sistmico)
Intrincacin: se refiere a la excesiva proximidad entre los componentes de
la familia llegando a anularse el yo de cada miembro, no respetando la
autonoma, decisiones e intimidad entre ellos.
Sobreproteccin: se trata de un tipo de interaccin basada en que uno de los
miembros ejerce como protector sobre otro/s que acta/n como protegido/s.
Este tipo de relacin crea la dependencia mutua y conlleva situaciones de
crisis cuando se rompe por alguna de las partes esa dependencia.
Negacin: supone un tipo de relacin que huye de la confrontacin, lo que
conlleva no reconocer las situaciones conflictivas y por tanto no resolverlas
(p. ej: se suele identificar en familias donde sus miembros adoptan roles
pasivos de comunicacin).
Cismognesis: proceso que implica el distanciamiento entre los miembros de
la familia, bien por falta de inters o por diferencias o emociones negativas
enquistadas. No se debe confundir cismognesis con el distanciamiento como
etapa evolutiva del conjunto familiar.
Rigidez: se refiere a la aplicacin de normas inamovibles e incuestionables
impuestas por alguno de los miembros de la familia, convirtiendo de este
modo cualquier propuesta de cambio en algo inaceptable (p.ej: ocurre en
familias con sistemas arraigados de patriarcado o matriarcado).
Desequilibrio: existencia de mayor autoridad de alguno de los
miembros con el fin de que el sistema siga siendo estable y funcional (p. ej:
sucede en familias en la que los padres pierden la autoridad frente a su hijo/a
adolescente).
Enmascaramiento: se asume un rol de excesivo inters por la familia,
aunque detrs de la preocupacin aparente existen intensas emociones
negativas hacia el resto de los miembros de la familia provocadas por una
distorsin de la realidad basada en insatisfaccin personal, inseguridad,
necesidad de afecto de alguno de sus miembros.
Algunos de estos patrones pueden darse de manera pararela o pasar de
uno a otro durante las fases de desarrollo de la familia.
Durante las dcadas pasadas se han implementado numerosas iniciativas para ayudar
a estas familias, implicando inicialmente a voluntarios y organizaciones no
profesionales, y ms recientemente, a la comunidad profesional y acadmica. En su
mayora, estos esfuerzos no han tenido un impacto duradero, pero han arrojado
valiosa informacin desde la cual es imperativo seguir construyendo conocimiento y
propuestas de intervencin.
El presente artculo busca aportar en esta lnea, y se ha estructurado desde una amplia
revisin bibliogrfica en diversas bases de datos (ProQuest, PsycINFO, OCLC-
FirstSearch y SciELO, entre otras), seleccionando las referencias segn aportaran
informacin sobre las caractersticas de la familia multiproblemtica y/o la intervencin
con stas.
Caractersticas
Dentro de los aspectos ms difciles del trabajo con familias multiproblemticas (en
adelante, FMP), est el comprender su funcionamiento y anticipar los escenarios
posibles de intervencin. Estas familias sorprenden a los equipos con modulaciones
sistmicas que no encajan en los modelos y metodologas tradicionales. Por ello, es
indispensable desarrollar marcos orientadores especficos, que permitan al profesional
distinguir rasgos comunes en la variedad, proyectando su abordaje tcnico en
conocimiento del impacto de cada una de estas variables.
Como esquema organizador de la literatura respecto a las FMP, los autores del
presente artculo proponen cuatro ejes descriptivos, que si bien se manifiestan
entrelazados en la prctica, son tiles de distinguir conceptualmente: (1)
Polisintomatologa y crisis recurrentes; (2) Desorganizacin; (3) Abandono de las
Funciones Parentales; y (4) Aislamiento.
Estas familias no presentan un sntoma particular, sino que una cadena de problemas y
factores de estrs (Matos & Sousa, 2004), entre los que pueden mencionarse
negligencia, alcoholismo, violencia intrafamiliar, abuso de sustancias y depresin.
Sharlin y Shamai (1995) sealan que este patrn es de tal importancia, que las FMP
debiesen reconceptualizarse como "familias en extremo distrs " o familias multi-
estresadas.
En esta lnea, Walsh (2004) ha definido tres caractersticas centrales en las FMP, todas
asociadas al eje de polisintomatologa: (a) presencia de problemas mltiples, de gran
complejidad y gravedad; (b) ms de un portador de sintomatologa; y (c) episodios
recurrentes de crisis individuales y familiares. Segn Casas (1998 citado en Navarro,
2002), estas crisis recurrentes, que marcan la dinmica de las FMP, pueden aparecer
como reaccin a:
(c) Relaciones conflictuadas al interior del sistema familiar, y que adoptan la forma de
violencia intrafamiliar, abuso sexual, negligencia, etc.
