PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING KARIMUN
JALAN D.I PANJAITAN, RANGGAM TEBING KARIMUN
TELP. 0777 327761 email : puskesmastebing@ymail.com

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TEBING

I. Kegiatan pokok

No Kegiatan pokok Rincian

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan anlisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
C Manajemen Risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
Melakukan analisis risiko pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Penilaian perilaku Membuat instrument dan indikator penilaian
petugas klinis perilaku petugas klinis
Membuat pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
dan rekan terhadap perilaku petugas klinis
Melakukan penilaian perilaku petugas klinis
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
II. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran :
a. Cara melaksanakan kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien adalah mengikuti siklus plan Do Check Action.

b. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan
laboratorium dan farmasi
5. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
6. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

c. Rincian kegiatan
a. Penilaian kinerja pelayanan klinis
Penilaian kinerja pelayanan klinis dilakukan dengan menilai
indikator mutu layanan klinis. Adapun beberapa indikator mutu
layanan klinis yang dinilai di masing-masing unit pelayanan yaitu :
1. Loket Pendaftaran
Indikator mutu layanan klinis di loket pendaftaran adalah :
a. Waktu penyedia rekam medis yang membawa kartu 10 menit,
b. Waktu penyedia rekam medis yang tidak membawa kartu 10
menit,
c. Identifikasi pasien sesuai SOP

Dari hasil penilaian didapat waktu penyedia rekam medis yang

membawa kartu 10 menit yaitu 95%. Hal ini belum sesuai dengan
target, dimana target yang ditetapkan adalah 100%. Ini disebabkan
karena jumlah rekam medis yang banyak dan rekam medis yang
masih dalam tahap pergantian dari file lama ke file baru sehingga
sedikit menyulitkan petugas dalam mencari file pasien. Rencana
tindak lanjut yaitu menyelesaikan secepatnya dalam proses
pergantian file lama ke file baru sehingga waktu penyedia rekam
medis yang membawa kartu 10 menit bisa 100%.
 Untuk penilaian indikator waktu penyedia rekam medis yang tidak
membawa kartu 10 menit didapat hasil 100%. Ini sesuai dengan
target. Diharapkan dapat mempertahankan waktu penyedia rekam
medis yang tidak membawa kartu 10 menit. Sedangkan untuk
penilaian indikator identifikasi pasien sesuai SOP didapat hasil sesuai
target yaitu 100%. Diharapkan dengan dilakukannya identifikasi
pasien sesuai SOP dapat mencegah terjadinya kesalahan dalam
menulis identitas pasien di rekam medis dan mengurangi kesalahan
dalam mencari rekam medis pasien pada saat berobat kembali.
Kegiatan lainnya yang dapat meningkatkan mutu layanan klinis di
loket pendaftaran yaitu :
a. Mengganti file rekam medis lama ke file rekam medis baru, hal ini
bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian rekam medis.
b. Menyusun rapi rekam medis baru ke lemari file, hal ini juga
bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian rekama medis.
c. Membuat loket informasi, hal ini bertujuan untuk memudahkan
pasien dalam mencari informasi tentang pelayanan di puskesmas
batu 10
d. Sosialisasi alur pelayanan, hal ini bertujuan agar pasien mengerti
dan memudahkan pasien dalam mendapatkan pelayanan.

2. Poli Umum
Indikator mutu layanan klinis di poli umum adalah :
a. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
b. Penatalaksanaan sesuai SOP
Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu rawat jalan di poli
umum 60 menit sesuai dengan target 100%. Diharapkan dapat
mempertahankan waktu tunggu rawat jalan di poli umum 60
menit.
Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP
didapat hasil sesuai target ( %), dimana target yang didapat
ditetapkan 90%. Diharapkan petugas klinis selalu melakukan
penatalaksanaan sesua SOP yang telah ditetapkan. Hal ini untuk
mencegah terjadinya kesalahan dalam tindakan yang diberikan
petugas klinis kepada pasien.
 Selain itu untuk melengkapi dalam pencatatan distatus rekam
medis pasien, dilakukan pergantian form rekam medis sesuai
dengan format agar pencatatan lebih lengkap dan terstruktur.
Form rekam medis digunakan di poli umum, poli PKPR, poli MTBS
dan poli lansia.

3. Poli PKPR
Indikator mutu layanan klinis di poli BPJS adalah :
a. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
b. Penatalaksanaan sesuai SOP
Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu rawat jalan di
poli PKPR 60 menit yaitu 100%. Hal ini belum sesuai dengan
target, dimana target yang ditetapkan adalah 100%. Ini
disebabkan karena jumlah pasien remaja yang tidak sebanyak
poli umum dan pasien cukup dilayani oleh 1 orang dokter.

Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP

didapat hasil sesuai target yaitu 100%. Diharapkan petugas
klinis selalu melakukan penatalaksanaan sesuai SOP yang telah
ditetapkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
tindakan yang diberikan petugas klinis kepada pasien.

