Anda di halaman 1dari 25

FORM Pengisian Faskes I A

LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Agustus

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan 0
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui,januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa 265
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa 265
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 21
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 12
Perempuan 9
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang 21
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 4 Sebtember 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, Januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 47
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 23
Perempuan 24
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa 4133
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa 4133
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang 85
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang 77

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 10 Januari 2014


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 21 januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK
NIP.19730801 199303 1 007
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan 0
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, januari 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2013
Bulan : Januari

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 4 Sebtember 2013


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian Faskes I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2014
Bulan : September

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (kouta) Jiwa 4133
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesmas Jiwa 4133
c. Jumlah Ibu Hamil Peserta Jamkesmas Orang 85
d. Jumlah Bayi Baru Lahir (KN 2) Orang 77

II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan 0
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 0
Perempuan 0
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan 0
g. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus 0
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan 0
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan 0
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang 0
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang 0
l. Jumlah maskin yang menggunakan kartu jamkesmas Orang 0
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan kartu jamkesmas Orang 0

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada dipuskesmas Rp
b. Jumlah total dana jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan Rp
sampai dengan bulan ini

Mengetahui, Sikui, 2014


Kasub bag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian faskes-I B
LAPORAN PUSKESMAS
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui


Kabupaten : Barito Utara Kode PKM :
Kecamatan : Teweh Baru Tahun : 2014

Bulan : Maret

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

10 PENYAKIT TERBANYAK

JUMLAH KASUS
NO PENYAKIT KODE ICD
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5
1 Ispa J 06 14 23
2 Gasteritis K 30 8 16
3 Demam Reumatik I 00 6 12
4 Hipertensi I 10 4 5
5 Demam Tipoid dan Paratipoid A 01 4 6
6 Tonsilitis J 03 4 3
7 Asma Bronchiale J 45 2 1
8 Dermatitis Atopic L 20 2 2
9 Karies gigi K 02 1 1
10 Disentri/Amuabiasis A 06 1 1
11 Lain-lain 2 2

Jumlah 48 72

B. PELAYANAN RAWAT INAP (Hanya untuk puskesmas dengan tempat tidur)


10 PENYAKIT TERBANYAK

KODE JUMLAH KASUS


NO PENYAKIT
ICD Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5
1
2
Jumlah

Mengetahui. Sikui, 5 April 2014


Kasubbag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
FORM Pengisian faskes-Ic

LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DIPUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : Kalimantan tengah Puskesmas : Sikui
Kabupaten : Barito Utara No Kode :
Kecamatan : Teweh Baru

Bulan : Maret Tahun : 2014

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6

1 Maskin 0 0 0 0

2 PPK 0 0 0 0

3 Pemerhati 0 0 0 0

Mengetahui, Sikui, 5 April 2014


Kasubbag TU Puskesmas Sikui Dibuat Oleh,

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
LAPORAN KEPESERTAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMANFAATAN DANA
PESERTA JAMINAN PERSALINAN DIPUSKESMAS
Propinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas : Sikui
Kabupaten : Barito Utara
Kecamatan : Teweh Baru Kode PKM :

Bulan : Maret Tahun : 2014

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH


1 2 3 4

1 KEPESERTAAN JAMINAN PERSALINAN

a. Jumlah ibu hamil ( target proyeksi satu tahun ) Jiwa 85


b. Jumlah ibu bersalin ( target proyeksi satu tahun) Jiwa 81
c. Jumlah ibu Nifas ( target proyeksi satu tahun ) Jiwa 77

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU


a. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 1 (K1) Kunjungan 6
b. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 2 (K2) Kunjungan 0
c. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 3 (K3) Kunjungan 0
d. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan trisemester 3 (K4) Kunjungan 4
e. Jumlah Bumil yang dirujuk Orang 0
f. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang 2
g. Jumlah bulin yang dirujuk Orang 0
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF1 ) Kunjungan 2
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF2 ) Kunjungan 2
j. Jumlah kunjungan pemeriksaan ibu nifas ( KF3 ) Kunjungan 2
k. Jumlah bufas yang dirujuk Orang 0
l. Jumlah persalinan pervagina dengan penyulit Orang 0
m. Prosedur tindakan kuretase pada keguguran Orang 0
n. KB post partum Orang 2

