PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No, 1 Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

Kepada :
Nomor : 900/ / Dinkes / BMU / /2016 "RM Muri"
Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman Rapat Bulan Agustus Di -
Puskesmas Buko Tahun 2016 Tontulow

Untuk keperluan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan dan Minum Rapat Bulan Agustus 2016,
Program Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Buko Kabupaten Bolaang Mongondow Utara T.A
2016, Harap dapat menyediakan, barang / Jasa sebagai berikut :

No Jenis Barang / Bahan Volume Satuan Spesifikasi

1 Makanan Berat 40 Org
2 Snack 40 Org

Jumlah 80 Org

Demikian disampaikan untuk keperluan, terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Boroko, 29 Agustus 2016

P.P.T.K Kepala Puskesmas Buko

Moh. Arief Cherstovol Lobud,AMKL Febyanto Lumoto,SKM

Nip. 19900610 201403 1 001 Nip. 19791228 200501 1 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 NIP. 19671105 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No, 1 Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

Kepada :
Nomor : 900/ / Dinkes / BMU / /2016 "RM Muri"
Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman Rapat Bulan Di -
September Puskesmas Buko Tahun 2016 Tontulow

Untuk keperluan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan dan Minum Rapat Bulan September 2016,
Program Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Buko Kabupaten Bolaang Mongondow Utara T.A
2016, Harap dapat menyediakan, barang / Jasa sebagai berikut :

No Jenis Barang / Bahan Volume Satuan Spesifikasi

1 Makanan Berat 40 Org
2 Snack 40 Org

Jumlah 80 Org

Demikian disampaikan untuk keperluan, terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Boroko, 27 September 2016

P.P.T.K Kepala Puskesmas Buko

Sofian Mokoginta, SKM Febyanto Lumoto,SKM

Nip. 19831101 200803 1 003 Nip. 19791228 200501 1 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No 1 Boroko Kecamatan Kaidipang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor. 900/ /Dinkes/BMU/ / 2016

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Moh. Faiz Alwi, A.Md,Kep

Nip : 19870129 201102 1 001
Jabatan : Ketua
2. Nama : Novtrian Very Samin, A.Md,Farm
Nip : 19891117 201403 1 001
Jabatan : Anggota
3. Nama : Maskur Dito Buntuan, S.Farm. Apt
Nip : 19890109 201403 1 001
Jabatan : Anggota
4. Nama : Kicy Zulkifli, A.Md,Kep
Nip : 19920602 201403 1 001
Jabatan : Anggota
4. Nama : Vicky Ginoga, A.Md,Kep
Nip : 19871210 201102 1 001
Jabatan : Anggota

Berdasakan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara Nomor : 440/Dinkes/BM
tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah melakukan pemeriksaan barang pada kegiatan Penyed
dan Minum Bulan Agustus 2016, BOK Puskesmas Buko sesuai dengan :

Nota Pesanan No. : 900/ / Dinkes/BMU/ /2016

Dilaksanakan Oleh : Risna Yahya
Jabatan : Pemilik RM Muri
No NPWP : 72.029.902.3-824.000
Rekening Bank Sulut : 020.02.11.0024272
Berupa:
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
1 Makanan Berat 40 Org 30,000 1,200,000
2 Snack 40 Org 15,000 600,000

Jumlah 80 Org 1,800,000

Harga Borongan : Rp 1.800.000,-

( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Dalam keadaan baik dan cukup jumlahnya, oleh karena itu kepada Pemilik RM. Muri Kec. Pinogaluman
dapat dibayarkan harga borongan sebesar Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Demikian berita acara pemeriksaan barang ini di buat untuk keperluan, Terima Kasih.

Boroko, 30 Agustus 2016

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Tim Pemeriksa Barang
PPTK
1. Moh. Faiz Alwi A.Md,Keb (

Sofian Mokoginta, SKM

2. Novtian Very Samin, A.Md,Farm (
Nip. 19831101 200803 1 003
3. Maskur Dito Buntuan S.Farm.Apt (
4. Kicy Zulkifli, A.Md,Kep (

5. Vicky Ginoga, A.Md,Kep (

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No 1 Boroko Kecamatan Kaidipang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor. 900/ /Dinkes/BMU/ / 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang b
tangan di bawah ini :