4. Poli MTBS
Indikator mutu layanan klinis di poli MTBS adalah :
a. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
b. Penatalaksanaan sesuai SOP

Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu rawat jalan di

poli MTBS 60 menit yaitu ( %). Hal ini belum sesuai dengan
target, dimana target yang ditetapkan adalah 100%. Ini
disebabkan karena jumlah pasien yang banyak dan pasien
dilayani oleh 1 orang dokter. Rencana tindak lanjut yaitu
menambah dokter untuk poli MTBS sehingga indikator waktu
tunggu rawat jalan 60 menit bisa 100%.
 Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP
didapat hasil sesuai target yaitu 100%. Diharapkan petugas
klinis selalu melakukan penatalaksanaan sesuai SOP yang telah
ditetapkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
tindakan yang diberikan petugas klinis kepada pasien.
Selain itu, pada poli MTBS rekam medis pasien dilengkapi
dengan khusus status MTBS.

5. Poli Lansia
Indikator mutu layanan klinis di poli lansia adalah :
a. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
b. Penatalaksanaan sesuai SOP
Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu rawat jalan di
poli lansia 60 menit yaitu ( %). Hal ini belum sesuai dengan
target, dimana target yang ditetapkan adalah 100%. Ini
disebabkan karena jumlah pasien yang banyak dan pasien
dilayani oleh 1 orang dokter. Rencana tindak lanjut yaitu
menambah dokter untuk poli lansia sehingga indikator waktu
tunggu rawat jalan 60 menit bisa 100%.
Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP
didapat hasil sesuai target yaitu 100%. Diharapkan petugas
klinis selalu melakukan penatalaksanaan sesuai SOP yang telah
ditetapkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
tindakan yang diberikan petugas klinis kepada pasien.

6. Poli KIA
Indikator mutu layanan klinis di poli KIA-KB adalah :
a. Waktu pelayanan ANC 30 menit
b. Waktu pelayanan KB 90 menit

Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu ANC 30 menit

yaitu ( %). Hal ini belum sesuai dengan target, dimana target
yang ditetapkan adalah 90%. Ini disebabkan karena
banyaknya prosedur yang dilakukan dalam memberi pelayanan
ANC.
 Rencana tindak lanjut yaitu memberikan pelayanan ANC
sesuai SOP yang telah ditetapkan dan menurunkan waktu
pelayanan ANC 30 menit.
Untuk penilaian indikator pelayanan KB (terutama
pemasangan dan pencabutan impant) yang sesuai SOP didapat
hasil target yaitu ( %). Hal ini belum sesuai dengan target,
dimana target yang ditetapkan adalah 90%. Ini disebabkan
karena membutuhkan waktu yang berbeda-beda tiap pasien
tergantung ketebalan jaringan lemak. Rencana tindak lanjut
yaitu memberikan pelayanan KB sesuai SOP yang telah
ditetapkan dan menurunkan waktu pelayanan ANC 90 menit.

7. Poli Gigi
Indikator mutu layanan klinis di poli gigi adalah :
a. Waktu tunggu pelayanan 1-2 jam
b. Penatalaksanaan sesuai SOP

Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu pelayanan di poli

gigi 1-2 jam sesuai dengan target 100%. Diharapkan dapat
mempertahankan waktu tunggu pelayanan di poli gigi 1-2 jam.

Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP

didapt hasil sesuai target yaitu 100%. Diharapkan petugas
klinis selalu melakukan penatalaksanaan sesuai SOP yang telah
ditetapkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
tindakan yang diberikan petugas klinis kepada pasien.

Selain itu untuk melengkapi dalam pencatatan di status

rekam medis pasien, agar pencatatan lebih lengkap dan
terstruktur. Rencana tindak lanjut untuk meningkatkan mutu
layanan klinis yaitu dengan mengajukan permintaan perawat
gigi untuk membantu dokter gigi dalam memberikan pelayanan,
menambah instrument gigi.
8. Laboratorium
Indikator mutu layanan klinis di laboratorium adalah :
a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan labor non-TB 60
menit
b. Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
c. Pemeriksaan sesuai SOP

Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu hasil

pemeriksaan labor non-TB 60 menit sesuai dengan target
100%. Diharapkan dapat mempertahankan waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium non-TB 60 menit. Selain itu, tidak
ditemukan kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan
pasien. Diharapkan untuk selalu melakukan identifikasi pasien
sebelum memberikan hasil pemeriksaan.

Untuk penilaian indikator penatalaksanaan sesuai SOP

didapt hasil sesuai target yaitu 100%. Diharapkan petugas
klinis selalu melakukan pemeriksaan sesuai SOP yang telah
ditetapkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
tindakan yang diberikan petugas klinis kepada pasien.

Selain itu untuk meningkatkan mutu layanan klinis di

laboratorium diharapkan untuk menyediakan stik dalam jumlah
yang banyak, hal ini bertujuan agar pelayanan tidak terganggu,
dan diharapkan untuk setiap petugas klinis agar mengisi
lengkap permintaan laboratorium agar mempermudah dalam
pencatatan dan pelaporan jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan kepada pasien.

