Clinical profile of childhood cutaneous tuberculosis in

eastern India A prospective study

Maitreyee Panda, Nibedita Patro, Mrutunjay Dash, Samarendra Mohapatro, Monalisa Jena

abstract

Background: Cutaneous tuberculosis is an important infectious public health problem in

India. The increasing incidence of childhood cutaneous tuberculosis is a marker of active
transmission of the disease in the community. Materials and methods: All cases of
cutaneous tuberculosis in patients 14 years of age were included in the study. After a
thorough history taking and examination, the patients were subjected to necessary
investigations. They were categorised into different type of cutaneous tuberculosis and
were started on anti-tubercular therapy (ATT) accordingly. Results: A total of 128 cases of
cutaneous tuberculosis were identified within the study period. The clinical types identified
in children in decreasing order of frequency were, lupus vulgaris, lichen scrofulosorum,
tuberculosis verrucosa cutis, scrofuloderma, tuberculous gumma, miliary tuberculosis and
papulonecrotic tuberculid. Multiple clinical types were seen in 7 patients. Conclusion: A
proper diagnosis of cutaneous tuberculosis is very important, as it responds very well to ATT
and early diagnosis decreases the chances of complications. # 2015 Indian Academy of
Paediatrics. Published by Elsevier B.V. All rights reserved

1. Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) masih tetap menjadi masalah utama kesehatan masyarakat di negara
berkembang seperti India. TB pada anak membentuk sebuah kelompok yang signifikan
dengan penyakit ekstrapulmonal yang muncul pada sekitar 20% kasus yang positif. TB
kutis terhitung sebanyak 1.5% dari total kasus TB ekstrapulmonal.1 Di India prevalensi
TB kutis anak berkisar antara 18% hingga 54% dari berbagai studi kasus yang
dilaporkan.2 Di India timur, terdapat kekurangan dari penelitian pada TB kutis anak.
Selain itu, TB kutis memiliki spektrum klinis yang luas dan munculan atipikal yang
bervariasi menyerupai kelainan kulit yang lain dengan bukti non sugestif-histopatologi
dan mikrobiologi sehingga sangat penting bagi dokter untuk mendiagnosa kasus seperti
itu lebih awal dan memulai terapi dengan anti-tubercular therapy (ATT). Penelitian ini
 dilakukan dengan tujuan untuk mengidentifikasi profil klinis dari TB kutis anak di pusat
pelayanan kesahatan tersier di India timur.2

2. Material dan Prosedur

Sebuah studi prospektif dilakukan di Departemen Kulit & Kelamin dan Pediatri, Rumah
Sakit IMS & HUM, Bhubaneswar, Odisha, untuk jangka waktu 5 tahun dari tahun 2009
hingga 2013. Semua kasus TB kulit diidentifikasi. Pasien TB kutis dengan usia 14 tahun
dilibatkan dalam penelitian setelah dilakukan informed consent pada walinya.
Anamnesis detail dicatat dan pemeriksaan lokal dan sistemik telah dilakukan bersamaan
dengan pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan histopatologi kulit, test, chest X-ray dan
USG abdomen dan pelvis pada semua pasien. Pasien yang teridentifikasi dengan
keterlibatan ekstrakutan dirujuk ke departemen khusus untuk tatalaksana lebih lanjut.
Pasien dengan TB kutis murni memulai terapi ATT di bawah kategori III dimulai dengan
2 bulan fase intensif yaitu tiga kali seminggu meminum isoniazid, rifampisin,
pirazinamid dan etambutol, dan dilanjutkan dengan4 bulan fase pemeliharaan yaitu tiga
kali seminggu meminum isoniazid dan rifampisin.

