Anda di halaman 1dari 27

PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN

JATUH

RUMAH SAKIT UMUM

KUNINGAN MEDICAL CENTER

JL. R E Martadinata no. 1 KertawangunanSindangangung


Kuningan
PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. Pengertian
Assesmen pasien adalah tahapan atau proses dimana dokter, perawat mengevaluasi
data pasien baik subjektip maupun objektif
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja, tidak direncanakan dengan mengarah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan dengan
lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan Inkontinensia berantakan, pencahayaan
Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
Gangguan keseimbangan/mobilitas Alas kaku tidak pas
Usia > 65 tahun Dudukan toilet yang rendah
Osteoporosis Kursi atau tempat tidur
Status kesehatan yang buruk beroda
Gangguan moskuloskeletal Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap
diperkirakan Aritmia jantung obat-obatan
Stroke atau serangan iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Penyakit Kronis

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh di RSU Kuningan Medical Center
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan
menggunakan asesmen resiko jatuh
b. Melakukan asasmen ulang pada semua pasien ( setiap hari )
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko
jatuh dengan menggunakan asesmen resiko jatuh harian
BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
sesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk
pasien yang mempunyai resiko jatuh.
Asesment pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan keputusan
terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang
4. Serta tindak lanjut untuk memastikan hasil hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat diruangan
:
1. Instalasi rawat inap
2. Instalasi rawat jalan
3. ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh.
BAB III
TATALAKSANA

Dalam penatalaksanaan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :


1. Petugas penanggung jawab : dokter dan perawat
2. Perangkat kerja:
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan intervensi
risiko jatuh.
3. Tatalaksana asesmen resiko pasien jatuh
a. Asesmen awal / skrining
Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen resiko jatuh
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasi asesmen dan
langsung dilakukan tatalaksana resiko jatuh
b. Asesmen ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap : saat
transfer pasien ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
2) Penilaian / assesmen resiko jatuh dengan menggunakan pengkajian skala
morse fall scale,humpty dumty dan sydney scorcing , skala edmososon
serta rencana keperawatan akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan
hasil asesmen.
3) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh berdasarkan pada :
1) Kategori resiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi )
2) Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety
devices )
4) Asesmen klinis harian.
Asesmen ulang resiko jatuh dilaksanakan setiap hari, saat transfer ke unit
lain. Adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.
d. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
e. Manajemen resiko pasien jatuh / Intervensi pencegahan pasien jatuh
4. Tatalaksana pengisian formulir asesmen resiko pasien jatuh
a. Skala morse fall ( asesmen resiko jatuh pasien dewasa )
1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor
rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Riwayat jatuh
Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat
ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang
atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat
Skor 0 bila tidak pernah jatuh
Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali skor
langsung 25
b) Diagnose sekunder
Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status
pasien
Skor 0 jika tidak
c) Bantuan berjalan
Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture
untuk topangan
Skor 15 jika pasien mengguakan kruk, tongkat atau
walker
Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / di
bantu menggunakan kursi roda atau tirah baring dan
tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali
d) Jika terpasang infuse
Skor 20 jika terpasang infuse
Skor 0 jika tidak terpasang infus
e) Gaya berjalan /transfer
Skor 30 jika gaya berjalan terganggupasien
mengalami kesulitan bangkit dari kursi berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau
dengan melambung ( mengunakan beberapa kali
upaya untuk bangkit ) kepala tertunduk, melihat ke
bawah .karena keseimbangan pasien buruk,
menggenggam furniture , orang atau alat banut jalan
dan tidak dapat berjaan tanpa bantuan
Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk
tapidapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa
kehilangan keseimbangan.langkah pendek pendek
dan mungkin di seret seret
Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan
kepala tegak, lengan terayun bebas disamping
tubuh dan melangkah tanpa ragu ragu

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :


a) Skor 0 -24 beresiko rendah ,lakukan perawatan
umum yang baik
b) Skor 25 -50 beresiko sedang ,lakukan intervensi
jatuh standar
c) Skor 51 beresiko tinggi,lakukan intervensi jatuh
resiko tinggi

b. Skala humpty dumpty ( asesmen resiko jatuh pasien anak )