Desorganizacin
Se han distinguido tres funciones parentales bsicas (Barudy & Dantagnan, 2005): la
nutriente, la socializadora y la educativa. El debilitamiento de las finalidades
socializadoras y educativas en la FMP altera en los nios y nias su capacidad de
insercin y adaptacin social, al no facilitar la internalizacin de "normas y valores
culturales, lo cual inhibe el desarrollo de la consideracin y el respeto a la sociedad por
parte del nio y sita a ste en posicin de conflicto con su entorno" (Linares, 1997, p.
32).
Aislamiento
Por ltimo, el cuarto eje tiene que ver con el aislamiento. Para aludir a esta
caracterstica, se les ha denominado "familias aisladas" (Powell & Monahan, 1969
citado en Cancrini et al., 1997), o "familias excluidas" (Thierny, 1976 citado en
Cancrini et al., 1997), destacando su distanciamiento, fsico y emocional, de la familia
extensa y la red de apoyo social e institucional, encontrndose as carentes de soporte
frente a las crisis que atraviesan. Cabe destacar que la variable "aislamiento social" o
"falta de apoyo social" ha sido identificada en numerosas investigaciones como un
factor gravitante en la etiologa del maltrato infantil (Gracia & Musita, 1993; Moncher,
1995). Asimismo, la red de apoyo ha sido asociada a numerosos factores protectores
de crucial importancia (Sluzki, 1996); de ah que su precariedad y escasa
disponibilidad en las FMP influya en la gravedad y multiplicidad de los sntomas.
Incluso cuando la familia tiene una red social disponible, existe una tendencia a la
inestabilidad y fragilidad en estos vnculos, al desarrollarse sobre untrasfondo de
carencias en las habilidades sociales necesarias para mantener sus relaciones
interpersonales en el tiempo (Juby & Rycraft, 2004; Sousa, 2005). Asimismo, se ha
visto que el apoyo de la familia extensa, cuando est presente, se caracteriza por
anular sus efectos potencialmente positivos por acompaarse de crticas y
descalificaciones frecuentes (Moncher, 1995).
Estas redes suelen ser precarias y constituidas por parientes y conocidos que no
proveen el tipo de ayuda que requieren los padres en su parentalidad (Moncher,
1995). En contraposicin a una dinmica resiliente, los miembros de esta red
generalmente comparten y refuerzan las normas y conductas de parentalidad
negligente (Juby & Rycraft, 2004; Sousa, 2005). Esto explicara en parte hallazgos
recientes que controvierten el anlisis de que la negligencia parental ocurre
principalmente en condiciones de aislamiento social; la negligencia puede ocurrir tanto
en condiciones de aislamiento, como en presencia de redes informales que contemplan
indiferentemente o hasta estimulan en esa direccin (Roditti, 2005).
Intervencin
Las razones de esta dificultad son diversas; Walsh critica que estos servicios tienden a
"basarse en las deficiencias, concentrarse en el individuo y ser fragmentarios, reactivos
a las crisis, inaccesibles y definidos por los profesionales para los clientes" (Walsh,
2004, p. 329).
Colapinto (1995), por otro lado, ha puesto de relieve la disolucin de los procesos
familiares, entendida como la transferencia de las funciones parentales y familiares
hacia los servicios sociales, y que ocurre producto de la multi-asistencia sostenida en
el tiempo y la invasin progresiva en todas las reas de la vida familiar por parte de
los profesionales. Estas intervenciones "son a veces necesarias, pero siempre
desarticulan las estructuras familiares. Se llevan a cabo sin tomar en cuenta los
vnculos emocionales positivos, y anulan recursos potenciales" (Minuchin et al., 2000,
p. 36).
Adems, se ha mostrado que mientras estas familias presentan una amplia gama de
problemas complejos y graves, las agencias sociales se encuentran organizadas casi
invariablemente por reas de intervencin (Matos & Sousa, 2004; Sousa, 2005). En
consecuencia, la compleja matriz de conflictos familiares involucra y afecta diferentes
sistemas simultneamente: al sistema escolar en situaciones de ausentismo,
desrdenes conductuales y problemas de integracin escolar; al sistema de salud en
casos de adiccin a drogas y alcohol, psicosis, depresiones, etc.; al sistema judicial en
situaciones de violencia intrafamiliar, abandono, vulneracin de derechos, y as
sucesivamente.
Sin embargo, esto no implica eliminar las consideraciones sobre el respeto por una
tica de mnimos, "sobre cuestiones de justicia, exigibles moralmente a todos los
ciudadanos (...) por debajo de las cuales no puede caer una sociedad sin caer a la
vez "bajo mnimos" de moralidad" (Cortina, 1998, p. 117).