3. Hasil

Teridentifikasi 128 kasus TB kutis selama waktu penelitian, di mana 44 (34.38%) pasien
berusia 14 tahun, dengan kebanyakan dari mereka berusia 6-10 tahun (Tabel 1).
Perbandingan laki-laki dan wanita adalah 1.2:1. Dari 44 anak, 40 (90.91%) orang
tergolong ke dalam status sosio-ekonomi yang rendah, sedangkan 4 (9.09%) orang
tergolong ke dalam status sosio-ekonomi yang sedang. Riwayat TB pada keluarga
ditemukan pada 6 (13.64%) pasien.
Tipe klinis yang teridentifikasi pada anak adalah lupus vulgaris [18 (40,91%)]
(Gambar. 1), liken skrofulosorum [13 (29,55%)], TB kutis verukosa[7 (15,91%)]
(Gambar. 2), Skrofuloderma [5 (11,36%)] (Gambar. 3), TB gumosa[2 (4,55%)]
(Gambar. 4), TB milier [1 (2,27%)] (Gambar. 5) dan tuberkulid papulonekrotika [ 1
(2,27%)]. Beberapa jenis klinis (Gambar. 6) terlihat pada 7 pasien.
Lokasi tersering yang terlibat (Tabel 2) pada anak-anak adalah ekstremitas [25
(56,82%)], diikuti oleh badan [14 (31,82%)] dan kepala & leher [6 (13,64%)].
Keterlibatan difus beberapa lokasi terlihat pada 2 (4,55%) pasien.
 Tes Mantoux (Tabel 3) positif pada 39 (88.64%) pasien (Gambar 7) dan riwayat
vaksinasi BCG didapatkan pada 36 (81.82%) pasien. Fokus TB yang sistemik ditemukan
pada 7 (15.91%) pasien pada kulitnya. Seorang pasien dengan TB milier dan HIV
dirujuk ke pusat ART untuk tatalaksana lebih lanjut. Bukti histopatologi-klinis
ditemukan pada 37 (84,09%) dari 44 pasien, meskipun respon terapi ATT pasti untuk
semua kasus.

4. Diskusi

Epidemiologi TB kutis dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti virulensi basil, status
imun pejamu, rute infeksidan resistensi obat. Transmisi terutama melalui inhalasi droplet
airborne dan jarang melalui inokulasi langsung melalui kulit atau mukosa. TB kutis bisa
terbatas pada keterlibatan kulit saja dengan limfadenopati regional atau bisa juga
menyeluruh dengan efek sistemik. Keterlibatan yang bersamaan antara kulit dan fokus
sistemik dilaporkan pada literatur. Anak-anak memiliki insiden limfadenitis tuberkulosis
lebih tinggi hingga 29,2% kasus. Anak-anak juga biasanya memiliki dasar penyebab
keterlibatan sistemik dibandingkan dewasa.3
Insiden bentuk-bentuk yang berbeda dari TB kutis bervariasi antara usia, jenis
kelamin, status sosio-ekonomi dan distribusi geografis. Diagnosis bergantung pada
presentasi klinis, penemuan histopatologi, kultur, PCR, tes mantoux yang positif, dan respon
terapi terhadap ATT. Klasifikasi klinis yang diterima secara luas digambarkan pada Tabel 4.
Tabel 4. Klasifikasi tuberkulosis kutis

