Anda di halaman 1dari 26

Departemen THT-KL Kepada Yth :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta

Laporan Kasus

Penatalaksanaan Paralisis Pita Suara Unilateral Pasca Tiroidektomi


Dengan Teknik Laringoplasti Injeksi Berbahan Lemak

Presentan : dr. Razki Yorivan

Hari / Tanggal : Jumat, 10 November 2017

Waktu : 13.30 WIB

Tempat : Auditorium Departemen THT-KL

Gedung A Lantai 7 RSCM

Oponen : dr. Zuki Saputra

Notulen : dr. Luthfi Ari Wibowo

Moderator : DR. dr. Fauziah Fardizza, SpTHT-KL(K)

Pembimbing : dr. Syahrial M Hutauruk, SpTHT-KL(K)

DR. dr. Trimartani, SpTHT-KL(K)


Penatalaksanaan Paralisis Pita Suara Unilateral Pasca Tiroidektomi Dengan Teknik
Laringoplasti Injeksi Berbahan Lemak

Razki Yorivan

Abstrak

Latar Belakang: Paralisis pita suara unilateral yang ditandai dengan keluhan suara serak, napas
yang terdengar saat sedang berbicara (breathy voice), tersedak terutama saat minum air, mudah
kehilangan kekuatan suara dan nada dapat dicetuskan berbagai macam penyebab, salah satunya
adalah tindakan tiroidektomi. Dewasa ini terdapat tiga tatalaksana untuk mengkoreksi paralisis
pita suara tersebut dengan melakukan tiroplasti tipe I dengan dan tanpa aduksi aritenoid,
reinervasi saraf laringeus rekurens dan laringoplasti injeksi dengan berbagi macam bahan.
Laringoplasti injeksi berbahan lemak dipilih dalam tatalaksana kasus ini dikarenakan terdapat
berbagai keuntungan pada teknik dan bahan. Tujuan: Memberikan pengetahuan dan
melakukan evaluasi hasil tindakan laringoplasti injeksi berbahan lemak pada pasien paralisis
pita suara unilateral dengan berbagai macam pemeriksaan. Tinjauan Pustaka: Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan laringoskopi serat lentur dan videostroboskopi
serat lentur, analisis perseptual dengan mempergunakan GRBAS (Grade of dysphonia,
roughness, Breathiness, Asthenia dan Strain) dan analisis MDVP (Multidimensional Voice
Program). Penatalaksanaan dilakukan dengan pendekatan injeksi mikrolaringoplasti berbahan
lemak. Kesimpulan: Laringoplasti injeksi berbahan lemak memiliki berbagai keuntungan dan
memberikan hasil yang signifikan pada kasus paralisis pita suara unilateral.

Kata Kunci: paralisis pita suara, pasca tiroidektomi, laringoplasti injeksi berbahan lemak,
laringoskopi dan videostroboskopi serat lentur, GRBAS, MDVP

Abstract
Background: Unilateral vocal cord paralysis characterized by hoarseness, breathy voice,
aspiration, easy to lose power of voice and tone can be triggered by various causes, one of
which is thyroidectomy. Currently, there are three procedures for correcting the vocal cord
paralysis by performing the tiroplasty with and without arytenoid induction, recurrent
laryngeal nerves reinnervtion and laryngoplasty injection by various materials. Fat injection
laryngplasty was chosen in this case because various advantages of technique and material.
Objectives: To provide knowledge and to evaluate the results of fat injection laryngoplasty in
unilateral vocal cord paralysis patients with various examinations. Literature Review:
Diagnosis based on history, fiber optic laryngoscopy and videostroboscopy, GRBAS perceptual
analysis (Grade of dysphonia, Roughness, Breathiness, Asthenia and Strain) and MDVP
(Multidimensional Voice Program) analysis. Management was done by microlaringoplasty
approach with fat injection material. Conclusions: Fat injection laryngoplasty has many
advantages and gives significant results in unilateral vocal cord paralysis post thyroidectomy
case.

Keywords: Vocal cord paralysis, post thyroidectomy, fat injection laryngoplasty, fiber optic
laryngoscopy and videostroboscopy, GRBAS, MDVP

PENDAHULUAN suara diinervasi oleh saraf laringeus


rekurens. Paralisis pita suara merupakan
Pita suara merupakan bagian terpenting gejala umum dari penyakit dapat
dalam proses fonasi. Otot-otot yang disebabkan oleh beberapa proses; yakni
bertanggung jawab untuk pergerakan pita pembedahan, keganasan, trauma, infeksi,

Universitas Indonesia 1
peradangan dan idiopatik. Penyakit saraf penyalahgunaan suara, alkoholisme,
dan komplikasi tindakan anestesi juga penyakit parkinson, efek radioterapi dan
memberikan peranan dalam kasus paralisis komplikasi prosedur operatif.6
pita suara dan tipe paralisis pita suara Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah
umumnya unilateral tetapi dapat juga terjadi melaporkan penatalaksanaan dan evaluasi
bilateral, hal ini sebagian besar disebabkan paralisis pita suara unilateral yang
oleh karena tindakan pembedahan.1,2 merupakan komplikasi pembedahan dengan
mempergunakan teknik laringoplasti injeksi
Paralisis pita suara merupakan komplikasi berbahan lemak.
tindakan tiroidektomi, kondisi ini
menyebabkan berbagai macam manifestasi KEKERAPAN
klinis. Dalam melakukan tiroidekstomi,
walaupun mempunyai keahlian dan jam Insidensi terjadinya paralisis akibat
terbang yang tinggi dalam melakukan tindakan operatif yang dilaporkan oleh
tindakan tersebut, kehati-hatian harus tetap Dankbaar dkk.1 yaitu sebanyak 50%
dilakukan untuk meminimalisir komplikasi menderita paralisis bilateral dan 40%
pasca operatif.3 menderita paralisis unilateral sedangkan
sebanyak 20% kasus paralisis unilateral
Manifestasi klinis paralisis pita suara disebabkan karena idiopatik, 14% kasus
sebagai komplikasi pasca tiroidektomi yang disebabkan oleh karena keganasan dan 6%
ditimbulkan oleh gangguan pergerakan pita disebabkan oleh trauma. Berdasarkan data
suara ditandai dengan adanya suara serak, yang dituliskan oleh Francis dkk.7
disfonia, mudah kehilangan kontrol suara, didapatkan insidensi terjadinya paralisis
sesak napas dan aspirasi. Penegakan pita suara unilateral mencapai 8.2% kasus
diagnosis klinis dilakukan berdasarkan sedangkan insidensi terjadinya paralisis pita
wawancara dan pemeriksaan laringoskopi suara bilateral sebanyak 1.3% dari
ataupun stroboskopi untuk mengevaluasi keseluruhan kasus 5.670 tiroidektomi. Data
pergerakan pita suara tersebut. yang dikemukakan oleh Rubin dkk.3
Permasalahan kemampuan bicara akan menjelaskan bahwa angka kejadian trauma
berimbas terhadap komunikasi dan saraf laringeus rekurens sebagai komplikasi
hubungan sosial antar individu. Penurunan tiroidektomi sebesar 0.3% 13% dengan
kualitas suara akan berdampak negatif mekanisme trauma adalah terpotong,
terhadap kualitas hidup individu bahkan tertarik, hancur karena tumor, ketidakhati-
dapat sampai terjadi sosiofobia.1,4 hatian dalam mengikat dan tauma panas.

Terdapat berbagai macam teknik yang Data Insidensi paralisis pita suara pasca
dikembangkan dalam penatalaksanaan tiroidektomi di poli THT Laring Faring
paralisis pita suara dan salah satunya adalah RSCM sejak bulan Januari April 2017
laringoplasti injeksi, dimana teknik ini didapatkan sebanyak 18 kasus.
pertama kali diperkenalkan oleh
Bruenning.5 pada tahun 1911. Teknik ini ANATOMI FISIOLOGI
menggunakan berbagai macam bahan dan
bertujuan untuk medialisasi pita suara Laring merupakan bagian terbawah dalam
sehingga didapatkan perbaikan kualitas saluran napas bagian atas, dimana batas atas
suara dikarenakan adanya perbaikan celah merupakan aditus laring dan batas bawah
pada pita suara yang terbentuk akibat dari adalah kartilago krikoid. Laring tersusun
paralisis tersebut. Indikasi dilakukannya atas tulang hioid dan beberapa kartilago,
laringoplasti injeksi adalah paralisis pita yaitu kartilago epiglotis, kartilago tiroid,
suara, atrofi pita suara, pita suara yang kartilago krikoid, kartilago aritenoid,
bowing, jaringan parut pada pita suara kartilago kornikulata dan kartilago
dimana kondisi-kondisi tersebut disebabkan kunaeformis. Komponen-komponen ini
karena proses infeksi, refluks laringofaring, dihubungkan satu dengan lainnya oleh

