomegali,
hepatomegali, limfadenopati, dan anemia,
KLASIFIKASI dan letargi.1,6,9,16
WHO mengembangkan klasifikasi
LLA berdasarkan sitogenetik dan karak- PEMERIKSAAN PENUNJANG
teristik molekular.15 LLA terbagi atas 2
kelompok besar yaitu B lymphoblastic Pada pemeriksaan laboratorium
leukemia/lymphoma (LLA-B) dan T didapatkan anemia (pada 43% kasus kadar
lymphoblastic leukemia/lymphoma (LLA- hemoglobin <7 g/dL) normokromik dan
T). B lymphoblastic leukemia/lymphoma normositik (tanpa peningkatan kompen-
terdiri atas dua tipe, yaitu B lymphoblastic satorik dari retikulosit), trombositopenia
leukemia/lymphoma not otherwise specified (pada 28% kasus hitung trombosit
(NOS) dan B lymphoblastic leukemia/ <50.000/mm3), dan leukopenia atau leuko-
lymphoma with reccurent genetic sitosis (pada 17% kasus hitung white blood
abnormalities, yang terdiri atas 7 subtipe.15 cell (WBC) 50.000/mm3 dan 53% dengan
WBC <10.000 sel/mm3). Peningkatan kadar
PATOFISIOLOGI asam urat darah dapat ditemukan karena
pergantian seluler cepat pada pasien dengan
LLA dicirikan oleh proliferasi peningkatan jumlah WBC. Kadar elektrolit
limfoblas imatur. Pada tipe leukemia akut, kalium dan fosfat dapat meningkat dengan
kerusakan mungkin pada tingkat sel punca penurunan kompensatorik kalsium.16
limfopoietik atau prekursor limfoid yang Biopsi sumsum tulang melalui pungsi
lebih muda. Sel leukemia berkembang lumbal perlu dilakukan untuk menentukan
lebih cepat daripada sel normal, sehingga proporsi sel punca dalam sumsum tulang.
menjadi crowding out phenomenon di Dicurigai adanya suatu leukemia bila
sumsum tulang. Perkembangan yang cepat populasi sel punca >5%. Pengecatan
ini bukan disebabkan oleh proliferasi yang sitokimiawi dapat membantu dalam menen-
lebih cepat daripada sel normal, tetapi sel- tukan jenis leukemia akut, limfoid atau
sel leukemia menghasilkan faktor-faktor mieloid.16 Immunophenotyping dilakukan
yang selain menghambat proliferasi dan untuk menganalisis antigen spesifik pada
diferensiasi sel darah normal, juga
permukaan sel hematopoietik. Walaupun
mengurangi apoptosis dibandingkan sel
tidak terdapat antigen spesifik leukemia
darah normal.16
yang diidentifikasi, pola antigen permukaan
Perubahan genetik yang mengarah ke
sel dapat menunjukkan perbedaan antara
leukemia dapat mencakup: 1) Aktivasi gen
leukemia limphoid dan mieloid. Analisis
yang ditekan (protogen) untuk membuat
onkogen yang menghasilkan suatu produk sitogenetik sumsum tulang bermanfaat
protein yang mengisyaratkan peningkatan untuk menentukan adanya non-random
proliferasi; 2) Hilangnya sinyal bagi sel numerical dan abnormalitas kromosom
darah untuk berdiferensiasi; 3) Hilangnya struktural pada sel-sel leukemia; selain itu
gen penekan tumor yang mengontrol juga dapat membantu menentukan
proliferasi normal; dan 4) Hilangnya sinyal diagnosis, prognosis, dan evaluasi respon
apoptosis.16 terhadap terapi. Foto dada dilakukan untuk
4 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 1, Maret 2014, hlm. 1-7

skrining massa mediastinal (umumnya pada dan vindesine masih kurang efektif
LLA sel T).16 dibandingkan vincristine. L-Asparaginase
mempunyai aktivitas terbatas terhadap
limfoblas. Daunorubicin memberikan
DIAGNOSIS BANDING
aktivitas antileukemia yang bermakna;
Diagnosis banding LLA mencakup dosis kumulatif tidak boleh melebihi 300-
infeksi virus dan infeksi lainnya (infeksi 400 mg/m2 pada anak dengan leukemia
mononukleosis, sitomegalovirus, dan akut. Antagonis asam folat memulai
leishmania), keganasan sumsum tulang revolusi terapi LLA, dan methotrexate dan
lainnya (misalnya neuroblastoma, rabdo- mercaptopurine (antagonis purin) menjadi
miosarkoma), penyakit vaskuler kolagen, dasar maintenance kemoterapi LLA.