9. Farmasi
Indikator mutu layanan klinis di farmasi adalah :
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan 15 menit dan pelayanan
racikan non OAT 30 menit]
b. Tidak ada kesalahan pemberian obat
 Dari hasil penilaian didapat waktu tunggu pelayanan non
racikan 15 menit yaitu 96%. Hal ini belum sesuai dengan
target, dimana target yang ditetapkan adalah 100%. Ini
disebabkan karena pasien ramai dan petugas yang kurang.
Rencana tindak lanjut yaitu menambah petugas farmasi agar
waktu tunggu pelayanan menjadi optimal. Untuk hasil penilaian
waktu tunggu pelayanan racikan non OAT sudah sesuai target.

Selain itu, tidak ditemukan kesalahan dalam pemberian

obat kepada pasien. Diharapkan untuk selalu melakukan
pemerikaan kembali agar obat yang diberikan sesuai dengan
resep dan sesuia dengan pasien.
Adapun kegiatan untuk meningkatkan mutu layanan klinis
di farmasi yaitu :
1. Sosialisasi penggunaan pio call centre ke pasien.
Sosialisasi dilakukan dengan memberikan brosur kepada
pasien.
2. Pemberian etiket untuk memudahkan dalam memberi obat
petunjukobat
3. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian obat

c. Sasaran keselamatan pasien

Untuk meningkatkan keselamatan pasien dilakukan
penilaian indikator sesaran keselamatan pasien. Adapaun hasil
penilaian indikator sasaran keselamatan pasien yaitu :
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Diharapkan
untuk selalu melakukan identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan untuk memberikan tindakan kepada pasien.
2. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien.
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Diharapkan
untuk selalu memeriksaan kembali obat yang diberikan
sesuai dengan resep yang ditulis dokter.
3. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan.
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Diharapkan
untuk selalu melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai
dengan SOP yang telah ditetapkan.
4. Pengurangan terjadinya resiko infeksi.
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Pengurangan
resiko infeksi dengan menggunakan APD lengkap serta cuci
tangan dengan sabun menggunakan hand rub dan hand
sanitizer diharapkan dapat selalu dilakukan sebelum
memberikan tindakan kepada pasien.
5. Tidak terjadinya pasien jatuh.
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Untuk mencegah
agar pasien tidak terjatuh dari tempat tidur yaitu dengan
mengadakan tangga tempat tidur pada setiap poli.
6. Komunikasi yang efektif dalam pelayanan medis.
Didapat hasil penilaian sesuai target 100%. Komunikasi yang
efektif dilakukan pada saat pemberian obat kepada pasien.
Pasien dijelaskan dalam cara minum obat. Komunikasi yang
efektif ini juga diharapkan dapat dilakukan di setiap poli
agar pasien mengerti tentang terapi yang dilakukan.
 Sampai saat ini belum ada pelaporan kejadian tidak
diharapkan (KTD) dan kejadian tidak cedera (KTC). Untuk
pelaporan kejadian nyaris cedera (KNC) telah dilakukan dan telah
dicatat dalam form laporan dan ditindak lanjuti.
d. Manajemen resiko
Adapun identifikasi resiko pelayanan klinis yang ditemukan
antara lain :
1. Lantai licin disaat hari hujan yang terdapat didepan Poli KIA-
KB, depan Laboratorium dan didepan Poli Umum tersebut
berpotensial menimbulkan cedera kepada pasien ataupun
petugas klinis. Untuk itu, upaya meminimalkan resiko yaitu
dengan menaruh karpet berlubang pada lantai tersebut.
2. Belum ada jalur evakuasi
Jalur evakuasi penting untuk keselamatan pasien dan
petugas bila terjadi keadaan yang membahayakan. Untuk itu
perlu dibuat jalur evakuasi.
3. Hand rilling untuk pasien lansia
Hand rilling berguna sebagai pengangan bagi pasien lansia
agar tidak terjatuh. Hand rilling dipasang disepanjang lorong
poli dan di kamar mandi lansia.

e. Penilaian perilaku petugas klinis

Penilaian perilaku petugas klinis bertujuan untuk menilai
kinerja petugas yang dilakukan setiap akhir tahun. Adapun
unsur yang dinilai berdasarkan pada budaya kerja di
puskesmas tebing yang terdiri dari indikator penilaian sebagai
berikut :
1. Kehadiran tepat waktu
2. Mengikuti apel pagi
3. Cepat tanggap terhadap pasien
4. Bekerja sesuai SOP
5. Ramah terhadap pasien/murah senyum
6. Menjaga kebersihan
7. Berpakaian rapi
8. Pulang kerja sesuai jam kerja

Dari hasil penilaian didapat, indikator penilaian yang

rendah yaitu bekerja sesuai SOP, kehadiran tepat waktu dan
pulang kerja sesuai jam kerja. Hal ini ditindak lanjuti guna
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Adapun tindak lanjut dari indikator penilaian yang rendah yaitu
selalu mengaplikasikan kerja sesuai SOP dengan latihan, dan
dilakukan pemotongan insentif sesuai aturan yang berlaku
Dengan begitu diharapkan ada peningkatan perilaku petugas
klinis kedepannya.