Anda di halaman 1dari 2

TIM PEMENANGAN CALON KEPALA DESA BUMIWANGI

PERIODE 2017-2023
NO 4
Drs. RUDIYA TRISANJAYA
Sekretariat : Sarimekar RT 02 RW 04 Desa Bumiwangi

SURAT MANDAT
No : ........ / SM-Saksi/ 4/ X/ 2017

Sehubungan dengan Pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa Bumiwangi Periode 2017-2023,
maka kami dari Tim Pemenangan Drs. Rudiya Trisanjaya ( Calon No 4 ) akan memberikan mandat
kepada nama dibawah ini:
Nama : ________________________________________________________
Alamat : _________________________, RT________RW________________
Desa Bumiwangi Kecamatan Ciparay
Tempat/ Tgl Lahir : ______________________________
No. HP : ______________________________

Untuk menjadi SAKSI dalam PEMILIHAN KEPALA DESA BUMIWANGI tahun 2017, pada :
TPS : ____________

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Bumiwangi, Oktober 2017
Penerima Mandat Ketua Tim Pemenangan

______________________ U RUKAMANA, S.Pd

Mengetahui
Calon No 4

Drs. RUDIYA TRISANJAYA


TIM PEMENANGAN CALON KEPALA DESA BUMIWANGI
PERIODE 2017-2023
NO 4
Drs. RUDIYA TRISANJAYA
Sekretariat : Sarimekar RT 02 RW 04 Desa Bumiwangi

_______________ , _______________