Universitas Indonesia 2
ligamen dan membran sehingga terbentuk anterior dan pita suara akan memendek
kerangka penyusun laring sedangkan serta terjadi aduksi. Otot aritenoid internus
pergerakan laring dan pita suara dilakukan berasal dari komisura anterior dan berjalan
oleh otot intrinsik dan ekstrinsik laring yang menuju vocal processes kartilago aritenoid.
dipersarafi oleh cabang-cabang saraf vagus. Kontaksi otot ini akan menyebabkan
Mukosa laring akan berkelanjutan ke atas pemendekan dan penebalan pita suara.10
menuju faring dan ke arah bawah menuju
trakea.8,9 Serat otot interaritenoid terbagi menjadi
tranversus dan oblik, dimana serat
Pergerakan laring diatur oleh otot intrinsik tranversus berjalan horisontal dan melekat
dan ekstrinsik laring. Otot intrinsik laring pada aritenoid di permukaan posterior,
bertanggung jawab terhadap perubahan sedangkan serat oblik melekat pada apeks
panjang, ketegangan, ukuran dan posisi pita aritenoid dan berjalan oblik menuju sisi
suara dengan merubah orientasi otot dan posterior aritenoid. Kontraksi otot ini akan
vocal processes dari aritenoid pada mengakibatkan proses aduksi aritenoid dan
komisura anterior. Otot ekstrinsik laring penutupan permukaan posterior glotis serta
mengurus stabilisasi laring dan secara tidak pemendekan rongga laring.10
langsung akan mempengaruhi posisi pita
suara.10 Otot krikoaritenoid posterior adalah tipe
otot abduksi, berawal dari permukaan
Otot instrinsik terbagi menjadi tiga posterior kartilago krikoid, berjalan
kelompok utama; yaitu tiga otot aduksi, satu diagonal menuju permukaan muscular
otot abduksi dan satu otot tensor pita suara. processes aritenoid. Kontraksi akan
Otot krikoaritenoid lateral, otot mengakibatkan perubahan muscular
tiroaritenoid dan interaritenoid merupakan processes kearah posterior dan kaudal,
jenis otot aduksi pita suara sedangkan sedangkan vocal processes akan bergerak
abduksi pita suara dilakukan oleh otot kearah atas dan lateral sehingga akan
krikoaritenoid posterior dan yang termasuk didapatkan abduksi pita suara.10
otot tensor pita suara adalah otot
krikotiroid.10 Pergerakan sendi krikoaritenoid dilakukan
oleh otot krikoaritenoid yang merupakan
Otot krikoaritenoid lateral adalah otot yang jenis otot tensor laring, dimana otot ini
berjumlah sepasang, terletak pada anterior terletak dibagian luar permukaan kartilago
di sisi medial muscular processes menuju laring. Kontraksi otot ini akan
batas superior di sisi lateral kartilago menyebabkan pergerakan sendi krikotiroid
krikoid. Kontraksi otot ini akan sehingga akan terjadi pemendekan sisi
mengakibatkan pergerakan muscular anterior ruang krikotiroid sedangkan terjadi
processes kearah anterolateral dan secara pergerakan kearah kaudal sendi krikotiroid
simultan akan mendorong vocal processes dan lamina krikoid posterior. Hasil dari
kebawah dan ketengah. Hasil dari pergerakan ini akan didapatkan
pergerakan ini adalah proses aduksi dan pemanjangan dan penipisan pita suara.10
pemanjangan pita suara. Otot ini berjalan
paralel dan sebagian besar sejajar dengan Otot ekstrinsik laring merupakan jenis otot
otot tiroaritenoid.10 kompleks laringohioid. Otot ini
bertanggung jawab untuk menaikkan dan
Otot tiroaritenoid terdiri dari dua bagian menurunkan serta menstabilkan organ
yaitu internus dan eksternus. Otot aritenoid laring. Terdapat dua jenis kelompok otot
eksternus menuju komisura anterior ekstrinsik laring yaitu suprahioid dan
(ligamentum Broyle) dari arah anterior dan infrahioid. Otot suprahioid merupakan otot
posterior permukaan lateral aritemoid. elevator laring, berfungsi elevasi laring dan
Kontraksi otot ini akan mengakibatkan melakukan perpindahan posisi laring
vocal processes mendekat ke komisura kearah anterior saat proses menelan.

Universitas Indonesia 3
Kelompok otot ini adalah digastikus, Saraf laringeus superior meninggalkan
geniohioid, stilohioid, milohioid dan ganglion nodosa melewati arteri karotis dan
stilofaringeus.8,11 kompleks laringohioid. Cabang internal
saraf laringeus superior menembus
Kelompok otot depresor laring yang membran tirohioid bersamaan dengan arteri
dilakukan oleh otot infrahioid bertanggung laringeus superior memberikan persarafan
j awab terhadap pergerakan laring kearah sensori ipsilateral laring sedangkan cabang
bawah saat inspirasi. Proses ini dilakukan eksternal mempersarafi otot krikoid dan
oleh otot sternohioid, omohioid, tirohioid. kostriktor faring inferior.11
Disamping itu terdapat juga otot konstrikor
faring media dan inferior serta Saraf laringeus inferior berasal dari saraf
krikofaringeus yang berperan saat proses laringeus rekurens. Saraf ini akan berputar
menelan.8, 10 kearah superior di arkus aorta pada sisi kiri
dan arteri subklavia pada kanan lalu akan
berjalan sepanjang sulkus trakeoesofageal
dan menuju sendi krikotiroid melalui laring
bagian posterior, yaitu kornu inferior
kartilago tiroid. Saraf laringeus rekurens
akan mensarafi ipsilateral otot
krikoaritenoid posterior, interaritenoid dan
krikoaritenoid lateral serta tiroaritenoid.
Saraf laringeus rekurens ini berperan dalam
persarafan mukosa glotis dan subglotis serta
reseptor miotaktil otot laring.10,11

Gambar 1. Struktur neuromuskular laring.10

Gambar 2. Struktur laring. Gambaran sagital sisi Gambar 3. Perjalanan saraf vagus dan saraf
posterior laring (kiri) dan gambaran aksial laring.12 laringeus rekurens.13

Persarafan laring dilakukan oleh saraf Pita suara terbagi menjadi 2 bagian; yaitu
laringeus superior dan inferior yang mukosa, ligamentum vokalis dan otot.
merupakan percabangan dari saraf vagus. Mukosa pita suara terdiri dari epitel

Universitas Indonesia 4
skuamosa dan tiga lapisan lamina propria. Proses fonasi diawali dengan inhalasi
Lapisan lamina propria pita suara terdiri diikuti dengan penutupan glotis. Tekanan
atas lamina propria superfisialis, media dan glotis akan meningkat sampai akhirnya
profunda. Lamina propria superfisialis ini terjadi pembukaan glotis sehingga udara
bersifat gelatin dan sebagian besar aseluler keluar melewati pita suara. Mukosa pita
serta memiliki matriks protein ekstraseluler, suara akan bergerak membentuk
air, kolagen dan elastin. Ruang antara gelombang mukosa. Gelombang berawal
lamina propria superfisialis dan intermedia dari infraglotis dan merambat ke atas kearah
adalah ruang Reinke. Lamina propria tepi bebas pita suara, bersamaan dengan itu
intermedia dan profunda sebagian besar terjadi penutupan sisi inferior pita suara.
terdiri dari elastin dan kolagen. Lamina Tekanan subglotis akan terbentuk kembali
propria profunda itu sendiri sangat padat dan proses fonasi akan dimulai kembali.10
dan terdiri dari kolagen. Lamina propria
intermedia dan profunda akan membentuk
ligamentum vokalis.10

Gambar 4. Potongan koronal menggambarkan


lapisan struktur mikroanatomi tepi bebas pita
suara.10

Fonasi adalah suatu proses paling kompleks


dari fungsi laring, tidak hanya melibatkan
refleks batang otak dan otot laring tetapi
melibatkan kontrol kortikal otak, kapasitas
paru, dinding dada, faring, hidung dan Gambar 5. Skematik potongan koronal perambatan
gelombang mukosa pada pita suara saat fonasi.10
anatomi mulut serta status mental.
Kemampuan melakukan fonasi dengan
PATOGENESIS
proses artikulasi dan resonansi akan
menimbulkan suatu kata. Produksi suara
Paralisis pita suara yang disebabkan trauma
dapat terjadi apabila terdapat pernapasan
saraf akan terjadi reinervasi secara
yang adekuat untuk menimbulkan tekanan
nonselektif pada otot laring intrinsik tanpa
subglotis. Kontrol otot laring haruslah
perbaikan pergerakan pita suara Cidera
adekuat untuk menutup glotis kemudian
saraf dapat terjadi pada satu sisi maupun
membuat pita suara panjang serta tegang
kedua sisi pita suara. Trauma saraf
dan diakhiri dengan terjadinya kelenturan
laringeus rekurens dapat terjadi karena
dan getaran pada jaringan pita suara,
berbagi sebab. Trauma yang terjadi dapat
sehingga timbul suara dari getaran pita
terjadi dengan atau tanpa adanya trauma
suara tersebut.10,11
pada saraf laringeus superior.3

Universitas Indonesia 5
Kejadian paralisis pita suara tergantung dari dibandingkan persarafan yang diberikan
mekanisme terjadinya dan derajat trauma pada serat otot krikoaritenoid posterior. Pita
pada saraf pita suara tersebut. Klasifikasi suara dalam posisi aduksi tonik, dimana
Sunderland mendeskripsikan derajat akan terjadi permasalahan jalan napas. Tipe
keparahan trauma saraf, dimana terbagi 4 adalah kondisi yang berkebalikan dari tipe
menjadi 5 derajat trauma. Trauma derajat 3, dimana reinervasi akan lebih banyak
satu adalah neuropraksia, dimana terjadi pada serat otot krikoaritenoid posterior
penyembuhan fungsi saraf secara utuh. dibandingkan serat otot krikoaritenoid
Trauma derajat dua adalah degenerasi lateral. Pita suara akan dalam kondisi
Wallerian, dimana akan terjadi degenerasi abduksi tonik dengan hasil adanya
dari distal sampai daerah trauma gambaran suara yang mendesah serta risiko
(aksonotmesis) dan umumnya terjadi pasca tinggi untuk terjadinya aspirasi.14
trauma tumbukan. Pada trauma ini akan
terjadi peyembuhan fungsi dikarenakan Kekuatan pergerakan otot-otot pita suara
lapisan endoneural tetap utuh dan tidak dapat dinilai dengan tingkatan yang
akan terjadi sinkinesis. Trauma derajat tiga dituliskan dalam Memorandum Medical
akan terjadi parut endoneural, dimana dapat Research Council.15, dimana skala tersebut
menyebabkan kesalahan dalam proses terbagi menjadi 5 kekuatan otot. Kekuatan
regenerasi. Trauma derajat empat akan otot tingkat 5 adalah kemampuan otot
menyebabkan timbulnya parut yang akan berkontraksi normal, kekuatan otot tingkat
memutus penyembuhan akson sedangkan 4 adalah kemampuan otot menggerakkan
trauma derajat lima saraf adalah terjadinya sendi walaupun telah ada penurunan
pemotongan saraf secara total.3,14 kemampuan, kekuatan otot tingkat 3 adalah
kemampuan otot berkontraksi tetapi masih
Sinkinesis adalah fenomena dimana proses ada kemampuan untuk melawan resistensi,
reinervasi yang menyebabkan tidak adanya kekuatan otot tingkat 2 adalah kemampuan
atau terbentuknya pergerakan abnormalitas otot terhalang oleh daya resistensi, kekuatan
pita suara. Proses ini merupakan hasil otot tingkat 1 adalah pergerakan otot
persarafan nonselektif otot abduktor dan fasikulasi saat berkontraksi, kekuatan otot
aduktor pita suara dan dan juga merupakan tingkat 0 adalah tidak adanya kontraksi dan
suatu kesalahan akson motorik perifer pergerakan otot.
dalam mensarafi serat otot. Hasil fenomena
ini adalah pergerakan otot yang DIAGNOSIS
berkontraksi berlawanan sehingga akan
didapatkan kondisi otot pita suara Menegakkan diagnosis paralisis pita suara
mengalami pergerakan yang lemah atau unilateral dilakukan berdasarkan
tidak bergerak sama sekali. Gambaran anamnesis, pemeriksaan fisik dan
klinis tergantung kepada bagian otot pemeriksaan penunjang. Suara yang
abduktor ataupun aduktor yang dipersarafi dihasilkan dari kondisi paralisis pita suara
ulang.3 bersifat tidak stabil, mudah kehilangan
kekuatan suara dan nada. Keluhan
Klasifikasi sinkinesis pita suara yang pernapasan terdengar saat sedang berbicara
dikemukakan oleh Crumley dan dikutip (breathy voice) serta keluhan kehilangan
oleh Rubin.3 membagi menjadi 4 tipe. Tipe suara makin dirasakan apabila sedang
1 adalah kondisi dimana berkurangnya atau mengeluarkan nada tinggi. Kebocoran
tidak adanya gerakan pita suara sedangkan udara akan meningkat pada saat berteriak.
jalan napas dan suara dalam batas normal. Nyeri tenggorok akan dikeluhkan
Tipe 2 adalah kondisi pita suara spastik, dikarenakan adanya usaha yang lebih dalam
dapat bergerak diluar kontrol dan kualitas mengeluarkan suara. Sesak napas saat
suara yang dihasilkan tidak baik. Tipe 3 berbicara dan melakukan aktivitas akan
adalah kondisi reinervasi lebih banyak pada banyak dikeluhan pasien paralisis pita suara
serat otot krikoaritenoid lateral ini.14

