INTRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo

permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y

sistemtica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de

enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin,

ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de

pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de

ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la

puesta en prctica las etapas se superponen:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en

la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona,

familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones

posteriores

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como

resultado de la valoracin de Enfermera.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o

corregir los problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados

programados.

Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos

 Importancia y Ventajas del Proceso de Enfermera

Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de

cuidado. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para

sistematizar y hacer investigacin en enfermera.

Asegura la atencin individualiza-da, ofrece ventajas para el profesional que

presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la

intervencin de enfermera.

El proceso de enfermera proporciona un mtodo lgico y racional para que el

profesional de enferme-ra organice la informacin de tal manera que la atencin

sea adecuada, eficiente y eficaz.

Por otra parte, al profesional de enfermera le facilita la comunicacin; concede

flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su

trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin;

mejora la calidad de la atencin; propicia el crecimiento profesional y proporciona

informacin para la investigacin.

 INTRODUCCION DEL CASO CLINICO

PATOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

La Atresia de Esfago se define como la interrupcin de la luz esofgica con o sin

comunicacin con la va area. Si bien es una malformacin del aparato digestivo,
debe incluirse dentro de las malformaciones congnitas que condicionan el cuadro
de dificultad respiratoria. Por ser una embriopata, se manifiesta en un elevado
porcentaje asociada a otras malformaciones como las cardacas, msculo
esquelticas, ano rctales y genitourinarias.

Incidencia

Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 nacidos vivos siendo un tercio
de los afectados recin nacidos prematuros. En ms del 90% de los casos una
fstula entre la trquea y el esfago distal acompaa la atresia. Estas cifras se
mantienen a lo largo de los aos y no tiene variacin estacional, tampoco se
observan diferencias entre ambos sexo

Libre se conecta al paciente a travs de una sonda de 8 a 10 french que efectuar

la aspiracin de la saliva.

Etiologa y Embriologa

Embriolgicamente hasta el momento se desconoce la causa de esta

malformacin. La AE tal como se presenta en el ser humano no se manifiesta de

la misma forma en otros mamferos.

Sin embargo en un estudio experimental realizado por Diez Pardo y col. en

el ao 1996, inyectando adriamicina a ratas durante el sexto al noveno da de

gestacin se logr reproducir la AE con fstula traqueo esofgico con la inclusin

de varias malformaciones asociadas similares a las de los humanos.

El esfago deriva de la porcin del intestino anterior ubicada entre el

nacimiento del esbozo laringotraqueal y la dilatacin del estmago. Su pared

ventral, al menos en su parte ceflica, se forma merced al desarrollo y ulterior

subdivisin del tabique traqueo esofgico. Al principio el esfago es

relativamente corto, pero luego conforme el corazn y los pulmones descienden,

se elonga hasta alcanzar, en el transcurso de la sptima semana, el largo relativo

que presenta en el adulto. Adems, como consecuencia de la proliferacin de

las clulas pertenecientes a su mucosa, la luz del conducto se oblitera en forma

temporaria, producindose luego su reapertura, como consecuencia de la

muerte de las clulas centrales en la duodcima semana del desarrollo

embrionario. La oclusin total del esfago, se genera por un defecto en el

desarrollo del tabique traqueo esofgico. Esta anomala en algunos

casos podra estar acompaada por un poli hidramnios (acumulacin excesiva

de lquido en la cavidad amnitica) debido a que el lquido amnitico no puede

avanzar hacia los intestinos y as reabsorberse.

Se especula que la etiologa de las malformaciones traqueo esofgicas en un

nio sin otras malformaciones es diferente de la que origina el mismo defecto

pero con malformaciones asociadas. Se han descrito casos de AE entre

hermanos y entre hijos de padres con AE sin existir un patrn hereditario

establecido. Tambin se han observado casos en gemelos monocigotas pero

frecuentemente solo uno de ellos est afectado por la malformacin. Algunos

trastornos y detecciones de los cromosomas 18 y 21 con frecuencia se asocian,

por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido.

Tipos de Atresia de Esfago

Pueden identificarse cinco tipos anatomopatolgicos de AE (clasificacin de

Ladd y de Gross). Utilizaremos la clasificacin de Ladd para dividirlas en tipos I,

II, III, IV Y V. Si bien la tipo V o fstula en H aislada no es en realidad una AE se

incluye de todas formas dentro de la clasificacin.

Tipo I

Es la AE sin fstula o atresia pura no existiendo comunicacin con la va area.

Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fcil

diagnstico en el embarazo ya que cursa con poli hidramnios y ausencia de

imagen gstrica en las ecografas prenatales. Al nacer estos pacientes presentan

abdomen excavado por falta de pasaje de aire al intestino. Resulta dificultoso

adems realizar en estos pacientes una anastomosis primaria debido a que en

la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre si.

