Anda di halaman 1dari 16

REFERAT

HIDROKEL

REFERAT HIDROKEL Disusun Oleh : NAMIRA RAHMA SIMATUPANG (1102013206) Pembimbing : Dr . BAGUS BASKORO SP.U

Disusun Oleh :

NAMIRA RAHMA SIMATUPANG

(1102013206)

Pembimbing :

Dr. BAGUS BASKORO SP.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH PERIODE 7 AGUSTUS – 17 OKTOBER 2017 FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI – RSUD PASAR REBO JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN

Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Penyebabnya karena gangguan dalam pembentukan alat genitalia eksternal, yaitu kegagalan penutupan saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. 1 Sekitar 10% bayi baru lahir mengalami hidrokel, dan umumnya akan hilang sendiri dalam tahun pertama kehidupan. Biasanya tidak terasa nyeri dan jarang membahayakan sehingga tidak membutuhkan pengobatan segera. Pada bayi hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia kehamilan 28 minggu , testis turun dari rongga perut bayi kedalam skrotum, dimana setiap testis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang mengelilingi testis tersebut. Pada orang dewasa, hidrokel bisa berasal dari proses radang atau cedera pada skrotum. Radang yang terjadi bisa berupa epididimitis (radang epididimis) atau orchitis (radang testis). 1 Hidrokel bisa disebabkan oleh rangsangan patologik seperti radang atau tumor testis. Pada operasi, sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus spermatikus yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus; benjolan tersebut jelas terbatas dan bersifat diafan pada transiluminasi. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Testis Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 × 3× 2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. 2 Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leyding. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leyding atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi diepididimis setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-caidari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen. 2 Arteri yang mendarahi kedua testis berasal dari anastomosis tiga arteri, yaitu arteri testikularis yang dicabangkan dari Aorta abdominalis, arteri deferentialis merupakan cabang dari arteri vesikularis inferior, dan arteri cremasterica yang merupakan cabang dari arteri epegastrika inferior. Arteri testikularis berjalan menyilangi ureter dan bagian inferior dari arteri illiaka eksterna lalu ke dalam annulus inguinalis. Pada akhirnya menjadi satu kompartmen dengan cabang arteri yang lain dalam funikulus spermatikus. Sedangkan aliran vena yang membawa darah dari testis berasal dari formasi beberapa vena yang disebut pleksus venosus pampiniformis dan mengelilingi arteri testikularis di funikulus spermatikus. Drainase limfe yang berasaldari testis mengikuti aliran arteri dan vena testikularis menuju ke nodus limfatikusAorta kanan dan kiri serta para Aorta. 3

Inervasi dari testis berupa anyaman saraf yang berjalan bersama arteri testikularis. Sistem saraf tersebut berupa sistem saraf otonom yang terdiri dari sistem saraf parasimpatis, berasal dari nervus dan sistem saraf simpatis yang berasal dari segmen T7 medulla spinalis. 3

dari nervus dan sistem saraf simpatis yang berasal dari segmen T7 medulla spinalis. 3 Gambar 1

Gambar 1. Anatomi normal testis

2. HIDROKEL

2.1 Definisi

Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang

berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. 1

2.2 Epidemiologi

Di USA, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20 per 1000 kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi premature. Lokasi tersering adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi secara bilateral. Insidensi PPPVP menurun seiring dengan bertambahnya umur. Pada neonates, 80%-94% memiliki PPPVP. Risiko hidrokel lebih tinggi pada bayi premature dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram dibandingkan dengan bayi aterm. 4

2.3 Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena :

Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis atau belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis. Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. 4

2.4 Klasifikasi

Hidrokel dapat diklasifikasi menjadi dua jenis berdasarkan kapan terjadinya yaitu: 4

1. Hidrokel_Primer Hidrokel primer terlihat pada anak akibat kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Prosesus vaginalis adalah suatu divertikulum peritoneum embrionik yang melintasi kanalis inguinalis dan membentuk tunika vaginalis. Hidrokel jenis ini tidak diperlukan terapi karena dengan sendirinya rongga ini akan menutup dan cairan dalam tunika akan diabsorpsi.