Universitas Indonesia 6
Pemeriksaan yang dapat dilakukan dalam Gambaran aritenoid dikatakan bergerak
mengevaluasi pergerakan pita suara dan pada pita suara yang parese, apabila
kualitas suara adalah dengan melakukan terdapat gerakan spontan aritenoid selama
pemeriksaan laringoskopi dan respirasi atau fonasi dan terbagi menjadi 4
videostroboskopi serat lentur atau kaku, penilaian pergerakan yaitu korpus,
dimana teleskop kaku akan diinsersikan prosesus, ujung dan tidak tervisualisasi.
melalui mulut sedangkan teleskop serat Celah glotis posterior selama gerakan
lentur akan diinsersikan melalui hidung. fonasi diukur dengan membandingkan jarak
Penilaian kualitas suara dapat dilakukan antara sisi medial dari prosesus pita suara
pemeriksaan analisis suara secara subjektif dengan jarak pertengahan membran pita
dan objektif, dimana pemeriksaan objektif suara pada sisi yang normal. Dikatakan
mempergunakan program komputer. terdapat celah kecil glotis di bagian
Terdapat beberapa program untuk analisis posterior bila kurang dari 50% lebar pita
akustik suara dengan sebagian besar suara normal.17,18
program mempergunakan parameter yang
sama. MDVP (Multidimentional Voice
Program) adalah program komputer yang
dipergunakan untuk analisis suara dan
merupakan program yang paling sering
dipergunakan.14,16

Laringoskopi serat lentur ataupun kaku


akan menilai pergerakan pita suara,
Videostroboskopi akan mendapatkan
gambaran kondisi natural laring dan kondisi Gambar 6. Lateralisasi pita suara. (A) garis imajiner
dengan berbagai macam perintah seperti satu. (B) garis imajiner dua.17
bernapas perlahan, fonasi huruf vokal,
bernyanyi, batuk, menelan dan bernapas
dalam. Evaluasi posisi pita suara dapat
dilakukan oleh pemeriksaan laringoskopi
sedangkan pemeriksaan celah dan
pergerakan pita suara lebih detil akan
dilakuikan dengan menggunakan
pemeriksaan videostroboskopi.14

Videostroboskopi mampu menilai derajat


lateralisasi dari pita suara, bagian kolaps
pada pita suara yang parese, panjang pita
suara yang parese, pergerakan aritenoid,
gambaran aritenoid, perbedaan ketinggian, Gambar 7. Videostroboskopi paralisis unilateral
celah glotis pada bagian posterior pita suara pita suara.19
saat fonasi. Derajat lateralisasi pita suara
dinilai dengan mengukur sudut yang Penilaian objektif inervasi pita suara adalah
terbentuk antara dua garis imajiner. Garis dengan dilakukannya pemeriksaan
imajiner pertama adalah garis yang elektromiografi laring, dimana pemeriksaan
dibentuk dengan menarik garis dari ini bertujuan untuk menegakkan diagnosis
pertengahan mukosa interaritenoid hingga dan prognosis. Pemeriksaan ini menilai
ke komisura anterior. Garis imajiner kedua inervasi terhadap otot intrinsik laring,
dibentuk melalui garis dari komisura adapun otot yang dilakukan peme riksaan
anterior hingga pita suara yang parese.17 adalah otot krikoaritenoid yang dipersarafi
saraf laringeus superior dan otot
tiroaritenoid yang dipersarafi oleh saraf
laringeus rekurens.14,16
Universitas Indonesia 7
Pemeriksaan dilakukan dengan elektromiografi laring. Kondisi ini
menempatkan elektroda pada kartilago memberikan informasi yang bermakna
krikoid untuk menilai otot krikotiroid lalu mengenai kemungkinan penyembuhan
dilakukan pemeriksaan nada tinggi selama setelah trauma pada saraf. Hal yang dapat
10 detik dilanjutkan istirahat selama 30 dinilai adalah bentuk, amplitudo dan durasi
detik kemudian dilakukan pemeriksan nada dari potensial motor unit. Gambaran normal
rendah selama 10 detik. Elektroda potensial motor unit adalah bifasik yang
dipindahkan kearah lateral 30 derajat dan terdiri dari gelombang tajam keatas dan
superior 45 derajat untuk menilai otot kebawah. Amplitudo menggambarkan
tiroaritenoid lalu dilakukan pemeriksaan kekuatan otot yang dipersarafi oleh satu
nada rendah, istirahat dan nada tinggi. Nilai serabut saraf dengan nilai normal adalah
normal fase istirahat adalah 2 5 200 500 mikrovolt sedangkan durasi
perdetik.20 adalah kecepatan transfer gelombang
elektrik pada saraf dengan nilai normal 5
Karakteristik yang dapat ditemukan pada 6 milidetik.16
pemeriksaan elektromiografi laring adalah
aktivitas insersi, aktivitas spontan,
rekruitmen dan morfologi gelombang.
Aktivitas insersi yaitu sinyal elektrik yang
diproduksi saat jarum mengenai otot.
Insersi jarum menyebabkan aktivitas
potensial aksi yang merupakan aktivitas
normal. Karakteristik lain yang dapat
dinilai adalah aktivitas spontan otot.
Aktivitas ini timbul saat otot dalam keadaan
istirahat, dimana dalam kondisi normal
tidak akan ditemukan gambaran tersebut.
Adanya aktivitas spontan menandakan
degenerasi otot dengan atau tidak adanya
trauma saraf. Aktivitas spontan otot akan
terjadi 2 3 minggu setelah denervasi
terjadi. Adanya gambaran aktivitas spontan
otot mengindikasikan prognosis yang
buruk.16
Gambar 8. Grafik elektromiografi laring saat
Rekruitmen adalah hal yang dapat dinilai kontraksi (atas) dan istirahat (bawah)
juga dalam pemeriksaan elektromiografi
laring. Kondisi ini menandakan aktivasi MDVP (Multidimentional Voice Program)
serial motor unit selama peningkatan merupakan program yang dipakai dalam
kontraksi otot polos dan memperlihatkan melakukan analisis suara dengan menilai
derajat persarafan pada otot. Motor unit itu berbagai macam parameter. Parameter
sendiri terdiri dari serat saraf dan serat otot akustik yang digunakan dalam analisis
yang dipersarafi. Secara normal, saat suara sederhana yaitu F0, Jitter, Shimmer
intensitas kontraksi otot meningkat maka dan NHR (Noise to Harmonic Ratio).21
motor unit akan beraktivitas lebih dan
diperlukan tambahan motor unit baru untuk F0 atau frekuensi dasar adalah jumlah siklus
menjaga kekuatan dari kontraksi otot getaran pita suara dalam satu detik. Rerata
tersebut. Saat otot kehilangan serabut saraf frekuensi ini berkisar 120 Hz pada pria dan
maka rekruitmen akan berkurang.16 200 Hz pada wanita, tetapi hal ini juga
dipengaruhi oleh usia, merokok dan logat
Morfologi gelombang adalah hal terakhir bahasa. Frekuensi dasar mencerminkan
yang dapat dilihat dalam pemeriksaan karakteristik biokimia pita suara saat

Universitas Indonesia 8
berinteraksi dengan aliran udara yang
dilewatinya, dimana sifat biokimia ini
dipengaruhi oleh struktur laring dan tonus
otot.21

Jitter dan Shimmer merupkan variasi yang


terjadi dalam frekuensi dasar. Jitter
menunjukkan kekacauan frekuensi
gelombang suara yang disebabkan oleh
kurangnya kontrol getaran pita suara.
Shimmer menunjukkan kekacauan
amplitudo gelombang suara yang
dipengaruhi oleh penurunan resistensi
glotis dan lesi massa pada pita suara, terkait
dengan aduksi pita suara yang tidak adekuat
dan irregularitas permukaan pita suara.21 Gambar 10. Grafik MDVP paralisis pita suara
unilateral pasca operatif.19
NHR (Noise to Harmonic Ratio) adalah
suatu rasio gelombang non harmonik dan Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
harmonik pada suatu periode gelombang Choi dkk.17, pasien yang akan dilakukan
suara tertentu. NHR menggambarkan terapi injeksi laringoplasti lemak dilakukan
kualitas jumlah bising pada suara. pemeriksaan evaluasi suara dengan
Penutupan pita suara yang tidak adekuat melakukan pemeriksaan videostroboskopi,
dan getaran pita suara yang periodik Multidimensional Voice Program dan
menyebabkan aliran udara berlebihan saat kuesioner perseptual. Evaluasi dilakukan
melewati pita suara sehingga menimbulkan sebelum terapi serta tiga bulan setelah
turbulensi dan bising. Sinyal suara normal terapi.
dan periodik akan memiliki NHR kecil,
sementara sinyal suara disfonia akan TERAPI
memiliki nilai NHR besar.21
MEDIALISASI PITA SUARA

Paralisis pita suara dapat ditatalaksana


dengan berbagai macam teknik, diantaranya
adalah laringoplasti medialisasi, reinnervasi
nervus laringeus rekurens dan laringoplasti
injeksi.22

Laringoplasti medialisasi pertama kali


diperkenalkan oleh Payr 1915, yaitu teknik
medialisasi pita suara dengan menyusun
kembali kartilago laring. Isshiki pada tahun
1970 berhasil melakukan analisis sistematik
dan tatalaksana laringoplasti terhadap
kelemahan pita suara dengan melakukan
tiroplasti tipe 1. Teknik medialisasi pita
Gambar 9. Grafik MDVP paralisis pita suara suara ini dikembangkan dengan
unilateral.19 menggunakan implan sintetis pada tahun
1947. Tahun 1978, Isshiki mengembangkan
aduksi aritenoid yang dapat untuk
menatalaksana pita suara dengan celah