dan penyakit hematologik seperti Cytarabine arabinose (antagonis pyrimidine)
idiopathic thrombocytopenic purpura berpotensi menginduksi remisi dan relaps
(ITP), anemia aplastik, dan kelainan LLA. Cyclophosphamide merupakan
sumsum tulang seperti Fanconi disease.6 alkylating drug untuk LLA, dan efektif
Selain di dalam darah dan sumsum baik untuk LLA-T maupun LLA-B.17
tulang, sel-sel punca leukemia (leukemic
blasts) dapat juga menginfiltrasi organ lain
REHABILITASI MEDIK PADA LLA
berupa limfadenopati dan hepatospleno-
megali, yang dapat dideteksi dengan Perbaikan status fungsional merupakan
pemeriksaan sitologik, histologik atau tujuan utama rehabilitasi pasien LLA.18
diagnostic imaging.6 Penatalaksanaan LLA dilakukan oleh suatu
tim antar disiplin ilmu; semua anggota tim
PENATALAKSANAAN bekerja sama untuk menilai dan meng-
identifikasi masalah, menentukan tujuan
Tujuan penanganan LLA ialah terapi, dan memberikan intervensi.
mencapai remisi hematologik dan klinis Anggota tim terdiri dari dokter spesialis
lengkap (complete remission, CR) yang anak, dokter spesialis rehabilitasi medik,
ditentukan dengan hilangnya semua tanda fisioterapis, okupasi terapis, ortotis
fisik dan kelainan sumsum tulang, restorasi prostetis, psikolog, dan pekerja sosial
hematopoiesis normal (netrofil 1500 medik.12
sel/mm3 dan trombosit >100.000 sel/mm3).
Setelah CR dicapai, pasien dipertahankan Terapi fisik
dalam CR kontinu. Secara umum, pasien Tujuan terapi fisik pada pasien
anak dianggap sembuh setelah CR kontinu keganasan anak ialah: preventif, untuk
dicapai selama 5-10 tahun. Pemberian mencegah terjadinya gejala sisa yang
regimen dapat menginduksi CR pada 98% menyebabkan disabilitas; restorasi, untuk
kasus anak dengan LLA. Kasus anak yang memaksimalkan pulihnya sistem motorik
tidak mencapai CR pada akhir induksi pada pasien dengan defisit; suportif, untuk
mendapatkan 16% overall event-free sur- mendorong tingkat fungsional kemandirian
vival (EFS). Rata-rata penyembuhan pada tertinggi yang mungkin dicapai saat masih
kasus anak telah meningkat dari <5% pada terdapat gejala sisa dan progresivitas
tahun 1960 sampai 90% pada tahun 2005.16 disabilitas dapat diantisipasi; dan paliatif,
Pemberian prednison secara oral untuk meningkatkan atau memelihara
dengan dosis 60-80 mg/m2/hari, selain itu kenyamanan dan kemandirian pasien
bisa juga digunakan deksametason. dengan terminal disease. Intervensi
Alkaloid vinca, bersama dengan steroid rehabilitasi membuat pasien dapat meme-
berperan penting dalam induksi remisi lihara independensi dan mencegah
LLA. Dosis vincristine per minggu 1,5 komplikasi akibat tirah baring (imobilitas)
mg/m2 (dosis maksimal 2,0 mg/m2). karena waktu penanganan medis maupun
Alkaloid vinca yang lain seperti vinblastine perawatan yang lama.19
Yenni: Rehabilitasi Medik pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut 5

Pasien dengan keganasan hematologik penyakit.21 Kelemahan otot dan atrofi


mendapat manfaat dari program latihan sering terjadi pada pasien anak-anak
fisik untuk pemeliharaan atau perbaikan dengan keganasan; sering disertai
dalam mengatasi kelelahan, meningkatkan penurunan ketahanan kardiovaskuler akibat
aktivitas fisik, dan kebugaran. Komponen inaktivitas atau tirah baring yang terlalu
utama aktivitas fisik sehari-hari dan bentuk lama. Latihan kardiovaskuler yang dapat
latihan umumnya ialah berjalan, dengan diberikan bagi anak-anak ialah bermain
