Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
1.1 Definisi/deskripsi penyakit gangren diabetik
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik dengan tanda-tanda hiperglikemia
dan glukosuria disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,
sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak
dan protein. Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan
mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan
oleh infeksi. Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman
dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di
tungkai. ( Askandar, 2009).

1.2 Etiologi
Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi
endogen dan faktor eksogen.
1.2.1 Faktor endogen
a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
Dapat disebabkan oleh faktor genetik, metabolik dan faktor resiko lain.
c. Neuropati diabetik
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
d. Iskemia
Iskemia Aaalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan
aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya
gangrene yang luas.
1.2.2 Faktor eksogen
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat

1.3 Tanda gejala


Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4 hari
setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di sekeliling
luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi gelap, bau
busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya tekanan
setempat dan mengganggu pasokan darah dab drainase otot yang trlihat menjadi dan
nekrotik.

1.4 Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi yang luas. Infeksi
dimulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar melalui jalur
muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul/sarung tendon dan otot, baik pada
kaki maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul
di atas kaput metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya, di atas lokasi tersebut
terdapat kalus yang tebal dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai
tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis sekunder. Sedangkan kuman penyebab infeksi
pada penderita diabetes biasanya multibakterial yaitu gram negatif, gram positif, dan
anaerob yang bekerja secara sinergi.
1.5 Pemeriksaan penunjang
1.5.1 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan
tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi
denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler
ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri maupun
vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada pembuluh
darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat membantu
proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle
Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama
dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area
kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil
pemeriksaan yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau
arteri sehingga manajemen perawatan juga berbeda.
1.5.2 Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah
ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

1.6 Komplikasi
1.6.1 Komplikasi yang bersifat akut:
a. Koma hipoglikemi
b. Ketoasidosis
c. Koma hiperosmolar non ketotik
1.6.2 Komplikasi yang bersifat kronik:
a. Makroangiopati
b. Mikroangiopati

1.7 Penatalaksaan
Menurut Waspadji S. (2006) manajemen perawatan luka diabetic adalah sebagai berikut:
1.7.1 Pencucian luka
Pencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang bersih,
sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada cairan luka. Mencuci
dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses penyembuhan luka
dan menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Pencucian luka merupakan
aspek yang paling penting mendasar dalam manajemen luka. Merupakan basis
untuk proses penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh dengan baik
jika luka dalam kondisi bersih.
Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing, scrubbing, showering,
hydrotherapi, whirlpool, dan bathing. mencuci dengan teknik swabbing dan
scrubbing tidak terlalu dianjurkan pada pencucian luka, karena dapat menyebabkan
trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga membuat bakteri terdistribusi
bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing atau menggosok dapat
menyebabkan luka menjadi terluka sehingga dapat meningkatkan inflamasi (
persisten inflamasi). teknik showering (irigasi), whirpool, dan bathing adalah
teknik yang paling sering digunakan dan banyak riset yang mendukung teknik ini.
keuntungan dari teknik ini adalah dengan teknik tekanan yang cukup dapat
mengangkat bakteri yang terkolonisasi, mengurangi terjadinya trauma dan
mencegah terjadinya infeksi silang serta tidak menyebabkan luka mengalami
trauma.

1.7.2 Debridement
Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasikan oleh adanya sel mati
yang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon
yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak. Jaringan nekrotik dapat
menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk
pertumbuhan bakteri untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement
sangat dibutuhkan. Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti
mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical. Debridemen mekanik
dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, Ultrasonic laser, dan
sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen
secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada
permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein.
Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses
ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan
bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi. Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang baik adalah
dengan metode autolysis debridement. Autolysis debridement adalah suatu cara
peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat
utama lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab,
proteolytic enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada
keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun
dibantu dengan surgical atau mechanical debridement.
1.7.3 Dressing
Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound
healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat
sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan
lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan
permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen
penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana
menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi
trauma dan risiko operasi. Beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat
digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya adalah
calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, polyurethane foam,
silver dressing.

