Guía de Diseño y Mejora Continua

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Anexos
ANEXO 1. GLOSARIO DE TRMINOS
CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Especificaciones o cualidades que deben cumplir los productos/ servicios/procesos para ser capaces de
satisfacer las necesidades de los clientes.
CICLO PDCA
P (Planificar).
D (Ejecutar).
C (Controlar).
A (Mejorar).
CLIENTE
Persona a la que van dirigidas las salidas del proceso.
CUELLOS DE BOTELLA
Aquellas situaciones en que se produce la saturacin y hasta el colapso de una estructura o sistema por des-
bordamiento de su capacidad de resolucin, generando retenciones y esperas.
DEFINICIN FUNCIONAL DEL PROCESO

Es la formulacin de la razn de ser de esta actividad y de aquellas caractersticas que son importantes a
tener en cuenta en su realizacin.
DESTINATARIOS DEL PROCESO

Personas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impacto (y, por tanto, van a exi-
gir que todo haya funcionado correctamente, y que el proceso haya aportado valor aadido).
DIAGRAMA DE FLUJO
Representacin grfica que muestra todos los pasos de un proceso. Indica la trayectoria actual e ideal que ha
de seguir un producto o servicio y permite, por tanto, identificar desviaciones.
GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

DE PROCESOS ASISTENCIALES
EFECTIVIDAD
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por la generalidad del sis-
[
tema, en la organizacin real, con los medios disponibles.
EFICACIA
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o de laboratorio.
EFICIENCIA
Relacin entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurre para obtenerlos.
EMPOWERMENT
Ayudar a los empleados a tomar la responsabilidad de sus actividades de forma que pongan inters personal
en mejorar los resultados de la organizacin. Supone, al mismo tiempo, una delegacin de poder.
ESPECIFICIDAD DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es capaz de identificar slo aquellos casos en que existen problemas reales de
calidad del proceso.
ESTNDARES
Puntos de referencia que permiten conocer cules seran los niveles deseables.
EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS

Son las creencias de cmo debe ser el producto o servicio que van a recibir y, en definitiva, es lo que cada
uno espera de los elementos que forman parte del proceso.
FLUJO DE SALIDA
La adecuacin de los servicios sanitarios a las expectativas del cliente.
GESTIN POR PROCESOS

Sistema de gestin enmarcado en los principios de Calidad Total, que pretende facilitar a los profesionales el
conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo.
GESTOR DE CASOS
Entendiendo que cada proceso propone una secuencia ordenada y preestablecida de actividades para la con-
secucin de un resultado esperado, el gestor de casos se ocupa, ante clientes concretos, de asegurar la pres-
tacin de una asistencia integrada que cubra las necesidades del paciente y familia, obteniendo los resultados
esperados y actuando ante las posibles desviaciones que se presenten durante la asistencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA

Son documentos que agrupan las mejores evidencias cientficas disponibles y otros conocimientos necesarios
para la toma de decisiones sobre un problema sanitario concreto.
INPUTS (ENTRADAS)
Materiales, equipamiento, informacin, recursos humanos, recursos financieros o condiciones medioambien-
tales necesarios para llevar a cabo el proceso, procedentes del entorno (interno/externo).
INTERVINIENTES O PARTICIPANTES EN EL PROCESO

Las personas que efectivamente ejecutan los pasos del proceso.
INDICADOR
Es una medida cuantitativa que puede usarse como gua para controlar y valorar la calidad de las actividades.
Un indicador expresa la informacin como un suceso o una ratio (ndice) de sucesos.

INDICADOR DE ESTRUCTURA
Mide la existencia (o no) de medios fsicos necesarios para realizar una actividad.
[
INDICADORES DE PROCESO
Medicin del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) de alguna actividad o aspecto interno del proceso que es
crtico para el resultado final del mismo.
INDICADORES DE RESULTADO
Medicin del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) del proceso. Mide lo que pasa (o no) despus de haber
realizado una actividad (proceso).
LMITES DE SALIDA
Actividades que dan por concluido el proceso.
LMITES DE ENTRADA
Entradas o actividades con las que se pone en marcha el proceso.
LMITES MARGINALES
Aquellas actividades que, an perteneciendo al proceso lgico asistencial, no se van a formalizar.
MAPA DE PROCESOS
Es la representacin grfica del funcionamiento bsico de una organizacin para el cumplimiento/desarrollo
de su misin y visin.
MEJORA CONTINUA
Parte de la gestin encargada de ajustar las actividades que desarrolla una organizacin para proporcionarles
cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia.
METODOLOGA IDEF (INTEGRATION DEFINITION FOR FUNCTION MODELLING)
Tcnica de mapeado de procesos para:
Identificar e interrelacionar procesos.
Disear procesos a cualquier nivel.
Anlisis funcional.
Anlisis de costes.
Definicin de requerimientos.
Diseo de arquitecturas integradas.
MISIN
Descripcin de la razn de ser de la empresa.
OUTPUTS (SALIDAS)
Producto tangible o servicio intangible creado por el proceso y que es entregado al cliente (interno/externo).
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Establecen secuencialmente, y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en la atencin de
las necesidades del cliente.

PROCESO
Secuencia ordenada y repetitiva de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada para
[
obtener una salida determinada, convirtiendo los inputs de los proveedores en outputs.
PROCESOS CLAVE
Son los ms importantes para la competitividad de la organizacin. Tienen alto impacto en los resultados de
sta por incidir en:
A) Satisfaccin de clientes.
B) Resultados empresariales.
C) Satisfaccin de empleados.
PROCESOS DE SOPORTE
Apoyan a los procesos operativos para que cumplan su misin.
PROCESOS ESTRATGICOS
Procesos orientados a las actividades organizativas o estratgicas de la empresa.
PROCESOS FUNCIONALES/UNIFUNCIONALES
Procesos que suponen una sola funcin o implican a un nico departamento.
PROCESOS MULTIFUNCIONALES
Procesos que suponen varias funciones o implican a varios departamentos.
PROCESOS OPERATIVOS
Aquellos procesos clnico-asistenciales que estn en relacin directa con el cliente.
PROPIETARIO DEL PROCESO

Persona cuya actividad est relacionada directamente con el desarrollo del proceso; es el Responsable de la
gestin sistemtica del proceso y de la mejora continua del mismo.
PROVEEDORES
Las personas (funciones u organizacin), que proporcionan las entradas al proceso.
RECURSOS
Elementos fijos de la organizacin que se emplean para poder desarrollar las actividades del proceso.
REINGENIERA O REDISEO DE PROCESOS

Modificacin radical del contenido y secuencia de actividades de un proceso, lo que conduce a mejoras cua-
litativas importantes del mismo.
SALIDAS DEL PROCESO

Productos y/o servicios que figuran en la definicin funcional como objetivos del proceso.
Productos y/o servicios que se producen por la relacin del proceso con otros de la organizacin.
SENSIBILIDAD DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es capaz de identificar todos los casos en los que existen problemas reales de
calidad del proceso.
SUBPROCESO
Los pasos ms detallados de los que se compone cada uno de los pasos de un proceso. Subnivel.

UNIDADES DE SOPORTE
Departamentos responsables de los procesos de soporte.
[
VALIDEZ APARENTE DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es inteligible: realiza la medida y tiene sentido.
VALIDEZ DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador consigue su objetivo: la identificacin de situaciones en las que la calidad del pro-
ceso debera mejorarse.
VARIABILIDAD
Grado de estabilidad, versus variacin, de un proceso en lo que se refiere a las prestaciones a realizar y a la
predictibilidad de su evolucin.
VAS CRTICAS
Planes de cuidados estructurados y multidisciplinares, que, ante problemas del paciente, ordenan secuencial-
mente las intervenciones teraputicas de mdicos y enfermeras.

ANEXO 2: FUENTES SELECCIONADAS DE INFORMACIN SOBRE EFECTIVIDAD CLNICA1
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GUAS DE PRCTICA CLNICA
Los siguientes programas e instituciones producen (o han producido) GPC de calidad aceptable:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):

http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/index.html
National Health and Medical Research Council (NHMRC):

http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cphome.htm
New Zealand Guidelines Group (NZGG):

http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
National Institute for Clinical Excellence (NICE):

http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=20034
Centre for Health Services Research Guidelines (CHSR):

http://www.ncl.ac.uk/chsr/publicn/guide/guide.htm
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC):

http://www.ctfphc.org/
US Preventive Services Task Force (USPSTF):

http://www.ahcpr.gov/clinic/prevenix.htm
Royal College of General Practitioners (RCGP):

http://www.rcgp.org.uk/rcgp/webmaster/quality_and_standards.asp
Royal College of Nursing (RCN):

http://www.rcn.org.uk/professional/professional_clinical_guidelinesrcn_guidelines.html
Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI):

http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/guidelines.html
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):

http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htm
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):

http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm
GPC adicionales pueden conseguirse en las fuentes que se detallan a continuacin. No obstante, el origen y
la calidad de las mismas es muy variable, por lo que requieren una evaluacin crtica cuidadosa:
National Guideline Clearinghouse (NGC):

http://www.guidelines.gov/index.asp
Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase (CPG Infobase):

http://www.cma.ca/cpgs/index.asp
1 Enlaces de Internet vlidos en octubre de 2001.

REVISIONES SISTEMTICAS E INFORMES DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIAS
[
The Cochrane Database of Systematic Reviews.

Resmenes de The Cochrane Library, accesible a travs de Internet en:
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm; tambin disponible a texto completo en for-
mato CD-ROM en las bibliotecas de muchos Hospitales y Distritos de Atencin Primaria del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca.
Se encuentra en proyecto un convenio de la Consejera de Salud y el Centro Cochrane Iberoamericano que
incluye, entre otros recursos, un acceso directo desde todos los centros a la Biblioteca Cochrane Plus (tra-
ducida al castellano).
NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHSCRD):

http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence Reports:

http://www.ahcpr.gov/clinic/epcix.htm
Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery (JBIEBNM):
http://www.joannabriggs.edu.au/
Revisiones e Informes de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias e instituciones relacionadas.

Texto completo de gran parte de ellos accesible en la pgina web de la International Network of Agencies for
Health Technology Assessment (INAHTA): http://www.inahta.org/
Resmenes tambin disponibles en The Cochrane Library y en NHS Centre for Reviews and Dissemination
Databases: http://nhscrd.york.ac.uk/
Algunas direcciones de Agencias seleccionadas:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):

http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htm
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias - Instituto "Carlos III" (AETS):

http://www.isciii.es/aets/
Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATM):

http://www.aatm.es/
Osasunerako Tecnologien Ebaluaketa (OSTEBA):

http://www.euskadi.net/sanidad/publicaciones/osteba/ost00_c.htm
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCHTA):

http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
National Institute for Clinical Excellence (NICE):

http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=1049
New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA):

http://nzhta.chmeds.ac.nz/default.htm
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA):

http://www.ccohta.ca/newweb/entry_e.htm
Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU):

http://www.sbu.se/admin/index.asp
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Technology Assessments:

http://www.ahcpr.gov/clinic/techix.htm

CLINICAL EVIDENCE/
RESMENES DE DOCUMENTOS FILTRADOS
[
Clinical Evidence:
http://www.evidence.org/
Resmenes de documentos filtrados:
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):

Accesible en The Cochrane Library y en NHS Centre for Reviews and Dissemination Databases:
http://nhscrd.york.ac.uk/
Best Evidence:
http://www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.htm
ACP Journal Club:

http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
Evidence-Based Medicine:
http://ebm.bmjjournals.com/
Evidence-Based Cardiovascular Medicine:

http://www.harcourt-international.com/journals/ebcm/default.cfm
Evidence-Based Obstetrics & Gynecology:

http://www.harcourt-international.com/journals/ebog/default.cfm
Evidence-Based Mental Health:

http://www.ebmentalhealth.com/

Evidence-Based Nursing:
http://www.evidencebasednursing.com/
Evidence-Based Oncology:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebon/
Evidence-Based Healthcare:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc/
Gestin Clnica y Sanitaria

Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud
C/ San Vicente 112-3. Valencia 46007. Tfno: 609 15 33 18.
e-mail: iiss_mr@arrakis.es
ESTNDARES DE PRCTICA CLNICA
NHS National Service Frameworks:

http://www.doh.gov.uk/nsf/nsfhome.htm
Clinical Standards Board for Scotland:

http://www.clinicalstandards.org/home.asp?id=8
OTROS RECURSOS DE INTERS
Bases de datos que permiten bsquedas simultneas en varias fuentes documentales sobre efectividad clnica:
NHS Centre for Reviews and Dissemination Databases:

http://nhscrd.york.ac.uk/

Turning Research Into Practice (TRIP) Database:
http://www.tripdatabase.com/
[
SUM Search:
http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform45.htm
ALGUNOS MATERIALES SOBRE METODOLOGA:
Evaluacin crtica de Guas de Prctica Clnica:

AGRRE Instrument:
http://www.agreecollaboration.org/
How to Use a Clinical Practice Guideline:
http://www.cche.net/principles/content_p_guideline.asp
Evaluacin crtica de Revisiones Sistemticas:

How to Use an Overview:
http://www.cche.net/principles/content_overview.asp
Manuales sobre bsquedas en bases de datos:

Cochrane Library Training:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/cochlib.htm
PubMed Training Manual:
http://www.nlm.nih.gov/pubs/web_based.html
Manuales sobre desarrollo de Guas de Prctica Clnica, Revisiones Sistemticas, e Informes de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias:
NHMRC handbook series on preparing clinical practice guidelines:
http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/synopses/cp65syn.htm
SIGN Methodology:
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.html
Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/report4.htm
Cochrane Reviewers' Handbook:
http://www.cochrane.de/cochrane/dnldgerm.htm#HBOOK
Gua para la elaboracin de Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:
http://www.isciii.es/aets/cdoc.htm
Health Technology Assessment Handbook:
http://www.dihta.dk/
Changing Professional Practice -Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation:
http://www.dsi.dk/projects/cpp/cpp.htm
INFORMACIN ADICIONAL
Accessing the evidence on clinical effectiveness. Effectiveness Matters, Volume 5 (2001). 1
http://www.york.ac.uk/inst/crd/em.htm
Netting the Evidence: http://www.shef/~scharr/ir/netting/
Medicina Basada en las Pruebas: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
(incluye la versin castellana de Netting the Evidence)

ANEXO 3. INFORMES GENERALES DE EXPECTATIVAS
[
1. PACIENTES
Accesibilidad
Posibilidad de consultar a los profesionales las dudas acerca del diagnstico de la enfermedad.
Posibilidad de acceder rpidamente a las pruebas diagnsticas o de tratamiento (existencia de medios ade-
cuados, horarios de consultas, horarios de transporte pblico, etc).
Accesibilidad a su mdico de referencia en cada momento: Mdico de Familia, Cirujano, Gineclogo,

Onclogo, etc.
Sistema de citas telefnicas en centros sanitarios.
Atencin sanitaria por las tardes y fines de semana.
Atencin rpida en ventanilla y por telfono.
Telfono de contacto con un sanitario de referencia para resolver dudas.
Atencin continuada por parte del equipo de Atencin Primaria.
Ayuda para los desplazamientos, en los casos en que el seguimiento se realiza en el hospital donde fue
realizada la intervencin.
Aumento del nmero de visitas domiciliarias, sobre todo para la realizacin de curas y administracin de
medicamentos.
Comunicacin - comprensin de lenguaje
Coordinacin entre todos los profesionales relacionados con el diagnstico y tratamiento, adems de los
Servicios Sociales, en caso necesario, de forma que no se den informaciones contradictorias.
Comunicacin adecuada, incluso en forma de folletos si fuese necesario, acerca de la ubicacin de los
lugares a los que debe acudir.
Que se destine mayor tiempo a las consultas.
Que se me escuche.
Informacin individualizada (de acuerdo a cada nivel sociocultural), que genere confianza y esperanza.
Dar un informe escrito con el diagnstico y la medicacin.
Informacin completa de las razones y el momento en que se va a dar el alta al enfermo, puesto que, en
caso contrario, se provoca sorpresa, indignacin y una valoracin negativa.
Continuidad en la relacin mdico - paciente.
Tangibilidad (entorno)
Entorno tranquilo y limpio.
Calidad de las comidas, adecuada a patologa previa.
Habitacin individual con bao.
Mobiliario adecuado (sillones altos y confortables, duchas con asideros, camas que faciliten la incorporacin...).