1. Nama : Moh. Faiz Alwi, A.Md,Kep

Nip : 19870129 201102 1 001
Jabatan : Ketua
2. Nama : Novtrian Very Samin, A.Md,Farm
Nip : 19891117 201403 1 001
Jabatan : Anggota
3. Nama : Maskur Dito Buntuan, S.Farm. Apt
Nip : 19890109 201403 1 001
Jabatan : Anggota
4. Nama : Kicy Zulkifli, A.Md,Kep
Nip : 19920602 201403 1 001
Jabatan : Anggota
4. Nama : Vicky Ginoga, A.Md,Kep
Nip : 19871210 201102 1 001
Jabatan : Anggota

Berdasakan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara Nomor : 440/Dinkes/BM
tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah melakukan pemeriksaan barang pada kegiatan Penyed
dan Minum Bulan September 2016, BOK Puskesmas Buko sesuai dengan :

Nota Pesanan No. : 900/ / Dinkes/BMU/ /2016

Dilaksanakan Oleh : Risna Yahya
Jabatan : Pemilik RM Muri
No NPWP : 72.029.902.3-824.000
Rekening Bank Sulut : 020.02.11.0024272
Berupa:
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
1 Makanan Berat 40 0 30,000 1,200,000
2 Snack 40 0 15,000 600,000

Jumlah 80 0 1,800,000

Harga Borongan : Rp 1.800.000,-

( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Dalam keadaan baik dan cukup jumlahnya, oleh karena itu kepada Pemilik RM. Muri Kec. Pinogaluman
dapat dibayarkan harga borongan sebesar Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Demikian berita acara pemeriksaan barang ini di buat untuk keperluan, Terima Kasih.

Boroko, 28 September 201

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Tim Pemeriksa Barang
PPTK
1. Moh. Faiz Alwi A.Md,Keb (

Sofian Mokoginta, SKM

2. Novtian Very Samin, A.Md,Farm (
Nip. 19831101 200803 1 003
3. Maskur Dito Buntuan S.Farm.Apt (
4. Kicy Zulkifli, A.Md,Kep (

5. Vicky Ginoga, A.Md,Kep (

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 ATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
esi No 1 Boroko Kecamatan Kaidipang

ARA PEMERIKSAAN BARANG

/ /Dinkes/BMU/ / 2016

Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda

n Kab. Bolaang Mongondow Utara Nomor : 440/Dinkes/BMU/ /I/2016

a, telah melakukan pemeriksaan barang pada kegiatan Penyediaan Makan
ko sesuai dengan :

Spesifikasi

na itu kepada Pemilik RM. Muri Kec. Pinogaluman

 Boroko, 30 Agustus 2016
Tim Pemeriksa Barang

1. Moh. Faiz Alwi A.Md,Keb ( )

2. Novtian Very Samin, A.Md,Farm ( )

3. Maskur Dito Buntuan S.Farm.Apt ( )

4. Kicy Zulkifli, A.Md,Kep ( )

5. Vicky Ginoga, A.Md,Kep ( )

 ATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
esi No 1 Boroko Kecamatan Kaidipang

ARA PEMERIKSAAN BARANG

/ /Dinkes/BMU/ / 2016

Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda

n Kab. Bolaang Mongondow Utara Nomor : 440/Dinkes/BMU/ /I/2016

a, telah melakukan pemeriksaan barang pada kegiatan Penyediaan Makan
Buko sesuai dengan :

Spesifikasi

na itu kepada Pemilik RM. Muri Kec. Pinogaluman

 Boroko, 28 September 2016
Tim Pemeriksa Barang

1. Moh. Faiz Alwi A.Md,Keb ( )

2. Novtian Very Samin, A.Md,Farm ( )

3. Maskur Dito Buntuan S.Farm.Apt ( )

4. Kicy Zulkifli, A.Md,Kep ( )

5. Vicky Ginoga, A.Md,Kep ( )

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No I Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

Nomor. 900/ /DINKES/BMU/ / 2016

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Risna Yahya
Pemilik : Pemilik RM. Muri
Alamat : Desa Tontulow
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Moh. Akbar Eko Pontoh, SKM

NIP : 19870807 201403 1 001
Jabatan : Ketua

2. Nama : Diatri Macpal, AMG

NIP : 19800520 200801 2 029
Jabatan : Anggota

3. Nama : Sri Yulyanti, SKM

NIP : 19870729 201102 2 001
Jabatan : Anggota
Panitia Penerima Barang / Jasa Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa :

Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
1 Makanan Berat 40 Org 30,000 1,200,000
2 Snack 40 Org 15,000 600,000

Jumlah 80 Rp 1,800,000

Dalam keadaan baik, benar dan cukup jumlahnya sesuai dengan hasil pemeriksaan oleh Panitia Pemeriksa Ba
dan Jasa. Demikian berita acara Serah Terima Barang dan Jasa ini dibuat untuk keperluan.