En tercer lugar, una concepcin del cambio como un proceso discontinuo (contrapuesto
a una nocin de cambio lineal, gradual, progresivo y acumulativo) es fundamental, ya
que, al trabajar con familias multiproblemticas,
... el profesional necesita tener una gua clara de las posibilidades de cambio en estas
familias. Sin ello, no es posible desencadenar, conducir y usar el cambio. Pero, sobre
todo, necesita aprender a reconocer y valorizar los procesos de cambio mnimo o de
mejora ligera, dado que, por las caractersticas de estas familias, stos pueden llegar
a ser imperceptibles. (Vega, 1997, p. 169)
Esto no es idntico a decir que slo se acta en un nivel, o que un servicio debe
acotarse a un nico contexto de intervencin. Es evidente que en la prctica coexisten
en paralelo o incluso entrelazadamente diversos campos de prctica profesional (por
ejemplo, asistencial y teraputico son dos contextos relativamente frecuentes).
Vega (1997) ha identificado como instrumentos de trabajo con FMP: (1) el profesional
como persona; (2) el equipo profesional; (3) las otras redes de intervencin; y (4) la
formacin y la supervisin. Para maximizar el aporte de cada uno de estos
instrumentos, debe realizarse un trabajo cclico de reflexin, entrenamiento y
evaluacin del estado actual y deseado, segn el contexto particular de la intervencin.
El autoconocimiento y una supervisin constante que explore las vivencias emocionales
del operador, permiten prevenir el desgaste profesional asociado al trabajo con FMP. Al
respecto, cabe sealar que Este trabajo supone un impacto emocional intenso, con el
consiguiente riesgo para el profesional, dado que se debe enfrentar a las descripciones
particulares de la vida que tienen estas familias: sus historias de supervivencia, sus
desastres reiterativos, sus urgencias, sus miserias, sus estilos alternativos de vida
familiar y sus soluciones, que suelen ofender las creencias, valores y costumbres del
profesional. La necesidad del autoconocimiento personal de ste supone aceptar la
existencia de una involucracin emocional, con sus consiguientes riesgos en todo
proceso de ayuda. (Vega, 1997, p. 171)
Estrategias de Intervencin
Como no es posible abordar todos los problemas de una FMP al mismo tiempo, McNeil
y Herschell (1998) proponen escoger una o dos reas con el mayor grado de
especificidad posible e intervenir mediante la negociacin de metas trabajables con la
familia o miembros de la familia que estn en tratamiento. Este enfoque, que trabaja
pequeas experiencias de xito desde una mirada a los recursos y capacidades
resilientes, ayuda a transformar un locus de control externo en uno interno, con el
consecuente empoderamiento de las familias y sus miembros (Juby & Rycraft, 2004).
Es relevante reconocer que ningn profesional ni equipo puede lidiar por s solo con
todos los pedazos de solucin que se necesitan para superar estas dinmicas
autoperpetuantes (Haz, Daz & Raglianti, 2002). En consecuencia, los otros pedazos de
solucin deben necesariamente buscarse en la Red, suscitando entonces el problema
de la sobre-intervencin profesional antes descrito. Para evitar esto, McNeil y Herschell
(1998) proponen priorizar las derivaciones, tal como se priorizan las metas de la
intervencin; el trabajo con estas familias se beneficia de una estrategia secuencial de
derivacin, ms que simultnea, porque la simultaneidad satura sus recursos de
respuesta y colabora al fracaso de la intervencin.
Por otra parte, es necesario trabajar en estas familias la valorizacin de la terapia y los
espacios de intervencin como una prioridad (McNeil & Herschell, 1998). Frente a
necesidades de alimentacin, apuros econmicos y otras, es difcil considerar
prioritario asistir y permanecer en terapia o en las intervenciones propuestas. Es por
ello que el profesional debe generar una experiencia positiva en sus clientes, usando
el elogio honesto como principal herramienta; tambin se ha denominado a esta
estrategia "dar regalos" teraputicos, como trasmitir esperanza y fe en el cambio o
normalizacin de problemas y sentimientos (Cunningham & Henggeler, 1999). Para los
padres y madres, hijos e hijas de estas familias, estos espacios pueden ser los nicos
momentos en que experimentan la sensacin de sentirse bien acerca de algn aspecto
de s mismos. Por ello, el elogio honesto puede reparar su autoestima y ser un piso de
vinculacin desde el cual fortalecer la adherencia al tratamiento.
Propuesta
Las intervenciones profesionales con FMP, tanto en el mbito social como clnico, se
han desprendido de un enfoque centrado en el dficit: para cada problema, se plantea
una solucin especializada y desarticulada de otros recursos, con un mtodo de trabajo
compensatorio. Este enfoque ha demostrado ser de escasa efectividad, al concentrarse
en aquello de lo cual la familia debe alejarse, ms que focalizarse en aquello hacia lo
cual la familia debe dirigirse (Sousa, Ribeiro & Rodrigues, 2006).