Competencia
[
Funcionamiento coordinado de los diferentes profesionales y servicios.
Continuidad en el proceso por parte del mismo profesional.
Que, tras el alta, haya continuidad en el seguimiento del proceso.
Unidad de criterios entre los distintos profesionales.
Que exista y se cumpla la cita programada en el especialista.
Que haya un profesional de referencia.
Cortesa en el trato
Aumento de la sensibilidad por parte del profesional ante la aplicacin de tcnicas que provoquen dolor.
Posibilidad de encontrar nimo, consuelo y apoyo en los profesionales.
Trato personalizado, respetuoso y amable.
Visitas a domicilio asumidas con amabilidad y diligencia.
Cuidados de Enfermera adecuados teniendo en cuenta el nivel sociocultural del paciente, y respetando su
autoestima.
No dejar "abandonado" a un paciente en el pasillo mientras esperan a que le hagan una prueba diagnstica.
Buen trato con independencia de cmo se comporte el paciente.
Capacidad de respuesta
Rapidez de respuesta para completar el proceso de deteccin precoz (citacin, realizacin de prueba,
comunicacin de informe, derivacin a centro de referencia en caso necesario).
Rapidez de respuesta para completar el estudio en caso de sospecha diagnstica y existencia de medios
adecuados para ello.
Rapidez de respuesta para la confirmacin diagnstica.
Rapidez de respuesta para la instauracin de tratamiento adecuado (mdico, quirrgico, reconstruccin,

apoyo psicolgico, fisioterapia).
Capacidad de respuesta ante una necesidad urgente en el servicio apropiado, que evite derivar al pacien-
te a Urgencias.
Flexibilidad en cuanto a la forma de dar respuesta a los problemas.
Adaptacin continua de los profesionales a las demandas de los pacientes.
2. FAMILIARES
Accesibilidad
Posibilidad de acompaar al paciente durante todo el proceso diagnstico y de tratamiento.
Control de visitas en el postoperatorio para garantizar la recuperacin del paciente.
Accesibilidad para visitar, con horario flexible, al paciente que est hospitalizado, garantizando su
descanso.

Que me permitan acompaar al paciente el mayor tiempo posible.
[
Consultas abiertas por la tarde.
Accesibilidad al apoyo psicolgico para afrontar y manejar la situacin.
Que se me trate bien: con respeto y amabilidad.
Que se me informe adecuadamente de lo que padece mi familiar y de su gravedad: en un despacho y de

forma clara.
Que se me informe de la evolucin de la situacin del paciente, siempre que haya un cambio o nuevas prue-
bas que realizar (especialmente si son molestas o peligrosas).
Accesibilidad a los profesionales de referencia en cada momento del proceso para solicitar informacin en
el caso de que el paciente as lo hubiese manifestado, incluyendo la va telefnica.
Telfono de contacto con un sanitario de referencia para resolver dudas.
Comunicacin-comprensin del lenguaje
Que el profesional muestre capacidad de escucha activa, con empata, cordialidad y sensibilidad.
Que la informacin sea comprensible.
Que el profesional emane nimo, consuelo y apoyo.
Que la comunicacin e informacin sean continuas durante todas las fases de la enfermedad.
Que la enfermera informe de los cuidados del paciente durante todas las fases de la enfermedad.
Que se me informe de los programas que existan en las redes sanitarias y sociales.

Que se me informe de las prestaciones sanitarias a las que tengo derecho.
Tangibilidad (entorno)
Entorno adecuado (limpieza de salas de espera y servicios, tranquilidad y silencio, asientos suficientes).
Comida adecuada en los ingresos hospitalarios.
Correcto funcionamiento de la comunicacin telefnica.
Inteligibilidad de folletos informativos, informes clnicos, recetas, etc.
Informes de valoracin del paciente actualizados y completos.
Competencia
Funcionamiento coordinado de los diferentes profesionales y servicios.
Profesionales cualificados.
Mayor ayuda sanitaria para los cuidados los primeros das tras la operacin (curas y tcnicas complejas,
control y administracin de la medicacin).
Cortesa en el trato
Amabilidad y delicadeza a la hora de informar.
Amabilidad en el trato del personal sanitario y no sanitario.
Atencin emocional y psicolgica para el cuidador.

[
Rapidez de respuesta para completar el proceso de deteccin precoz (citacin, realizacin de pruebas,
comunicacin de informe, derivacin a centro de referencia en caso necesario).
Rapidez de respuesta para completar el estudio en caso de sospecha diagnstica y existencia de medios
adecuados para ello.
Rapidez de respuesta para la confirmacin diagnstica.
Rapidez de respuesta para la instauracin del tratamiento adecuado (mdico, quirrgico, reconstruccin,
apoyo psicolgico, fisioterapia).
Capacidad de respuesta ante una necesidad urgente en el servicio apropiado que evite derivar al pacien-
te a Urgencias.
Flexibilidad en cuanto a la forma de dar respuesta a los problemas.
Adaptacin continua de los profesionales a las demandas de los pacientes.
3. EXPECTATIVAS COMUNES DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN LOS

PROCESOS DE TODOS LOS PROFESIONALES
Expectativas respecto a recursos y valores humanos:
Formacin y entrenamiento en habilidades y estrategias de acogida y comunicacin para mejorar la inte-

raccin con el paciente y los familiares.
Disponibilidad de profesionales especializados para la intervencin psicolgica en ciertas necesidades,

reacciones y alteraciones del paciente.
Confianza por parte del enfermo y de sus familiares en los profesionales que atienden el proceso (libre
eleccin).
Buen trato y respeto por parte del resto de los profesionales que intervienen en el proceso.
Coordinacin y comunicacin fluida entre los distintos profesionales que atienden el proceso.
Profesionales capacitados y con conocimientos actualizados.
Que la prctica sea motivadora y se evale.
Coherencia en la informacin transmitida a los familiares.
Garanta de confidencialidad en las actuaciones profesionales.
Que se asegure la continuidad asistencial interniveles, evitando duplicidades innecesarias y dejando clara-
mente programadas las revisiones (interconsultas) que precise el paciente.
Expectativas respecto a recursos materiales y otros factores:
Disponibilidad de protocolos y recursos materiales adecuados para poder realizar un abordaje integral.
Creacin de un sistema de registro comn que pueda ser informatizado y permita el clculo de indicado-
res y evaluacin del proceso.
Recibir informes de asistencia adecuados, donde se definan explcitamente el diagnstico, el resultado de

las exploraciones complementarias realizadas, y el tratamiento que se ha de seguir incluyendo actividades
de prevencin secundaria.
Que estn bien dimensionadas las plantillas y que las cargas de trabajo sean similares entre los distintos
profesionales que intervienen en el proceso (de la misma categora profesional o de diferente categora).

Que cada actuacin sobre el paciente o familia genere un informe compartido.
[
Que se haga una adecuada gestin de las camas para permitir el ingreso del paciente sin demora cuando
se considere necesario, bien con carcter programado o urgente.
Que con cada paciente se remita un informe detallado de su Historia Clnica, exploraciones complementa-
rias realizadas, y tratamiento que sigue en la actualidad, as como que se especifique con claridad el moti-
vo de la remisin o envo del paciente.
Que se disponga de adecuadas reas de apoyo para llevar a cabo tareas de informacin, elaboracin de
informes clnicos y dems temas relacionados o derivados de la relacin mdico-enfermo.
Disponer de la Historia Clnica del paciente en el momento de la consulta.
Que los resultados de exploraciones complementarias estn disponibles en plazos adecuados.
Que existan canales de comunicacin eficaces entre los profesionales y los pacientes que intervienen: tel-
fono de contacto, fax, DSE, correo electrnico,...
PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA
Rapidez diagnstica para disminuir la ansiedad innecesaria.
Conocimiento de los circuitos.
Que se deje claramente definido si el paciente va a ser seguido en el futuro en A.P., o si precisa ser asis-
tido nuevamente por A.E.
Que se informe sobre recursos sociosanitarios, acceso, procedimientos y derechos.
Que se tenga formacin suficiente en habilidades sociales.
Que todos los profesionales del Centro de Salud tengan una adecuada competencia cientfico-tcnica y
humana para proporcionar una atencin adecuada.
Que se acredite, y reacredite peridicamente, dicha competencia.
Que los especialistas y otros profesionales sociosanitarios sean competentes para dar una atencin inte-
gral y para trabajar en equipos interdisciplinares.
Que tenga acceso a una formacin continuada, especfica y prctica, con evaluacin peridica.
Que se participe en la planificacin y seguimiento del plan de cuidados, incluyendo la calidad y cantidad
de la suplencia en actividades de cuidado personal e instrumentales.
Que existan responsables nicos, conocidos por todos, y coordinados en cada nivel de atencin.
Que existan estructuras de coordinacin que garanticen la continuidad de los cuidados.
Que la atencin sea personalizada, individual y familiar.
Que se aumenten los recursos sociales en nmero, tipologa y frecuencia.
Que se incrementen las ayudas al cuidador: econmicas, fiscales y laborales.
Que exista coordinacin sociosanitaria consensuada, clara, rpida, conocida por todos los profesionales
interesados, y que sta sea evaluada peridicamente.
Que los profesionales sociosanitarios colaboren en la formacin del voluntariado.

Que exista un programa de prevencin.
[
Ser informado del ingreso de un paciente en el Hospital.
Poder visitar a su paciente en el Centro.
Tener tiempo suficiente para atender a los pacientes.
Que los especialistas consideren el trabajo de A.P.: que lean los informes que se les remiten y que, a su
vez, nos informen de sus actuaciones,...
Que los pacientes y gestores reconozcan el trabajo de A.P.
Tratamiento respetuoso, sin presiones injustificadas, por parte de los pacientes y sus familias.
Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales.
Poder preguntar a alguien en caso de duda, y que el procedimiento no sea infructuoso o muy complicado.
Comunicacin directa con un familiar de referencia (cuidador principal).
Facilitar la estabilizacin en las relaciones con pacientes y familia, evitando cambios sucesivos de mdico
y centro sanitario.
Que el mdico de A.P. sea el responsable ltimo del proceso.
Que exista evaluacin peridica de los casos.
Que se desarrolle la metodologa de la gestin de casos.
Que se protocolice la atencin segn los niveles de intervencin, tanto en aspectos diagnsticos como de
seguimiento evolutivo.
Que funcione un sistema de acreditacin de los centros privados concertados.
Que se avance hacia la Historia Clnica nica.
Que no haya demora en la 1 cita especializada.
Recepcin de informes de Atencin Especializada: que incluyan las fechas de revisin del Hospital.
Alta de Hospital planificada. Antes de enviar a un paciente a un domicilio, valorar los recursos de que dis-
pone as como aqullos que va a necesitar para conseguir su recuperacin.
Disponer de un sistema gil de citacin con aquellos profesionales que se van a requerir (Rehabilitacin,
Servicios Sociales,...)
Medicar correctamente.
Poder cambiar los frmacos a genricos.
Que los especialistas puedan extender recetas y esta labor no recaiga slo en la A.P.
Que se facilite la gestin de prestacin farmacutica, transporte, prestaciones complementarias.
Disponer de ms tcnicas diagnsticas en Atencin Primaria y que las existentes faciliten respuestas en
tiempo adecuado.

PROFESIONALES DE ATENCIN ESPECIALIZADA
[
Capacidad y autonoma para tomar decisiones sobre la tcnica ms adecuada en cada caso.
Participacin en la toma de decisiones dentro del equipo multidisciplinar.
Que se proporcione informacin a travs de guas sobre recursos sociales, tanto comunitarios como espe-
cializados, as como sobre prestaciones existentes, ofreciendo orientacin en cada uno de los casos.
Que se prioricen racionalmente los motivos de consulta.
Que se respeten las voluntades de los pacientes en la eleccin de su especialista.
Supervisin del trabajo por parte de un facultativo.
Posibilidad de disponer de estudios previos comparativos.
Margen para asumir las consultas del da.
Que se fomente la investigacin clnica y epidemiolgica.
Que se promocione la colaboracin en ensayos clnicos con nuevos tratamientos.
Que se pueda acceder a otros profesionales de forma puntual para problemas especficos (abogados,...)
Que exista una Enfermera especfica y especializada para cada patologa.
Que exista ms personal administrativo que se encargue de las tareas burocrticas y de secretariado.
Que el sistema informtico est integrado con otros niveles asistenciales y con los Servicios Centrales.

Que exista una ventanilla nica, en beneficio de la agilidad de respuesta.
Desmasificacin de la Consulta Externa.
Que se suministre la mxima informacin posible en el documento de interconsulta.
Que se informatice adecuadamente la consulta.
Que no haya demora excesiva en la transcripcin de los informes dictados en la consulta.
Que no se concentre la demanda en determinados especialistas.
Que el motivo de consulta est siempre justificado.