Universitas Indonesia 9
besar yang merupakan efek dari malposisi BAHAN MEDIALISASI
aritenoid.23
Bahan pertama kali yang dipergunakan oleh
Tiroplasti tipe 1 merupakan teknik operatif Bruening dalam prosedur laringoplasti
yang bertujuan untuk medialisasi pita suara injeksi adalah parafin, akan tetapi bahan ini
dengan membuat kerangka segi empat pada memiliki kekurangan seperti reaksi
pita suara dan mengisi kerangka tersebut terhadap benda asing, ekstruksi, migrasi
dengan kartilago atau material implan dan inflamasi. Arnold memperkenalkan
lainnya. Teknik ini akan menyebabkan bahan biologis seperti kartilago dan
penutupan celah musculomembraneous pita serpihan tulang untuk laringoplasti injeksi
suara akan tetapi tidak akan mengubah pada tahun 1950. Kekurangan bahan ini
kedudukan dari aritenoid. Paralisis adalah mudah diresorpsi. Teflon
aritenoid akan cenderung meletakkan (polytetrafluoroethylene) merupakan bahan
aritenoid dalam posisi terjatuh kearah depan yang popular digunakan sejak tahun 1960
dan lateral sehingga dibutuhkan upaya hingga 1990. Bahan ini awalnya dianggap
untuk mengembalikan posisi normal sebagai bahan injeksi yang paling ideal,
aritenoid. Kombinasi antara tiroplasti tipe 1 namun diketahui menimbukan efek
dan aduksi aritenoid bertujuan untuk samping jangka panjang. Efek samping
medialisasi otot krikoaritenoid lateral.23 penggunaan bahan ini berhubungan dengan
Reinnervasi pita suara merupakan teknik kondisi injeksi yang berlebihan,
yang sulit, dimana tatalaksana ini membuat penempatan injeksi yang salah, migrasi
anastomosis antara ansa servikalis dengan partikel, reaksi terhadap benda asing
nervus laringeus rekurens berdasarkan dengan pembentukan granuloma, serta
penelitian yang dilakukan pada hewan coba kesulitan dalam melakukan revisi
dan direkomendasikan oleh Crumley. laringoplasti.5,24
Teknik ini dilakukan pada manusia oleh
Tucker pada tahun 1989, dimana Bahan yang akan digunakan dalam proses
anastomosis akan mempersarafi otot injeksi haruslah memiliki kriteria yang
tiroaritenoid. Prosedur ini sering kali dituliskan oleh Kagarama dkk.5 dan Kwon
membutuhkan augmentasi pita suara untuk dkk.25, yaitu memiliki sifat (1) Bahan dapat
meningkatkan kualitas suara selama proses diterima tubuh, lemah dan tidak
pertumbuhan anastomosis persarafan.23 menyebabkan reaksi imunologi lokal atau
fibrosis. (2) Bahan mudah dipersiapkan dan
Laringoplasti injeksi merupakan prosedur dipergunakan, dimana bahan tersebut
untuk penatalaksanaan paralisis pita suara. haruslah mudah ketersediaannya, mudah
Prosedur ini bertujuan untuk melakukan dikontrol secara kuantitas dan mudah
medialiasi pita suara dan memperbaiki disuntikkan melalui jarum kecil oleh dokter
kualitas suara dengan mempersempit celah bedah. (3) Bahan bersifat tahan lama dan
yang terjadi pada pita suara tersebut. tahan terhadap penyerapan ataupun migrasi.
Laringoplasti injeksi pertama kali (4) Bahan bersifat mempertahankan
diperkenalkan oleh Bruening pada tahun viskoelastisitas pita suara pasca injeksi
1911. Prosedur ini telah mengalami sehingga dapat mengurangi perubahan
berbagai perkembangan semenjak pertama fungsi alami pita suara yang dilakukan
kali diperkenalkan dengan mempergunakan augmentasi. (5) Bahan haruslah mudah
berbagai macam pendekatan dan bahan dilepaskan apabila dilakukan pembedahan
implan. Prosedur ini telah banyak dilakukan revisi (6) Bahan mudah didapatkan dengan
karena dianggap memiliki efisiensi dan biaya yang rendah.
efikasi yang baik serta rendah dari segi
pembiayaan.5 Bahan yang dipergunakan pada prosedur
laringoplasti injeksi diklasifikasi menjadi
beberapa kategori dalam jurnal yang
dituliskan oleh Kwon dkk.25. Kategori

Universitas Indonesia 10
tersebut meliputi jenis bahan Xenograft, Bahan ini dapat disuntikkan melalui jarum
yaitu jenis kolagen sapi dan asam berukuran 25 27.5,24
hialuronat. Homograf, yaitu jenis
dermatogen dan cymetra yang merupakan Kolagen dan turunannya merupakan salah
senyawa berukuran mikro berfungsi untuk bahan untuk laringoplasti injeksi pita suara,
menghilangkan semua komponen seluler terdapat dua turunan kolagen yang
tanpa mengubah matriks kolagen dan dipergunakan yaitu turunan kolagen berasal
elastin. Autograf, yaitu jenis lemak, fasia dari manusia dan sapi. Zyplast dan
dan kolagen yang berasal dari tubuh pasien Zyderm merupakan contoh bahan turunan
sendiri. Sintesis, yaitu jenis Teflon, silikon, kolagen yang berasal dari kolagen sapi dan
artekol, Kalsium Hidroksipatit (CaHA) dan telah terbukti bertahan hingga 4 bulan.
gelfoam. Bahan ini dilaporkan memiliki risiko reaksi
alergi sebesar 2%, oleh karena itu
Berdasarkan jurnal yang dituliskan oleh diperlukan pengujian alergi sebelum
Kagamara dkk.5, bahan laringoplasti injeksi penggunaan. Cymetra, Cosmoplast, dan
dibagi berdasarkan waktu ketahanan Cosmoderm merupakan bahan yang
didalam jaringan. Bahan tersebut terbagi berasal dari kolagen manusia. Cymetra
atas bahan jangka waktu pendek dan jangka telah terbukti berlangsung mulai dari rata-
waktu lama. Gelfoam, rata 3 bulan sampai lebih dari 1 tahun.
karboksimetilselulosa, kolagen dan Laringoskopi injeksi Cymetra telah
senyawa turunannya, asam hialuronat menunjukkan hasil yang baik dalam hal
merupakan jenis bahan yang termasuk penutupan glotis, kualitas suara.
jangka pendek. Bahan yang termasuk Berdasarkan laporan kasus yang dituliskan
jangka panjang adalah Kalsium Tan dkk dan dikutip oleh Karagama dkk.5,
Hidroksiapatit (CaHA), polidimetilseloksan terdapat 159 pasien yang menjalani evaluasi
(PDMS), lemak dan fasia. jangka panjang dan 14% memerlukan
injeksi berulang dan sekitar 20% akhirnya
Gelfoam adalah substansi yang berasal dari memerlukan pembedahan terbuka.
gelatin sapi yang dimurnikan. Berbentuk Cosmoplast dan Cosmoderm bersifat
serbuk steril apabila tidak dipergunakan, sebagai bahan pengisi dermal dan sedikit
oleh karena itu membutuhkan pencampuran dilaporkan penggunaannya pada pita suara.
untuk dapat disuntikkan. Gelfoam tidak
hanya menyebabkan reaksi jaringan Asam hialuronat adalah polisakarida alami
minimal namun juga rentan terhadap yang merupakan bagian dari matriks
penyerapan yang akan berlangsung selama ekstraselular yang juga dapat ditemukan di
4 10 minggu. Prosedur ini membutuhkan lamina propria pita suara. Senyawa ini
jarum suntik berukuran 18 yang besar untuk membantu perbaikan dan regenerasi
injeksi, yang dapat terasa tidak nyaman jaringan pada pita suara dengan
terutama bagi pasien yang menjalani menyediakan bahan sintetis untuk matriks
anestesi lokal.5,25 ekstraselular. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan bahwa bahan injeksi berbasis
Karboksimetilselulosa dikembangkan dari asam hialuronat mengandung sifat
bahan pembawa gel untuk Kalsium viskoelastik yang paling menyerupai
Hidroksilapatit yang terdiri dari natrium lipatan vokal manusia dan juga memiliki
karboksimetilselulosa, gliserin dan air. reaktivitas jaringan yang rendah.
Bahan ini tidak memerlukan pencampuan Penyerapan bahan asam hialuronat ini akan
sebelum pemakaian. Senyawa ini memiliki berlangsung sekitar 4 12 bulan.5,25
sifat inert yang dapat diterima tubuh dan
jarang dilaporkan menyebabkan alergi. Kalsium Hidroksiapatit (CaHA) adalah
Karboksimetilselulosa juga memiliki sifat sejenis mineral yang ditemukan pada tulang
memberi aktivitas getaran mukosa yang dan gigi manusia. Bentuk injeksinya terdiri
lebih baik serta dapat bertahan 1 - 3 bulan. dari mikrosfer CaHA yang tersuspensi

