Anda di halaman 1dari 15

Instrumen 2.1.1.

REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

Nama&
Lama
Program Nama Desa/ Umur Metode Uraian kode Nama
No. Tanggal NIK/NKK L/P Topik KasusB/L kegiatan
Pelaksana Lengkap Kecamatan (th) (kode) pelaksanaan Lokasi Pelaksana
(menit)
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 :tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 :nama desa, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 :pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Kolom 9 :lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 :Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 :pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 12 :Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 :nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar gedung
Kolom 14 :dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 :paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Instrumen 2.1.2.
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Nama &
Nama Desa/ Jml
Program Status Metode Uraian Kode Lama
No Tanggal Kepala NKK Kelurahan- Anggota Topik Narasumber Media Kesepakatan Pelaksana
Pelaksana (B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi kegiatan
Keluarga Kecamatan Keluarga
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 :tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 :nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 :lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 :Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 :pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 :pemberi informasi/konselor
Kolom 12 :Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 :nama lokasi pelaksanaan pnyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung
Puskesmas
Kolom 13 :alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 14 :kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 15 :dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 16 :paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
Instrumen 2.1.3.

REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun


Puskesmas

Nama Jenis Nama &


Desa/ Jml Uraian
Program Kelompok/ Kelompok Status Metode Narasu Kode Kesepa Lama Pelak
No Tanggal Kelurahan- Anggo Topik pelaksa Media
Pelaksana UKBM/ /UKBM/ (B/L) (kode) mber Lokasi katan kegiatan sana
Kecamatan ta naan
Institusi institusi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : diisidengannamakelompokmisalnyaposyandu mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 :Posyandu, Posbindu, sekolah,kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 :jumlah anggota yang terlibat dalam penyuluhan ini
Kolom 8 :lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 :Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 :pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 :Pemberi informasi
Kolom 12 :Uraian singkat proses promosi kesehatan
Kolom 13 :nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 :alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 :kesepakatan/tindak lanjut
Kolom 16 :dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling
Instrumen 2.1.4.

REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM)/KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas P- 1 2 7 3 0 4 0 2 0 1 Bulan SEPTEMBER Tahun 2017


Puskesmas Martoba

Jenis
Nama UKBM/ Desa/ Kelurahan-
No Kelompok/UKBM/ Tanggal MetodePembinaan UraianKegiatan Keluaran Petugaspelaksana
Kelompok Kecamatan
institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Posbindu- Posyandu- Suka dame- -18-9-2017 -sosialisasi serta pelaksanaan Memberikan - Leli, Sondang-
posbindu PTM penyuluhan Peserta mengerti tentang Tierlina ,lambok
kesehatan tentang hasil laboratorium dan
Al ; pemeriksaan laboratorium hasil l;aboratorium peraturan makanan yang
serta diet yang akan akan di komsumsi sehari-
Dan pengukuran index masa
di komsumsi- hari
tubuh

2 -Posbindu Posyandu- Sigulang-gulang- -15-9-2017 Sosialisasi serta pelaksanaan Memberikan - -


posbindu PTM al; pemeriksaan penyuluhan Peserta mengerti tentang Leli,Sondang,Tierli
gula darah - kesehatan tentang hasi laboratorium dan na Lambok
hasil laboratorium peraturan makanan yang
serta dit yang akan di akan di komsumsi sehari-
komsumsi- hari
3 -Posbindu Posyandu- Martoba- 19-9-2017- Sosialisasi swerta pelaksanaan Memberikan Leli,Sondang,Tierli
posbindu PTM- penyuluhan Peserta mengerti akan na, Lambok-
kesehatan tentang hasil IMT-
hasil IMT-
Instrumen 2.1.5.