Tipo II

Es una forma muy rara de AE representando del 1 al 3% de los casos. Existe

una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervica

Tipo III
Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente

como sinnimo de AE. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una

comunicacin entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueo

esofgica) generalmente ubicada a escasos centmetros de la Carina. La

distancia entre los dos fondos de saco por lo general es inferior a dos o tres

vrtebras aunque en el 30% de los casos existe Long gap. En las ecografas

prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al pasaje de

aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser

lesivo para los pulmones produciendo neumonas qumicas y luego sobre

infeccin bacteriana. La coexistencia con atresia duodenal, intestinal o

malformaciones ano rctales, constituyen un cuadro de urgencia, ya que el gran

flujo de aire desviado hacia el sistema digestivo a travs de la fstula provoca

distensin abdominal severa e incluso perforacin intestinal.

Tipo IV

Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco

frecuente. Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior

a veces se encuentra por accidente cuando se efecta la correccin de la fstula

inferior, pasando en muchos casos inadvertida por el cirujano.

Tipo V
En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueo

esofgico generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el

diagnstico se realiza en la infancia ya que los sntomas aparecen en este

perodo.

Diagnstico

En el periodo pre-natal la AE puede ser sospechada en aquellos casos en que

se presente polihidramnios materno. Esta caracterstica se encuentra presente

nicamente en las AE Tipo I y en los casos en que la fstula est obturada o es

de muy pequeo calibre. Adems en la ecografa fetal no se visualizar la

cmara gstrica como consecuencia de la falta de flujo hacia el aparato digestivo.

En la sala de partos es bastante sencillo realizar un diagnstico presuntivo

ante la imposibilidad de progresar una sonda de aspiracin hasta el estmago.

Este procedimiento se realizar en forma suave y con una sonda de goma con

su extremo distal blando para evitar lesiones traumticas en la retro faringe lo

que podra dar como resultado un diagnstico errneo de AE.

Sin embargo la confirmacin diagnstica debe efectuarse a travs de una

radiografa toracoabdominal introduciendo una sonda radio opaca en la bolsa

superior, o de un tubo endotraqueal en caso de no contar con ella. Tambin

pueden instilarse de 2 a 3 ml de material de contraste hidrosoluble isoosmolar

en la bolsa superior con control radioscpico. Este procedimiento no se

recomienda realizarlo de rutina y debe ser realizado nicamente por el cirujano.

 Por ltimo, el diagnstico preoperatorio deber realizarse a travs de

endoscopio lo que permitir al cirujano tener la certeza de la ubicacin de la

fstula y la distancia a la cual se encuentran ambos cabos esofgicos.

Malformaciones asociadas

Como dijimos al principio, las malformaciones asociadas pueden determinar el

pronstico del paciente. Estas se presentan en el 50% de los casos siendo las

cardiovasculares las ms graves y las ms frecuentes. Las malformaciones

cumplen la Regla de las mitades: la mitad de los pacientes tienen

malformaciones asociadas, la mitad de las malformaciones asociadas son

cardiopatas congnitas y la mitad de los pacientes con malformaciones

asociadas tienen ms de una malformacin.

En el caso de las cardiopatas congnitas deber pesquisarse a travs de la

ecografa, la presencia de arco artico derecho lo que determinar la va de

abordaje del cirujano (toracotoma izquierda).

Otras malformaciones son las ano rctales, vertebrales y urogenitales.

Son frecuentes las malformaciones denominadas VACTER (vrtebras, ano,

trquea-esfago y rin) y VACTERL.

Traslado

El paciente deber salir de la institucin cuando est estabilizado debiendo

reunir las condiciones de normo tema, accesos vasculares y monitorizacin. Se

deber evitar especialmente la aspiracin de saliva y la regurgitacin del

contenido gstrico a travs de la fstula hacia la trquea colocando al paciente

en posicin semisentado o antirreflejo evitando comprimir el abdomen sobre

distendido por el pasaje de aire que pasa por la fstula en cada movimiento

inspira torio. La bolsa esofgica superior deber ser aspirada en todo momento,

ya sea a travs de un sistema de aspiracin continua o en forma manual con una

sonda y una jeringa.

Ciruga

Se describe la AE Tipo III por ser la que se produce con mayor frecuencia.

Consiste en seccionar y realizar el cierre de la fstula traqueo esofgica inferior

y la anastomosis termino Terminal de ambos cabos esofgicos. El abordaje

quirrgico se realiza a travs de toracotoma extra pleural. Se introduce una

sonda naso gstrica de silicona radio opaca (sonda transanastomtica) que

permitir el drenaje del estmago y luego la alimentacin del paciente.

En los casos en que no es posible realizar la anastomosis trmino Terminal

por encontrarse muy distantes los cabos esofgicos (long gap) se alinean ambos

extremos mediante un punto en polea y se difiere la anastomosis para cuando el

esfago crezca.