intensitas, durasi, dan frekuensi yang bola, bersepeda ergometri, ambulasi
terkontrol; hal ini menjadi indikator progresif, atau aktivitas motorik seperti
kesehatan seseorang dan status meloncat, melompat, skipping, dan
18
kebugarannya. Dalam pelaksanaan terapi berlari.19
fisik dibutuhkan evaluasi kekuatan otot dan Adanya disabilitas dapat memengaruhi
sensorik. Terapis harus menyadari bahwa kemampuan anak untuk bermain,
anak-anak tidak tahan terhadap waktu mengurangi keceriaan, juga memengaruhi
latihan yang terlalu lama. Perhatian khusus perasaan, kehilangan control, dan
diperlukan jika memberikan tahanan untuk ketidakmampuan belajar. Dampaknya
evaluasi kekuatan pada pasien dengan membuat anak kurang berminat untuk
trombositopenia yang berpotensi per- bermain, gangguan tingkah laku, serta
darahan dalam otot atau sendi. Program gangguan kognitif, komunikasi, dan
latihan strengthening dapat meliputi latihan motorik.22 Terapis harus dapat memberikan
isometrik, latihan aktif assisted, latihan tantangan sosial, kognitif, dan motorik,
aktif, atau latihan resistive.19 dengan memakai aktivitas permainan yang
Pertimbangan khusus diberikan pada meningkatkan kemampuan pasien dan
lingkup gerak sendi (LGS) ekstremitas mencapai tujuan terapi. Sebagai contoh
yang terkena atau sisa tungkai yang telah ialah recreational therapy; anak menunjuk-
diamputasi. Panjang otot-otot Hamstring kan kemampuan motorik, ketangkasan, dan
bisa terbatas pada anak-anak yang tidak kekuatan otot yang meningkat.21
aktif atau berbaring dalam jangka waktu
lama. Keterbatasan LGS dapat juga terlihat Ortotik prostetik
pada area dimana terjadi ekstravasasi obat Alat-alat seperti splint, serial cast,
kemoterapi. Penanganan pada keterbatasan dynamic brace, dan continus passive
atau kontaktur ialah latihan LGS pasif dan devices dapat dipakai untuk menangani
stretching. Perhatian khusus harus kontraktur. Pada pasien dengan kelainan
diberikan pada pasien dengan trombo- kulit seperti scar iminimalisasi dengan
sitopenia oleh karena adanya potensi terjadi pemberian compression dressing. Mobilitas
perdarahan.19 atau masalah gait sering terjadi pada pasien
Modalitas untuk menangani pasien dengan keganasan akibat tirah baring yang
dengan keganasan yaitu: transcutaneus lama atau amputasi. Latihan ambulasi
electrical nerve stimulation (TENS), progresif harus diterapkan pada pasien
massage, pemanasan superfisial, yang bisa tersebut, termasuk assistive devices dan
efektif dalam mengobati nyeri otot.19 ortose yang diperlukan.19

Terapi okupasi Psikologi


Pasien LLA membutuhkan terapi Perkembangan emosional dan
okupasi karena adanya komplikasi atau kepribadian seorang anak muncul antara
penyakit sekunder.20 Pemberian terapi usia 2-6 tahun. Secara umum, orang tua
okupasi ialah memaksimalkan kemampuan yang mempunyai anak dengan disabilitas
anak dalam aktivitas sehari-hari, fisik cenderung melindungi anaknya dan
peningkatan perkembangan ketrampilan, tidak mendorong anaknya menjadi
dan mengurangi dampak komplikasi mandiri.23 Dukungan psikologi keluarga
6 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 1, Maret 2014, hlm. 1-7

serta status emosional pasien dan keluarga dan mengidentifikasi masalah, menentukan
harus diperhatikan karena berhubungan tujuan terapi, dan memberikan intervensi,
dengan stres berat yang akan muncul dengan tujuan utama perbaikan status
karena kematian anak akibat kanker.19 fungsional.