ANEXO 4. EJEMPLOS. CMO PLANTEAR LA INTRODUCCIN AL PROCESO
[
ATENCIN AL ENFERMO PLURIPATOLGICO. INTRODUCCIN
Una gran parte de los enfermos que tratamos sufren ms de una enfermedad y, a su vez, cada una le afecta
a ms de un rgano. Diferentes estudios han puesto de manifiesto esta realidad tanto en Atencin Primaria como
en el mbito hospitalario. En un Hospital Universitario se estima en cinco la media de problemas mdicos de un
paciente y slo el 15% tienen un problema mdico definido. En estudios de comorbilidad en ingresos hospitala-
rios de mayores de 65 aos se ha comprobado un promedio de 6,4 enfermedades crnicas. Los estudios de
salud realizados en nuestro medio comprueban que entre el 72 y el 96% de los ancianos presentan trastornos
crnicos, y que el nmero medio de enfermedades crnicas declaradas por los ancianos oscila entre 1,2 y 4,2.
Por otra parte, los estudios necrsicos han confirmado que la presencia de pluripatologa objetiva es incluso supe-
rior a lo que indican los datos obtenidos en las encuestas de salud.
El trmino enfermo pluripatolgico se utiliza asiduamente al referimos a anciano frgil, a enfermos polimedi-
cados, a pacientes hiperfrecuentadores, o a reingresadores en los hospitales y, si bien no es sinnimo de ningu-
no de estos conceptos, constituye el ncleo esencial de cada una de estas realidades. No existe una definicin
universalmente aceptada de paciente pluripatolgico, aunque cuando hablamos de pluripatologa no nos referimos
exclusivamente a la presencia de ms de una enfermedad, sino a un paciente con una especial fragilidad clnica
por la concurrencia de determinados procesos. As, es fcil reconocer como caractersticas de estos pacientes
la presencia de:
Enfermedades que el sistema sanitario no cura.
Enfermedades mantenidas y de progresivo deterioro.
Disminucin gradual de su autonoma y capacidad funcional.

Importantes repercusiones profesionales, econmicas y sociales.
Riesgos mltiples secundarios de sufrir patologas interrelacionadas.
Definir el proceso asistencial "Atencin al enfermo pluripatolgico" no consiste en describir una forma de
enfermar sino en organizar un proceso de atencin a unos pacientes con diferentes enfermedades crnicas y sn-
tomas continuados o agudizaciones frecuentes, que repercuten en su situacin funcional y que generan una fre-
cuente demanda no programable de atencin en distintos niveles asistenciales.
En el mbito de la Atencin Primaria, la relacin con los pacientes se sustenta en la CONTINUIDAD, entendida
como el seguimiento de un problema de salud atendido en las consultas sucesivas por el mismo mdico al que
identifica como proveedor principal de cuidados; y por la LONGITUDINALIDAD, que se entiende como el segui-
miento de los problemas de salud que afectarn a personas a lo largo de su biografa. La ruptura de la continui-
dad y la longitudinalidad slo tiene sentido cuando, en beneficio del paciente, es preciso que un episodio concreto
sea atendido en el nivel especializado debido a su complejidad, la incompetencia del nivel primario o un manejo
ms eficiente.
En el mbito de la Atencin Especializada, la relacin con los pacientes es por EPISODIOS y el proceso natural de
evolucin en su estructura asistencial es la superacin de los servicios jerarquizados por una progresiva especializa-
cin con unidades monogrficas. Desde el Hospital se observa, no obstante, que cada vez en mayor medida los
pacientes presentan varios episodios simultneamente y que un nmero significativo de stos se "descontrolan" pre-
cisamente porque el modelo de unidad especializada no es capaz de dar una respuesta integral a los mismos.
El paciente pluripatolgico plantea importantes obstculos para el nivel primario, al presentar especiales difi-
cultades para manejar diferentes problemas de salud, habitualmente con distinto grado de compensacin, y para

acceder, de forma rpida, a interconsultas y medios diagnsticos. El paciente pluripatolgico obliga, ms que nin-
gn otro, a una atencin sustentada en la INTEGRALIDAD sociosanitaria y en la ATENCIN COMPARTIDA entre el
[
nivel especializado y primario. El paciente pluripatolgico es el mayor candidato a entrar en la pendiente:
Patologa Deficiencia Discapacidad Minusvala
De hecho, los dos errores ms importantes a la hora de tratar a estos pacientes son:
Aceptar con resignacin la irreversibilidad del deterioro del paciente pluripatolgico.
Infratratar a los pacientes pluripatolgicos al considerar poco eficiente el consumo de recursos por su
parte.
Evitar esta cascada, desde la fragilidad hacia la dependencia, exige no slo un alto nivel de cualificacin cien-
tfico tcnico sino tambin redefinir los objetivos asistenciales centrndonos en las demandas del ciudadano.
Hasta ahora, hemos considerado solamente la ptica de los proveedores de servicios sanitarios, pero es as
mismo necesario reconocer la profunda transformacin del concepto de salud y enfermedad que tienen los pro-
pios pacientes.
Lo que se considera patologa crnica y pluripatologa no tena tal consideracin para los ciudadanos hasta
hace poco tiempo. Ahora los pacientes consultan, piden y esperan resultados que antes no solicitaban.
Las expectativas de una mayor "calidad de vida" toman cada vez mayor fuerza, as como las exigencias
de recuperacin de la capacidad y aptitud.
Es en este marco en el que hemos pretendido abordar el reto de definir el proceso "La atencin al enfermo
pluripatolgico". Pensamos que la estructuracin de las intervenciones sobre el paciente pluripatolgico podr
modificar el curso natural de la enfermedad, mejorando el nivel de salud de estos pacientes. Este abordaje, sin
lugar a dudas novedoso, al ser un primer intento de acercarse a una realidad clnica, puede estar lleno de lagu-
nas, pero opinamos que su desarrollo puede representar una aportacin decisiva para impulsar un modelo asis-
tencial basado en la continuidad asistencial y en la atencin integral.

ANEXO 5. EJEMPLOS: RESUMEN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ELABORADAS EN
DISTINTOS PROCESOS
[
En este anexo se presenta de forma sinttica el contenido de las Guas de Prctica Clnica que se han elabo-
rado para el diseo de algunos procesos.
En el caso del proceso Insuficienca Cardaca se acompaa una relacin de todos los apartados que incluye la
gua del proceso (1), los niveles de evidencia que sta utiliza (2) y algn ejemplo concreto de su contenido (3),
como es la gua de referencia rpida o la gua de uso racional de pruebas especiales.
Tambin se presenta un ejemplo de las guas de referencia rpida elaboradas por la red escocesa, as como
un resumen de la gua elaborada para el proceso de cuidados paliativos.
GUA PRCTICA CLNICA INSUFICIENCIA CARDACA
1. PUNTOS INCLUIDOS EN LA GUA
Gua de referencia rpida.
Criterios de derivacin e interconsulta interniveles. Responsabilidades.
Evaluacin inicial. Confirmacin diagnstica.
Marcadores pronsticos.

Gua sobre uso racional de pruebas especiales en la IC
Tratamiento de la IC por fallo sistlico.
Seleccin de frmacos y dosis. Coste-efectividad.
Disfuncin diastlica.
Plan de cuidados de Enfermera.
Uso de la telemedicina en la Insuficiencia Cardaca.
Consejos para el paciente con Insuficiencia Cardaca.
2. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN UTILIZADOS EN LA GUA
I.- Niveles de evidencia
Ia.- Evidencia obtenida por un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
Ib.- Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado randomizado.
IIa.- Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y bien diseado, pero sin randomizacin.
IIb.- Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi experimental y bien diseado.

III.- Evidencia obtenida a partir de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tales como estu-
dios comparativos o estudios de correlacin y casos control.
[
IV.- Evidencias obtenidas a partir de Comit de Expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia.
II.- Grados de recomendacin
A. Requiere de al menos un ensayo clnico controlado randomizado de buena calidad y consistencia dirigido a
recomendaciones especficas (Niveles de evidencia Ia y Ib).
B. Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido pero no un ensayo clnico randomizado para
las recomendaciones (Niveles de evidencia IIa, IIb, III).
C. Requiere evidencia obtenida por los informes de los Comits de Expertos y/o experiencia clnica de las autori-
dades en la materia. Indicadas en ausencia de estudios clnicos de buena calidad (Nivel de evidencia IV).
3. EJEMPLOS
3.1. Gua de referencia rpida (con recomendacin)
A Considerar el tratamiento con un IECA.
A Considerar el tratamiento con un b-bloqueante en pacientes con una Insuficiencia Cardaca estable, de
leve a moderada (clases I-III de la NYHA), con gran precaucin y slo bajo la supervisin de un especia-
lista.
A Considerar el tratamiento con diurticos si existen sntomas de retencin de agua y sodio.
A Considerar el tratamiento con espironolactona (25 mg al da por va oral) en pacientes con una
Insuficiencia Cardaca moderadamente grave o grave (clases III/IV de la NYHA), si persisten los sntomas
y la retencin de sodio y agua (es imprescindible una rigurosa monitorizacin de los parmetros bioqu-
micos en sangre).
A Considerar el tratamiento con digoxina en pacientes con una Insuficiencia Cardaca clase III/IV de la
NYHA, si persisten los sntomas, existe una funcin sistlica del ventrculo izquierdo muy pobre, o se
mantiene la cardiomegalia.
A Considerar el tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbida o un antagonista de los

receptores de angiontensina II, si el paciente verdaderamente no tolera un IECA.
C Considerar el tratamiento con un inhibidor de la HMG CoA reductasa (una estatina), si existe una enfer-
medad arterial coronaria.
FIBRILACIN AURICULAR
B Considerar el tratamiento con digoxina.
A Considerar el tratamiento con warfarina.
B Considerar la derivacin para estudiar la cardioversin y el posible tratamiento con amiodarona para
mantener el ritmo sinusal.

ANGINA
[
A Considerar el tratamiento con b-bloqueantes (si no se estn administrando ya).- Nitratos va oral.-
Antagonistas del calcio (amlodipino).
B Derivar para que el Especialista evale al paciente y considere su revascularizacin.
INMUNIZACIN
A Todos los pacientes con Insuficiencia Cardaca deben vacunarse una vez contra el neumococo y anual-
mente contra la gripe.
Si es posible, interrumpir el tratamiento con frmacos que agraven la Insuficiencia Cardaca, como los
AINE y la mayora de los antagonistas del calcio.
3.2. Gua sobre uso racional de pruebas especiales
ECOCARDIOGRAFA-DOPPLER COLOR
Indicaciones Clase
Pacientes con sospecha clnica de Insuficiencia Cardaca o disfuncin sistlica asintomtica. I
Pacientes tratados con quimioterapia para decidir la conveniencia de aumentar o aadir

nuevas dosis de frmacos. I
Pacientes diagnosticados de Insuficiencia Cardaca que en su evolucin presentan sncope,

arritmia o angina. I
Confirmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con Insuficiencia Cardaca

y fraccin de eyeccin conservada. I
Sospecha de embolismo pulmonar. I
Paciente en estado crtico con signos de Insuficiencia Cardaca. I
Sospecha de taponamiento cardaco. I
Detectar o descartar la incidencia familiar de miocardiopata hipertrfica. I
Paciente pretransplante cardaco. I
Documentar perfil hemodinmico de disfuncin diastlica en paciente seleccionado. IIa
Reevaluacin de pacientes con disfuncin ventricular, cuando hay modificaciones no

justificadas del curso clnico. IIa
Todos los pacientes con disfuncin diastlica asintomtica. III
Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin ya conocida, en pacientes con disfuncin

ventricular sin cambios en el curso clnico justificados. III

Utilidad:
[
1. Diagnstico de cardiopata de base: alteraciones valvulares, miocardiopatas, derrame pericrdico.
2. Valoracin de funcin sistlica en pacientes sintomticos y asintomticos: valoracin de dimetros ventri-

culares, fraccin de eyeccin y contractilidad segmentaria del ventrculo izquierdo.
3. Valoracin de la funcin diastlica: grado de hipertrofia ventricular y masa ventricular izquierda. Valoracin
de flujo diastlico mitral y de venas pulmonares.
4. Determinante pronstico sobre la base de fraccin de eyeccin y grado de hipertrofia.
Ecocardiografas sucesivas:
1. Candidatos a transplante cardaco.
2. Casos muy seleccionados con empeoramiento de situacin clnica no justificado.
3. Valoracin de deterioro de la funcin ventricular con relacin a la intervencin quirrgica.
Ecocardiografa de estrs (post-esfuerzo, dobutamina o dipiridamol):
1. Para valorar, en casos seleccionados, la respuesta al ejercicio fsico.
2. Diferenciacin entre miocardiopata dilatada e isqumica, mediante el anlisis de la contractilidad segmen-

taria anormal sugerente de isquemia.
3. Deteccin de viabilidad miocrdica (miocardio con capacidad contrctil disminuida, como consecuencia de
un proceso isqumico, que es potencialmente recuperable mediante revascularizacin).

[


GUAS DE CONTROL DE SNTOMAS EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS DEL ENFERMO ONCOLGICO
AVANZADO
[
1. Puntos incluidos en la Gua
1. Urgencias en cuidados paliativos.

