Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR KESEDIAAN PELAYANAN ANC

NAMA FKTP : PUSKESMAS/DPP/KLINIK/KLINIKTNI/KLINIK POLRI


_________________________________________
PEMBERI PELAYANAN : DOKTER/BIDAN*_______________
ALAMAT :
TELEPON :
Yang Bertandatangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* pasien :
NAMA :
NOMOR KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON :

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :


1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai
dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal
4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama, 1 (satu) kali
pada trimester kedua, 2 (dua) kali pada teimester ketiga kehamilan)
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) di faskes rujukan
tingkat lanjut berdasarkan pada indikasi medis peserta
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
,.2016
Dokter Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(.) ()