2. Hidrokel_Sekunder Pada orang dewasa, hidrokel sekunder cenderung berkembang lambat dalam suatu masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran keluar limfe. Dapat disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. Keadaan ini dapat karena radang atau karena suatu proses neoplastik. Radang lapisan mesotel dan tunika vaginalis menyebabkan terjadinya produksi cairan berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar dalam jumlah yang cukup oleh saluran limfe dalam lapisan luar tunika.

Berdasarkan kejadian:

1. Hidrokel Akut VVVVfffffffffVVKantong hidrokel seolah-olah mengelilingi Biasanya berlangsung dengan cepat dan dapat menyebabkan nyeri. Cairan berrwarna kemerahan mengandung protein, fibrin, eritrosit dan sel polimorf.

2. Hidrokel Kronis VVVVVfffffffVKantong hidrokel seolah-olah mengelilingi Hidrokel jenis ini hanya menyebabkan peregangan tunika secara perlahan dan walaupun akan menjadi besar dan memberikan rasa berat, jarang menyebabkan nyeri.

Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu

1. Hidrokel Testis KVVVVVVVajjjjntong hidrokel seolah-olah mengelilingi Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.

2. Hidrokel Funikulus Kantosddng hidrokel seolah-olah mengelilingiDDDDD Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.

3. Hidrokel Komunikan Kantondddg hidrokel seolah-olah mengelilingiSSSSSS Terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah pada saat anak menangis. Pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen

dari testis dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen Gambar 2. Jenis-jenis hidrokel 2.5 Gejala Klinis Pada

Gambar 2. Jenis-jenis hidrokel

2.5 Gejala Klinis Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yang berat dan besar di daerah skrotum. Pasien kadang-kadang mengeluh rasa tidak nyaman yang menjalar sepanjang daerah inguinal sampai bagian tengah dari punggung. Benjolan atau massa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis dari hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu. Pada hidrokel testikularis dan hidrokel funikularis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah dan bertambah besar saat pasien (anak- anak) menangis. Ukuran hidrokel dapat berkurang dengan berbaring atau

bertambah pada posisi berdiri tegak. Pada riwayat penyakit terdahulu, hidrokel biasanya disebabkan oleh penyakit seperti infeksi, riwayat trauma pada testis, penyakit genitourinarius, penyakit seksual atau penyakit sistemik. Hidrokel biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit dapat timbul akibat adanya epididimitis akut. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual atau muntah, juga gejala genitourinarius tidak ada pada hidrokel tanpa komplikasi. Hidrokel sering dihubungkan dengan hernia, terutama pada sisi kanan tubuh. 4

2.6 Diagnosis Anamnesis Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yang berat dan besar di daerah skrotum. Benjolan atau massa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu. Pada hidrokel testis besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat beruba-ubah yang bertambah besar pada saat anak menangis. Pada riwayat penyakit dahulu, hidrokel testis biasa disebabkan oleh penyakit seperti infeksi atau riwayat trauma pada testis. 5

Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi, dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimun, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan yang tekumpul banyak, testis akan sulit diraba. Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Normalnya korda spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif. Pada auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus untuk menyingkirkan adanya hernia.

Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis. Jika hidrokel muncul antara 18-35 tahun harus dilakukan aspirasi. Massa kistik yang terpisah dan berada di pool atas testis dicurigai spermatokel. Pada aspirasi akan didapatkan cairan kuning dari massa skrotum. Berbeda dengan spermatokel, akan didapatkan cairan berwarna putih, opalescent dan mengandung spermatozoa. 5

Pemeriksaan Penunjang :

1. Transiluminasi Dilakukan didalam suatu ruang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis

normal tidak dapat ditembusi sinar. Trasmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel.

rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel. Gambar 3. Transiluminasi 2. Ultrasonografi Ultrasonografi

Gambar 3. Transiluminasi

2. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel), vena abnormal (varikokel) dan kemungkinan adanya tumor. 5

Gambar 4. Ultrasonografi 2.7 Diagnosis Banding 1. Varikokel Varises pada vena pada pleksus pampiniformis akibat

Gambar 4. Ultrasonografi

2.7 Diagnosis Banding

1. Varikokel Varises pada vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Pada anamnesis pasien mengeluh adanya benjolan diatas testis yang tidak nyeri, testis terasa berat dan pasien dengan varikokel biasanya belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah. Pada pf pasien berdiri dan diminta untuk melakukan maneuver valsava. Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti cacing didalam kantung yang letaknya disebelah kranial testis dengan konsistensi yang kenyal.