2. La va subcutnea en cuidados paliativos.
3. Agona.
4. Confusin.
5. Estado confusional.
6. Nuseas y vmitos.
7. Estreimiento.
8. Dolor.
9. Disnea.
10. Obstruccin intestinal.
11. Sedacin terminal.
2. Ejemplo: Urgencias en cuidados paliativos
1. CONCEPTO: Situaciones cuyo adecuado y rpido control pueden aliviar al enfermo y mejorar su calidad de
vida. Evitar situaciones de encarnizamiento teraputico y traslados innecesarios. Valorar siempre situacin
del enfermo y pronstico vital ("no todo lo posible es ya conveniente").
2. DOLOR MAL CONTROLADO: Por su repercusin, debe tratarse lo antes posible segn su protocolo especfico.
3. HEMORRAGIA MASIVA: Complicacin que, con frecuencia, puede conducir a la muerte, y que ocasiona gran
impacto en familiares y enfermo. Hay que valorar intensidad y situacin previa del paciente. Actitud tera-
putica: sedacin con midazolam IV o SC. Valorar mrficos. Permanecer junto al paciente.
4. HIPERCALCEMIA: Alteracin metablica ms frecuente asociada al cncer. Sntomas: anorexia, estrei-
miento, naseas, vmitos, poliuria, polidipsia, paresia intestinal, fatiga, debilidad, letargia, confusin, psi-
cosis, coma. Actitud teraputica: rehidratacin con suero fisiolgico; diurticos tipo furosemida; bifosfona-
tos; calcitonina; esteroides.
5. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: La causa ms frecuente es el Cncer de Pulmn. Sntomas: edema
y cianosis cervicofacial, circulacin colateral en trax, ingurgitacin yugular, cefalea y disnea. Actitud tera-
putica: radioterapia; diurticos, dexametasona a altas dosis y O2.
6. COMPRESIN MEDULAR: La localizacin ms frecuente es en el nivel torcico y el tratamiento precoz puede
mejorar significativamente la clnica. Sntomas: dolor, paraparesia, incontinencia de esfnteres. Actitud tera-
putica: dexametasona a altas dosis; radioterapia y, si la situacin del paciente lo permite, laminectoma.
7. HIPERTENSIN ENDOCRANEAL: Por tumores primitivos o metastsicos. Sntomas: cefalea, vmitos, alte-
raciones visuales, dficits neurolgicos, alteraciones psquicas, crisis convulsivas, etc. Actitud teraputica:
dexametasona. Para un descenso rpido de la PIC, se usa manitol. Profilaxis de crisis convulsivas con feni-
tona. En funcin de la situacin clnica, valorar ciruga o radioterapia.
8. OBSTRUCCIN VA AREA: Por tumores ORL o pulmonares. Sntomas: disnea yestridor. Actitud teraputi-
ca: esteroides y cloruro mrfico. En funcin de la situacin del paciente, valorar: traqueotoma, endopr-
tesis o radioterapia. Sedacin con midazolam en casos avanzados.
9. AGITACIN Y DELIRIO: Descartar causas potencialmente tratables: alteraciones metablicas e hidroelec-
trolticas, frmacos, metstasis cerebrales, etc. Actitud teraputica: haloperidol, ambiente tranquilo, com-
paa. Valorar sedacin con midazolam, si no se controla.
10. EVACUACIN DE DERRAMES MASIVOS: Toracocentesis, paracentesis y pericardiocentesis, en funcin de
la situacin del paciente, que permite obtener una significativa mejora de los sntomas.

ANEXO 6. EJEMPLO DE INFORMES ESPECFICOS
[
COORDINACIN EN LA DIMENSIN SANITARIA Y DE RECURSOS SOCIALES EN LA ATENCIN A LA
DEMENCIA
1. Justificacin de la necesidad de la coordinacin de los recursos sociales y sanitarios en la aten-

cin de los pacientes con demencia y sus familiares
La enfermedad de "Alzheimer y otras demencias" genera una discapacidad y una dependencia que puede ser
extremadamente grave. La situacin de gran dependencia afectara a un total del 25% de la poblacin enferma.
La familia constituye en este momento en Espaa la unidad de proteccin social bsica de estos enfermos y
la que est dando mayoritariamente respuesta a esta problemtica. Es el llamado apoyo informal, que asume el
72% de los cuidados.
Pero la familia ha cambiado y seguir modificndose. El nmero de sus miembros ha disminuido, el tamao
de la vivienda tambin, la mujer se ha incorporado al trabajo o desea hacerlo, y todo ello hace que el sistema
actual no sea mantenible en el futuro.
Se requiere una atencin integral, permanente y continuada, que exige una gran dedicacin y un alto coste
para las familias y para los sistemas sanitario y social. Segn el estudio de Hart et Al (1997), se calcula que el
coste medio anual global por paciente afectado de Alzheimer es de 3.518.883 pesetas.
No se han asignado los recursos necesarios para atender ni las necesidades actuales ni, menos an, las cada
vez mayores que se vaticinan para el futuro. El nivel de cobertura de los servicios sociales es mnimo o inexis-
tente en muchos casos.
Hasta hace poco, la opinin pblica ha tenido un desconocimiento casi completo de la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, y sobre sus consecuencias.
Los familiares se ven en la gran mayora de los casos sin la informacin y formacin necesaria para atender
a sus enfermos, y sin la existencia adecuada de servicios de apoyo.
Desde los servicios sanitarios, el modelo de atencin tradicional a este tipo de problemas pasa por una
Atencin Especializada de enfermos agudos y crnicos relativamente cara, y por parte de la Atencin Primaria
existe todava un cierto desconocimiento acerca de estas enfermedades que generan un dficit de atencin y una
necesidad urgente de formacin especfica.
Y, por ltimo, ha faltado una poltica clara, especfica y homognea en todo el pas que diera solucin a dese-
quilibrios y desarrollos desiguales en los esquemas asistenciales sociosanitarios segn las distintas CC.AA.
Por todas estas razones, la atencin a enfermos de Alzheimer y otras demencias requiere un modelo socio-
sanitario ms integrador, que aplique criterios de planificacin utilizados desde hace tiempo en el sistema sani-
tario y, con menor grado de estructuracin, en los servicios sociales; en definitiva, exige la definicin de un mode-
lo en el que la colaboracin, la corresponsabilidad y la coordinacin entre niveles y servicios de diferentes sec-
tores sern factores decisivos.
La garanta de calidad en la atencin a los enfermos de Alzheimer y otras demencias compromete a niveles
asistenciales sanitarios (A. Primaria y A. Especializada) y sociales (institucionales y comunitarios) que debern dar
una respuesta escalonada, a la vez que integral, a los diferentes estados de necesidad y enfermedad que pre-
sentan estas personas y sus familiares.

2. Coordinacin sociosanitaria
[
Se puede definir como un "conjunto de acciones encaminadas a ordenar los sistemas sanitario y social para
ofrecer una respuesta integral a las necesidades de atencin sociosanitaria que se presentan simultneamente
en las personas mayores dependientes".
Las actividades de coordinacin, que pueden comprender mltiples diseos y modelos de intervencin, par-
ten del supuesto de la existencia de dos sistemas, que deben actuar de forma conjunta y complementaria, para
dar respuesta a determinado tipo de necesidades que se presentan de manera simultnea. La coordinacin socio-
sanitaria se acerca a lo que podramos llamar metodologa de la intervencin, intentando optimizar los recursos
de ambos sistemas y lograr la mejor comunicacin entre ellos con vistas a la intervencin conjunta y toma de
decisiones sobre la utilizacin de los recursos.
3. Bases y criterios de coordinacin sociosanitaria
El marco conceptual en el que se basa la coordinacin sociosanitaria comprende los siguientes principios:
1. Convergencia: entre los servicios sociales y sanitarios que tradicionalmente han desarrollado sus activida-
des de forma paralela sin lograr el ineludible encuentro que las necesidades de atencin imponen; pero,
adems, los servicios sociosanitarios deben posibilitar la convergencia con el sistema de apoyo informal.
2. Diversificacin: es necesario ofertar a las personas dependientes una amplia gama de servicios, la mayo-
ra complementarios entre s y de carcter comunitario; as se hace posible su capacidad de eleccin.
3. Complementariedad: entre todos los implicados en la atencin: administraciones pblicas (central auton-
mica y local), sistema sanitario y social, iniciativa privada, ONGs y sector informal.
4. Interdisciplinariedad: la participacin de diferentes disciplinas en la provisin de servicios debe intentar
superar la mera yuxtaposicin de intervenciones profesionales y ofrecer un producto diferente, de carcter
global, enriquecido por todas las aportaciones de cada especialidad.
5. Sectorizacin: constituye uno de los elementos esenciales para garantizar la eficacia y optimizacin de los
recursos, acercando al mximo las respuestas a las situaciones de necesidad.
6. Mantenimiento en el entorno: en coherencia con los deseos de los afectados y los familiares, y con el obje-
tivo de lograr la mxima calidad en la vida cotidiana, el modelo de coordinacin tiene que ser de base comu-
nitaria, y girar en torno a los servicios sociales y sanitarios de A.P., complementndose con el sistema hos-
pitalario y residencial.
7. Garantizar la continuidad de los cuidados: entre los diferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios.
4. Estrategias de coordinacin
Comentaremos aqu dos estrategias de coordinacin que no son excluyentes sino complementarias y que pue-
den convivir simultneamente.
A. Comisin sociosanitaria
Definicin
rgano interinstitucional de valoracin, asignacin de recursos, planificacin y seguimiento de los programas

de atencin a las personas mayores y dependientes, que promueve una intervencin integrada de los servi-
cios sociales y sanitarios en un mbito geogrfico determinado.

Es el lugar de encuentro de todos los profesionales, instituciones y asociaciones de afectados cuya acti-
vidad se relaciona, en un rea sanitaria, con la atencin a los pacientes de Alzheimer y otras demencias, y
[
a sus familias.
Funciones
1. Estudio de necesidades y recursos sociosanitarios del rea.
2. Elaboracin de protocolos de actuacin consensuados de rea.
3. Establecimiento de instrumentos estandarizados de valoracin y criterios de utilizacin de servicios.
4. Establecimiento de vas de comunicacin fluidas entre A.P., A.E. y Servicios Sociales.
5. Puesta en marcha de circuitos de derivacin entre los diferentes niveles asistenciales con la consiguiente
identificacin de responsables y procedimientos.
6. Realizacin de acciones conjuntas de prevencin y promocin de la salud sobre la enfermedad de Alzheimer

y otras demencias.
7. Diseo de acciones formativas e informativas dirigidas tanto a los cuidadores como a los profesionales
sociosanitarios del rea.
Composicin:
Representantes de los servicios sanitarios:
A. Primaria.
A. Especializada.

Representantes de los servicios sociales (administracin autonmica y local):
Servicios comunitarios.
Servicios institucionales.
Representantes de las ONGs, organizaciones de voluntariado y de la iniciativa privada.
B. Sistema de gestin de casos
Consiste en la tipificacin de pacientes, valoracin de la necesidad de cuidados, asignacin de recursos socio-

sanitarios, seguimiento y evaluacin continuada. Es un modelo de cuidados centrado en el cliente, evaluado por
un equipo interdisciplinar desde un punto de vista bio-psico-social. En realidad, es una metodologa de trabajo que
se aplica en el nivel individual de cada caso.
En un principio, esta funcin fue asignada a las comisiones sociosanitarias, pero en la prctica, y en aras de
su operatividad, debe ser asumida por los distintos equipos interdisciplinares que trabajan en un rea: E.A.P.,
U.F.I.S.S., E.V.C.G., E.S.A.D., P.A.D.E.S.
El Plan Nacional de Alzheimer propone la creacin de equipos de soporte sociosanitarios, integrados por
profesionales de ambos sectores, que puedan desarrollar esta funcin en el nivel de rea. De cualquier
modo, el "case-management" es todava novedoso en nuestro pas y, por tanto, es necesario profundizar
ms en l.

5. Circuitos de coordinacin
[
Para comenzar a establecer las estrategias de coordinacin en un rea sociosanitaria lo primero que hay que
hacer es:
1. Conocer las necesidades sociales y sanitarias de las personas con demencia del rea, las de sus cuida-
dores y las de sus familias.
2. Conocer los recursos sociales y sanitarios del rea, incluyendo el voluntariado social, las asociaciones de
familiares de enfermos de Alzheimer y la iniciativa privada. En este sentido, en muchas reas se han ela-
borado Guas de Recursos Sociosanitarios, que estn al alcance de todos los profesionales sociales y sani-
tarios.
3. Establecer circuitos de coordinacin especificando:

Responsables.
Procedimientos.
Normas de acceso y derivacin.
Los circuitos de coordinacin interinstitucionales deben ser circuitos profesionales y no estar basados slo
en la buena voluntad de los mismos y en sus deseos de coordinarse. Este es un punto clave en el esquema de
Coordinacin Sociosanitaria en la Atencin a las Demencias, puesto que ser el que garantice la continuidad de
los cuidados de la persona con demencia y de su familia, as como una suficiencia de recursos sociosanitarios.
Deben establecerse con la idea fundamental de que es el domicilio del paciente con demencia el lugar en el que
deben confluir todos los servicios, complementando el apoyo informal. Por tanto, ser la Atencin Domiciliaria,
tanto sanitaria como social, y su correcta coordinacin, la base sobre la que descansen el resto de los servicios,
especialmente en la fase severa de la enfermedad.
A. De Atencin Primaria a Atencin Especializada:

Procedimiento: Parte Interconsulta, cumplimentado con los criterios mnimos antes comentados.
Responsables: El equipo de Mdico, la Enfermera y el Trabajador Social, que tiene asignado cada paciente.
B. De Atencin Especializada a Atencin Primaria y a la Residencia:

Procedimiento: Informe Clnico al Alta o Informe de Seguimiento cumplimentado con criterios mnimos de
calidad.
Responsable: El Responsable de la Unidad de Demencias.
C. De Atencin Primaria a la Unidad de Trabajo Social, Centro de Da y Residencias:

Procedimiento: Informe clnico, funcional, mental, social, y de cuidados, que sea nico y permita la inte-
rrelacin y la asignacin de recursos en ambos sentidos.
Responsables: En Atencin Primaria, el Gestor de casos; en Servicios Sociales Comunitarios, el Trabajador
Social de la Unidad de Trabajo Social correspondiente, el Responsable del Centro de Da y el Responsable
de la Residencia.
6. Recomendaciones
Una correcta atencin sociosanitaria a los enfermos de Alzheimer y otras demencias, y a sus familiares, exige
la adopcin de decisiones en el mbito poltico sobre los siguientes aspectos:
1. Reconocer que en nuestro pas existe un dficit importante de recursos sociosanitarios para pacientes con
demencia y que se deben implementar los mismos tanto a nivel social como sociosanitario: Unidades de
Valoracin y Diagnstico, Unidades de Internamiento, Centros de Da, y Servicios de Atencin Domiciliaria.
2. Cambios en el establecimiento de las prioridades de atencin que afectan al sistema sanitario y social: apro-
bacin y puesta en marcha del Plan Nacional de Alzheimer y otras demencias.

3. Cambios en los sistemas de gestin de los servicios, procurando desarrollar frmulas de provisin integral
de los servicios (sistema de gestin de casos).
[
4. Cambios en los sistemas de financiacin de los recursos. Las necesidades de carcter sociosanitario se
debern sufragar con sistemas mixtos de financiacin (Cuidados de larga duracin, Atencin Domiciliaria
sociosanitaria y Centros de Da).
5. La correcta atencin sociosanitaria exige la garanta de continuidad en los cuidados entre los diferentes
niveles asistenciales, sociales y sanitarios. Para ello, se deben desarrollar estrategias estables de coordi-
nacin sociosanitaria:
a. Creacin de comisiones sociosanitarias de rea.
b. Establecimiento de criterios de sectorizacin.
c. Elaboracin de criterios consensuados y flexibles de ordenacin y utilizacin de los recursos sociosanitarios.
6. Formacin de los profesionales sociosanitarios en el campo de la atencin a los enfermos con demencias
y de sus cuidadores.
7. Favorecer la participacin de los propios enfermos y sus cuidadores.
8. En cuanto a la ordenacin de recursos sociosanitarios para la atencin a los enfermos de Alzheimer y otras
demencias, cada rea sociosanitaria deber contar con:
a. Un Centro de Da con capacidad para 40 pacientes/da.
b. Una Unidad de Atencin Nocturna con 10 plazas.
c. Acceso universal para todos los enfermos al servicio de Atencin Domiciliaria con una intensidad mnima
de 40 horas mensuales.
d. Una Unidad de Diagnstico y Tratamiento de trastornos cognitivos y de la conducta.
e. Un Hospital de Da psicogeritrico.
f. Un Equipo de Soporte sociosanitario de Atencin Domiciliaria.
g. Una plaza de estancia temporal por cada 1.000 mayores de 65 aos.
h. 2 Unidades de Vida con capacidad para 6-10 personas.
i. El 10 % de enfermos tendrn acceso a unidades psicogeritricas/otras plazas residenciales.
j. Para los profesionales de A.P.: 10 minutos por paciente, un mximo de 25 pacientes atendidos por da,
que no se supere la cifra de 1.200 personas adscritas por cupo mdico o enfermera, y que haya un
Trabajador Social por cada Centro de Salud.