En la AE Tipo I los cabos esofgicos se encuentran en la mayora de los casos

muy distantes difirindose la anastomosis trmino Terminal. En algunos

pacientes el crecimiento de los cabos esofgicos es espontneo, por lo que

deben permanecer con aspiracin continua hasta que se efecte la anastomosis.

En los pacientes que no logren un crecimiento significativo hasta el tercer mes

les est indicada la realizacin de una esofagectoma. Alrededor de los seis

meses se realiza el reemplazo esofgico para lo cual se utiliza una porcin del

estmago, intestino delgado o colon. En algunos pacientes puede realizarse la

elongacin secuencial del esfago (operacin de Kimura) que consiste en

desmontar la esofagostoma y volver a montarla 2 3 cm. ms abajo labrando

un tnel subcutneo. La elongacin adecuada del esfago permitir la

realizacin de la anastomosis trmino Terminal. Hasta tanto no se les realice

la anastomosis, estos pacientes, se alimentarn a travs de una gastrostoma

realizada exclusivamente para tal fin.

 Proceso de Atencin de Enfermera

CASO CLINICO:

I. VALORACION:
1 RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Direccin
Madre
Padre
Fecha de ingreso
Persona responsable

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso
Signos y sntomas principales

3. RELATO CRONOLOGICO:
Funciones Biolgicas:
Apetito
Orina
Deposiciones
Sueo

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes de la Paciente:
Enfermedades anteriores
Hospitalizaciones anteriores
Alergias
Transfusin sangunea
Otras

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la madre

Enfermedades anteriores del padre
Hospitalizaciones anteriores de los
padres
Otras enfermedades infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

Temperatura: Pulso:
Respiracin: PA:
Peso. Talla:

Aspecto General:
6. EXAMEN FISICO REGIONAL:
Cabeza
Ojos
Odos
Fosas nasales
Cavidad oral
Cuello
Aparato respiratorio:
Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin
Aparato cardiovascular:
Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin
Abdomen:
Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin
Ano y recto:
Extremidades

Sistema nervioso

7. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

8. TRATAMIENTO MEDICO:

9. EXAMENES AUXILIARES:
Hemoglobina
Hto
Leucocitos
Abastonados
Eosinofilos
Linfocitos
Plaquetas
Glucosa
Colesterol
Trigliceridos
Otros:
 Urea
Creatinina

CASO CLINICO

10. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

1
2
3
4
5
6

11. PRIORIZACION DE PROBLEMAS:

1
2
3
4
5
6

12. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:

1. Promocin de la Salud.

2. Nutricin

3. Eliminacin/intercambio
4. Actividad/ reposo

5. Percepcin/cognicin

6. Autopercepcin

7. Rol/relaciones

8. Sexualidad

9. Afrontamiento/tolerancia al estrs

10. Principios vitales.

11. Seguridad/proteccin

12. Confort

13. Crecimiento/desarrollo
 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (segn Taxonoma II)
Dato Problema Dominio Base Terica Factor Formulacin del Dx
Relacionado Enfermero
III. PLANEAMIENTO:
Dx Enfermero Planeacin (Objetivos) Intervencin Evaluacin
(Priorizado)
IV. EJECUCION:

E
V. EVALUACION:
Objetivo Resultados esperados Respuesta del Paciente
CONCLUCIONES
 RECOMENDACIONES

1. Los planes de cuidados estandarizados suponen una herramienta muy til

para la enfermera porque, favorecen la comunicacin con los pacientes,

el unificar criterios y utilizar una tecnologa comn, fomentan la formacin

y permiten a la enfermera desarrollar su trabajo de forma profesional.

2. Reducen el tiempo que se tarda en escribir los planes de atencin de

enfermera y aumentar la eficacia en la planificacin y ejecucin de

cuidados. Permiten evaluar la calidad de los cuidados de enfermera

3. Educar a la poblacin la importancia de prevenir los accidentes de trnsito.

4. El Proceso de Enfermera es importante para realizar una intervencin

correctamente

5. Es importante conocer las diferentes patologas que puedan afectar al

paciente ya que nos permite actuar de una forma correcta.

6. Es de suma importancia conocer los diferentes medicamentos que existen

ya que esto nos permite saber sobre sus definiciones, indicaciones,

contraindicaciones, efectos secundarios y otros.

7. Por la cantidad y el tipo de pacientes que se atiende en nuestro Hospital

es necesario formar un comit de trauma para investigar y mejorar los

diferentes aspectos de atencin al paciente traumatizado desde la

prevencin hasta la recuperacin del paciente.

22
 BIBLIOGRAFIA

1 T.Heather Herdman, PHD,RN, Chair y otros. NANDA I Diagnsticos

Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 20072008 NANDA Internacional.

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Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2da. Edicin Madrid:

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11 http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/planes/tema01.htm

12 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_200

3/pcuidados_2004/neumotorax.pdf

23
ANEXOS

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25