Boroko, 30 Agustus 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Panitia Penerima Barang dan Jasa Pemilik RM. Muri
1 Moh. Akbar Eko Pontoh, SKM ( )

2 Diatri Macpal, AMG ( )

3 Sri Yulyanti, SKM ( )

3 Sri Yulyanti, SKM ( )
Risna Yahya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No I Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

Nomor. 900/ /DINKES/BMU/ / 2016

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang b
tangan dibawah ini :
Nama : Risna Yahya
Pemilik : Pemilik RM. Muri
Alamat : Desa Tontulow
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Moh. Akbar Eko Pontoh, SKM

NIP : 19870807 201403 1 001
Jabatan : Ketua

2. Nama : Diatri Macpal, AMG

NIP : 19800520 200801 2 029
Jabatan : Anggota

3. Nama : Sri Yulyanti, SKM

NIP : 19870729 201102 2 001
Jabatan : Anggota
Panitia Penerima Barang / Jasa Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa :

Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
1 Makanan Berat 40 0rg 30,000 1,200,000
2 Snack 40 0rg 15,000 600,000

Jumlah 80 Rp 1,800,000

Dalam keadaan baik, benar dan cukup jumlahnya sesuai dengan hasil pemeriksaan oleh Panitia Pemeriksa Ba
dan Jasa. Demikian berita acara Serah Terima Barang dan Jasa ini dibuat untuk keperluan.

Boroko, 28 September 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Panitia Penerima Barang dan Jasa Pemilik RM. Muri
1 Moh. Akbar Eko Pontoh, SKM ( )

2 Diatri Macpal, AMG ( )

3 Sri Yulyanti, SKM ( )

3 Sri Yulyanti, SKM ( )
Risna Yahya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
BUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
esi No I Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

RA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

900/ /DINKES/BMU/ / 2016

uh bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

Spesifikasi

jumlahnya sesuai dengan hasil pemeriksaan oleh Panitia Pemeriksa Barang

Boroko, 30 Agustus 2016

PIHAK PERTAMA
Pemilik RM. Muri
 Risna Yahya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
ab. Bolaang Mongondow Utara

Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
BUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
esi No I Boroko Kecamatan Kaidipang Boroko

RA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

900/ /DINKES/BMU/ / 2016

h Delapan bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda

Spesifikasi

jumlahnya sesuai dengan hasil pemeriksaan oleh Panitia Pemeriksa Barang

Boroko, 28 September 2016

PIHAK PERTAMA
Pemilik RM. Muri
 Risna Yahya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
ab. Bolaang Mongondow Utara

Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No 1 Kecamatan Kaidipang Boroko

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor. 900/ /Dinkes/BMU/ /2016

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Risna Yahya

Jabatan : Pemilik RM. Muri
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA
1. Nama : Sofian Mokoginta, SKM
Nip : 19831101 200803 1 003
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan DPA-SKPD No. 1.02.01.01.10.5.2 Tanggal 15 Januari 2016, Nota Pesanan Barang/
Nomor : 900/ /Dinkes/BMU/ /2016. Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Agustus Tahun 2016
Menyatakan Bahwa :
1. Pihak pertama telah menyelesaikan pekerjaan Penyediaan Makan dan Minum Bulan Agustus 2016, BOK Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Ketentuan , maka Pihak Pertama berhak menerima seluruh harga borongan sebesar
Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
2. Bahwa Pihak kedua berdasarkan ketentuan, telah melakukan pembayaran seluruh jumlah harga borongan sebesar
Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Demikian Berita Acara ini di buat guna keperluan

PIHAK KEDUA Boroko, 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PIHAK PERTAMA
PPTK RM " Muri "