ANEXO 7: EJEMPLO DE ESTRATEGIA PRELIMINAR DE IMPLANTACIN DE UN PROCESO
ASISTENCIAL
[
ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN DEL PROCESO DE EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. DISTRITO
SANITARIO COSTA DEL SOL
En nuestro entorno especfico, el Distrito Sanitario Costa del Sol est situado en la Costa del Sol occidental
de la provincia de Mlaga, con una poblacin censada de 266.000 habitantes y una elevada poblacin flotante
como resultado de su ubicacin geogrfica. Los servicios sanitarios pblicos ofertados a la poblacin se dispen-
san desde las ocho Zonas Bsicas de Salud de Atencin Primaria (en los centros de salud y Consultorios locales)
y en el Hospital Costa del Sol.
Con un amplio desarrollo de la cartera de servicios de Atencin Primaria, la apertura del hospital de referen-
cia ( H. Costa del Sol) como empresa pblica en el ao 1994, estableci un marco de relacin diferente a los ya
existentes con otros hospitales. En estos momentos, y en funcin de la poltica sanitaria desarrollada por la
Consejera de Salud, se plantea conjuntamente el abordaje de la estrategia de implantacin del proceso integra-
do de Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio.
Plan Operativo
El Plan Operativo se inicia con la constitucin de un Grupo Matriz formado por profesionales con experiencia
e implicados en el seguimiento y Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio de nuestro mbito. Dicho grupo esta
constituido por: toclogos, mdicos de familia, matronas, enfermeras, auxiliares de enfermera, anestesista,
pediatra, personas implicadas en la gestin de los servicios hospitalarios y de Atencin Primaria, as como de las
unidades de atencin al usuario. Estas personas han sido seleccionadas por su nivel de conocimientos y su grado
de implicacin en la mejora de los servicios.
En esta primera fase, se ha desarrollado un Taller en el que se ha dado a conocer:
La metodologa de la gestin por procesos.

La estrategia para su abordaje (dentro de un proyecto global de Atencin a la Mujer y al Neonato).
El desarrollo de una tcnica de Grupo Nominal destinada a que los integrantes del grupo identifiquen y prio-
ricen los problemas para la implantacin y desarrollo del proceso, proponiendo soluciones y priorizndolas
para facilitar su abordaje.
Dicho Grupo Matriz se constituye como la estructura permanente encargada de diseminar la estrategia a todos
los profesionales de nuestra rea de influencia, y tiene encomendadas unas tareas especficas:
1. Formar Grupos de Mejora en todos los centros que vayan adaptando los procesos al nivel de la arquitec-
tura local.
2. Disear el Plan de seguimiento y de evaluacin del proceso.
3. Realizar un Cronograma de actividades, tiempos, etc.
Plan de Gestin
Para hacer posible el desarrollo del proceso, el Plan de Gestin debe contemplar la nueva estructura organi-
zativa, las necesidades de formacin, y el conjunto de indicadores que midan el impacto que tienen los cambios
sobre la organizacin.

Definicin de una estructura organizativa
[
El proceso tendr un propietario que, en nuestro caso, es el Grupo Matriz. ste ejercer las funciones de
Director del proceso, con capacidad ejecutiva para tomar decisiones sobre la operativa del mismo.
As mismo, se conformar un Comit de Direccin del proceso, formado por un directivo de cada institucin
implicada (A.P., Hospital).
Se valorar tambin la necesidad de contar con un Experto en Metodologa, que realizara funciones de ase-
sor, evaluador, y de apoyo metodolgico durante la fase de implantacin.
Se constituirn Grupos de Mejora, en los que participen las personas de las diferentes instituciones que estn
implicadas en el seguimiento del EPP.
Definicin de necesidades de formacin
Es necesario identificar las necesidades de formacin para la implantacin del proceso en cada centro. Para
ello, se utilizarn los cauces ya existentes (Comisiones Central y Locales de Calidad, Plan de Formacin anual).
Una vez establecidas dichas necesidades, se disear el Plan de Formacin adecuado para satisfacer cada
una de ellas, intentando que ste sea lo ms personalizado posible.
Diseo de Indicadores de Impacto
En la fase de puesta en marcha del proceso, es fundamental vigilar el impacto que tiene la nueva forma de
trabajo sobre la eficiencia, la calidad, la satisfaccin de clientes y de profesionales, etc.
Para ello, hay que definir cules son los indicadores de impacto que mejor detectan cmo est influyendo el
cambio sobre la organizacin, y hay revisar los sistemas de medicin actuales y disear nuevos que nos permi-
tan monitorizar todos los cambios. Dicha tarea se realizar entre los tcnicos del Distrito y el Hospital, con el
apoyo del Grupo Matriz y las Comisiones Central y Locales de Calidad.
Plan de Comunicacin
En esta fase es fundamental definir y llevar a cabo un Plan de Comunicacin coherente con nuestra organizacin.
En este sentido, y en el marco de este plan, se deben realizar:
Acciones de comunicacin a los gerentes y directivos de los distintos centros y servicios sobre el pro-
yecto (Consejo de Direccin, otros cauces habituales, etc).
Acciones de comunicacin entre los profesionales implicados en los procesos. El Grupo Matriz
desarrollar un Plan de Comunicacin dirigido a los profesionales que actualmente estn realizando el segui-
miento (y que se han constituido en Grupos de Mejora), mediante sesiones de formacin continuada en los
centros, en las que se explicar la metodologa, y se analizarn y estudiarn las formas de implantarlo tenien-
do en cuenta las peculiaridades de cada centro.

Acciones de comunicacin a los profesionales de servicios no implicados, a travs de la realizacin
de una ruta por todos los Servicios y Centros de Salud para presentar oficialmente el proyecto, as como la
[
estrategia de implantacin del proceso. Dicha presentacin ser asumida por los mximos responsables del
rea asistencial (en nuestro caso DAIG de Tocoginecologa y Director Asistencial del Distrito). El Plan de
Comunicacin estar slidamente apoyado por la Direccin del Hospital y del Distrito.
Cronograma
Se est diseando un cronograma que recoge las prioridades, en funcin de las posibilidades reales de cada
centro, y que parte de la premisa de que el proceso debe estar implantado en toda el rea antes de que finalice
el ao 2001.

ANEXO 8: RESUMEN DEL PROCESO DIABETES
[
INTRODUCCIN
La diabetes Mellitus es un proceso crnico que afecta a un gran nmero de personas, constituyendo un pro-
blema personal y de salud pblica de enormes proporciones. En nuestra poblacin su prevalencia se sita en torno
al 6%, y es causa de morbilidad elevada y mortalidad precoz. Hoy conocemos que el exceso de mortalidad y mor-
bilidad pueden evitarse. Pero, a pesar de los importantes avances teraputicos en los ltimos aos, an estamos
muy lejos de obtener resultados aceptables.
En estos momentos se estima que en Andaluca hay unas 450.000 personas con Diabetes, y se sospecha
que la mitad de los casos an no se han diagnosticado.
Existen datos de la evolucin de la mortalidad por Diabetes de 1975 a 1994, por sexo: la tasa estandariza-
da de mortalidad se situaba por encima de 30 por 100.000 en mujeres, incrementndose en la dcada de los
80, y asistiendo a primeros de los 90 a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24 por 100.000 en
1994. En el hombre, la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido constante, alrededor de 18 por
100.000. Se ha observado un exceso de mortalidad por Diabetes con respecto a otras provincias espaolas, fun-
damentalmente localizado en las provincias de Andaluca occidental.
A partir de los datos del CMBD, se comprueba que a finales de la dcada de los 90 existen tasas elevadas
de ingresos hospitalarios de personas con Diabetes por descompensaciones agudas, un nmero importante de
amputaciones de miembros inferiores, complicaciones oftalmolgicas, problemas renales, eventos cardiovascu-
lares. Llama la atencin la variabilidad observada en los diferentes hospitales pblicos, o entre las diferentes pro-
vincias de Andaluca.

Desde hace aos se vienen definiendo normas y estndares para el cuidado de las personas con Diabetes.
No obstante, se observa una tasa demasiado elevada de incumplimiento de lo que se consideran parmetros de
buena prctica clnica.
Existen serias barreras por parte de los sistemas sanitarios, de los profesionales y de los pacientes. Pacientes
y profesionales tienen problemas de cumplimiento, que es necesario solucionar. Pero realmente existen, adems,
problemas estructurales, ya que los sistemas sanitarios actuales estn ms enfocados a las actividades a deman-
da y a la resolucin de problemas agudos o episdicos que a las medidas preventivas y seguimiento de proce-
sos crnicos. La efectividad de las intervenciones en los problemas crnicos requiere la intervencin de equipos
mltiples de profesionales relacionados con la salud. La falta de una adecuada comunicacin y cooperacin hace
que se realicen muchas actividades episdicas, no interrelacionadas, que llevan a unos cuidados desestructura-
dos, donde las personas afectadas circulan de un lado a otro del sistema, sin encontrar la mejor solucin para
su problema, con duplicacin de actividades, desperdicio de recursos y, lo que es peor, con pacientes insatisfe-
chos, escasamente controlados o que no reciben los mnimos cuidados precisos.
Por otro lado, surge la preocupacin de posibles desajustes entre los recursos disponibles y las expec-
tativas de los ciudadanos, con cada vez mayor necesidad de sistemas sanitarios coste-efectivos, aumenta de
la importancia de la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones y una creciente participa-
cin de los pacientes.
Es preciso orientar la prctica clnica a los resultados y la calidad. En este sentido, es atractiva la propuesta
de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca de gestin por procesos asistenciales integrados, que tiene
como objetivo una utilizacin ms efectiva de los recursos, reorganizando los procesos y servicios de la atencin
sanitaria, y focalizndolos en el paciente.

Para ello, en enero de 2001 se constituy el grupo de trabajo con el encargo de desarrollar el proceso
Diabetes Mellitus. El objetivo que se nos plantea es describir el modelo ideal de desarrollo del proceso asisten-
[
cial integrado de la Diabetes, adecundose a la realidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Dos son, pues, las claves a considerar: 1. Para quin hacemos las cosas, y 2. Cmo hacerlas correctamente.
Para conocer las expectativas de los pacientes y profesionales, se realiz una bsqueda bibliogrfica sobre
el tema. Se establecieron por parte de la EASP 4 grupos focales: 2 con pacientes con Diabetes tipo 1 y cuida-
dores, y 2 con pacientes con Diabetes tipo 2 y cuidadores. Se pasaron cuestionarios a profesionales mdicos y
enfermeros de Atencin Primaria y Especializada para describir sus expectativas y las barreras encontradas en
la atencin a las personas con Diabetes.
Para el segundo punto hemos buscado la mejor evidencia disponible. En primer lugar, hemos localizado las
Guas de Prctica Clnica que se consideran de calidad aceptable (National Institute for Clinical Excellence,
Scottish Intercolegiate Guidelines Network, New Zealand Guidelines Group, National Health an Medical Research
Council, Royal College of general Practitioners, Canadian Task Force on Preventive Health Care, US Preventive
Services Task Force, Canadian Medical Association Clinical Practice Guideline infobase), asumiendo las recomen-
daciones sustentadas en fuerte evidencia. En reas de incertidumbre, para las que no hemos encontrado res-
puesta en las GPC hemos realizado una bsqueda en MEDLINE (Revisiones Sistemticas, estudios originales), la
librera Cochrane (Revisiones Sistemticas, ensayos clnicos), y en las Agencias de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (Informes de Evaluacin). Finalmente, hemos utilizado tambin los consensos existentes en el momen-
to actual de grupos de reconocido prestigio (recomendaciones de la American Diabetes Association, de la
International Diabetes Federation...). Guas de Prctica Clnica y Revisiones Sistemticas no hay muchas, por lo
que no ha sido difcil la seleccin. Estudios originales (ensayos clnicos, cohortes, casos-controles) hay cientos.
No era nuestra intencin hacer una Gua de Prctica Clnica ni una Revisin Sistemtica por lo que, aun a riesgo
de perder alguna informacin, nos hemos limitado a la seleccin de los "grandes" estudios (tamaos muestrales
grandes, tiempo de seguimiento prolongado, estudio de variables resultado relevantes). En las referencias biblio-
grficas hemos sealado el tipo de artculo con las abreviaturas siguientes:
GPC: Gua de Prctica Clnica
MA: Meta-anlisis
RS: Revisin Sistemtica
R: Revisin convencional
ECC: Ensayo Clnico Controlado
Cohortes: Estudio de cohortes
Casos-controles: Estudio de casos-controles
ACE: Anlisis de Coste-Efectividad
VPD: Estudio de Validacin de pruebas Diagnsticas
O: Estudio observacional
C: Consenso
GC: Gua Clnica

Desde el comienzo del diseo del proceso, se present un primer problema. Hay distintos tipos de Diabetes,
que, aunque pueden tener muchos puntos comunes, difieren en sus necesidades en cuanto a la implicacin de

diferentes profesionales debido a las diversas etapas de la vida en que tienen lugar. Por ello, decidimos elaborar
dos procesos: la Diabetes Mellitus tipo 1, por cuanto afecta fundamentalmente a personas de edad inferior a 30
[
aos, con unos requerimientos especiales en lo que respecta a desarrollo fsico y apoyo psicolgico; y la Diabetes
Mellitus tipo 2, que afecta sobre todo a personas por encima de los 30 aos, con unas necesidades teraputi-
cas, de seguimiento y de apoyo diferentes.
En el desarrollo de estos procesos hemos puesto especial nfasis, en las actividades que afectan espe-
cialmente a la calidad de la atencin, como pueden ser los problemas de registro, o en las que mejoran el
seguimiento de los problemas crnicos, como son las visitas peridicas programadas y la recaptacin de
pacientes.
Por motivos de mayor claridad en los esquemas y tablas, en ocasiones hemos asignado una actividad a un
grupo profesional. Por ejemplo, la Educacin para la Salud siempre se asigna a las Enfermeras (cuando tambin
los mdicos pueden y deben participar en ella); la exploracin de los pies queda en los esquemas asignada a los
mdicos, (cuando tambin las enfermeras tienen un papel relevante en esta actividad...) Entendemos que esta-
mos ante un modelo de cuidados compartidos donde pueden participar los distintos profesionales en las distin-
tas actividades, siempre que tengan las competencias necesarias para ello, como pudiera ser tambin el caso de
los internistas o los Mdicos de Familia en determinados casos de DM1; en otros momentos se ha asignado una
actividad a Pediatra o Endocrino, entendiendo que, dependiendo de los conocimientos y habilidades en el mane-
jo de la Diabetes y la etapa vital de que se trate, podr ser ms conveniente la participacin de uno u otro.
Deseamos, pues, que se realice una lectura flexible de lo que el papel obliga a poner artificialmente asignado y
parcelado y, teniendo en consideracin los recursos con lo que se cuenta, realizar la mejor adaptacin local posi-
ble para la mejora de la atencin a las personas con Diabetes. Es as como se plantea este documento, como
material de trabajo para que en cada mbito local se realice la mejor adaptacin posible, que requiere de una revi-
sin peridica para su actualizacin y continua mejora.