Universitas Indonesia 11
dalam gel pembawa karboksimetilselulosa, tulang. Satu gram jaringan adiposa
hal ini mempermudah untuk disuntikkan menghasilkan 5x103 sel punca, dimana
melalui jarum berukuran 25 27. Partikel jumlah ini seratus kali lipat lebih tinggi
CaHA memiliki diameter 25 45 m akan dibandingkan jumlah sel induk mesenkimal
membantu pembentukan kolagen, partikel dalam satu gram sumsum tulang. Jaringan
akan didegradasi secara perlahan dan adiposa terdiri berbagai jenis sel, yaitu sel
diserap kembali kedalam jaringan tubuh induk adiposa, preadiposit, sel endotel,
untuk dimetabolisme oleh makrofag lalu perisit pembuluh darah dan fibroblas.
sebagian akan digantikan dengan selulosa Jaringan adiposit atau lemak telah terbukti
dalam beberapa tahun. Beberapa laporan bertahan lebih dari 26 bulan walaupun
kasus menunjukkan peningkatan kualitas sebenarnya durasi bertahannya lemak
suara yang signifikan pasca injeksi CaHA didalam jaringan bervariasi karena laju
berlangsung hingga 12 bulan, dengan rata- penyerapan tidak dapat diprediksi. Jaringan
rata 18 bulan. Radiesse VoiceTM adalah lemak yang biasa dipergunakan dalam
contoh preparat digunakan dalam injeksi laringoplasti injeksi berasal dari jaringan
laringoplasti.24,25 subkutan di daerah dinding perut,
dikarenakan berasal dari tubuh sendiri maka
Polidimetilseloksan (PDMS) merupakan tidak akan terjadi reaksi alergi dan aman
polimer organik berbasis silikon yang untuk digunakan. Bahan ini mampu
ditoleransi baik sebagai bahan medialisasi menjaga viskoelastisitas pita suara pasca
pita suara. Penelitian oleh Bergamini dkk injeksi dan memiliki tingkat komplikasi
yang dikutip oleh Karagama dkk.5, pasien rendah walaupun ada laporan lokasi donor
yang menjalani laringoplasti injeksi dengan hematoma daerah injeksi dan juga akan
PDMS menunjukkan peningkatan akustik mengalami disfonia pasca operatif.5,24,26,27
dan aerodinamika yang berkelanjutan rata-
rata 21,7 bulan. Penelitian Hamilton dkk Penggunaan fasia untuk laringoplasti
yang dikutip oleh Karagama dkk.5 yaitu injeksi diperkenalkan oleh Rikhanen pada
membandingkan pasien pasca injeksi tahun 1998 dengan keunggulan bahan
PDMS dengan pasien yang menjalani tersebut memiliki metabolisme yang
tiroplasti tipe 1 Isshiki memiliki rendah, lebih stabil, minimal risiko
peningkatan kualitas suara yang sama penolakan dan alergi serta memiliki tingkat
dengan komplikasi yang lebih rendah pada penyerapan yang rendah dibandingkan
kelompok pasca injeksi PDMS. Reaksi dengan bahan lemak. Fasia yang
granulomatosa, ekstrusi dan migrasi pasca dipergunakan berasal dari fasia lata, fasia
injeksi PDMS pernah dilaporkan terjadi. temporalis, selubung otot rektus abdominis
Hal ini menunjukkan bahwa walaupun dan aponeurosis dinding perut anterior.
bahan PDMS memiliki risiko yang rendah, Fasia lata lebih banyak dipergunakan
pemakaian PDMS bukan tanpa komplikasi. karena terdapat banyak jaringan dan akses
yang lebih mudah dibandingkan daerah
Bahan injeksi lemak yang pertama kali yang lain. Penilaian pasca injeksi dengan
dilaporkan oleh Mikaelian dkk pada tahun mempergunakan videostroboskopi oleh
1991 untuk dipergunakan pada Rikhanen dkk menunjukkan hasil simetris
laringoplasti, memiliki efek bertahan lebih pada amplitudo dan perbaikan gelombang
lama dibandingkan bahan lainnya dan telah mukosa pita suara pada sebagian besar
terbukti memberikan perbaikan fungsi subjek penelitian. Penelitian yang
suara jangka panjang yang sebanding dilakukan oleh Reijonen dkk menunjukkan
dengan tiroplasti tipe 1. Jaringan lemak atau hasil pasca injeksi fasia mampu bertahan
adiposa merupakan jaringan yang vital antara 3 10 tahun.5
untuk makhluk hidup, jaringan ini
merupakan sumber yang baik untuk sel
punca dan lebih banyak mengandung sel
multipluripoten dibandingkan sumsum

Universitas Indonesia 12
TEKNIK PENGAMBILAN LEMAK
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Lemak adalah salah satu bahan yang paling Park dkk.29 yaitu membandingkan teknik
sering digunakan dalam injeksi eksisi dengan liposuction, didapatkan hasil
laringoplasti. Lemak yang disuntikan lebih baik apabila lemak diambil dengan
lambat laun akan mengalami reabsorbsi. menggunakan teknik liposuction
Teknik pengambilan yang tepat diperlukan dibandingkan dengan teknik eksisi
untuk mempertahankan jaringan adiposa dikarenakan terdapat nilai proliferasi
agar dapat dipergunakan dengan baik.28 selular invitro yang tinggi tetapi teknik
liposuction memiliki kadar kerusakan
Pengambilan lemak untuk prosedur butiran lemak yang cukup tinggi. Lemak
laringoplasti terbagi menjadi beberapa yang diambil dengan cara liposuction lebih
teknik. Teknik pertama adalah dengan mudah hancur dan berukuran lebih kecil
melakukan eksisi jaringan adiposa, dimana serta homogen. Sedangkan lemak yang
akan dilakukan insisi 1-2 cm didaerah diambil dengan cara eksisi berukuran lebih
paraumbilikal lalu sejumlah lemak ambil besar. Prosedur eksisi dan pengerokan
dan dipindahkan ke piring kecil. Lemak melibatkan daerah operasi yang luas
yang telah diambil dapat diberikan sehingga berisiko menyebabkan nyeri pasca
dexametasone (4 mg/ ml) serta insulin 100 operasi, infeksi dan timbul jaringan parut
UI, dimana tujuan pemberian kombinasi pada lokasi eksisi.
kortikosteroid dengan insulin adalah
menstabilkan membran sel liposit yang
berfungsi untuk mejaga kelangsungan
hidup sel selama proses laringoplasti.
Lemak secara manual dilakukan
fragmentasi, disaring dan dicuci dengan
larutan garam lalu dikeruk dengan
menggunakan pisau untuk menghilangkan
asam lemak bebas, serum dan darah yang
menyebabkan respon inflamasi yang dapat
terjadi.28,27

Teknik lain dalam pengambilan bahan Gambar 21. Pengambilan lemak dengan teknik
lemak yang diperkenalkan oleh Coleman liposuction.28
dkk adalah dengan melakukan liposuction.
Metode ini dilakukan dengan mengambil
lemak subkutaneus dari dinding abdomen
bagian periumbilikal menggunakan spuit 20
cc dengan jarum berukuran 18 gauge.
Dilakukan anastesi lokal pada jaringan
subkutaeus abdomen dengan lidokain dan
adrenalin dengan perbandingan 1:200.000.
Jarum nomor 18 diinsersikan pada jaringan
lemak subkutaneus. Spuit ditarik untuk
menciptakan keadaan vakum sehingga
lemak dapat disedot. Lemak yang
terkumpul kemudian diirigasi dengan Gambar 22. Pengambilan lemak dengan teknik
cairan saline dan antibiotik. Lapisan sel eksisi.27
lemak kemudian akan disaring pada suatu
alat seperti saringan teh untuk memisahkan
lapisan sel lemak ini dengan darah, asam
lemak bebas dan debris-debris sel.

Universitas Indonesia 13
TEKNIK LARINGOPLASTI INJEKSI

Laringoskopi injeksi dapat dilakukan di


ruang operasi ataupun di klinik. Terdapat
tiga jenis teknik pendekatan laringoplasti
injeksi yaitu transkutaneus, transoral dan
mikrolaringoskopi injeksi.24

Pendekatan transkutaneus dapat dibagi


menjadi transkrikotiroid, transtirohioid dan
transkartilago tiroid. Langkah awal dalam
mempersiapkan injeksi transkutaneus
adalah identifikasi laring dengan palpasi.
Daerah paling penting adalah penonjolan
tiroid, batas inferior kartilago tiroid, Gambar 11. Laringoplasti injeksi pendekatan
kartilago krikoid dan membran krikotiroid. transkrikotiroid.30
Lakukan anestesi lokal sebanyak 0.5 1
mL dengan jarum suntik 1 mL di atas Pendekatan transtirohioid dilakukan dengan
membran krikotiroid untuk pendekatan cara insersi jarum suntik diatas kartilago
transkrikotiroid, di atas batas bawah lamina tirohioid menuju membran tirohioid, jarum
tiroid untuk pendekatan transtiroid dan suntik diarahkan ke inferior menuju ruang
diatas penonjolan tiroid untuk pendekatan paraglotis. Pendekatan ini menguntungkan
transtirohioid.24,30 karena memungkinkan penempatan jarum
di bawah visualisasi langsung, akan tetapi
Laringoskopi injeksi melalui membran memiliki kelemahan mudahnya terjadi
krikotiroid adalah pendekatan yang paling kebocoran bahan injeksi dari lokasi insersi
umum digunakan. Dalam pendekatan ini, jarum.5
membran krikoid dan krikotiroid pertama
kali dipalpasi. Selanjutnya, jari telunjuk
tangan yang tidak memegang jarum suntik
diletakkan di atas membran krikotiroid pada
inferior ala tiroid dengan panduan
laringoskop serat lentur. Jarum suntik
ukuran 18 gauge diinsersikan pada batas
inferior kartilago tiroid, sekitar 5 mm dari
garis tengah dan tegak lurus ala tiroid
sampai menyentuh kartilago tiorid lalu
dilanjutkan kearah ruang paraglotis. Jarum
suntik digerakkan kearah superior lateral
sambil melihat kearah monitor, jarumnya
dimanipulasi dengan menyuntikkan
sejumlah kecil bahan untuk membantu
mengidentifikasi posisi dan selanjutnya
Gambar 12. Laringoplasti injeksi pendekatan
materi disuntikkan kedalam pita suara.24,30 transtirohioid.30

Pendekatan terakhir dari laringoplasti


injeksi transkutaneus adalah pendekatan
transkartilago tiroid, dimana jarum secara
tegak lurus dimasukkan ke dalam kartilago
tiroid, sekitar 2 3 mm diatas batas bawah
pada posisi median atau 5 mm lateral dari
garis tengah. Penekanan secara lembut

Universitas Indonesia 14
dilakukan terhadap jarum yang berisi bahan injeksi, pendekatan ini dapat dilakukan di
injeksi dalam melewati kartilago tiroid ruang operasi ataupun di poliklinik dengan
dengan tujuan daerah paraglotis sehingga visualisasi langsung nasoendoskopi serat
injeksi medialisasi pita suara dapat lentur. Teknik yang dilakukan adalah salah
dilakukan. Penelitian yang dilakukan oleh satu tangan memegang lidah pasien
Lee dkk dan dikutip oleh Karagama dkk.5 menggunakan kasa, sementara tangan yang
menunjukkan bahwa pendekatan lain dipergunakan untuk memegang jarum
transkartilago tiroid menghasilkan hasil suntik. Asisten akan memegang dan
yang sebanding dengan pendekatan mengarahkan nasoendoskopi serat lentur
transkrikotiroid dan lebih baik dilakukan untuk memvisualisasikan pita suara dan
terhadap pasien pasca operasi leher daerah paraglotis. Jarum lentur berukuran
sebelumnya, dimana terdapat kesulitan 18 gauge sepanjang 25 cm digunakan untuk
melakukan identifikasi penonjolan menyuntikkan bahan pada lateral pita suara
krikotiroid dan pendekatan ini sangat baik injeksi. Materi harus disuntikkan secara
dilakukan terhadap pasien usia muda lateral ke pita suara yang diawali pada
dengan kemungkinan kalsifikasi kartilago daerah vocal process.5
tiroid yang lebih rendah dibandingkan
dewasa.30

Gambar 15. Laringoplasti injeksi pendekatan


transoral.5
Gambar 13. Laringoplasti injeksi pendekatan
transkartilago tiroid potongan sagital.30 Pendekatan laringoplasti injeksi yang
terakhir adalah dengan teknik injeksi
mikrolaringoskopi, dimana teknik ini
memiliki kesamaan dengan teknik
pendekatan transoral yang membutuhkan
intubasi dan anestesi umum. Jarum lentur
berukuran 18 gauge sepanjang 25 cm
diinsersikan melalui laringoskop kaku
Kleinsasser dan untuk memperjelas
pandangan dapat dilakukan dengan bantuan
mikroskop. Posisi pasien yang adekuat
merupakan salah satu komponen penting
dalam prosedur laringplasti injeksi di ruang
operasi. Pasien diatur dalam posisi Boyle-
Jackson yang dikenal dengan posisi du
guetter atau posisi sniffing yang ditandai
Gambar 14. Laringoplasti injeksi pendekatan dengan fleksi leher kearah dada diikuti
transkartilago tiroid potongan koronal.30 ekstensi kepala. Adapun tujuan posisi ini
adalah memberikan pandangan yang
Pendekatan transoral merupakan adekuat terhadap komisura anterior laring.31
pendekatan kedua pada laringoplasti