Faktor psikologi menjadi penting dan
menentukan keberhasilan dalam hidup
dibandingkan keparahan disabilitas yang DAFTAR PUSTAKA
diperoleh pasien. Dokter rehabilitasi medik 1. Childhood leukemia overview American
perlu memasukkan kemampuan sosial Cancer Society. 2010 [cited 2013 Feb
dalam penilaian dari fungsi pasien dan 20]; p. 2-14. Available from:
rencana perbaikan tindakan yang diper- http://www.cancer.org/acs/groups/cid/d
lukan, seperti juga peresepan assistive ocuments/webcontent/003044-pdf.
devices atau latihan untuk mobilitas.24 2. Lanzkowsky P. Leukemia. In: Lanzkowsky
P, editor. Manual of Pediatric
Hematology and Oncology (Fifth
Sosial medik
edition). New York: Elsevier Inc.,
Pekerja sosial medik menilai situasi 2011; p. 518.
kehidupan penderita, membahas pilihan 3. Harila M. Health Related Quality of Life in
pengaturan keuangan dan urusan sehari- Survivors of Childhood Acute
hari, memberi dukungan emosional pada Lymphoblastic Leukaemia [Thesis].
pasien, keluarga, dan tim, serta bertindak Oulu: University of Oulu; 2011.
sebagai perantara dalam hubungan antara 4. Gaynon PS. Childhood acute lymphoblastic
pasien/keluarga dan tim.12 leukemia and relapse. US Special
Population Pediatrics Review 2005.
British Journal of Haematology.
PROGNOSIS 2005;131:579-87.
5. Rubnitz JE, Pui CH. Childhood acute
Selama beberapa tahun terakhir telah
lymphoblastic leukemia. The
terjadi perbaikan prognosis yang berkaitan Oncologist. 1997;2:374-380.
dengan penelitian dan standar kemoterapi 6. Smith OP, Hann IM. Clinical features and
yang dihasilkan oleh pusat-pusat spesialis therapy of lymphoblastic leukemia. In:
pediatrik onkologi.23 Dengan bantuan Arceci RJ, editor. Pediatric Hematology
rehabilitasi medik maka sistem motorik (Third edition). Oxford: Blackwell
dapat diperbaiki; hal ini menyokong Publishing Ltd, 2006: p. 450-4.
tercapainya tingkat fungsional dengan 7. Cifu DX. Rehabilitasi kanker. In: Garrison
kemandirian maksimal yang turut SJ, editor; Widjaja AC, penerjemah;
memperbaiki prognosis pasien LLA.19 Saputra V, Salim IN, editor bahasa
Prognosis terutama tergantung pada tipe Indonesia. Dasar-dasar Terapi dan
keganasan dan perkembangan penyakit Rehabilitasi Fisik. Philadelphia:
pada saat didiagnosis. Kasus anak dengan Lippincott-Raven Publishers, 1995: p.
kekambuhan sering diberikan kemoterapi 99-101.
8. Smith OP, Hann IM. Clinical features and
dosis tinggi dan transplantasi sumsum
therapy of lymphoblastic leukemia. In
tulang. Secara umum prognosis untuk Arceci RJ, editor. Pediatric Hematology
leukemia akut ialah baik dengan perkiraan (Third Edtion). Oxford; Blackwell
kesembuhan >65% dan 5-years survival Publishing Ltd, 2006: p. 463-7.
mendekati 80%.15,23 9. Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R,
Citterio M, Biondi A. Acute
SIMPULAN lymphoblastic leukemia. Orphanet
Encyclopedia. December 2004: 1-13.