1. DEFINICIN GLOBAL
Proceso "Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)"
Designacin del proceso
Proceso de atencin a las personas con Diabetes Mellitus tipo 1.
Definicin funcional
Proceso mediante el cual se identifica la poblacin con DM1 y se establecen los mecanismos para la deteccin precoz.
Tras la deteccin de Diabetes, se programa el acompaamiento teraputico, lo que significa la corresponsabilidad de todos
los profesionales con el paciente en el seguimiento asistencial:
Confirmacin diagnstica.
Establecimiento de objetivos de control y plan teraputico.
Educacin diabetolgica.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
Rehabilitacin cuando las complicaciones ya estn presentes.
Todo esto implica la continuidad asistencial, y la existencia de una efectiva coordinacin entre los diferentes profesionales
y mbitos de actuacin.

Lmites de entrada
[
El lmite de entrada sera la persona a la que se confirma el diagnstico de Diabetes Mellitus ante la presencia de sntomas
o de complicaciones relacionadas con la Diabetes y su clasificacin como tipo 1 (*). La entrada en la cadena asistencial
puede producirse a travs de mltiples vas:
Atencin Primaria: Consultas o Urgencias.
Hospital : Urgencias.
Llamada al 061.
En general, la va de entrada lgica y deseable es a travs de las consultas de Atencin Primaria.
Cualquier persona previamente diagnosticada se incorporar a la fase de seguimiento (**).
Lmite final
El proceso Diabetes, en tanto proceso crnico, no tiene salida de la cadena asistencial. Se contemplan lmites de salida
para los distintos subprocesos (debut de la Diabetes, deteccin y tratamiento de las distintas complicaciones, control y tra-
tamiento,...), que se abordarn en su momento.
Lmites marginales
Vitrectoma.
Insuficiencia Renal crnica.
Dilisis.
Transplantes renales y/o pancreticos.
By-pass y angioplastias.
Amputacin.
Aspectos legislativos.
Observaciones:
(*) A efectos prcticos, por las implicaciones psicosociales y pronsticas, se recomienda incluir en este proceso a todas las
personas con Diabetes de edad inferior a 30 aos, sin que esto evite la necesidad de realizar, adems, una correcta cla-
sificacin (**). La confirmacin de un diagnstico previo se realizar ante la consecucin de normoglucemia con trata-
miento insulnico o ante la presencia de cifras de hiperglucemia compatibles con Diabetes. La confirmacin de una correc-
ta clasificacin se har siguiendo criterios similares a los indicados en la valoracin inicial del paciente que debuta.

2. DESTINATARIOS Y EXPECTATIVAS DEL PROCESO
[
Destinatarios Expectativas
Destinatario 1: Paciente con Diabetes
Tangibilidad:
Que exista facilidad para la obtencin de los medicamentos y material necesario, sin tramites burocrticos.
Que pueda obtener sin restricciones el material necesario para el control.
Que pueda obtener material moderno, de ltima generacin y gratuito.
Accesibilidad:
Que me den preferencia en el acceso a las citas mdicas por problemas comunes y para la obtencin de medicacin y
material.
Que pueda disponer de un telfono de 24 horas para resolucin de dudas.
Que me faciliten una cita nica y coordinada para la consulta mdica y para las diferentes pruebas complementarias nece-
sarias.
Que pueda pedir cita a un telfono que no comunique constantemente.
Que pueda disponer fcilmente de citas con el Especialista cuando lo necesito (DM1).
Que encuentre menos reticencias por parte del Mdico de Cabecera para remitir al Especialista cuando se necesita
(DM1).
Que me faciliten la comunicacin /contacto con el resto de los profesionales del proceso.
Capacidad de Respuesta:
Que exista agilidad en las citas.

Que pueda tener citas ms frecuentes con el Especialista.
Que los Especialistas me dediquen ms tiempo (DM1).
Que me atiendan Endocrinos en las urgencias (DM1).
Que pueda obtener las citas con Oftalmlogos de forma ms frecuente y fcil.
Que pueda acceder a la consulta del Podlogo.
Cortesa:
Que los mdicos tengan menos prisa en la consulta.

Que me traten con ms cortesa en urgencias.
Que no se le preste ms atencin al ordenador que al paciente.
Comprensin
Que encuentre mayor empata en los especialistas, que sepan ponerse en el lugar del paciente.
Comunicacin
Que me comuniquen el diagnstico cuidando las formas.

Que me atiendan sin prisas, y con humanidad.
Que me faciliten informacin sobre la enfermedad y los avances que se van produciendo, en un lenguaje entendible.
Que me proporcionen informacin sin prisas, con trato agradable y cercano, sin comentarios inoportunos, sin regaar-
me, permitindome hablar sobre sentimientos y miedos, interesndose por mi situacin psicolgica.
Que me informen de las recomendaciones teraputicas.
Que no me proporcionen informacin contradictoria (mensajes diferentes).
Que me proporcionen "ayuda psicolgica" (DM1 adolescentes).
Que me faciliten el acceso a grupos de discusin y autoayuda, especficamente orientados a nios o adultos.
Que pueda disponer de informes escritos sobre mi Historial y los cambios que se van produciendo.

Competencia:
[
Que pueda contactar con un profesional "especializado" en Diabetes en mi Centro de Salud.

Que exista una consulta especifica para nios y adultos en los Centros de Salud.
Que mi Historial est informatizado.
Que exista una adecuada comunicacin / cooperacin entre mi Mdico de Familia y los Especialistas que intervienen en
mi valoracin.
Que en las Urgencias del Hospital me atienda personal especializado y no los residentes.
Que los profesionales que me atienden valoren y reconozcan mis conocimientos.
Seguridad:
Que me hagan slo las pruebas necesarias, que repercutirn positivamente en mi salud.
Que pueda tener siempre el mismo Mdico de referencia, sin tantos cambios.
Que pueda recibir atencin por Especialistas en Urgencias.
Que pueda recibir de forma fcil tratamiento por el Especialista, si el Mdico de Cabecera no tiene preparacin.
Destinatario 2: Familiares
Accesibilidad
Que exista un horario flexible y tiempos de espera mnimos para acceder a la consulta.
Que tenga acceso en mi Centro de Salud a profesionales con conocimientos en Diabetes para poder solucionar dudas o
problemas sobre la marcha.
Que pueda acceder a un telfono de 24 horas para solucionar los problemas que se nos plantean.
Comunicacin
Que me proporcionen "ayuda psicolgica" para m y mi hijo (padres de DM1).

Que me proporcionen la informacin sobre la enfermedad, su control, y los avances que se van produciendo.
Destinatario 3: Mdico de Atencin Primaria
Tangibilidad
Que pueda disponer de espacio y tiempo protegido para la atencin adecuada a los pacientes con procesos crnicos y
para las actividades de EPS.
Que pueda contar con los recursos necesarios para el seguimiento de los pacientes (diapasn, monofilamento, oftal-
moscopio, Doppler de bolsillo, cmara para fotografa de retina...).
Que podamos contar con plantillas dimensionadas y adaptadas a las cargas reales de trabajo.
Que tenga posibilidad / facilidad para la evaluacin de mi prctica (sistema de registro con posibilidad de explotacin de
datos accesible a los profesionales).
Comunicacin
Que el paciente y familiares tengan confianza en mi actuacin.

Que exista buena comunicacin /cooperacin con los Especialistas y Enfermeros implicados en el proceso.
Que los Especialistas implicados tengan confianza en mi actuacin y me traten con cortesa y respeto.
Que reciba informes actualizados de los pacientes cuando son atendidos por otros especialistas, en los que se contem-
plen un juicio clnico y unas pautas de actuacin en lo que atae a tratamiento y seguimiento.
Que el paciente reciba informacin coherente.
Que exista uniformidad en los sistemas de registro y canales de comunicacin entre todos los profesionales implicados
en el proceso.
Que se eviten las duplicidades en las pruebas complementarias "por rutina".
Que los criterios o normas de actuacin sean homogneos y estn consensuados por todas las partes implicadas.

Accesibilidad
[
Que tenga acceso para consultar con otros Especialistas implicados (sobre todo con el Oftalmlogo y el Cirujano vascular).
Competencia
Que los Especialistas a los que tengo que realizar consultas sean profesionales capacitados y con conocimientos actua-
lizados.
Que pueda obtener cita sin demora para los pacientes que quiero enviar para consulta o estudio a otros especialistas
(Endocrino, Oftalmlogo, Cirujano vascular, Urlogo...)
Destinatario 4: Enfermero de Atencin Primaria
Comunicacin
Que pueda trabajar en equipo (Mdico-Enfermero).

Que pueda trabajar coordinado y cooperando con los otros niveles asistenciales (Especialistas y Enfermeros de Atencin
Especializada).
Que la poblacin general reciba informacin sobre la Diabetes -los medios de prevencin, los mtodos de deteccin precoz,-
para que sea una enfermedad aceptada, y se facilite la integracin de las personas que la padecen.
Tangibilidad
Que se me proporcione formacin continuada especfica sobre Diabetes.
Competencia
Que se defina la competencia de cada profesional en la atencin al paciente con Diabetes.
Que los pacientes se responsabilicen en el autocuidado de su enfermedad.
Destinatario 5: Mdico de Atencin Especializada
Accesibilidad
Que tenga posibilidad / facilidad de acceso (cita sin demora) para consultar con otros Especialistas implicados (sobre
todo, con el Oftalmlogo, Cirujano vascular...).
Tangibilidad
Que la plantilla est dimensionada segn las cargas reales de trabajo.

Que otros Especialistas implicados asuman lo que tienen que hacer (Cirujano vascular).
Que se solucionen los problemas de comunicacin y relacin con otras especialidades, que no tenga que suplirlos a
expensas de las relaciones personales que consumen mucho tiempo.
Que se corrijan las asimetras que est generando la libre eleccin de Especialistas.
Que tenga posibilidad de gestin de agenda.
Comunicacin
Que el paciente llegue con informacin sobre su situacin clnica y nivel de conocimiento de su proceso.
Competencia
Que lleguen slo los pacientes que realmente precisan atencin en el nivel especializado, as como que se remitan todos
los pacientes con dificultades de control y complicaciones que debieran verse en Atencin Especializada.
Que otros especialistas implicados asuman lo que tienen que hacer (Cirujano vascular).

Destinatario 6: Enfermero de Atencin Especializada
[
Comunicacin
Que los Mdicos cooperen en nuestra labor, de manera que no se d un alta mdica sin coordinacin con Enfermera.
Que exista coordinacin/ cooperacin con los Enfermeros de Atencin Primaria, sobre todo en lo que afecta a curas y
planes de cuidados.
Tangibilidad
Que exista una acreditacin para la Educacin para la Salud en Diabetes (Enfermeros especializados en Educacin para
la Salud en Diabetes).
Que exista un dimensionamiento de plantilla de Educadores en Diabetes adaptado a la demanda generada por el aumen-
to de Especialistas y la cartera de servicios (pruebas funcionales, Educacin).
Destinatario 7: Gestora de usuarios
Capacidad de respuesta1.
1. Que los circuitos estn establecidos con claridad y en funcin de los recursos disponibles.
2. Que se conozcan los circuitos y procedimientos por parte de los profesionales.
Referencias
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2. Chin MH, Cook S, Jin L, Drum ML, Harrison JF, Koppert J et al. Barriers to Providing Diabetes Care in Community Health
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4. Zgibor JC, Songer TJ. External Barriers to Diabetes Care:Addressing Personal and Health Systems Issues. Diabetes Spectrum
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5. Tripp-Reimer T, Choi E, KelleyLS, Enslein JC. Cultural Barriers to Care: Inverting the Problem. Diabetes Spectrum 2001; 14:
13-22
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care intervention: A Qualitative Analysis. Fam Med 1997; 29: 424-28.
7. Helseth LD, Susman JL, Crabtree BF, O'Connor PJ. Primary care physicians' perceptions of Diabetes management. A balan-
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8. Alva ML. The Burden of Diabetes: The Patient's Perspective. Diabetes care 1998; 21 (supl 3):
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10. Hunt LM, Arar NH, Larme AC. Contrasting patient and practitioner perspectives in type 2 Diabetes management. West J Nurs
Res 1998; 20: 656-76

3. OBJETIVOS Y FLUJOS DE SALIDA. CARACTERSTICAS DE CALIDAD
[
Destinatarios Flujos de salida Caractersticas de Calidad
Persona con riesgo de Prevencin de la La intervencin para la prevencin de la DM1 se realizar nicamente
DM1 Diabetes en proyectos de investigacin reglados y aprobados por los CEIC per-
tinentes.
Persona con Diabetes Deteccin precoz Realizacin de diagnstico en fase precoz, cuando an no estn pre-
sentes las complicaciones crnicas y sin llegar a complicacin aguda.
Adaptacin a caractersticas individuales del paciente.
Asistencia Los pacientes sern tratados por profesionales con conocimientos y

habilidades para el manejo de la Diabetes en cada una de las etapas
vitales (infancia, adolescencia, embarazo, vida adulta, anciano).
Se realizar evaluacin inicial completa (control metablico, factores
de riesgo) para estabilizacin metablica en las primeras 48-72 horas
tras el diagnstico.
Para la prevencin de las complicaciones crnicas se optimizar el
control glucmico y factores de riesgo en el primer ao tras el diag-
nstico.
Se realizar seguimiento planificado con monitorizacin del control
metablico 2-4 veces / ao.
Se realizar deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones
existentes. Para ello, se planificarn revisiones anuales. Se coordina-
rn las citas necesarias para las exploraciones y pruebas complemen-

tarias de forma que, en un nico contacto, se resuelvan todas las soli-
citudes /necesidades del paciente.
Se proporcionarn los medios necesarios para la realizacin del trata-
miento en un nico contacto, coincidiendo con la asistencia, sin trami-
tes burocrticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucmetro...), y sin
inducir visitas repetitivas innecesarias.
Informacin El paciente recibir informacin en lenguaje comprensible y con un

trato amable sobre la enfermedad, los resultados de las pruebas reali-
zadas, las alternativas de tratamiento, la justificacin y periodicidad de
revisiones. La informacin ser tanto oral como escrita (informe, car-
tilla de la Diabetes...)
Autonoma Se realizar Educacin para la Salud con el objetivo de fomentar los

autocuidados, la implicacin en el tratamiento, y la mayor autonoma
posible del paciente.
Se entregar documentacin del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca con informacin sobre las caractersticas del proceso y
recomendaciones para su cuidado. Esta documentacin ser comple-
mentaria a la actividad educativa y no sustitutiva.
Trato humano y personal: Conectar. Escucha activa. Saber transmitir
(tcnicas de comunicacin).
Comprensin de circunstancias individuales y adaptacin.
Mantenimiento: Refuerzos positivos.