Universitas Indonesia 15
Gambar 16. Posisi du guetter atau sniffing dengan Gambar 18. Lokasi injeksi bahan lemak.31
insersi laringoskop Kleinsasser.31

Gambar 19. Lokasi injeksi bahan asam hialuronat.31

Gambar 17. Laringoplasti injeksi pendekatan


mikrolaringoskopi.5

Lokasi penyuntikan bahan medialisasi saat


laringoplasti injeksi sangat dipengaruhi
oleh jenis bahan tersebut. Bahan lemak
lebih baik disuntikkan pada daerah antara
sepertiga medial dan sepertiga posterior pita
suara menuju ruang paraglotis yang terletak
dilateral otot tiroaritenoid akan Gambar 20. Lokasi injeksi bahan CaHA pada
memudahkan penetrasi lemak melalui sisi lateral vocal process dan lateral otot tiroaritenoid.31
posterior pita suara akan terjadi medialisasi
dan peningkatan volume pita suara.31 Teknik laringoplasti injeksi lemak yang
banyak dipergunakan adalah teknik yang
Lokasi injeksi asam hialuronat pada dilakukan oleh Mikaelian pada tahun 1991,
dasarnya sama dengan lemak. Zat ini, yang dimana teknik dengan berbahan lemak
merupakan komponen penting lapisan memiliki beberapa kelebihan yaitu reaksi
superfisial dari lamina propria, sering inflamasi dan jaringan granulasi yang
digunakan untuk hidrodiseksi bekas luka timbulkan lebih sedikit bila dibandingkan
serta meningkatkan viskoelastisitas dengan bahan material lain, bersifat lebih
jaringan pita suara sedangkan lokasi terbaik tidak invasif dibandingkan dengan prosedur
untuk dilakukannya injeksi CaHA berada tiroplasti, tidak membutuhkan banyak biaya
pada bagian lateral otot tiroaritenoid dengan dan mudah ketersediaannya.26
titik injeksi bersebelahan vocal process.31
Laringoplasti injeksi dilakukan dalam
anastesi umum menggunakan selang
pernapasan berukuran diameter 4.5 mm
atau 5 mm lalu dilakukan insersi
laringoskop kaku dan untuk visualisasi pita

Universitas Indonesia 16
suara selama prosedur akan tiroidektomi yang ditatalaksana dengan
mempergunakan mikroskop. Pengambilan laringoplasti injeksi berbahan lemak.
lemak dilakukan anastesi lokal terlebih
pada daerah umbilikus lalu dilakukan insisi Perempuan usia 65 tahun dirujuk dari
pada daerah tersebut dan dilakukan Departemen Bedah Onkologi dengan suara
penyedotan lemak dengan kateter yang serak sejak 3 bulan yang lalu. Suara serak
dihubungkan dengan jarum suntik Bruning. dan berat disertai adanya suara napas yang
Lemak akan dicuci dengan larutan garam terdengar saat berbicara. Pasien merasa
kemudian dimasukkan kedalam jarum sesak apabila terlalu lama. Keluhan-
suntik no 18 gauge untuk dilakukan keluhan tersebut dirasakan setelah tindakan
penyuntikan pada pita suara. Penyuntikan operatif ismulobektomi kanan. Awalnya
yang berlebihan diperlukan dalam porsedur pasien diagnosis menderita struma nodosa
ini dikarenakan akan terjadi reabsorpsi pada kanan dan dirujuk ke RSCM untuk
bahan lemak. Penyuntikan lemak dilakukan dilakukan operasi. Tidak ada keluhan
pada daerah sepertiga medial dan lateral kesulitan menelan makan padat dan cair.
posterior pita suara pita suara untuk Pasien telah menjalani terapi suara sejak 2
mencapai bentuk dan ukuran normal.26,28,31 bulan yang lalu, tetapi tidak ada perbaikan
suara.
Evaluasi terhadap pita suara yang telah
dilakukan injeksi laringoplasti lemak Ultrasonografi tiroid telah dilakukan di RS
dengan menggunakan pemeriksaan Kramat 123 dengan kesimpulan struma
Magnetic Resonance Imaging (MRI) multinodosa tiroid kanan dengan nodul
menunjukkan lemak mampu bertahan kistik, kistik komponen padat dan padat
sampai 31 bulan dan menunjukkan bahwa disertai dengan adanya pembesaran KGB
transplantasi lemak dapat bertahan leher kiri. Pemeriksaan jaringan aspirasi
walaupun dalam keadaan liposit jarum halus sebelum operasi telah
terdegradasi, hal ini dikarenakan kontur pita dilakukan di Laboratorium Patologi
suara dapat dipertahankan oleh mikroliposit Anatomi RSCM dengan kesimpulan struma
dan jaringan ikat yang akan menggantikan adenomatosa lalu dilakukan pemeriksaan
sel lemak yang terdegradrasi.32 jaringan pasca operasi dengan hasil sesuai
struma adenomatosa.
Perbaikan fungsi pita suara yang dilaporkan
oleh Laccourreye dkk dan dikutip oleh Pada pemeriksaan laringoskopi serat lentur
McCulloch dkk.33 adalah sebesar 69% pre operatif didapatkan epiglotis tenang,
sedangkan kasus yang membutuhkan terdapat paralisis abduksi aduksi plika
injeksi berulang sebesar 30% 40%, vokalis kanan posisi lateral dan terdapat
kepustakaan tersebut juga melaporkan celah saat pergerakan plika vokalis, plika
insidensi keberhasilan laringoplasti injeksi ventrikularis tenang, rima glotis terbuka,
lemak tanpa adanya pengulangan injeksi tidak tampak standing secretion.
adalah sebesar 70% pada 1 tahun pertama
dan 55% pada 4 tahun berikutnya.
Perbaikan suara yang dilaporkan dengan
dilakukannya prosedur ini adalah sebesar
59 %, hal ini sejalan dengan angka
keberhasilan yang dilaporkan oleh Khadivi
dkk.6, bahwa perbaikan suara pernapasan
terdengar saat sedang berbicara mencapai
85%.

LAPORAN KASUS

Makalah ini melaporkan kasus pasien


Gambar 21. Laringoskopi serat lentur pre operatif
dengan paralisis pita suara unilateral pasca
Universitas Indonesia 17
Pasien dilakukan pemeriksaan analisis
perseptual dengan GRBAS preoperatif
dengan nilai grade of dysphonia sebesar
tiga, roughness sebesar dua, breathiness
sebesar tiga, asthenia sebesar dua dan strain
dirasakan sebesar nol.

Tindakan laringoplasti injeksi dengan


bahan lemak dilakukan setelah toleransi Gambar 22. Proses pengambilan lemak
pembiusan oleh anestesi selesai. Pasien periumbilikal
terlentang di atas meja operasi dengan
posisi sniffing dalam general anastesi.
Dilakukan asepsis dan antisepsis dalam
lapangan operasi. Dilakukan pengambilan
graft lemak dari daerah periumbilkal oleh
divisi plastik rekonstruksi THT. Dilakukan
infiltrasi dengan adrenalin 1:200.000 di
daerah periumbilikal inferior kemudian
dilanjutkan insisi hingga subkutis dan
tampak jaringan lemak. Jaringan lemak
dibebaskan dari jaringan sekitar lalu Gambar 23. Pemotongan lemak menjadi butiran
dikeluarkan dan dikeringkan dengan kassa. lemak
Jaringan lemak tersebut dipotong kecil
dengan diameter sekitar 5 mm hingga
menyerupai mutiara lemak. Mutiara lemak
tersebut dimasukkan ke dalam spuit 5 ml.
Luka inisisi ditutup dengan penjahitan
daerah periumbilikal. Tindakan dilanjutkan
dengan insersi Laringoskop Kleinsasser
melalui rongga mulut, menyusuri uvula,
dinding faring posterior sampai
teridentifikasi epiglottis. Epiglotis diungkit
lalu tampak ETT no 5,5 dengan struktur
Gambar 24. Butiran lemak didalam spuit 5 ml
laring dalam batas normal. Lemak dengan menggunakan jarum vena 18 gauge
disuntikkan dengan pendekatan melewati
membran krikotiroid, menggunakan spuit 5
ml dan jarum infus 18 gauge. Evaluasi dan
panduan dilakukan melalui laringoskop
Kleinsasser, tampak penyuntikan lemak
dilakukan pada bagian medial dan posterior
plika vokalis kanan sebanyak 0,5 sampai 1
cc lemak pada tiap bagian hingga pita suara
terlihat sedikit melewati garis tengah lalu
perdarahan dirawat pasca injeksi dirawat
dan dipastikan tidak aktif, kemudian
Gambar 25. Proses injeksi lemak melalui membran
laringoskop Kleinsasser dikeluarkan krikotiroid
perlahan.