Sofian Mokoginta, SKM Risna Yahya

Nip. 19831101 200803 1 003

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BUKO
dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS
NIP. 19671105 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi No 1 Kecamatan Kaidipang Boroko

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor. 900/ /Dinkes/BMU/ /2016

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Risna Yahya

Jabatan : Pemilik RM. Muri
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Sofian Mokoginta, SKM
Nip : 19831101 200803 1 003
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan DPA-SKPD No. 1.02.01.01.10.5.2 Tanggal 15 Januari 2016, Nota Pesanan Barang/
Nomor : 900/ /Dinkes/BMU/ /2016. Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun 2016
Menyatakan Bahwa :
1. Pihak pertama telah menyelesaikan pekerjaan Penyediaan Makan dan Minum Bulan September 2016, BOK Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Ketentuan , maka Pihak Pertama berhak menerima seluruh harga borongan sebesar
Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
2. Bahwa Pihak kedua berdasarkan ketentuan, telah melakukan pembayaran seluruh jumlah harga borongan sebesar
Rp 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Demikian Berita Acara ini di buat guna keperluan

PIHAK KEDUA Boroko, 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PIHAK PERTAMA
PPTK RM " Muri "

Sofian Mokoginta, SKM Risna Yahya

Nip. 19831101 200803 1 003

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BUKO
dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS
NIP. 19671105 200012 1 003
N BOLAANG MONGONDOW UTARA
KESEHATAN
1 Kecamatan Kaidipang Boroko

ARA PEMBAYARAN
/Dinkes/BMU/ /2016

bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda

an Makan dan Minum Bulan Agustus 2016, BOK Program Upaya

Pihak Pertama berhak menerima seluruh harga borongan sebesar
N BOLAANG MONGONDOW UTARA
KESEHATAN
1 Kecamatan Kaidipang Boroko

ARA PEMBAYARAN
/Dinkes/BMU/ /2016

tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda

an Makan dan Minum Bulan September 2016, BOK Program Upaya

Pihak Pertama berhak menerima seluruh harga borongan sebesar
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKO KECAMATAN PINOGALUMAN
Jln. TransSulawesi Desa Tombulang Timur Kec. Pinogaluman Kode Pos 95765

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/PKM-BK/BMU/ / /2016

Pada hari ini tanggal bulan Januari tahun dua ribu enam
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Febyanto Lumoto,SKM : Kepala Puskesmas Buko Dinas
Kesehatan Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara, selaku kuasa
pengguna anggaran puskesmas Buko
Pantai Tahundisebut
Selanjutnya 2015. PIHAK PERTAMA
2 Supriyadi Pakaya : Pemilik Foto copy "LUSI"
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1 DPA SKPD Nomor : 1.02.01.16.27.5.2
2 Surat Pesanan Nomor : 900/PKM-BK/BMU/ / /2016

a. Untuk Keperluan : Belanja Alat Tulis Kantor BOK Puskesmas

Buko tahun 2016

b. Nilai Pesanan : Rp 4,627,500

3 Amandemen Nomor : -
Tanggal : -
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan ALat Tulis KAntor BOK Puskesmas Buko Tahun

2016 Berdasarkan ketentuan maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran dari PIHAK

PERTAMA dengan harga borongan sebesar Rp. 4,627500,- (Empat Juta Enam Ratus Dua Puluh

Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk PPN dan PPh dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1 Belanja Alat Tulis Kantor BOK Puskesmas Buko Tahun 2016 Rp 4,627,500

2 Potongan Harga Off The Road

PPN 10% x Rp 4,627,500 420,682
PPh 21 1,5% x Rp 4,206,818 63,102
4,143,716
Terbilang : ( Empat Juta Seratus Empat Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Enam Belas Rupiah )

Pembayaran Tersebut Diatas Dibayarkan ke Rekening PIHAK KEDUA melalui BANK SULUT
CABANG BOROKO
 Pembayaran Tersebut Diatas Dibayarkan ke Rekening PIHAK KEDUA melalui BANK SULUT
CABANG BOROKO
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Foto Copy Lusy Kepala Puskesmas Buko
Kab. Bolaang Mongondow Utara

Supriyadi Pakaya Febyanto Lumoto,SKM

Nip : 19791228 200501 1 006
NO TANGGAL URAIAN

NO TANGGAL URAIAN
NOMOR SURAT

NOMOR SURAT