Accesibilidad Existencia de un telfono o punto de contacto 24 horas (telemedicina)
para la resolucin de dudas, problemas e inquietudes planteados en el
[
tratamiento.
Apoyo psicolgico El paciente recibir el soporte emocional y apoyo psicolgico necesa-

rio segn sus circunstancias, pudiendo acceder a un tratamiento espe-
cializado si fuera preciso.
Rehabilitacin Se ofertarn recursos en funcin de las limitaciones:

Limitacin movilidad.
Amputacin: ortopedia.
Disminucin agudeza visual: material teraputico adaptado.
Ceguera: contacto con la ONCE.
AVC: Fisioterapia.
Apoyo social Se informar sobre recursos sociales disponibles (segn necesidad) y

se facilitar acceso a grupos de autoayuda.
Familiares Informacin Empata y apoyo emocional.
EPS Se realizar Educacin para la Salud con el objetivo de fomentar los

autocuidados y la autonoma del paciente y del cuidador.
Se entregar documentacin del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca con informacin sobre las caractersticas del proceso y
recomendaciones para su cuidado. Esta documentacin ser comple-
mentaria de la actividad educativa y no sustitutiva.
Apoyo psicolgico Los padres del nio con Diabetes recibirn el soporte emocional y
apoyo psicolgico necesario, segn sus circunstancias, y podrn acce-
der a tratamiento especializado si fuera preciso.
Accesibilidad Existencia de un telfono o punto de contacto 24 horas (telemedicina)

para la resolucin de dudas, problemas e inquietudes planteados en el
tratamiento.
Apoyo social Se informar sobre recursos sociales disponibles (segn necesidad) y

se facilitar el acceso a grupos de autoayuda.
Profesionales sanitarios Informe Todos los profesionales implicados recibirn informe completo donde
(Mdicos y Enfermeros consten los motivos/resultados de la consulta por parte del resto de
A.P. y A.E.) los implicados.
Cooperacin y Trabajo en equipo de todos los implicados en el proceso asistencial.

coordinacin Todos los profesionales implicados estarn accesibles para consultas
sin demora.
Formacin continuada Recibirn formacin continuada de acuerdo a sus necesidades, basa-

da en problemas de la prctica clnica habitual.
Recibirn formacin en tcnicas de entrevista clnica y comunicacin.

Servicio de atencin Accesibilidad usuario En un slo contacto recibirn todas las necesidades de consultas y
[
al usuario pruebas necesarias.
Recibirn solicitud de consulta y pruebas con los datos del paciente e
informe clnico, correctamente rellenos con indicacin de la preferen-
cia/urgencia de la atencin.
Recibirn informes de asistencia con explicitacin de la necesidad de
revisin y periodo de tiempo que precise el paciente.
Puede proporcionar las citas necesarias instantneamente tanto en el
mismo centro como en otros (agendas online).

[
Figura 1. Proceso Diabetes. Arquitectura nivel 1

[

Figura 2. El proceso Diabetes Mellitus tipo 1 se ha dividido en una serie de subprocesos (segn se detalla en la primera figura) y, a
su vez, cada uno de stos, segn su especificidad, se han desarrollado atendiendo a las diferentes entradas o vas de atencin en las
que se pueden clasificar.
En este resumen, sin nimo de ser exhaustivo, se presentan nicamente la secuencia de actividades relacionadas con el debut de la
Diabetes tipo 1 y su entrada desde el nivel de Atencin Primaria.

5. COMPONENTES DEL PROCESO: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN, ACTIVIDADES Y CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
[
A. DEBUT DE LA DM1- ENTRADA A TRAVS DE CONSULTA A.P.
Elementos Actividad Criterios o Caractersticas de Calidad
Unidad Atencin usuario
1 Recepcin Cita sin demora en funcin de la situacin del paciente, incluyendo cita inmediata en
presencia de sntomas. Atencin personalizada, amable y con respeto.
2 Registro datos Se realizar registro completo de datos administrativos.
Mdico de familia
3 Diagnstico Se realizar el diagnstico en fase precoz, evitando dar lugar al desarrollo de des-
compensacin hiperglucmica aguda.
La sospecha diagnstica se realizar en presencia de sntomas compatibles con el sn-
drome hiperglucmico, y con la utilizacin de tiras reactivas para glucemia.
La confirmacin diagnstica se realizar con la determinacin de glucemia en plasma
venoso en dos das cercanos (glucemia >= 126 mg/dl) si el paciente esta asintom-
tico, o ante el hallazgo de glucemia >= 200 mg/dl en presencia de sntomas.
Ver Algoritmo diagnstico y Nota 2
4 Valoracin inicial En todo paciente de nuevo diagnstico, se realiza valoracin de la situacin metabli-
ca (glucemia, glucosuria, cetonuria), hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de
conciencia) y neurolgica. Indicacin ingreso hospitalario si el paciente presenta
Cetoacidosis diabtica. En otro caso, se enviar a Hospital de Da.
5 Clasificacin de la La Diabetes ser clasificada correctamente segn los criterios vigentes, consideran-
Diabetes do la Diabetes tipo 1 como probable en funcin de la edad < 30 aos, ausencia de
obesidad (IMC < 25), aparicin brusca, y la presencia de cetonuria.
Nota 3
6 Registro En la Historia de Salud del paciente quedar registrado el diagnstico y la clasifica-

cin. Debe desarrollarse un registro de pacientes con DM1, con un conjunto mnimo
bsico de datos, donde se incluirn los datos de todo nuevo paciente diagnosticado.
Nota 4
7 Informacin al paciente El paciente recibir informacin sobre las pruebas realizadas y sobre plan de actuacin.
y/o familiares
8a Derivacin Es deseable iniciar el tratamiento de los pacientes con DM1 en rgimen ambulatorio,
Hospital de Da evitando el ingreso hospitalario, si no se precisa por complicacin aguda. Se enviar
al Hospital de Da, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de
DM1 en ausencia de cetosis.
Debern ser atendidos en el Hospital de Da en un plazo inferior a 24 horas.
Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis, exploracin, y sos-
pecha diagnstica para el Hospital de Da.
8b Derivacin En presencia de cetoacidosis se enviar a Urgencias del Hospital.

Urgencias Se establecer contacto con DCCU-Hospital para facilitar la rpida recepcin / aten-
Hospital cin del paciente.
Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis, exploracin, y sos-
pecha diagnstica para el DCCU-Hospital.
Ver arquitectura 3, entrada II.1

5. COMPONENTES DEL PROCESO: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN, ACTIVIDADES Y CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
[
B. Debut de la DM1 - Entrada a travs de un Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria
(DCCU-AP)
Elementos Actividad Criterios o caractersticas de calidad
Unidad de Atencin al Usuario
1 Recepcin Atencin personalizada y con respeto.

del paciente Tramitacin de la demanda al Mdico y/o Enfermero antes de 5 minutos.
2 Registro datos Se realizar registro completo de datos administrativos
Enfermera
3 Triage Se realizar clasificacin correcta para disminuir tiempos de demora en el diagnsti-

co y evaluacin inicial, en funcin de la gravedad (nivel de conciencia, estado gene-
ral, hidratacin, constantes vitales, glucemia, glucosuria, cetonuria).
Mdico de familia
4 Diagnstico La sospecha diagnstica se realizar en presencia de sntomas compatibles con el sn-

drome hiperglucmico, y con la utilizacin de tiras reactivas para glucemia.
El diagnstico se realizar, de forma correcta y sin demora, ante el hallazgo de una
glucemia al azar >= 200 mg/dl en presencia de sintomatologa compatible con sn-
drome hiperglucmico (poliuria-polifagia-polidipsia-prdida de peso).

En ausencia de sntomas o glucemias menores de 200 mg/dl se requiere la confir-
macin en un da prximo, para lo que se enviar informe a su Mdico de Familia, que
proceder a la determinacin de glucemia en plasma venoso.
Ver Algoritmo diagnstico y Nota 2
5 Evaluacin inicial Se realizar valoracin de la situacin metablica (glucemia, glucosuria, cetonuria),

hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de conciencia) y neurolgica antes de
10 minutos.
Se indicar ingreso hospitalario si el paciente presenta Cetoacidosis diabtica. En otro
caso, se enviar a Hospital de Da.
Se proceder, asimismo, al ingreso hospitalario, si existen barreras geogrficas o
sociales que dificulten el inicio del tratamiento ambulatorio.
6 Clasificacin La Diabetes ser clasificada correctamente segn los criterios vigentes, consideran-
do la Diabetes tipo 1 como probable en funcin de la edad < 30 aos, ausencia de
obesidad (IMC < 25), aparicin brusca, y la presencia de cetonuria.
Nota 3
7 Registro En la Historia de Salud del paciente quedar registrado el diagnstico y la clasificacin.

Debe desarrollarse un registro de pacientes con DM1, con un conjunto mnimo bsi-
co de datos, donde se incluirn los datos de todo nuevo paciente diagnosticado.
Nota 4
8 Informacin al paciente El paciente y/o familiares recibirn informacin de los hallazgos, sospecha diagnsti-
y/o familiares ca y motivo de ingreso hospitalario.
La informacin se realizar con un trato amable, con un tono positivo, infundiendo
seguridad sobre la atencin que va a recibir.

9a Derivacin Si procede ingreso hospitalario, se coordinar el transporte sanitario hasta el hospital
[
Urgencias de referencia con el dispositivo de cuidados crticos y emergencias.

Hospital Se establecer contacto con dispositivo de cuidados crticos hospitalarios para garan-
tizar la rpida recepcin / atencin del paciente.
Transporte en posicin de seguridad (DLD), garantizando infusin rpida de IV lquidos,
si se sospecha duracin del traslado superior a 20 minutos.
Emisin de informe que acompaa al paciente con la sospecha diagnstica y medidas
adoptadas.
9b Derivacin Es deseable iniciar el tratamiento de los pacientes con DM1 en rgimen ambulatorio,
Hospital de Da evitando el ingreso hospitalario si no se precisa por complicacin aguda. Se enviarn
al Hospital de Da, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de
DM1 en ausencia de cetosis. Debern ser atendidos en el Hospital de Da en un plazo
inferior a 24 horas. Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis,
exploracin, y sospecha diagnstica para el Hospital de Da.
Ver Arquitectura Nivel 3. Entrada II.2

[

Figura 3. Proceso Diabetes. Arquitectura nivel 3.

[
Figura 4. Proceso Diabetes. Arquitectura nivel 3.

[

Figura 5. Algoritmo diagnstico.

6. NOTAS METODOLGICAS
[
[N.2] DIAGNSTICO
Objetivo: Identificar precozmente a las personas con Diabetes para prevenir el desarrollo de complicaciones
agudas y crnicas.
Evidencias:
El umbral de glucemia basal para diagnosticar la Diabetes debe establecerse en 126 mg/dl, porque es el
que mejor se relaciona con el valor a las 2 horas de la sobrecarga oral a la glucosa (SOG), y porque es la
cifra a partir de la cual se ha comprobado en diversos estudios que se incrementa el riesgo de enfermedad
micro y macrovascular
Existen tres mtodos para el diagnstico de la Diabetes Mellitus: Glucemia basal, Glucemia al azar y SOG.
Tabla 1: Criterios diagnsticos de Diabetes (Comit de Expertos de la ADA 1997, OMS, 1999)
Glucemia basal Glucemia al azar 2 horas tras SOG
Normal Menor o igual a 110 Menor de 140
GBA Ms de 110 y menos de 126
TAG Ms de 110 y menos de 126 Mayor o igual de 140 y menor de 200
DM Mayor o igual a 126 Mayor o igual a 200 con sntomas Mayor o igual a 200
GBA: Glucemia basal alterada. SOG : Sobrecarga oral de glucosa.TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes Mellitus
Tabla 2: Equivalentes diagnsticos para el plasma y la sangre
Glucosa en plasma* Glucosa en sangre venosa
Venosa* Capilar Venosa Capilar

mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl
Ayunas
"Diabetes" 7,0 >125 7,0 >125 > 6,0 110 > 6,0 110
"GAA" > 6,0 110 > 6,0 110 > 5,5 100 > 5,5 100
TTOG (2 horas)
"Diabetes" > 11,0 200 12,2 220 10,0 180 11,0 200
"IG" 7,8 140 8,9 160 6,7 120 7,8 140
* medida preferida
TTOG: 75 g de glucosa en 300 ml de agua durante 3-5 min.
Hoy en da la Diabetes puede diagnosticarse por cualquiera de estos tres mtodos. En presencia de snto-
mas, una sola determinacin de glucemia al azar es suficiente para establecer el diagnstico de Diabetes.
En caso de Diabetes asintomtica, es preciso realizar la confirmacin en los das siguientes con cualquiera
de los 3 mtodos. La glucemia en ayunas es el mtodo de eleccin en la prctica clnica por ser preciso,
de bajo coste, reproducible y de fcil aplicacin.