1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor
rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Umur
Skor 4 bila umur pasien di bawah 3 tahun
Skor 3 bila umur pasien 3 7 tahun
Skor 2 bila umur pasien 7 13 tahun
Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun
b) Jenis kelamin
Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki
Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan
c) Diagnosis
Skor 4 jika pasien di diagnosis kelahiran neurologi ( kejang,
inpeksi SSP,cidera kepala )
Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran
napas,dehidrasi, anemia,anorexia, dan sinkop
Skor 2 jika tidak disertai gangguan perilaku dan psikis ( autis,
sindrom down dll)
d) Gangguan kognitif
Skor 3 jika pasien tidak sadar / over estime terhadap
kemampuan dirinya
Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan
sebenarnya dari dirinya
e) Factor lingkungan
Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur
saat bayi dan anak
Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan
Skor 2 jika pasien hanya dapat berada ditempat tdue saat
perawatan
Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diruang
perawatan
f) Respon terhadap operasi/obat
Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu 24 jam
Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu 48 jam
Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu > 48 jam
g) Obat obat beresiko tinggi
Skor 2 jika pasien jika pasien menggunakan salah satu obat
diuretic, narkotik,sedative, anti psikotik, laktasif, vasodilator,
anti aritmia,anti hipertensi,obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID
Skor 1 jika pasien tidak
h) Pengunaan obat
Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat
sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan
,laksan/diuretika,narkotik
Skor 2 jika pasien mengguakan sedasi dan paralisis)
hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan
,laksan/diuretika,narkotik
Skor 1 jika pasien menggunakan obat selain terafi di atas

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :


a) 7- 11 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh resiko rendah
b) 12 resiko tinggi lakukan intervensi resiko tinggi

c. Skala sidney scoring ( asesmen resiko jatuh pasien geriatri )


1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor
rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring
1. Riwayat jatuh
Skor 6 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
2. Status mental
Skor 14 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya
ya
3. Penglihatan
Skor 1 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
4. Kebiasaan berkemih
Skor 2 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya
ya
5. Transfer dari tempat tidur ke kursi kembal lagi ke tempat
tidur dan Mobilitas
Skor 0 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 0 -3
Skor 7 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 4 -6
4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
a) 0 5 resiko rendah
b) 6 16 resiko sedang
c) 17 30 resiko tinggi

d. Skala edmoson ( asesmen resiko jatuh pasien psikiatri )


1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor
rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
5) Cara melakukan scoring
a) Usia
Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun
Skor 10 bila usia pasien 50 -70
Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun
b) Status mental
Skor 4 jika kesadaran baik /orientasi baik setiap saat
Skor 12 jika agitasi / ansietas
Skor 13 jika kadang kadang bingung
Skor 14 jika bingung atau disorientasi
c) Eliminasi
Skor 8 jika mandiri mampu mengontrol BAK / BAB
Skor 12 jika dower cath/colostomy
Skor10 jika eleminasi dengan bantuan
Skor 12 jika gangguan eleminasi
(inkontinensia/nokturia/frekuensi )
Skor 12 jika inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi
d) Pengobatan
Skor 10 tanpa obat obatan
Skor 10 jika mendapat obat obatan jantung
Skor 12 jika mendapat obat obatan psikotropika
termasuk benzodiazepine dan anti depresan
Skor 12 jika mendapat tambahan obat obatan atau
obat PRN yang diberikan dalam 24 jam terakhir
e) Diagnose
Skor 10 jika bipolar
Skor 8 jika penggunaan obat obat terlarang
Skor 10 jika gangguan depresi mayor
Skor 12 jika dimensia / delirium
f) Ambulasi / keseimbangan
Skor 7 jika mandiri/keseimbangan baik
Skor 8 jika menggunakan alat bantu ( kursi
roda,walker )
Skor 10 jika vertigo/ kelemahan
Skor 8 jika goyah/ membutuhkan bantuan dan
menyadari kemampuan
Skor 15 jika goyah tapi lupa keterbatasn
g) Nutrisi
Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau
minuman dalam 24 jam terakhir
Skor 0 jika tidak ada kelainandengan napsu makan
h) Gangguan pola tidur
Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur
Skor 12 jika ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan
oleh pasien keluarga atau petugas
i) Riwayat jatuh
Skor 8 jika tidak ada keluhan riwayat
Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

6) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :


a) Tidak beresiko jatuh skor 90
b) Beresiko jatuh jika skor 90

e. Skala resiko pada neonatus ( bayi yang berusia 0 28 hari )


1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor
rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Semua neonatus di kategorikan beresiko jatuh

f. Asesmen pada pasien rawat jalan


1) Pengkajian
a) Perhatikan cara berjalan pasien :
Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tongkat ,kursi
roda,bantuan orang lain
b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
/ meja / perabotan lainnya sebagai penompang saat akan duduk
2) Hasil
a) Tidak beresiko : tidak ditemukan a dan b
b) Resiko rendah : ditemukan salah satu dari a dan b
c) Resiko tnggi : ditemukan a dan b

3) Tindakan
a) Tidak beresiko : tidak ada tindakan
b) Resiko rendah : lakukan edukasi
c) Resiko tnggi : pasang gelang kuning,edukasi dan lakukan
upaya pencegahan resiko jatuh
ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah

Skrining farmasi Asesmen Risiko jatuh


dan atau Morse
fisioterapi pada
dilakukan saat pasien
pasien dengan
masuk RS bersamaan
factor risiko
dengan asesmen awal
Orientasi kamar rawat inap
kepada pasien
Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci pegangan di
kedua sisi tempat tidur
terpasang baik Asesmen Ulang
Ruangan rapi Risiko Jatuh Morse
Barang pribadi dalam
jangkauan (telepon, lampu Dua kali
Tindakan
panggilan, air minum, kaca sehari
pencegahan Saat transfer
mata, pispot)
umum (semua Pencahayaan adekuat ke unit lain
pasien) Alat bantu dalam jangkauan Saat terdapat
(walker, cane, crutch) perubahan
Optimalisasi penggunaan kondisi pasien
kacamata dan alat bantu Adanya
dengar kejadian jatuh
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan
emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum


ditambah :
Beri tulisan di depan kamar
pasien Pencegahan jatuh
Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
Pencegahan Alas kaki anti licin
kategori risiko Tawarkan bantuan ke kamar
tinggi (pasien mandi/penggunaan pispot
dengan skor Kunjungi dan amati pasien
setiap 2 jam
Morse 45
Nilai kebutuhan akan :
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
keperawatan
BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
1. Undang Undang Republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang Undang Republik Indonesia no.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/menkes/per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang KomisI Akreditasi Rumah Sakit
6. SK direktur tentang sasaran keselamatan pasien
7. SK direktur tentang assesmen resiko pasien jatuh
8. Buku acuan tentang standar akreditasi rumah sakit
9. Dokumen self asesmen resiko pasien jatuh
10. Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan morse fall scale
11. Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumty
12. Asesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing
13. Asesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri menggunakan skala edmoson
14. Asesmen resiko jatuh pada pasien neonates
15. Asesmen pasien resiko jatuh pada pasien rawat jalan
16. Asesmen resiko jatuh harian pada pasien
17. Ceklist alat pengaman
18. SPO asesmen pada pasien resiko jatuh di ruang rawat inap dan rawat jalan
19. SPO pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran I : assesmen resiko pasien jatuh harian

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN


BULAN SKOR TANGGAL TANGGAL TANGGAL
Faktor Resiko (berikan tanda ( V) pada keluhan yang dimiliki pasien )
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 3
familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulasi /
transfer
Mengalami jatuh dalam 3
2 minggu terakhir
Delirium /disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine 2
Adanya pingsan atau 2
hipotensi
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Berjalan dibantu oleh 3
orang lain
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas kaki 2
saat turun dari tempat
tidur
Mengkonsumsi obat 2
obatan dibawah ini
TOTAL SKOR
Beri tanda cek (v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti parkinson
Hypnotic
Kardiovaskuler
Anti ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : beri
tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan
Wallker (R,S,T)
Tongkat (R,S,T)
Bantalan (R,S,T)
Dudukan toilet yang
ditinggikan (R,S,T)
Karpet/tikar anti licin
(R,S,T)
Kategori resiko jatuh :
0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : resiko tinggi (T)
* penggunaan wallker/tongkat hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis.

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran II : ceklis alat pengaman pasien

Ceklis Alat Pengaman


1. Kursi Roda
Rem Pengaman kursi roda (..........)
Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan (..........)
Tumpuan kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri
tanpa merasa terganggu (..........)
Roda mudah digerakkan (..........)
Rem digunakan pada saat kursi dalam posisi diam (..........)
2. Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan dan diturunkan
terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan
untuk mobilitas (..........)
Roda mudah berputar dan diarahkan (..........)
Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan (..........)
Mekanik pengatur ketinggian tempat tidur mudah dilakukan (..........)
3. Tiang Infuse
Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan, stabil tidak mudah
digoyanggkan (..........)
Roda mudah berputar /diarahkan (..........)

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran III : Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa
Pengkajian resiko jatuh ( Morse Fall scale ) pada pasien dewasa
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Kelas/Kamar :
Diagnosa : Tanggal/Jam :
Faktor Resiko Skala Poin Skor Skor
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder Ya 15
2 diagnosa medis Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada benda sekitar 30
Kruk/tongkat/wallker 15
Dibantu keluarga/ perawat/bedrest total 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Normal /Tirah Baring/Mobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 20
Orientasi bai terhadap kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori : Rendah : 0 24
Sedang : 25 44
Tinggi : > 45 %

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran VI : Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak
Pengkajian resiko jatuh ( Humpty Dumpty scale ) pada pasien anak
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Kelas/Kamar :
Diagnosa : Tanggal/Jam :