2. Torsio testis. Keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir sehingga terjadi gangguan vaskularisasi testis yang dapat terjadinya gangguan aliran darah dari testis. Anamnesis keluhan mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan pada skrotum. Sakit perut hebat kadang disertai mual dan muntah, nyeri dapat dirasakan menjalar ke daerah inguinal.

3. Spermatocele Spermatocele adalah benjolan kistik yang berasal dari epididymis dan berisi sperma. Pada anamnesa pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik teraba masa kistik, mobile, lokasi di

kranial testis, transiluminasi (+), pada aspirasi didapatkan : cairan encer, keruh keputihan.

4. Hematocele Hematocele adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh trauma. Pada pemeriksaan didapatkan benjolan pada testis, teraba kistik. Pemeriksaan transiluminasi (-).

5. Hernia Inguinalis Lateralis Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan di daerah inguinal/scrotal yang hilang timbul. Timbul saat mengedan, batuk, atau menangis, dan hilang bila pasien tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di lipat pada/skrotum pada bayi saat menangis dan bila pasien diminta untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Transiluminasi (-). Terkadang didapatkan bising usus (+) pada auskultasi.

6. Tumor testis Tumor testis merupakan keganasan pada pria yang terbanyak pada usia 115-35 tahun. Pada anamnesa didapatkan keluhan adanya pembesaran testis yang tidak nyeri. Terasa berat paada kantong skrotum. Terkadang juga sering diikuti dengan keluhan penurunan berat badan dan nafsu makan menurun.

2.8 Tatalaksana Penatalaksanaan berdasarkan tipe hidrokel, yaitu:

1. Hidrokel kongenital biasanya terabsorbsi sendiri. Bila dalam satu tahun tidak hilang atau semakin membesar, maka merupakan indikasi dilakukan operasi.

2. Hidrokel idiopatik harus dilakukan operasi, kecuali pada orangtua dengan keadaan umum yang jelek. Pada kondisi itu, dilakukan aspirasi untuk mengurangi ketegangan dan dilakukan berulang-ulang sampai keadaan memungkinkan untuk dioperasi.

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 12-24 bulan dengan harapan prosesus vaginalis dapat menutup, dan hidrokel akan sembuh dengan sendirinya. Jika hidrokel masih ada atau bertambah besar, disebut juga dengan hidrokel persisten, maka perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi. Prinsip utama penatalaksanaan hidrokel adalah dengan mengatasi penyebab yang mendasarinya. Terdapat beberapa indikasi dilakukannya intervensi: ukuran hidrokel yang semakin membesar dan dapat menekan pembuluh darah, adanya tanda- tanda infeksi, adanya keluhan tidak nyaman/nyeri dan juga indikasi kosmetik. Berbagai macam tindakan intervensi digunakan untuk mengobati penyakit hidrokel, baik invasif maupun minimal invasif. Salah satu metode minimal invasif pada terapi hidrokel yaitu metode aspirasi- skleroterapi. Pada metode ini, dilakukan aspirasi cairan hidrokel dan disuntikkan zat sklerotik (tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat atau urea) agar mukosa menjadi kering dan terjadi perlengketan. Metode ini mudah dan aman dilakukan, namun efektivitas dan kepuasan pasien terhadap terapi lebih rendah dibandingkan tindakan pembedahan. Hidrokelektomi merupakan tindakan baku emas pada hidrokel. Hidrokelektomi dapat dilakukan dengan berbagai metode

Hidrokelektomi merupakan tindakan baku emas pada hidrokel. Hi drokelektomi dapat dilakukan dengan berbagai metode

Hidrokelektomi Pendekatan pembedahan melalui skrotum Pada tindakan pembedahan dengan pendekatan skrotum, insisi dapat dilakukan di samping mediana raphe secara vertikal (pararaphe) atau insisi transversal. Teknik hidrokeletomi memiliki berbagai macam variasi dan nama, secara garis besar hidrokeletomi dibagi menjadi dua teknik yaitu dengan teknik eksisi dan teknik dengan plikasi. Teknik-teknik hidrokelektomi tersebut yang populer dilakukan adalah teknik Jaboulay (eksisi) dan teknik plikasi Lord. Pada teknik Jaboulay, dilakukan eksisi pada kantong hidrokel secara tipis dengan meninggalkan sisa lapisan kantong yang cukup banyak sehingga dapat dijahit bersamaan setelah dlakukan eversi kantong kebelakang testis dan funikulus spermatikus. Teknik ini sangat berguna untuk kantong hidrokel yang lebar, berat dan tipis.

