Anda di halaman 1dari 4

FORM Pengisian Faskes I A

LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Agustus

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 PP 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa 4133
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa 4133
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang 85
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang 77

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 334
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 142
Perempuan 192
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan 2121
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan 0
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 0
Perempuan 0
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan 0
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus 0
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan 3
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan 2
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang 2
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang 0
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang 329
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang 5

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 4 Sebtember 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian faskes-I B
LAPORAN PUSKESMAS
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013

Bulan : Agustus

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

10 PENYAKIT TERBANYAK

KODE JUMLAH KASUS


NO PENYAKIT ICD Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5
1 Ispa J 06 30 35
2 Gasteritis K 30 21 28
3 Hipertensi I 10 19 27
4 Demam Rematik I 00 18 26
5 Diare A 09 12 25
6 Demam Tipoid dan Paratipoid A 01 11 16
7 Asma Bronchiale J 45 9 9
8 Dermatitis Atopic L 20 5 7
9 Karies gigi K 02 5 6
10 Gangguan Patella M 22 4 4
11 Lain-lain 8 9

Jumlah 142 192

B. PELAYANAN RAWAT INAP (Hanya untuk puskesmas dengan tempat tidur)


10 PENYAKIT TERBANYAK

KODE JUMLAH KASUS


NO PENYAKIT
ICD Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5
1
2
Jumlah

Mengetahui. Sikui, 4 September 2013


Kasubbag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian faskes-Ic
LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DIPUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : Kalimantan tengah Puskesmas : Sikui
Kabupaten : Barito Utara No Kode :
Kecamatan : Teweh Baru

Bulan : Agustus Tahun : 2013

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6

1 Maskin 0 0 0 0

2 PPK 0 0 0 0

3 Pemerhati 0 0 0 0

Mengetahui, Sikui, 4 Agustus 2013


Kasubbag TU Puskesmas Sikui Dibuat Oleh,

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
LAPORAN KEPESERTAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMANFAATAN DANA
PESERTA JAMINAN PERSALINAN DIPUSKESMAS
Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui
Kabupaten : Barito Utara
Kecamatan : Teweh Baru Kode PKM :

Bulan : Agustus Tahun : 2013

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4

1 KEPESERTAAN JAMINAN PERSALINAN

a. Jumlah ibu hamil ( target proyeksi satu tahun ) Jiwa 85


b. Jumlah ibu bersalin ( target proyeksi satu tahun) Jiwa 81
c. Jumlah ibu Nifas ( target proyeksi satu tahun ) Jiwa 77

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU


a. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 1 (K1) Kunjungan 6
b. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 2 (K2) Kunjungan 4
c. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 3 (K3) Kunjungan 3
d. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 3 (K4) Kunjungan 7
e. Jumlah Bumil yang dirujuk Orang 0
f. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang 0
g. Jumlah bulin yang dirujuk Orang 0
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF1 ) Kunjungan 8
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF2 ) Kunjungan 8
j. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF3 ) Kunjungan 8
k. Jumlah bufas yang dirujuk Orang 0
l. Jumlah persalinan pervagina dengan penyulit Orang 0
m.Prosedur tindakan kuretase pada keguguran Orang 0
n. KB post partum Orang 3

Mengetahui, Sikui, 4 Agustus 2013


Kasubbag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP 19730801 199303 1 007 NIP 19790829 200501 008