PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

I, II, III, IV, V

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 441/....... /PLL/ /2017

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Labuhan Lombok

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Lida Ikhtiatul Khair/ Nip. 19890612 2011 01 2 015
mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Perawat
b. Pangkat/Golongan :-

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Labuhan Lombok

Tujuan :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
B. Tgl.Berangkat : 2017
C. Tgl. harus kembali : 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka Screning Mata Anak SD

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Labuhan Lombok, 2017 2015

KEPALA PUSKESMAS
,

Muhammad Rusdi, S.si

NIP. 19720626 199203 1 005
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang 2017 kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
diberi perintah Roda 4 2017
jalan

Labuhan Muhammad Rusdi, S.Si Muhammad Rusdi, S.Si

Lombok NIP.1972062 199203 1005 NIP. .1972062 199203 1 005

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

yang dikunjungi

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Labuhan Lombok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
( Tempat kedudukan ) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 2017 singkatnya.
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

.Muhammad Rusdi, S.Si

NIP. .19720626 199203 1 005 .Muhammad Rusdi, S.Si
NIP. 19720626 199203 1 005
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Labuhan Lombok, 2017
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

NIP. -