HISTORIA CLNICA

FECHA DE INGRESO: 19/09/13

Nombre de la paciente: PEREZ VAZQUEZ JORGE

NSS: 0991712136 5m71pe
Gnero: masculino
Edad: 42 aos
Lugar de nacimiento: monterrey
Lugar de procedencia: Queretaro
Estado Civil: casado
Escolaridad: secundaria terminada
Ocupacin: pensionado
Religin que profesa: catolico
Nacionalidad: mexicano
Tipo de sangre: O+

Tipo de Interrogatorio: directo

Confiabilidad: optima

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos: desconoce
Padre: hipertensin arteial sistmica, Insuficiencia renal cronica
Madre: hipertensin arterial sistemica
Hermanos: 1 hermana aparentemente sana
Hijos: 1 hija, aparentemente sana.

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS:

Casa habitacin de concreto, techo de losa y piso de azulejo; 2habitaciones donde conviven 3personas. Cuenta con todos los servicios,
bien ventilada e iluminada. Zoonosis negativa, limpieza diaria.

Alimentacin:
Dieta de tres alimentos fuertes al da, dieta para diabtico, desayuno huevo o pollo, comida pollo, filetes o res acompaado de verduras,
cena ligera con pan y leche, si consume refresco, no consume caf, toma aproximadamente cuatro litros de agua al da, dieta moderada
en sal.

Higinicos: Bao diario, cambio siempre por ropa limpia, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Higiene bucal 2 veces
al da, con cepillo de dientes y pasta dental, no usa hilo dental, 8 horas de sueo al da, se cambian sabanas de cama cada semana.

No realiza ningn tipo de actividad fsica. , catilla de vacunacin de la infancia completa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades congnitas: interrogadas y negadas

Enfermedades durante la infancia: negadas
Enfermedades de la vida adulta: Hipertensin arterial sistmica diagnosticada hace 13 aos actualmente en tratamiento con losartan
y clortalidona; Asma diagnosticado hace 3 aos actualmente en tratamiento con salbutamol, bromuro de ipratropio.
Alrgicos: alrgico a aceitunas
Transfusiones: negadas
Traumticos: Accidente de trabajo el 3 de sep del 2000, por cada de torre de 6 metros, posteriormente es diagnosticado de hernias
discales en L3, L4, L5, S1
Quirrgicos: Po de hernioplastias discales, 3 operaciones ao 2002, 2008, 2011. Sin complicaciones, PO de fisura anal en dos ocaciones.
Toxicomanas: tabaquismo desde los 14 aos a razn de una cajetilla al da. Sin complicaciones aparentes.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 9 aos con sintomatologa gstrica, con pirosis recurrente, reflujo y dolor abdominal tipo clico en regin epigstrica, se
realiza endoscopia posteriormente en el mes de marzo de este ao con los siguientes diagnosticos: reflujo gastroesofgico moderado,
hernia hiatal por deslizamiento de 4cm de longitud, pb esfago de barret segmento corto, gastropata crnica por reflujo.
duedenogastruco moderado. Es ingresado el da de hoy 19/09/13 a las 3pm para realizacin de funduplicatura de Nissen, operacin sin
complicaciones con nagrado minimo.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERALES: astenia, adinamia,

DIGESTIVO: dolor en regin epigastrica
APARATO CARDIORESPIRATORIO Y VASCULAR: interrogados y negados
APARATO GENITO-URINARIO: interrogados y negados
SISTEMA HEMTICO Y LINFTICO: interrogados y negados
SISTEMA ENDCRINO: interrrogados y negados
APARATO LOCOMOTOR: interrogados y negados
TEGUMENTOS: interrogados y negados
SISTEMA NERVIOSO: tendencia a la distraccin.

EXPLORACION FSICA

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 70
Tensin Arterial: 120/70
Frecuencia Respiratoria: 22
Temperatura: 36.5

INSPECCIN GENERAL

Habitus exterior: Paciente masculino de edad apartente a la cronolgica, hiperactivo, reactivo, orientado en tiempo, lugar y espacio, con
fascies hiperactiva, cooperador con la exploracin fsica, sin movimiento anormales,

CABEZA: crneo normocefalo, con cara simtrica, ojos simtricos con pupilas isocoricas, reflejo fotomotor y consensual presentes y
ptimos, cavidad oral bien hidratada

CUELLO: cilndrico, con pulsos palpables, movimiento conservados, sin palpacin de adenomegalias.

TRAX: simtrico, con movmientos de amplexion y amplexacin ptimos.

ABDOMEN: blando, depresible, con diversas cicatrices post quirrgicas en abdomen, a razn de 6 de 1 cm de lagro; perstasis presente y
normal, sin palpacin de visceromegalias ni masas, doloroso a la palpacin en epigastrio

EXTREMIDADES: integras sin patologa agregada

NEUROLOGICO: integro, sin patologa de trasfondo

DIAGNSTICOS: ERGE, PO DE FUNDUPLICATURA DE NISSEN, HAS CONTROLADA, ASMA CONTROLADO.

PLAN: progresar a dieta liquida, valorar evolucin.

PRONOSTICO: bueno par ala vida y la funcin.

DR. SALGADO MIP

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

HGR No. 1 QUERTARO

NOMBRE: PEREZ VAZQUEZ JORGE

NMERO DE AFILIACIN: 0991712136 5m71pe

EDAD: 42 aos

GNERO: masculino

CAMA: 131
FECHA DE INGRESO: 19/09/13
DIAGNSTICO: ERGE, PO DE FUNDUPLICATURA DE NISSEN, HAS
CONTROLADA, ASMA CONTROLADO.

SERVICIO: CIRUGIA GENERAL

MDICO TRATANTE: DR BARRAGAN