Parameter Kriteria Nilai Skor


pasien
Usia < 3 tahun 4
3 tahun sampai dengan 7 tahun 3
7 tahun sampai dengan 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Penyakit syaraf 4
Penyakit saluran pernafasan, anemia, 3
dehidrasianorexia,sinkop,pusing dsb
Disorientasi lingkungan,gangguan perilaku 2

Diagnosis ringan 1
Kemampuan Riwayat jatuh dari tempat tidur < umur 3 tahun 4
kognitif Menggunakan alat bantu 3
Berbaring di tempat tidur 2
Diarea rawat jalan / area diluarrs 1
Respon terhadap Dalam waktu 24 jam 3
tindakan / anastesi Dalam waktu 48 jam 2
48 1
jamatautidakmenjalanipembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan obat Penggunaan obat sedatif ( termasuk pasien ICU, 3
lumpuh dan di bius), Hipnoptik, Phenobarbital,
antidepresan, obat pencahar diuretik
Menggunakan salah satu obat diatas 2
Tidak menggunakan obat 1
Total
Keterangan :
Resiko ringan : 7 11
Resiko : > 12

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran VII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia
menggunakan sydney scorcing
Skala resiko jatuh Ontario stratify - Sydney scoring

Parameter skrining jawaban Keterangan skor


nilai
Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban
jika tidak, apakah pasien Ya / tidak ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak Ya / tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan ya = 14
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya / tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya / tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai Ya / tidak Salah satu
kacamata? jawaban
apakah pasien mengeluh adanya Ya / tidak ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya / tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya / tidak Salah satu
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, jawaban ya =
urgensi, inkontinensia, nokturia) 2
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan
tempat tidur ke bantu jalan) nilai transfer
kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan
kembali ke orang) / dalam pengawasan mobilitas.
tempat tidur) merlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
orang) total 0-3,
Tidakdapat duduk dengan 3 maka skor =
seimbang, perlu bantuan total 0. jika nilai
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0 total 4-6,
bantu jalan) maka skor =
berjalan dengan bantuan 1 orang 1 7
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Kategori :
Resiko Rendah : 05
Resiko Sedang : 6 16
Resiko Tinggi : 17 - 30

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran VIII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri

Parameter dan kriteria Skor


Usia
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
Status mental
a. Kesadaran baik /orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / ansietas 12
c. Kadang kadang bingung 13
d. Bingung atau disorientasi 14
Eliminasi
a. Mandiri mampu mengontrol bak / bab 8
b. Dower cath/colostomy 12
c. Eleminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eleminasi ( inkontinensia/nokturia/frekuensi ) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
Obat obatan
a. Tanpa obat obatan 10
b. Mendapat obat obatan jantung 10
c. Mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine dan 12
anti depresan
d. Mendapat tambahan obat obatan atau obat prn yang diberikan 12
dalam 24 jam terakhir
Diagnose
a. Bipolar 10
b. Penggunaan obat obat terlarang 8
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia atau delirium 12

Ambulasi / keseimbangan
a. Mandiri/keseimbangan baik 7
b. Menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker ) 8
c. Vertigo/ kelemahan 10
d. Goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
Nutrisi
a. Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 12
jam terakhir 0
b. Tidak ada kelainan dengan napsu makan
Gangguan pola tidur
f. Tidak ada gangguan pola tidur 8
g. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien keluarga 12
atau petugas
Riwayat jauh
a. Tidak ada keluhan riwayat 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12

Total skor

Keterangan :
a) Tidak beresiko jatuh skor 90
b) Beresiko jatuh jika skor 90

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran X : assesmen dan resiko jatuh pada pasien neonatus

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua pasien neonatus di kategorikan beresiko jatuh

INTERVENSI Orientasi ruangan pada orang tua dan keluarga


Dekatkan box bayi dengan ibu
Pastikan selalu ada pedamping
Pastikan lantai dan alas kaki tida licin
Control rutin oleh perawat / bidan
Bila dirawat dalam incubator,pastikan semua jendela
terkunci
Edukasi orang tua dan keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
Tempatkan bayi pada tempat yang aman
Tehnik menggendong bayi
Cara membungkus bayi
Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada box nya
Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika
dibutuhkan
SASARAN EDUKASI Ibu
Keluarga lain
Bapak
Wali
Lainnya
EVALUASI Memahami dan mampu menjelaskan kembali
Mampu mendemontrasikan
Perlu edukasi ulang
Keluarga Petugas

( .) ( ..)
Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003
Lampiran XI : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan


1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/sempoyongan /limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot
kursi roda,orang lain )
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian keterangan
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a/b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/nama petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko rendah Edukasi


3 Resiko tinggi Pasang gelang kuning
edukasi

Kuningan, November 2016

RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Direktur

dr. Toto TaufikurohmanKosim

KMC.1010.03.02.003

Anda mungkin juga menyukai