1.7.4 Edukasi pasien dan keluarga


Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini
disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan olahraga
teratur) dan menggunakan oral maupun insulin.
1.8 Pathway

Diabetes mellitus

Insulin dalam tubuh tidak adekuat

Peningkatan VLDL dan LDL

Penebalan dinding pembuluh darah

Aliran darah kekaki berkurang

Neuropati

Perubahan pada kulit dan otot

Masuknya kuman Gangren Diabetik

Mikroorganisme berkoloni Kerusakan Integritas Kulit

Drainase inadekuat

Sistem imun kurang

Resiko Infeksi
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan gangren diabetik
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang tentang kapan terjadinya luka, penyebab
terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh pasien untuk
mengatasinya.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus


a. Lokasi dan letak luka
Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya
luka, sehingga luka dapat diminimalkan. Misalnya klien datang dengan letak
luka pada ibu jari kaki, penyebab tertinggi letak luka pada ibu jari kaki adalah
akibat penekanan karena penggunaan sepatu yang terlalu sempit, angka kejadian
luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan sepatu yang sempit.

b.Stadium luka
Stadium luka dapat dibedakan berdasarkan atas :
1. Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas dan terbagi atas stadium I dan II
a) Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis
yang hilang
b) Stadium II : hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas dermis
paling atas.
2. Full Thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan dan
terbagi atas stadium III dan IV
a) Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan
subkutan
b) Stadium IV : rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.
3. Stadium Wagner untuk luka kaki diabetik
a. Superficial Ulcera
1) Stadium 0 yaitu tidak terdapat lesi . kulit dalam keadaan baik, tetapi
dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
2) Stadium 1 yaitu hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang
kadang tampak tulang yang menonjol.
b. Deep ulcers
1) Stadium 2 yaitu lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon
2) Stadium 3 yaitu Penetrasi hingga dalam, osteomyelitis, pyarhrosis,
plantar abses atau infeksi hingga tendon.
c. Gangren
1) Stadium 4 yaitu gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari
kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangrene lembab/kering.
2) Stadium 5 yaitu seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangrene.
d. Warna dasar luka
1) Red/Merah
Luka dengan dasar warna luka merah tua atau terang dan tampak selalu
lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi,
karenanya mudah berdarah. Tujuan perawatan luka dengan warna
merah dasar merah adalah mempertahankan lingkungan luka dalam
keadaan lembab dan mencegah terjadinya trauma dan perdarahan.
2) Yellow/kuning
Luka dengan dasar luka warna luka kuning atau kecokelatan atau
kuning kehijauan atau kuning pucat adalah jaringan nekrosis.
Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan
avaskularisasi. Hal tersebut harus dicermati bahwa semua luka kronis
merupakan luka yang terkontaminasi namun belum tentu terinfeksi.
Terinfeksi tidaknya luka dapat dinilai dengan adanya peningkatan
jumlah leukosit darah dalam tubuh dan perubahan tanda infeksi lain
seperti peningkatan suhu tubuh. Tujuan perawatannya adalah dengan
meningkatkan system autolysis debridement agar luka berwarna merah,
absorb eksudate,menghilangkan bau tidak sedap dan mengurangi atau
menghindari kejadian infeksi.
3) Black/hitam
Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis,
merupakan jaringan avaskularisasi. Tujuan perawatannya sama dengan
dasar warna luka kuning.
4) Bentuk dan ukuran luka
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dapat dilakukan dengan pengukuran
tiga dimensi atau dengan pengambilan photography. Tujuannya untuk
mengevaluasi tingkat keberhasilan proses penyembuahan luka.
Hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran luka adalah mengukur
dengan menggunakan alat ukur yang tepat dan jika alat ukur tersebut
digunakan berulangkali,hindari terjadinya infeksi silang/nosokomial.
Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan
kedalaman luka, kemudian dengan menggunak kapas lidi steril,
masukkan ke dalam luka dengan hati-hati untuk menilai ada tidaknya
goa, dan mengukurnya mengikuti arah jarum jam.
5) Status vascular
Menilai status vascular berhubungan erat dengan pengangkutan atau
penyebaran oksigen yang adekuat ke seluruh lapisan sel yang
merupakan unsur penting dalam proses penyembuhan luka.
Pengkajian status vaskuler meliputi :
a. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya denyut nadi,
perabaan pada daerah tibial atau dorsal pedis. Klien lanjut usia
biasanya ada kesulitan meraba denyut nadi, dapat dikerjakan dengan
menggunakan stetoskop atau ultrasonic dopler.
b. Capillary refill. Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan memberi
tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan, segera lepaskan
tekanan dan lihat apakah pada ujung jari segera kembali ke kulit
normal. Pada beberapa kondisi, menurun atau menghilangnya denyut
nadi, pucat, kulit dingin, kulit jari yang tipis dan rambut yang tidak
tumbuh, merupakan indikasi iskemia, dengan kapilari refill lebih dari
40 detik
c. Edema. Pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan mengukur
lingkar pada midcalf, ankle, dorsum kaki kemudian dilanjutkan
dengan menekan jari pada tulang menonjol di tibia atau medial
malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih coklat kemerahan
atau mengkilat, seringkali merupakan tanda adanya gangguan darah
balik vena.
6) Status neurologik
Pengkajian status neurologik terbagi dalam pengkajian status fungsi
motorik, fungsi sensorik dan fungsi autonom.
a) Fungsi motorik. Pengkajian status fungsi motorik berhubungan
dengan adanya kelemahan otot secara umum, yang menampakkan
adanya perubahan bentuk tubuh, terutama pada kaki, seperti jari-jari
yang menekuk atau mencengkeram dan telapak kaki menonjol.
Penurunan fungsi motorik menyebabkan penggunaan sepatu atau
sandal menjadi tidak sesuai terutama pada daerah sempit dan
menonjol sehingga akan menjadi penekanan terus menerus yang
kemudian timbul kalus dan disertai luka.
b) Fungsi sensorik. Pengkajian fungsi sensorik berhubungan dengan
penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung
ekstremitas. Banyak klien dengan diabetic mengalami gangguan
neuropati sensorik akan merasakan bahwa luka yang baru saja terjadi
padahal kenyataannya sudah terjadi pada beberapa waktu
sebelumnya.
c) Fungsi autonom. Pengkajian fungsi autonom pada klien diabetic
dilakukan untuk menilai tingkat kelembaban kulit. Biasanya klien
akan mengatakan keringatnya berkurang dan kulitnya kering.
Penurunan factor kelembaban kulit akan menandakan terjadinya
lecet atau pecah-pecah (terutama pada ekstremitas) akibatnya akan
timbul fisura yang diikuti dengan formasi luka.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang


a. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan
tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi
denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler
ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri maupun
vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada pembuluh
darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat membantu
proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle
Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama
dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area
kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda.
hasil pemeriksaan yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan
vena atau arteri sehingga manajemen perawatan juga berbeda.
b. Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul


Diagnosa 1: Kerusakan integritas kulit (Asuhan Keperawatan Praktis, 380)
2.2.1 Definisi
Perubahan/gangguan epidermis dan/dermis

2.2.2 Batasan karakteristik


a. Kerusakan lapisan kulit
b. Gangguan permukaan kulit (epidermis)
c. Invasi struktur tubuh

2.2.3 Faktor yang berhubungan


a. Zat kimia, radiasi
b. Usia yang ekstrim
c. Medikasi
d. Perubahan status cairan
e. Penurunan imunologis
f. Penurunan sirkulasi

Diagnosa 2: Resiko infeksi (Asuhan Keperawatan Praktis, 409)


2.2.4 Definisi
Mengalami peningkatan resiko terserang mikroorganisme

2.2.5 Faktor-faktor resiko


a. Penyakit kronis seperti diabetes mellitus, obesitas
b. Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
c. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
d. Pemajanan terhadap patogen meningkat
e. Malnutrisi

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Kerusakan integritas kulit (Asuhan Keperawatan Praktis, 380)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
a. Tujuan
1) Tissue integrity, skin and
2) Mukose membranes
3) Hemodyalis akses
b. Kriteria hasil
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pegmentasi)
2) Perfusi jaringan baik
3) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan
perawatan alami

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional


a. Intervensi : Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup
Rasional : Menjaga agar proses penyembuhan luka cepat
b. Intervensi : Monitor tanda dan gejala infeksi
Rasional : Mengetahui lebih awal apabila terjadi infeksi
c. Intervensi : Bersihkan area sekitar luka
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
a. Intervensi : Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai dengan program
Rasional : Menjaga agar luka tetap bersih
Diagnosa 2: Resiko infeksi (Asuhan Keperawatan Praktis, 409)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
a. Tujuan
1) Immune status
2) Knowledge, infection control
3) Risk control
b. Kriteria hasil
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta pelaksanaannya
3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi
4) Jumlah leukosit daam batas normal
5) Menunjukkan perilaku hidup sehat

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional


a. Intervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Rasional : Menjaga kebersihan lingkungan untuk mencegah penyebaran
mikroorganisme
b. Intervensi : Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Rasional : Mencegah penyebaran mikroorganisme
c. Intervensi : Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat untuk perlindungan
Rasional : Melindungi agar luka tidak terjadi kontak langsung
d. Intervensi : Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Rasional : Mengetahui lebih awal apabila terjadinya infeksi
e. Intervensi : Berikan perawatan kulit pada sekitar luka
Rasional : Untuk mencegah penyebaran mikroorganisme disekitar luka
f. Intervensi : Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi
Rasional : Agar pasien dan keluarga dapat mencegah terjadinya infeksi
III. Daftar pustaka
Askandar. (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

Huda dan Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta: MediAction.

Waspadji S. (2006). Komplikasi kronik Diabetes : Mekanisme Terjadinya, Diagnosis dan


Strategi pengelolaan. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi
keempat. Jakarta: Penerbit FK UI

Banjarmasin,. 2016

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(...) (.....)