El trabajo con FMP demanda una visin ecosistmica de la intervencin; potenciar las
funciones parentales no puede concebirse aisladamente de una mirada al apego, por
una parte, y a la organizacin familiar (en sus vertientes de estructura, dinmica y
competencias parentales), por otra. Fortalecer el apego seguro no puede hacerse sin
observar el componente de resiliencia relacional que ah se pone enjuego. Asimismo, la
superacin de la pobreza en una FMP no resulta viable sin una metodologa que incluya
la coordinacin con los servicios y recursos de la red.
El mtodo de trabajo aqu propuesto debe ser tomado como una orientacin ms que
como un modelo, por cuanto no cuenta con respaldo emprico que sustente su
efectividad. Por otra parte, cabe destacar que sus conceptos estn anclados en
enfoques tericos y tradiciones de investigacin con amplio reconocimiento y consenso
en la comunidad cientfica, por lo que cabra esperar que futuras investigaciones y
experiencias de aplicacin prctica, entreguen respaldo a las ideas desarrolladas en
este artculo.
Notas
2
Este nfasis es concordante con la propuesta de Sousa, Ribeiro y Rodrigues (2006)
de integrar a la prctica el enfoque centrado en los problemas con el enfoque centrado
en las fortalezas como orientaciones complementarias en el trabajo con FMP.
Totalidad: Todo sistema funciona como una unidad, por lo que los
cambios en uno de los elementos provocar cambios y ajustes en el
resto del sistema. Hacer cambios individualmente es menos efectivo
ya que puede provocar la oposicin de la familia a esos cambios.
Pautas de interaccin
Circularidad
En un sistema que se autorregula continuamente, no tiene sentido
buscar relaciones de causa- efecto, ya que no hay nada que suceda
primero. Es decir la causalidad lineal no existe, no hay una parte
que regule al resto.
Tipos de cambio
Axiomas de la comunicacin
Segn Paul Watzlawick, existen cinco axiomas que siempre se
cumplen en la comunicacin humana, ya que son inherentes a la
misma. Cuando la comunicacin no es clara o se malinterpreta,
surge el conflicto.
Metacomunicacin
Formacin de pareja
Uno de los primeros problemas son los roles de gnero. Aunque haya
un acuerdo sobre lo que hace un hombre y una mujer desde la etapa
anterior, es en esta cuando dichos acuerdos se hacen ms visibles y
es ms fcil que la pareja caiga en los roles tradicionales de gnero,
en la que le hombre hace de proveedor y la mujer renuncia a su
carrera profesional para ocuparse de la casa. Muchas veces estos
problemas se manifiestan en la sexualidad o bajo la forma de
depresin.
Los lmites regulan el contacto entre los subsistema, y por tanto son
muy importantes. Existen tres tipos:
Paul Watzlawick
La actitud general es de ir despacio introduciendo cambios pequeos
en la secuencia de interaccin del problema familiar para ir
modificndola, y teniendo mucho en cuenta que es lo que sucedera
si la situacin mejorase para la familia Qu consecuencias habra si
X deja de estar deprimido
Duracin
Frecuencia
Intensidad
Participantes
Introducir el azar
Miln
EN LA PREGUNTA MILAGRO, SE LE
PREGUNTA A LA FAMILIA COMO SERA EL
DA SI OCURRIESE UN MILAGRO Y SU
PROBLEMA SE SOLUCIONA DE GOLPE
Esta forma de trabajo centra la atencin de los terapeutas, que
buscan formarse un mapa de la familia como una red de elementos
interconectados, fijndose en la manera en que estos se
relacionaban, por ejemplo, buscando quien se ala con quin, etc. De
esta forma de trabajar se deriva la principal tcnica usada, la
pregunta circular en la que se pregunta a un miembro de la familia
por el comportamiento de otro miembro, en vez de por el suyo
propio. De esta forma, se obtiene ms informacin, se promueve que
la familia comparta sus puntos de vista, y promueve una explicacin
circular e interaccional para el problema. Un ejemplo de pregunta
circular podra ser Cmo reacciona tu padre cuando tu hermano se
pone a gritarle?
Estratgica
Esta terapia est basada en autores como Jay Haley. Esta escuela
est mucho ms interesada en las tcnicas que en la tcnica, y busca
realizar tcticas para problema. Lo ms importante es saber cmo
definir el problema y cmo resolverlo. No trata de modificar la
estructura familiar.
Jay Haley
Plantea una sucesin de etapas:
Transgeneracional
Reformulacin positiva
Preguntas escala
Desde aqu puedes indigar que hara falta para subir un punto en la
escala, o si la puntuacin es baja, que han hecho para conseguir que
no baje ms. Si por ejemplo te dice un 5, Qu hara falta para llegar
al 6? Cmo habis logrado que no fuera un cuatro o incluso menos?
Preguntas circulares
Equipo teraputico
Escultura
Genograma