Mengetahui, Sikui, 5 April 2014


Kasubbag TU UPT Puskesmas Pelapor

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP 19730801 199303 1 007 NIP 19790829 200501 008
LAPORAN KUNJUNGAN &RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

NAMA FASKES : PUSKESMAS SIKUI Bulan :


ALAMAT : SIKUI Tahun : 2014

NO KARTU NO KARTU PESERTA(TIDAK


NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSE DIRUJUK TANDA TANGAN PASIEN
PESERTA(TERDAFTAR) TERDAFTAR)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Jumlah Kunjungan Peserta Tidak Terdaftar


Jumlah Rujukan Peserta Tidak Terdaftar
Jumlah Kunjungan Peserta Terdaftar
Jumlah Rujukan Peserta Terdaftar

Mengetahui, Sikui, 2014


Kasubbag TU Puskesmas Sikui Dibuat Oleh,

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008
LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

NAMA FASKES : PKM Sikui Bulan : Juni


ALAMAT : Sikui Tahun : 2014

NO KARTU PESERTA NO KARTU PESERTA


NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSE DIRUJUK TANDA TANGAN PASIEN
(TERDAFTAR) (TIDAK TERDAFTAR)
1 3 juni 2014 000123 1053063 Abdullah Rani HT 1
2 0001287550539 Ardiadi UA 2
3 4 juni 2014 0001285813168 Titin Sumarni Skizoprenia Dirujuk 3
4 5 juni 2014 0001286617176 Yunita DA 4
5 0000888201191 Wahyu andrian FA 5
6 0000887060406 Binawati Kunjungtivitis 6
7 0001286062907 Ahmad saidiani Tinea corporis 7
8 0000888169116 Fitria DA 8
9 0000888211822 Arbinah KB 9
10 0000888213644 Humairah DA 10
11 6 juni 2014 0001285671666 Siti mardiana Tifoid 11
12 7 juni 2014 0000887062768 Afgan Tifoid 12
13 9 juni 2014 0001065000745 Yeni KB 13
14 0000888201191 Wahyu andrian BGM 14
15 0001286060927 Regina Bhilqist R ispa 15
16 0001287556907 Nurhikmah ispa 16
17 10 juni 2014 0000119399332 Sukenson ispa 17
18 0001285814531 Okta prihando BGT 18
19 0001285814531 Angeli ispa 19
20 00008870659757 Beda Susp TB 20
21 11 juni 2014 0001266171276 Yunita ispa 21
22 12 juni 2014 0001302081838 Suryanto VL 22
23 0000886998745 Dewi ispa 23
24 13 juni 2014 0000888156314 Irawati HT 24
25 0000888156663 Subli Dermatitis 25
26 14 juni 2014 0001316233844 Marsinah ispa 26
27 0000886798809 Susi susanti ANC 27
28 16 juni 2014 0000886996642 Abdul min Karies gigi 28
29 0001266167845 Faujia Alergi 29
30 0001266171276 Yunita ispa 30
31 17 juni 2014 0001285671317 Ahmad Suhaimi faringitis 31
32 21 juni 2014 0001286089211 Miftahul Mungin Selulitis 32
33 0000119314034 Maranti Dispepsia 33
34 0000119314045 Kuryandi Post insisi Abses 34
35 24 juni 2014 0000119314045 Kuryandi Post insisi Abses 35
36 25 juni 2014 0001291939323 M.Lam Arsada ispa 36
37 26 juni 2014 0001231053399 Kusnadi Dispepsia 37
38 0001291939323 M.Lam Arsada Bronchopneomonia Dirujuk 38
39 28 juni 2014 0001287549123 M.Ardi Farid Susp Disentri 39
40 0001287557201 Raditya Lutfi Radang 40
41 0001266169037 Jopita Dewanti ispa 41
42 0001266171276 Yunita Aprilia ispa 42

Jumlah Kunjungan Peserta Terdaftar : 42 orang


Jumlah Rujukan Peserta Terdaftar : 2 orang
Jumlah Kunjungan Peserta Tidak Terdaftar :0
Jumlah Rujukan Peserta Tidak Terdaftar :0
Sikui , 1 Juli 2014
Mengetahui, Dibuat Oleh,
Pimpinan Puskesmas Sikui

Y U S R I , AMK HERY STYAWAN


NIP.19730801 199303 1 007 NIP.19790829 200501 1 008