Universitas Indonesia 18
dapat dikeluarkan,. Tidak ada nyeri saat
menelan ludah dan tidak ada keluhan nyeri
pada leher daerah penyuntikan.
Pemeriksaan analisis GRBAS didapatkan
nilai grade of dysphonia sebesar dua,
roughness sebesar satu, breathiness sebesar
nol, asthenia sebesar satu dan strain
dirasakan sebesar nol. Pemeriksaan fisik
daerah colli tampak edema setinggi
membran krikotiroid, tidak nyeri saat
Gambar 26. Evaluasi dan panduan injeksi dengan
ditekan. Pemeriksaan laringoskopi serat
menggunakan laringoskop Kleinsasser dan teleskop lentur didapatkan epiglotis tenang, tampak
aritenoid kanan edema dan tidak tampak
Kontrol pertama yaitu 4 hari pasca operatif hematoma, tampak plika vokalis kanan
ke poli Laring Faring THT, didapatkan edema, tidak hiperemis dengan posisi
keluhan sulit mengeluarkan suara, nyeri median dan tidak bergerak saat fonasi, plika
saat menelan ludah (VAS 5), nyeri pada vokalis kiri bergerak saat fonasi, terdapat
leher daerah penyuntikan (VAS 6). celah saat fonasi. Dilakukan evaluasi
Pemeriksaan fisik regio colli didapatkan jahitan oleh divisi Plastik Rekonstruksi
bekas injeksi setinggi membran krikotiroid, THT, luka jahitan baik, tidak tampak
nyeri saat ditekan dan edema. Pemeriksaan hematom pada daerah periumbilikal
laringoskopi serat lentur didapatkan kemudian jahitan dilepaskan, luka pasca
gambaran epiglotis tenang, tonsil lingualis penjahitan baik.
kanan dan aritenoid kanan tampak
hematoma dan edema, pergerakan plika
vokalis kanan paralisis abduksi aduksi,
terdapat celah saat pergerakan, terdapat
thick endotracheal mucus. Pasien diberikan
terapi Lansoprazole 2x30 mg, Klindamisin
3x300 mg, Natrium diklofenak 2x50 mg.
Hasil kontrol ke divisi Plastik Rekonstruksi
TH T didapatkan keluhan nyeri pada daerah
perut (VAS 1), pada pemeriksaan fisik
didapatkan luka operasi daerah
periumbilikal edema dan hematom, tampak Gambar 28. Laringokopi serat lentur hari kesebelas
jahitan baik, tidak tampak pendarahan aktif. pasca operatif

Kontrol ketiga yaitu 20 hari pasca operatif


dirasakan suara serak telah berkurang, tidak
ada keluhan terengah-engah saat bicara,
tidak nyeri saat menelan ludah dan makan
minum. Pemeriksaan analisis GRBAS
didapatkan nilai grade of dysphonia sebesar
satu, roughness sebesar nol, breathiness
sebesar nol, asthenia sebesar nol dan strain
dirasakan sebesar nol. Pemeriksaan
vidoestroboskopi didapatkan epiglotis
tenang, pergerakan gelombang mukosa pita
Gambar 27. Laringoskopi serat lentur hari keempat suara kiri, tidak ada pergerakan gelombang
pasca operatif
mukosa pita suara kanan, tampak pita suara
kanan posisi median, tidak terdapat celah
Kontrol kedua yaitu 11 hari pasca operatif,
pada saat fonasi, aritenoid sisi kanan tidak
didapatkan keluhan serak tetapi suara mulai
Universitas Indonesia 19
bergerak saat fonasi. Pemeriksaan MDVP
suara nada suara normal didapatkan hasil F0
sebesar 204.215 Hz, Jitter sebesar 1.396%,
Shimmer sebesar 5.540%, NHR sebesar
0.147 sedangkan MDVP nada suara tinggi
mendapatkan hasil F0 sebesar 357.852 Hz,
Jitter sebesar 0.285%, Shimmer sebesar
3.057% dan NHR sebesar 0.101.

Gambar 31. Videostroboskopi serat lentur saat


aduksi dan abduksi 3 bulan pasca operatif

DISKUSI

Paralisis pita suara terbagi menjadi dua tipe


yaitu unilateral dan bilateral. Insidensi
paralisis unilateral karena tindakan operatif
Gambar 29. Pemeriksaan MDVP suara nada normal
yang dilaporkan oleh Dankbaar dkk.1
(kanan) dan nada tinggi (kiri) hari kedua puluh mencapai 40% sedangkan insidensi
pasca operatif paralisis unilateral yang disebabkan oleh
tindakan tiroidektomi mencapai 8.2% dari
5.670 kasus yang dilaporkan oleh Francis
dkk.7. Data insidensi paralisis pita suara di
poli Laring Faring THT sejak bulan Januari
April 2017 yang disebabkan tindakan
tiroidektomi sebanyak 18 kasus.

Kasus paralisis pita suara unilateral diatas


dikarenakan tindakan tiroidektomi terjadi
pada wanita usia 65 tahun, dimana paralisis
terjadi karena adanya trauma saraf.
Insidensi yang dilaporkan oleh Rubin dkk.3,
Gambar 30. Videostroboskopi serat hari kedua terjadinya kejadian trauma saraf laringeus
puluh lentur pasca operatif pasca tiroidektomi adalah sebesar 0.3%
13%.
Kontrol keempat yaitu 3 bulan pasca
operatif, tidak ada keluhan pada suara Terjadinya paralisis pita suara yang
pasien. Pemeriksaan analisis GBRAS disebabkan oleh trauma memiliki 5 derajat
didapatkan hasil grade of dysphonia sebesar keparahan, pada pasien ini dicurigai terjadi
dua, roughness sebesar nol, breathiness trauma saraf derajat 5 dengan penilaian
sebesar nol, asthenia sebesar satu dan strain kekuatan otot berdasarkan tingkatan
dirasakan sebesar nol. Pemeriksaan Memorandum Medical Research Council.15
videostroboskopi didapatkan epiglotis didapatkan tingkat 0 karena tidak ada
tenang, pergerakan aritenoid dan plika pergerakan dan kontraksi otot pita suara
vokalis simetris saat abduksi dan aduksi, kanan pada saat fonasi. Pemeriksaan baku
terdapat gelombang mukosa di kedua plika emas untuk mengetahui derajat trauma saraf
vokalis saat fonasi adalah dengan dilakukannya
elektromiografi dan pada pasien ini tidak
dilakukan elektromiografi.

Universitas Indonesia 20
Penegakan diagnosis dilakukan dengan punca, preadiposit, perisit pembuluh darah
anamnesis, pemeriksaan fisik dan dan fibroblast seperti yang dituliskan oleh
penunjang. Keluhan yang dirasakan pasien Ribiero dkk.27 dan Park dkk.29. Lokasi
berupa suara serak, pernapasan terdengar injeksi yang dilakukan terhadap pasien ini
saat fonasi, mudah kehilangan kekuatan sesuai dengan literatur yang dituliskan oleh
suara dan dapat disertai sesak saat fonasi. Molteni dkk.31, dimana titik injeksi terbaik
Keluhan tersebut dianalisis dengan untuk dilakukannya laringoplasti injeksi
penilaian perseptual GRBAS Beberapa berbahan lemak adalah di bagian medial
pemeriksaan dilakukan untuk mendukung dan posterior pita suara kanan sehingga
tegakknya diagnosis, pada pemeriksaan diharapkan hasil yang maksimal dari
laringoskopi serat lentur didapatkan tidak penyuntikan bahan lemak tersebut.
bergeraknya pita suara kanan saat abduksi
dan aduksi, dilanjutkan dengan Evaluasi laringoplasti injeksi berbahan
pemeriksaan videostroboskopi dan lemak pada pasien ini dilakukan selama tiga
didapatkan tidak adanya gelombang bulan dengan melakukan penilaian terhadap
mukosa pita suara kanan saat fonasi dan kualitas perseptual suara, analisis suara,
terdapat celah glotis saat aduksi. Hal ini pergerakan plika vokalis dan aritenoid serta
sesuai dengan beberapa literatur dan gelombang mukosa pita suara saat fonasi.
laporan kasus yang melakukan pemeriksaan Kualitas perseptual suara berdasarkan
perseptual GRBAS, laringoskopi serat GRBAS mengalami perbaikan semenjak
lentur, videostroboskopi serta pemeriksaan hari kedua puluh pasca operasi dan pada
akustik suara pada kasus paralisis pita suara tiga bulan pasca operasi didapatkan nilai
baik unilateral atapun bilateral. GRBAS yang rendah. Pergerakan pita suara
dan posisi dilakukan evaluasi melalui
Penatalaksanaan yang dilakukan pada laringoskopi serat lentur dan didapatkan
pasien tersebut adalah dengan melakukan hematom dan edema yang berkurang
laringoplasti injeksi berbahan lemak. semenjak hari kesebelas sedangkan
Teknik yang dipilih adalah pendekatan pergerakan dan gelombang mukosa pita
miikrolaringoskopi dan pengambilan lemak suara terlihat pada bulan ketiga pasca
dilakukan pada daerah periumbilikal operasi dengan melakukan pemeriksaan
dengan teknik eksisi lemak. Tatalaksana ini videostroboskopi. Kualitas suara dievaluasi
dipilih dikarenakan berdasarkan tinjauan dengan pemeriksaan MDVP dan
kepustakaan yang dikemukakan oleh didapatkan perbaikan pada parameter F0,
Mikaelian dkk.26 dan dituliskan kembali Jitter, Shimmer dan NHR pada suara nada
oleh Kwon dkk.25 bahwa laringoskopi normal dan nada tinggi.
injeksi dengan bahan lemak memiliki
banyak keuntungan dibandingkan teknik Kualitas suara dan pergerakan pita suara
medialisasi pita suara lainnya. Bahan lemak pada pasien ini setelah ditatalaksana dengan
merupakan bahan pilihan untuk prosedur laringoplasti injeksi berbahan
laringoskopi injeksi, dimana bahan ini lemak mengalami perbaikan yang
bersala dari tubuh pasien sehingga kecil signifikan, hal ini sesuai dengan literatur
kemungkinan untuk terjadi reaksi yang dituliskan oleh McCulloch dkk.33
imunologi dan alergi serta mampu bertahan didapatkan keberhasilan sebesar 69%
lama dalam jaringan, hal ini sesuai dengan sedangkan perbaikan suara yang dilaporkan
kriteria bahan injeksi yang dituliskan oleh sebesar 59%. Perbaikan suara pada posedur
Kagarama dkk.5, Salinas dkk.24, Kwon laringoplasti injeksi berbahan lemak sejalan
dkk.25, Mikaelian dkk.26 dan Ribiero dkk.27 dengan angka keberhasilan yang dilaporkan
oleh Khadivi dkk.6, bahwa perbaikan suara
Teknik eksisi lemak dipilih dengan tujuan pernapasan terdengar saat sedang berbicara
untuk mengurangi kerusakan butiran mencapai 85%
adiposa yang mengandung banyak sel

Universitas Indonesia 21
Tabel 1. Perbandingan penatalaksanaan paralisis pita suara unilateral

Tiroplasti tipe I Reinervasi Laringoplasti injeksi

Kelebihan Tindakan yang bersifat Memperbaiki saraf Tindakan bersifat non


permanen laringeus secara pembedahan terbuka
langsung
Mempergunakan bahan Meningkatkan kualitas Memiliki berbagai
implan silastic, suara tanpa merubah macam teknik injeksi
hidroksiapatit, kondisi pita suara dan
politetrafluoroetilen gelombang mukosa pita
(Gore-Tex) suara
Tidak memerlukan Mempertahankan Mempergunakan bahan
pengangkatan implan anatomi pita suara, medialisasi yang terus
terutama pada kasus anak diteliti dan berkembang
Dipergunakan dalam Tidak memerlukan Bahan autologus
melakukan penutupan implan semakin banyak
celah anterior pita suara digunakan sehingga
menurunkan komplikasi

Memiliki berbagai Memiliki berbagai Dapat dilakukan dalam


macam teknik macam pilihan donor anestesi lokal dengan
saraf panduan laringoskopi
serat lentur

Memiliki komplikasi
lebih rendah
dibandingkan teknik
pembedahan terbuka
Dapat memperbaiki
gelombang mukosa pada
pita suara