Tuberkulid merupakan hasil dari reaksi imunologis terhadap penyebaran hematogen

komponen antigen Mycobacterium tuberculosis.4 Diagnosis tuberkulid sulit dan bertumpu
pada hasil tes tuberkulin yang positif, bukti tuberkulosis dahulu atau sekarang dan respon
yang positif terhadap terapi anti-tuberkulous.1 Patogenesisnya dianggap adanya penyebaran
hematogen basil yang biasanya tidak terdeteksi pada tuberkulid karena mereka biasanya
muncul dalam bentuk terfragmentasi atau telah dihancurkan oleh reaksi imunologi. 1
Inokulasi langsung melalui kulit atau mukosa pejamu dengan tidak ada riwayat
infeksi TB sebelumnya tampak sebagai tuberculous chancre dan bermanifestasi sebelumnya
pada pejamu yang terinfeksi, sebagai tuberkulosis kutis verukosa. Penyebaran langsung dari
infeksi tuberkulosis tulang, sendi, kelenjar limfe, dan lain-lain muncul sebagai
skrofuloderma. Autoinokulasi dari cairan tubuh seperti urin, sputum, feses, muncul sebagai
tuberkulosis kutis orifisialis. Penyebaran hematogen infeksi menyebabkan lupus vulgaris, TB
milier akut atau metastasis abses tuberkulous.
Total 44 (34,38%) kasus TB kutis anak diidentifikasi pada periode masa penelitian ini
selama 5 tahun dibandingkan dengan 103 (53,9%) dan 60 kasus TB kutis anak maupun
remaja yang diidentifikasi oleh Vashish et al.3 selama 18 bulan dan Sultana et al.5 selama 12
bulan berturut-turut. Perbandingan laki-laki dan perempuan ditemukan 1,2 : 1, yang
sebanding dengan 0,98 : 1 yang ditemukan oleh Vashisht et al.3 Sultana et al.5 menemukan
perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2,33 : 1 yang mana jauh lebih besar dari yang
ditemukan pada penelitian ini. Kebanyakan (90,91%) kasus termasuk status sosio-ekonomi
rendah pada penelitian ini dimana sesuai dengan penelitian lain5 yang 91,7% termasuk
status ekonomi ini. Riwayat keluarga positif tuberkulosis terdapat pada 13,64% kasus pada
penelitian ini, dibandingkan dengan penelitian lain3,5 yaitu 32% dan 10%. Tes mantoux
positif ditemukan pada 88,64% kasus dan riwayat vaksin BCG ditemukan 81,82% kasus pada
penelitian ini. Vashish et al.3 menemukan tes mantoux positif 66% dan vaksin BCG 51,4%.
Skrofuloderma merupakan tipe yang paling umum ditemukan (36,9% dan 47,8%)
diantara TB kutis pada penelitian sebelumnya,3,5 dimana kami menemukan lupus vulgaris
(40,91%) yang umumnya ditemukan pada pasien kami. Ketika pada penelitian lain, 3,5 kepala
dan leher merupakan bagian tubuh yang sering ditemukan terlibat pada skrofuloderma,
sementara kami menemukan ekstremitas yang umumnya terlibat pada lupus vulgaris di
penelitian kami.
Seperti pada penyakit lainnya, kami menemukan presentasi klinis yang tidak biasa dari
bentuk klasik TB kutis seperti hiperkeratotik lupus vulgaris (Gambar 8), mutilating lupus
vulgaris, tuberkulosis kutis verukosa yang menyerupai hipertrofik lichen planus (Gambar 9),
dan lupus vulgaris yang muncul sebagai nodul eritematous yang soliter (Gambar 10).

Gambar 8. Hiperkeratotik lupus vulgaris

Gambar 9. TB kutis verukosa yang menyerupai hipertrofik lichen planus

 Gambar 10. Lupus vulgaris yang tampak sebagai nodul eritematous soliter

5. Kesimpulan

Penting bagi ahli dermatologi dan ahli anak untuk menyadari presentasi klinis yang
berbeda pada tuberkulosis anak agar diagnosis dan pengobatannya dapat segera dilakukan
sehingga mengurangi morbiditas dan beban penyakit di masyarakat.

Konflik kepentingan
Penulis tidak memiliki sesuatu yang harus disampaikan.

REFERENSI
1. Kumar B, Muralidhar S. Cutaneous tuberculosis: a twenty year prospective study. Int J Tuberc
Lung Dis. 1999;3:494500.
2. Singal A, Sonthalia S. Cutaneous tuberculosis in children: the Indian perspective. Indian J
Dermatol Venereol Leprol. 2010;76:494503.
3. Vashisht P, Sahoo B, Khurana N, Reddy BS. Cutaneous tuberculosis in children and adolescents:
a clinicohistological study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:4047.
4. Layton AM. Disorders of the sebaceous glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds.
In: Rook's Textbook of Dermatology 8th ed. Blackwell Publishing Ltd; 2010: 42.142.89.
5. Sultana A, Bhuiyan MSI, Haque A, Bashar A, Islam MT, Rahman MM. Pattern of cutaneous
tuberculosis among children and adolescent. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012;38:9497.