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Solicitud de Modificacin de Cuenta de Abonos

1. Datos del Comercio

RUC 10199905495
Razn Social Xiomi fashion
Nombre Comercial Xiomi fashion
Nombre del
Marleni rosabel sotomayor oseda
Representante Legal
Documento de Identidad
19990549
(DNI o Carnet de Extranjera)
Telfono 984944300
Correo Electrnico Kevin_2_15perez@outlook.com

2. Datos para la Modificacin de Cuenta

Nuevo Nmero de Cuenta 5003102578721


Tipo de Cuenta
ahorros
(corriente o ahorros)
Tipo de Moneda
soles
(S/. $)
Entidad Financiera Pagadora interbank
Titular de la Cuenta
Marleni rosabel sotomayor oseda
(debe ser igual a la razn social)
Todos los cdigos?

Cdigo(s) VisaNet del (los)


establecimiento(s) donde
aplicar la modificacin No

Nombre y Firma del Representante


Legal

Instrucciones:
Llenar digitalmente todos los campos.
Imprimir el documento y firmarlo.
Escanearlo y adjuntar archivo.

Importante:
Para poder atender su solicitud, debe completar todos los campos de este formulario obligatoriamente.
Adjuntar copia del estado de cuenta bancario, seccin con los datos de la cuenta: nombre del titular de la
cuenta, tipo de moneda de la cuenta, tipo de cuenta, nmero de cuenta completo. Es posible adjuntar otro
documento bancario similar siempre que contenga la misma informacin detallada anteriormente.
El documento bancario no debe tener una antigedad mayor a 3 meses respecto de la fecha de esta
solicitud.
La cuenta debe estar en la misma moneda en la que est afiliado el comercio.
La solicitud est sujeta a una evaluacin previa de VisaNet antes de proceder con la atencin.
SGC_FOR77, v1