SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

USULAN DAK BIDANG SANITASI TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/Email :
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Pra Konsultasi Regional DAK Bidang
Sanitasi Tahun 2017 telah melalui proses pembahasan teknis di Instansi tekait sesuai dengan NSPK dan
spesifikasi teknis yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:
Ketersedian
Item Dokumen
Dokumen (ada/tidak)
a. Usulan Rencana Kegiatan (URK)
b. Surat Kepala Daerah tentang LLTT (jika mengusulkan pembangunan tangki
septic individual perkotaan)
c. Daftar Harga survey pengadaan truck tinja (Jika mengusulkan pengadaan truck
tinja)
d. Sertifikat ODF yang disahkan minimal 2 tahun (jika mengusulkan pembangunan
tangki septic individual pedesaan)
e. SK Kumuh (Apabila mengusulkan Pembangunan baru SPALD Terpusat Skala
Permukiman, Pembangunan baru SPALD Terpusat Skala Permukiman
kombinasi MCK, Pembangunan tangki septik skala komunal untuk DAK
Penugasan).
f. Berita Acara atau Kertas Kerja Hasil Sinkronisasi dan Harmonisasi dengan
DJPK.
g. Laporan capaian progres Kabupaten/Kota Pelaksanaan 2017
h. Laporan evaluasi pelaksaan kegiatan DAK tahun 2016
2. Kegiatan yang diusulkan di dalam URK melalui pembahasan tingkat daerah dan dituangkan dalam RPJMD
dan Renstra daerah serta sesuai dengan kesepakatan verifikasi usulan DAK bidang sanitasi tahun 2018
antara Bappeda dan Dinas Pekerjaan Umum Provinsi terkait.
3. Jika tidak mengalokasikan unsur belanja penunjang (pengawasan dan pengendalian khususnya honor
petugas emon) didalam pagu DAK TA 2017 maka alokasi belanja penunjang akan dialokasikan pada APBD
Prov/Kab/Kota TA 2017.
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan
akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.
,...... 2017

KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA

KAB/KOTA
Materai
6000

Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai
Cap Basah