REGISTER UKBM yang DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas P- 1 2 7 3 0 4 0 2 0 1 Bulan Agustus Tahun 2017


Puskesmas Martoba

Nama
No Jenis UKBM UKBM Alamat UKBM SumberPembiay Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader
aan yang Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8
`1 POSYANDU A/I/01 JL.B BIAK - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
2 POSYANDU A/I/02 JL.B.BINONOM - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
3 POSYANDU A/I/03 JL.B KAPUL - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
4 POSYANDU A/I/04 JL.B KAPUL KIRI - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
5 POSYANDU A/I/05 JL.B.BIRONG UJUNG - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
6 POSYANDU A/I/06 JL.B.TONGGURAN - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
7 POSYANDU A/III/01 JL.LANGKAT 1 - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
8 POSYANDU A/III/02 JL.LANGKAT 2 - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
9 POSYANDU A/III/03 JL.HULU BALANG - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita
10 POSYANDU A/III/04 JL.NAGUR GG - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
AIRLANGGA balita
11 POSYANDU A/III/05 JL.SINGOSARI - Melaksanakan deteksi dini tumbuh 5 5
kembangbalita
12 POSYANDU A/III/06 JL SIAK - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5
balita

13 POSYANDU A/III/07 JL.NAGUR GG - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5


MANUNGGAL balita

14 POSYANDU A/II/01 JL.STADION - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5


balita

15 POSYANDU A/II/02 JL.SEKATA - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5


balita

16 POSYANDU A/II/03 JL.RELA - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5


balita

17 POSYANDU A/II/04 JL.MUFAKAT - Melaksanakan deteksi dini tumbuh kembang 5 5


balita
Mengetahui : Pematangsiantar :

Kepala UPTD puskesmas martoba Pemegang program

Lamtiar Betty Togatorop,SKM Tiurma Manurung

NIP19730729 199303 2 005 NIP.19670426 1998032001

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisidenganjenis UKBMbesertatahapannya (apabilaada) misalnyaPosyanduMandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKKPratama, dll
Kolom 3 : Diisidengannama UKBM misalnyaPosyanduMelati, PoskesdesSehatSelalu, dll
Kolom 4 : alamat UKBM yang terdiridarijalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 :Sumberanggaranuntukpelaksanaankegiatan UKBM, misalnyadanadesa, danasehat, dll
Kelom 6 : jeniskegiatanyang dilakukanoleh UKBM, misalnyaSurveiMawasDiri, penyuluhan, kunjunganrumah, dll
Kolom 7 : Jumlahkaderaktif yangada di UKBM
Kolom 8 :Jumlahkader yang telahdilatihataudiorientasitentangpemberdayaanmasyarakatdalamsemuatopikkesehatan
Instrumen 2.1.6.

REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi Keluaran PetugasPelaksana

1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisidengantopikataumasalahkesehatan yang menjadibahanadvokasi
Kolom 3 : uaraiankegiatanadvokasi yang dilakukan, misalnyamenyiapkanbahanadvokasi, melaksanakanadvokasi, dll
Kolom 4 : cukupjelas
Kolom 5 :diisidenganjabatandaninstitusi yang diadvokasi
Kolom 6 :hasildariadvokasi, misalnyaanggaran, rrencanakegiatan, peraturandesa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Instrumen 2.1.7.

REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAANBIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Keluaran PetugasPelaksana


Kemitraan
1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisidengantopikataumasalahkesehatan yang menjadibahankerjasamakemitraan
Kolom 3 : uraiankegiatankemitraan yang dilakukan, misalnyapertemuandenganduniausahapotensial, penyusunan MOU denganmitrapotensial, penyusunan PKS
denganmitra yang sudahbekerjasama, dll
Kolom 4 : cukupjelas
Kolom 5 :diisidengannamaduniausahaataulintassektor yang menjadimitra
Kolom 6 :hasilperjanjiandaripenggalangankemitraan, misalnyaMoUdanatau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Instrumen 2.1.8.

REGISTER REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No NamaMitra AlamatMitra BentukKemitraan RuangLingkup

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisidengannamaduniausahaataulintassektor yang bekerjasama, misalnya CV. MajuTerus, KepalaDinas PU, dll
Kolom 3 : diisialamatsepertijalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisibentukperjanjianMoUdanatau PKS
Kolom 5 :diisidenganruanglingkuppelaksanaanpekerjaan, tujuan, anggaran, danmekanismepelaporan
Instrumen 2.1.9.