Teknik plikasi Lord dapat digunakan pada dinding hidrokel yang tipis namun tidak dianjurkan untuk digunakan pada kantong yang lebar, panjang dan tebal karena teknik ini akan meninggalkan ikatan-ikatan lipatan dari jaringan yang diplikasi pada skrotum. Prinsip teknik Lord dilakukan dengan membuka kantong hidrokel, mengeluarkan testis dari kantong, menjahit tepi kantong hidrokel dan dengan menggunakan jahitan interrupted, secara radial dijahit untuk plikasi kantong.

interrupted , secara radial dijahit untuk plikasi kantong. Gambar 5. A Teknik Jobulay B. Teknik Lord

Gambar 5. A Teknik Jobulay B. Teknik Lord

Pendekatan pembedahan melalui inguinal Laki-laki yang didiagnosa dengan hidrokel, dimana dicurigai adanya keganasan, sebaiknya dilakukan pembedahan dengan pendekatan inguinal agar dapat

mengendalikan

funikulus

spermatikus

untuk

persiapan

kemungkinan

dilakukan

orchiektomi.

Penatalaksanaan Post Operasi Hidrokel Penyembuhan post-operasi hidrokel biasanya cepat, pasien dapat dilakukan rawat jalan 4-6 jam pasca operasi. Namun beberapa kondisi tertentu dapat dilakukan observasi di rawat inap 1-2 hari. Analgetik lini pertama dapat digunakan untuk mengatasi nyeri post operasi. Antibiotik diindikasikan pada kasus hidrokel yang disertai infeksi. Apabila menggunakan drainase, dapat dilepas 48-72 jam pasca operasi karena angka kejadian hematom pasca operasi rata-rata akan munculi pada 48 jam pasca operasi. Pasca operasi, dapat digunakan scrotal support untuk melindungi skrotum dari mobilisasi yang berlebihan. Pada prinsipnya, hidrokelektomi dapat dilakukan tanpa rawat inap, pasien dapat kembali bekerja setelah tingkat kenyamanan memungkinkan (biasanya 1-3 hari post-operasi). Sekitar 2 minggu setelah operasi, posisi mengangkang (naik sepeda) harus dihindari untuk mencegah perpindahan testis yang mobile keluar dari skrotum, dimana dapat terjebak oleh jaringan ikat dan mengakibatkan cryptorchidism sekunder. Pada dewasa, aktivitas olahraga harus dibatasi selama 4-6 minggu. 6

2.9 Komplikasi Komplikasi tersering pada operasi hidrokelektomi adalah hematoma. Komplikasi pada hidrokeletomi terjadi pada 19% kasus. Komplikasi yang dapat terjadi selain hematoma adalah infeksi, bengkak yang persisten, rekurensi dan nyeri kronik. Tindakan skleroterapi dapat berdampak negatif fertilitas sehingga pemilihannya harus dihindari pada pasien yang masih produktif secara seksual.

1

2.12 Prognosis Prognosis untuk hidrokel umumnya baik. Prognosis dari hidrokel sekarang tergantung pada penyebab hidrokel itu. Hidrokel yang muncul pada saat dewasa biasanya dihubungkan dengan keganasan yang mendasarinya. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel

permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Ruttu A, Siri B, Syahrir S. Hidrokel. Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hassanuddin, Makassar.

2014

2. Swartz, MH. Male Genitalia and Hernias. In: Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006:520.

3. Snell RS. Structures of the Anterior Abdominal Wall: Scrotum, Testis, and Epididymides. In: Clinical Anatomy for Medical Students. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:153

4. Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urologi. Edisi ke-2. Jakarta : CV. Sagung Seto. 2003. Hal 140-142, 147

5. Purnomo B. Anomali Traktus Urinarius dalam Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga, Jakarta: Sagung Seto, 2016: 232-14

6. Zollinger RM, Ellison EC. Hydrocele repair. Dalam: Zollingers Atlas of Surgical Operations, Marita dkk (edtior). California:The McGraw Hill companies; 2011. hal.474-5.