Penatalaksanaan LLA dilakukan oleh [cited 2013 Feb 20]. Available from:
suatu tim antar disiplin ilmu. Semua https://www.orpha.net/data/patho/GB/u
anggota tim bekerja sama untuk menilai k-ALL.pdf
Yenni: Rehabilitasi Medik pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut 7

10. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute Companies Inc., 2008; p. 2260-5.
lymphoblastic leukaemia. Lancet. 17. Smith OP, Hann IM. Clinical features and
2008;371:1030-43. therapy of lymphoblastic leukemia. In:
11. Leather HL, Poon BB. Acute leukemias. Arceci RJ, editor. Pediatric Hematology
In: Dipiro JT, editor. Pharmacotherapy (Third Edition). Oxford: Blackwell
A Pathophysiologic Approach (Seventh Publishing Ltd, 2006; p. 460-7.
Edition). New York: The McGraw-Hill 18. Knols RH, Bruin ED, Aufdemkampe G,
Companies Inc., 2008: p. 2263-5. Uebelhart D, Aaronson NK.
12. Cifu DX, Marskowski J. Kedokteran fisik Reliability of ambulatory walking
dan rehabilitasi: Filsafat, masalah activity in patients with hematologic
perawatan pasien dan evaluasi fisiatrik. malignancies. Archieve Physical
In: Garrison SJ, editor; Widjaja AC, Medicine Rehabilitation. 2009;9:58-65.
penerjemah; Saputra V, Salim IN, 19. Morgan CR. Pediatric Oncology. In:
editor bahasa Indonesia. Dasar-dasar Tecklin JS. Pediatric Physical Therapy.
Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Philadelphia: Lippincott Williams &
Philadelphia, Lippincott-Raven Wilkins, 1999; p. 352-76.
Publishers. 1995: p. 1-4. 20. Solomon JW, OBrien JC. Introduction to
13. Robison LL, Sinks T, Smith AH, Smith pediatric conditions. In: Solomon JW,
M. Acute lymphocytic (lymphoblastic) OBrien JC, editors. Pediatric Skills for
Leukemia. In: Review and Occupational Therapy Assistants. St.
Recommendations of the Expert Panel. Louis: Mosby Elsevier, 2006; p. 180-1.
Fallon, Nevada, Nevada Division of 21. OBrien JC. Play and playfulness. In:
Public and Behavioral Health. [cited Solomon JW, OBrien JC, editors.
2013 May 5]. Available from: Pediatric Skills for Occupational
http://www.cdc.gov/nceh/clusters/fallon Therapy Assistants. St. Louis: Mosby
/4_ApdxB_Exppanelreport.doc). Elsevier, 2006; p. 323-7.
14. Risk factors for acute lymphoblastic 22. Hollenbeck J. Childhood Occupations. In:
leukemia [Homepage on the Internet]. Wagenfeld A, Kaldenberg J, editors.
[cited 2013 March 23]. Available from: Foundations of Pediatric Practice for
http://www.webmd.com/cancer/acute- the Occupational Therapy Assistant.
lymphoblastic-leukemia. Philadephia: Slack Inc, 2005; p. 80-1.
15. Lanzkowsky P. Leukemia. In: 23. Miall L, Rudolf M, Levene M. Childhood
Lanzkowsky P, editor. Manual of cancer. In: Paediatrics at a Glance.
Pediatric Hematology and Oncology Massachusetts: Blackwell Publishing
(Fifth Edition). New York: Elsevier Company, 2003; p. 118-9.
Inc., 2011; p. 524-32. 24. Psychosocial aspects of childhood
16. Leather HL, Poon BB. Acute leukemias. disabilities. In: Molnar GE, Alexander
In: Dipiro JT, editor. Pharmacotherapy MA, editors. Pediatric Rehabilitation
A Pathophysiologic Approach (Seventh (Third Edition). Philadelphia: Hanley &
Edition). New York: The McGraw-Hill Belfus Inc., 1999; p. 114-22.