Kekurangan Tindakan bersifat Tindakan bersifat Memerlukan


pembedahan terbuka pembedahan terbuka instrumentasi khusus
dalam anestesi umum dalam anestesi umum
Penutupan celah pita Harus memiliki donor Memerlukan bahan
suara posterior kurang saraf yang baik implan
baik
Tidak dapat dilakukan Operator harus memiliki Lamanya ketahanan
dalam anestesi lokal keahlian yang baik impantasi tergantung dari
bahan implan
Dapat terjadi komplikasi Dapat terjadi komplikasi Dapat terjadi komplikasi
pasca pembedahan sinkinesis, pendarahan pasca tindakan seperti
pasca operasi hematoma, sesak dan
serak

Universitas Indonesia 22
Tabel 2. Perbandingan bahan medialisasi laringoplasti injeksi

Efek
Persiapan
Tipe bahan Asal bahan Reaksi alergi Durasi viskoelastisitas
bahan
pita suara
Pasta Migrasi
Tidak perlu Tidak Augmentasi
Teflon Sintesis politerafluoroe bahan,
persiapan diketahui pita suara
tilen granuloma

Substansi Perlu 4 10 Memperbaiki


Gelfoam Sintesis Minimal
gelatin sapi persiapan minggu viskoelastisitas

Bahan
Karboksimetil Tidak perlu 13 Memperbaiki
Sintesis pembawa jel Minimal
selulosa persiapan bulan viskoelastisitas
CaHA
Memerlukan
Reaksi alergi uji alergi
Turunan
banyak sebelum
berasal dari 3 12 Memperbaiki
Kolagen Autograf terjadi pada pemakaian
manusia dan bulan viskoelastisitas
turunan dari pada
sapi
sapi kolagen
turunan sapi
Asam Tidak perlu 4 12 Memperbaiki
Sintesis Polisakarida Minimal
Hialuronat persiapan bulan viskoelastisitas
Membantu
Bahan mineral pembentukan
Kalsium Tidak perlu 12 18
Sintesis penyusun Minimal kolagen dan
Hidroksiapatit persiapan bulan
tulang memperbaiki
viskoelastisitas
Polimer Dapat terjadi
organik reaksi alergi Perlu Memperbaiki
PDMS Sintesis 21 bulan
berbasis dan persiapan viskoelastisitas
silikon granuloma
Membantu
Bahan adiposa
regenerasi pita
mengandung Perlu
Lemak Autograf Minimal 26 bulan suara dan
sel punca dan persiapan
memperbaiki
sel multipoten
viskoelastisitas
Bahan fasia
lata, fasia
temporal, Perlu 36 120 Memperbaiki
Fasia Autograf Minimal
selubung otot persiapan bulan viskoelastisitas
rektus
abdominis

Cardiovasc Thorac Respirol


DAFTAR PUSTAKA [Internet]. 2014;6(1):4750.
Available from:
1. Dankbaar JW, Pameijer FA. Vocal http://journals.tbzmed.ac.ir/jcvtr
cord paralysis: anatomy, imaging 3. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal Fold
and pathology. Insight Imaging Paresis and Paralysis. Otolaryngol
[Internet]. 2014;5:74351. Available Clin North Am. 2007;40(5):1109
from: www.springerlink.com 31.
2. Toutounchi SJS, Eydi M, Golzari 4. Tsou Y-A, Liu Y-W, Chang W-D,
SEJ, Ghaffari MR, Parvizian N. Chen W-C, Ke H-C, Lin W-Y, et al.
Vocal Cord Paralysis and its Using Innovative Acoustic Analysis
Etiologies: A Prospective Study. J to Predict the Postoperative

Universitas Indonesia 23
Outcomes of Unilateral Vocal Fold Head and Neck Surgery. 16th ed.
Paralysis. Biomed Res Int [Internet]. Spain: BC Decker Inc; 2003. p.
2016;2016(March):19. Available 1090180.
from: 12. Feierabend RH, Malik SN.
https://www.hindawi.com/journals/b Hoarseness in Adults. Am Fam
mri/2016/7821415/ Physician [Internet]. 2009;80(15
5. Karagama Y, Homer J, Mahalin- august):36370. Available from:
Gappa Y, Phua CQ. Injection www.aafp.org/afp
laryngoplasty. Otorhinolaryngol. 13. Paquette CM, Manos DC, Psooy BJ.
2013;6(2):11128. Unilateral Vocal Cord Paralysis: A
6. Khadivi E, Akbarian M, Khazaeni Review of CT Findings, Mediastinal
K, Salehi M. Outcomes of Causes, and the Course of the
Autologous Fat Injection Recurrent Laryngeal Nerves.
Laryngoplasty in Unilateral Vocal Radiographics [Internet].
Cord Paralysis. Iran J 2012;32(3):72140. Available from:
Otorhinolaryngol [Internet]. http://www.rsna.org/
2016;28(May):2159. Available 14. Finck C. Laryngeal Dysfunction
from: After Thyroid Surgery: Diagnosis ,
https://www.researchgate.net/public Evaluation and Treatment. Acta
ation/303731875 Chir Belg [Internet].
7. Francis DO, Pearce EC, Ni S, Garret 2006;106(4):37887. Available
CG, Penson DF. Epidemiology of from:
Vocal Fold Paralyses After Total www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/170
Thyroidectomy for Well- 017688
Differentiated Thyroid Cancer in 15. Council MR. Aids to the
Medicare Population. Otolaryngol examination of the peripheral
Head Neck Surg. 2014;150(4):548 nervous system, Memorandum no
57. 45. Vol. 45. London: Her Majestys
8. Hermani B, Hutauruk S. Buku Ajar Stationery Office; 1981. 1-62 p.
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung 16. Heman-ackah YD, Sataloff RT.
Tenggorok Kepala dan Leher. 6th Laryngeal Electromyography: Basic
ed. Soepardi EA, Iskandar N, Concepts and Clinical Uses.
Bashiruddin J, editors. Jakarta: Balai Laryngoscope.
Penerbit FKUI; 2007. 231-236 p. 2002;58(February):2338.
9. Thiagarajan B. Anatomy of Larynx 17. Choi J, Son Y, So YK, Byun H, Lee
A Review. Otolaryngol Online J E, Yun Y. Posterior glottic gap and
[Internet]. 2015;5(March):112. age as factors predicting voice
Available from: outcome of injection laryngoplasty
https://www.researchgate.net in patients with unilateral vocal fold
10. Rosen CA, Simpson CB. Anatomy paralysis. J Laryngol Otol.
and Physiology of the Larynx. In: 2017;126(October 2011):2606.
Rosen CA, Simpson CB, editors. 18. Hong KH, Jung KS. Arytenoid
Operative Technique in appearance and vertical level
Laryngology [Internet]. 26th ed. difference between the paralyzed
Berlin: Springer-Verlag Berlin and innervated vocal cords.
Heidelberg; 2008. p. 38. Available Laryngoscope. 2001;111(February
from: http://www.springer.com/978- 2001):22732.
3-540-25806-3 19. Szkiekowska A, Miakiewicz B,
11. Sasaki CT, Kim YH. Anatomy and Remacle M, Krasnodbska P,
Physiology of the Larynx. In: Jr Skaryski H. Quality of the voice
JBS, Ballenger JJ, editors. after injection of hyaluronic acid
Ballengers Otorhinolaryngology into the vocal fold. Med Sci Monit

Universitas Indonesia 24
[Internet]. 2013;19:27682. 2015;2(May):16.
Available from: 28. Trebbi M, Villari D, Ruberto M.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Materials for Injection
articlerender.fcgi?artid=3659111&t Laryngoplasty: Current Application.
ool=pmcentrez&rendertype=abstract In: Molteni G, Bergamini G,
20. Zarzur AP, Duarte IS, Holanda N. Presutti L, editors. Injection
Laryngeal Electromyography and Laryngoplasty. Modena: Springer
Acoustic Voice Analysis in International; 2015. p. 3141.
Parkinsons Disease: a comparative 29. Park H, Williams R, Goldman N,
study. Braz J Otorhinolaryngol. Choe H, Kobler J, Lopez-guerra G,
2010;76(1):200811. et al. Comparison of Effects of 2
21. Meirida S. Analisis Akustik Suara Harvesting Methods on Fat
Pada Penderita Refluks Autograft. Laryngoscope.
Laringofaring. Universits Indonesia; 2008;118(August):14939.
2017. 30. Trebbi M, Marchioni D, Cavazza
22. Shah AT, Carroll TL. Vocal Fold EA, Bettini M. Transcutaneous
Paralysis. In: Scholes MA, Injection Laryngoplasty. In:
Ramakrishnan VR, editors. ENT Bergamini G, Presutti L, Molteni G,
Secrets [Internet]. Fourth. editors. Injection Laryngoplasty
Philadelpia: Elsevier Inc.; 2016. p. [Internet]. Switzerland: Springer
51926. Available from: International; 2015. p. 6772.
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0- Available from:
323-29856-8.00076-8 http://link.springer.com/10.1007/97
23. Blitzer A, Zeitels SM, Netterville 8-3-319-20143-6
JL, Meyer TK, Smith ME. Vocal 31. Molteni G, Bergamini G, Soloperto
Fold Medialization, Arytenoid D. Injection Laryngoplasty by
Adduction, and Reinnervation. In: Means of Microlaryngoscopy. In:
Blitzer A, Brin M, Ramig L, editors. Molteni G, Bergamini G, Presutti L,
Neurologic Disorders of the Larynx. editors. Injection Laryngoplasty.
2nd ed. German: Thieme Medical Modena: Springer International;
Publishers; 2009. p. 12736. 2015. p. 4350.
24. Salinas JB, Chhetri DK. Injection 32. Brandenburg JH, Unger JM,
Laryngoplasty: Techniques and Koschkee D. Vocal Cord Injection
Choices of Fillers. Curr With Autogenous Fat: A Long-term
Otorhinolaryngol Rep. 2014;2:131 Magnetic Resonance Imaging
6. Evaluation. Laryngoscope
25. Kwon T, Buckmire R. Injection [Internet]. 1996;106(February):174
laryngoplasty for management of 180. Available from:
unilateral vocal fold paralysis. Curr https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm
Opin Otolaryngol Head Neck Surg ed/8583849
[Internet]. 2004;12:53842. 33. Mcculloch TM, Andrews BT,
Available from: Hoffman HT, Graham SM, Karnell
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm MP, Minnick C. Long-Term
ed/15548914 Follow-up of Fat Injection
26. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff Laryngoplasty for Unilateral Vocal
RT. Lipoinjection for unilateral Cord Paralysis. Laryngoscope
vocal cord paralysis. Laryngoscope. [Internet]. 2002;112(July):12358.
1991;101(May):4658. Available from:
27. Ribeiro L, Castro E, Ferreira M. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm
Vocal Fold Lipo Injection: New ed/12169905
Potentials from Regenerative
Medicine. Ann Otolaryngol Rhinol.

Universitas Indonesia 25