REGISTER REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Jenis Media TemaPesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisidengantopikataumasalahkesehatan yang dijadikanbahan
Kolom 3 : jenis media yang digunakanbesertadenganrinciannya, misalnya media cetak : leafleat, lembarbalik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll
Kolom 4 : sasaranpenerimapesdan, misalnyamasyarakatluas, anaksekolah, dll
Kolom 5 :diisidenganjumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
Instrumen 2.1.10.

REGISTER REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No NamaDesa Total Dana Desa RincianKegiatanPemberda JumlahAnggaranKegiatanPem Persentase


yaanMasyarakat di UKBM berdayaanMasyarakat di
yang DidanaidaridanaDesa UKBM
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : cukupjelas
Kolom 3 : total danadesa yang diterimadalamsatutahun
Kolom 4 : rinciankegiatanpemberdayaanmasyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumberpendanaannyadaridanadesa
Kolom 5 :jumlahanggarankegiatanpemberdayaanmasyarakat di UKBM yang sumberpendanaannyadaridanadesa
Kolom 6 : persentasedanadesa yang digunakanuntukpemberdayaanmasyarakat di UKBM, merupakanhasildarijumlahanggatankegiatanpemberdayaanmasyarakat di
UKBM yang sumberpendanaannyadaridanadesadibagi total danadesadikali 100.

DAFTAR NAMA BAYI BALITA POSYANDU A/III/06


NO NAMA ANAK JK TGL NAMA ORANG TUA ALAMAT BB TB LK
LAHIR 1 ket
AYAH IBU
1 ParasArkan L 11-5-14 Rudi Risa Jl.Siak 12,9 86 48
2 Hana P 24-10-13 Herman Yuyun 143 97 52
3 Jean kalista L 8-1-14 Antoni Mala 10,89 90 47
4 Talita P 17-3-13 M. Soleh Rodiana 14 93 50
5 Noval L 1-8-12 Cipto Yanti 14,8 103 52
6 Nadira P 6-3-12 Yunus Ningsi 14 100 50
7 Aura Nadira P 4-10-15 Suheri Era 12 75 49
8 AlianusAjiza P 19-4-16 Hermansyah Hepi 6 65 40
9 Akil jean L 14-11-15 Andrian Sulastri 93 75 45
10 Martinus L 7-3-12 Yuniman Serapina 14 96 50
11 Novita P 9-8-12 Marwan Winda 14 92 48
12 Zahira P 15-12-14 A.gani Zahira 11 80 70
13 NauraTalita P 8 67 45
14 Juan L Antoni Mala 45 49 38
15 Aqel P Sulastri 8,8 72 45
16 Rasya L 12 80 49
17 Anandasafira L 7-1-17 Slamet 4,2 85 35
18 Handitaajura P 16,5 100 48
19 Handin P 5,6 50 40
230 Umbu L 9-5-14 Sabarudin Adelia 8 70 78
21 Ratapan L 23-11-15 Sabarudin Adelia 8 45 68
22 Nadin P 19-3-13 Swardi Erna 11 95 48
23 Virza L 6-11-15 Reza Risma 108 84 50
24 Saci P 2-10-13 Syahril Syamsia 10 83 45
25 FirzaAfatir L -11-15 Reza 6 70 42
26 Alpurqan L 7-11-12 Ramadan Farida 14 107 48
27 Zaki L 6,5 112 50
28 Mikeila L 29-1-15 Jansari Ningsi 13,7 82 48
29 Alnesia P 30-9-16 Andika Sri sunarti 7,5 64 42
30 Amardanis L 14-1-14 Andika Sri sunarti 7,5 87 48
31 AdindaSafira P 7-1-17 Slamet Fitri 4 46 35
32 Asraf L 11 46 90
33 RiskaTambunan P 27-5-14 Rianto Fitria 15 45 85
34 BintangSmjk P 15-5-15 Dani Renata Jl. Siak 10 47 79
35 Akila P 27-5-16 Hariadi Heni 5,8 40 60
36 HandinAnjelita P 27-7-16 Andi s Rahmi 7,1 40 51
37 M.rehan L 27-7-15 Ilham Rena 9 45 73
38 Ahdafia L 5-6-16 Jepri EpiSusanti 8 41 63
39 Riski L 30-5-14 Saniman Yuli 11 46 90s
40
41
42
43
44
45