La utilizacin de la SOG es, en estos momentos, fuente de controversia por el distinto nfasis puesto por
la ADA y la OMS en su aplicacin rutinaria. Es importante matizar que tanto la ADA como la OMS lo con-
[
sideran como uno de los mtodos de diagnstico, pero, mientras que la OMS hace hincapi en su utili-
zacin conjunta con la glucemia basal, la ADA no la recomienda para la prctica clnica rutinaria. En la
prctica habitual, existen limitaciones para el uso rutinario de la SOG: elevada variabilidad intraindividual,
baja reproducibilidad frente a la glucemia basal, escaso y difcil cumplimiento de las condiciones nece-
sarias para su correcta utilizacin, mayor coste econmico indirecto (horas de trabajo perdidas), inco-
modidad para el paciente,... Por este motivo, se ha utilizado escasamente. Por otro lado, la mayor parte
de los argumentos que hoy se dan en apoyo de la utilizacin de la glucemia basal o la SOG, o de las cate-
goras GBA o TAG, estn en funcin del nmero de personas con Diabetes identificadas o del riesgo de
progresin a Diabetes. Parece ms lgico, sin embargo, que las estrategias de cribado y diagnstico se
establezcan en funcin del riesgo de mortalidad o del desarrollo de complicaciones micro y macrovas-
culares que puedan ser prevenidas con una intervencin precoz. Y an no existen estudios de suficiente
calidad que aporten las evidencias necesarias. En la prctica clnica consideramos que puede estar indi-
cada cuando exista fuerte sospecha de Diabetes (por ejemplo, presencia de complicaciones microvas-
culares), siendo la glucemia basal normal, o ante la presencia de resultados contradictorios o dudosos
cuyo esclarecimiento pueda llevar a variar nuestra intervencin.
Sobre la utilidad de la HbA1c existen magnficos estudios que prueban su validez como mtodo diagnstico
de Diabetes, pero an no puede asumirse porque todava no es accesible a toda la poblacin, ya que no es un
mtodo barato y, sobre todo, porque est pendiente la estandarizacin de su determinacin.
Las estimaciones de la glucosa en ayunas exigen la certeza de ausencia de ingestin previa de caloras.
El diagnstico no se puede basar en un solo valor anmalo de glucemia sin que exista ningn sntoma.
No deben efectuarse procedimientos diagnsticos:

En presencia de una enfermedad aguda o despus de un traumatismo o ciruga.
Durante los ciclos breves de tratamiento con frmacos que eleven la glucemia.
Las pruebas diagnsticas se deben interpretar con cautela:
En personas tratadas de forma crnica con frmacos que eleven la glucemia.
En personas que sufran enfermedades endocrinas reversibles.
CRIBADO. MTODO E INDICACIN: Por cada persona con Diabetes conocida, existe otra con
Diabetes sin diagnosticar. Frecuentemente, cuando se diagnostica la Diabetes tipo 2 estn ya presentes
algunas de las complicaciones. Es importante la deteccin precoz de la DM para poder modificar su evolu-
cin y evitar en lo posible el desarrollo de complicaciones. An no sabemos si la deteccin e intervencin
precoz nos permitir prevenir las complicaciones. Hasta ahora, no existen estudios que hayan podido pro-
bar que el cribado sea costo-efectivo, por lo que no se recomienda el cribado poblacional, sino el cribado
oportunstico o selectivo slo a individuos de alto riesgo para la DM y en las mujeres embarazadas. Son indi-
viduos de alto riesgo para DM, y en los que por lo tanto est indicado el cribado, los indicados en la Tabla
3. Por supuesto, el cribado no es cuestionable en presencia de sntomas de la Diabetes o complicaciones
propias de esta enfermedad.

Tabla 3. Factores de riesgo para DM e indicacin de cribado
[
Mayores de 45 aos: cada 3 aos
Antes de los 45 aos y ms frecuentemente, si:
Historia familiar de DM en 1er. grado.

Obesidad.
Grupos tnicos con alta prevalencia de Diabetes.
Antecedentes de DG, TAG , GBA.
HTA ( 140/90).
Dislipemia (HDL 35 y/o triglicridos 250 mg/dl).
Madres de recin nacidos macrosmicos.
El mtodo de cribado de eleccin es la glucemia basal en plasma venoso.
Referencias
1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein H C, Lau D, Ludwig S, et al. 1998 clinical practice guidelines for the
management of Diabetes in Canada . CMAJ 1998; 159 (8 Suppl) : 1s-29s. GPC
2. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V, for the Meta-analysis Research Group on the Diagnosis of
Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. Meta-analysis: Glycosylated hemoglobin is a reasonable test for diag-
nosing Diabetes. JAMA. 1996; 276:1246-52. MA
3. World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications:
Report of a WHO Consultation. Part 1. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO, 1999 C
4. American Diabetes Association. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of
the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-9.
C
5. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LT, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC Comparison of tests for
glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for
Diabetes. BMJ 1994; 308: 1323-8 . O
6. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, Boyle JP, Aubert RE, Kenny SJ, et al. Comparison of fasting and 2-hour
glucose and HbA1c levels for diagnosing Diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes
Care1997; 20: 785-91 . O

[N.3] CLASIFICACIN DE LA DIABETES
[
Objetivo: Tratar de clasificar al paciente sobre la base de la alteracin fisiopatolgica subyacente, lo que nos
permitir orientar de forma ms adecuada el tratamiento.
En la Tabla 4 se muestran las categoras actualmente propuestas por los Comits de Expertos de la ADA y de
la OMS y se establecen unos criterios para ayudar al diagnstico diferencial de la DM1 y DM2.
Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 tienen dficit en la secrecin de insulina por destruccin de las clu-
las beta pancreticas. Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tienen como defecto predominante el aumento
de la resistencia a la insulina con un dficit relativo de insulina asociado. En el mbito de la prctica clnica, la dife-
renciacin puede basarse en los cuatro primeros criterios de la tabla sombreados: edad al diagnstico, peso, pre-
sencia de cuerpos cetnicos en orina, y forma de inicio. Esto nos permite clasificar al paciente como DM1 pro-
bable o DM2 probable. Hay casos en que existen dudas razonables para la clasificacin; ante ella, el paciente
debe ser tratado como si de una DM1 se tratase pues, posteriormente, en funcin de la evolucin, se podr hacer
la correcta reclasificacin.
Los pacientes con DM1 requieren tratamiento con insulina y desarrollarn cetoacidosis si no son insulinizados.
Los pacientes con DM2 pueden requerir tratamiento con insulina para mejorar su control, pero no es habitual que
desarrollen cetoacidosis si no se insulinizan. No existe problema en clasificar como DM2 a los pacientes ade-
cuadamente controlados con dieta, actividad fsica y/o antidiabticos orales. Pero algunos pacientes con DM2,
y otros difciles de clasificar, pueden haber sido insulinizados en algn momento, por lo que es importante que se
reevale, tras la estabilizacin, la necesidad de continuar con el tratamiento insulnico.

Tabla 4: Clasificacin Diabetes Mellitus (ADA 1997, OMS 1999)
Diabetes tipo 1 (DM1) Se caracteriza por destruccin de la clula beta, con disminucin gradual de la reser-
va insulnica que finalmente conduce a deficiencia absoluta de insulina.
Existen 2 formas:
DM1 mediada por procesos inmunes: Destruccin de la clula beta por mecanismos
autoinmunes.
DM idioptica: Etiologa desconocida. Escaso n de DM1. Suelen ser personas de ori-
gen africano o asitico.
Diabetes tipo 2 (DM2) Representa el 90-95% de DM.

Se caracteriza por la resistencia a la insulina asociada usualmente a un dficit relativo
de la misma. La intensidad de cada factor vara en cada individuo, aunque parece pre-
dominar la resistencia en los DM2 obesos y el dficit de insulina en los no obesos.
Metabolismo Alterado Alteracin metablica intermedia entre la normalidad y la Diabetes. Son factores de
de la Glucosa (MAG) riesgo para el desarrollo de DM y de enfermedad cardiovascular.
Existen dos formas:
Glucemia Basal Alterada (GBA): glucemia plasmtica mayor de 110 mg/dl y menor de
126 mg/dl.
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG): glucemia plasmtica a las 2 horas de SOG de
75 g mayor de 140mg/dl y menor de 200 mg/dl.

Diabetes Intolerancia a la glucosa que aparece en una mujer gestante sin DM previa conocida.
[
Gestacional Se detecta en el 2-5% de los embarazos. Es la complicacin ms frecuente en ges-

tantes sanas en pases desarrollados.
Generalmente, aparece en el 2-3er trimestre, y es ms frecuente en obesas. En el
90% reaparece en embarazos posteriores y tras el parto vuelve a la normalidad.
Las mujeres con Diabetes Gestacional tienen a corto, medio y largo plazo mayor ries-
go de DM2. Por ello, deben ser reclasificadas tras el puerperio, mediante una SOG de
75 g de glucosa para detectar precozmente la alteracin de la tolerancia a la glucosa.
De ser normal, debe repetirse peridicamente.
La DG aumenta el riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales.
Otros tipos especficos Diabetes causada por otras causas identificables:

1. Defecto gentico de la clula beta.
2. Defecto gentico en la accin de la insulina.
3. Enfermedades del pncreas exocrino.
4. Endocrinopatas (acromegalia, cushing, feocomocitoma, hiperaldosteronismo, hiperti-
roidismo).
5. Frmacos (tiacidas, furosemida, corticoides ACTH, antidepresivos tricclicos, L-
DOPA).
6. Infeccin (rubeola congnita, citomegalovirus).
7. Formas raras de Diabetes relacionada con procesos inmunes.
8. Otros sndromes genticos.
[N.4] SEGUIMIENTO
Objetivo: Organizar y sistematizar la atencin a las personas con Diabetes para mejorar los resultados en
salud.
La DM1 se presenta habitualmente antes de los 30 aos y, en ms del 75% de casos, antes de los 18 aos
de edad. Es una etapa de la vida en que las necesidades en la atencin sanitaria son diferentes a las de los adul-
tos. No slo deben atenderse los problemas de salud que presentan, sino que deben contemplarse en un entor-
no cambiante en cuanto al desarrollo fsico y psicolgico. Es por ello que los nios con Diabetes deben ser tra-
tados por profesionales sanitarios con conocimientos, experiencia y habilidades en el tratamiento de este grupo
especfico.
En el seguimiento de los pacientes con Diabetes, las actividades se dirigen principalmente a la optimizacin
del control metablico, y a la deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones crnicas.
La efectividad de las intervenciones en los problemas crnicos requiere la intervencin de equipos multidisci-
plinares. A lo largo de su vida, la persona con Diabetes entra en contacto con mltiples profesionales relaciona-
dos con la salud. La falta de una adecuada comunicacin y coordinacin tiene lamentables consecuencias que
afectan tanto a pacientes y a familiares como a profesionales. El establecimiento de criterios para interconsultas
y mtodos de cooperacin permitir prestar una atencin de alta calidad, con integracin de servicios para todas
las personas con Diabetes, lo que constituye lo que conocemos como modelo de cuidados compartidos.
Se ha demostrado que slo se consiguen los objetivos cuando se sistematiza y estructura la atencin. Para
ello, son elementos necesarios las 3 R: la existencia de un Registro, las visitas Regulares, y la puesta en marcha
de mecanismos de Recaptacin de pacientes que no acuden o no han realizado el seguimiento recomendado. En

trminos generales, se recomiendan visitas programadas peridicas para la optimizacin del control, con una visi-
ta anual durante la cual, adems, se incluye el cribado de complicaciones de la Diabetes.
[
Tablas:
a. Organizacin de la vigilancia clnica.

b. Criterios de consulta entre diferentes especialistas.
c. Propuesta de un CMBD para Diabetes Mellitus.
a. Organizacin de la vigilancia clnica
Revisin inicial Revisin peridica Revisin anual
Historia Clnica bsica
Historia social / estilos de vida

Historia prolongada / reciente de Diabetes
Historia de las complicaciones / sntomas
Otros antecedentes
Antecedentes familiares de Diabetes / enfermedad arterial
Antecedentes medicamentosos / tratamiento actual
Habilidades actuales / situacin de bienestar
Conocimientos sobre Diabetes

Autotratamiento de la Diabetes y autocuidados /cumplimiento
Capacidad para el autocontrol / resultados
Factores de riesgo vascular

HbA1c (hemoglobina glucosilada)
Perfil lipdico* Si problema
Tensin arterial Si problema
Tabaco Si problema
Albuminuria** Si problema
Exploracin / complicaciones
Exploracin general Si problema Si problema

Peso / ndice de masa corporal
Examen del pie** Si problema
Lugares de inyeccin Si problema
Examen ocular con pupila dilatada ** Si problema
Creatinina srica Si problema
Plan de tratamiento
Negociacin de objetivos de control

Evaluacin de plan teraputico
Educacin para la Salud
Consejo anticonceptivo / programacin embarazos Mujeres en edad frtil
Vacuna antigripal >= 6 meses edad
*cada 3 aos, si previamente ha sido normal / ** primera evaluacin a los 5 aos del diagnstico.

b. Criterios de consulta entre diferentes especialidades
[
Mdico de Familia/Enfermero de Atencin Primaria: Toda persona con Diabetes, independientemente del nivel de
seguimiento, debe ponerse en contacto con los profesionales sanitarios de Atencin Primaria para una atencin continua-
da y coordinada de todo el proceso preventivo y asistencial.
Endocrinlogo:
Sospecha de Diabetes Mellitus secundaria (excepto la medicamentosa).
Diabetes inestable o pacientes que, por sus caractersticas o complejidad, sean de difcil control.
Alergia a la insulina.
Resistencia a la insulina.
Embarazo en una mujer con Diabetes.
DM1 en el nio y adolescente.
Cualquier paciente con Diabetes, si existen deficiencias de recursos humanos o materiales, para poder garantizar un tra-
tamiento o seguimiento correctos.
Oftalmlogo: Al menos 1 vez cada ao para valorar la existencia de retinopata.
Nefrlogo: Proteinuria clnica persistente (> 200 mcg/min o 300 mg/l). Creatinina superior a 2 mg/dl o aclaramiento de
creatinina < 75/ml/min/1'73 m2 .
Obstetra: Embarazo en una mujer con Diabetes. Diabetes Gestacional.
Cirujano vascular:
Arteriopata perifrica, con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores:
Consulta preferente, si aumento de la claudicacin intermitente: disminucin importante de pulsos perifricos (ndice osci-
lomtrico prximo a cero), lceras que no curan, gangrena incipiente.
Cardilogo: Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
Neurlogo: Accidentes isqumicos transitorios.
Urlogo: Disfuncin erctil.
Rehabilitador (o traumatlogo): Deformidades en pies susceptibles de correccin con tratamiento ortsico. Para plan-
tillas de descarga en caso de mal perforante.
Hospital:
Pie diabtico: osteomielitis, absceso o gangrena.
Descompensaciones hiperglucmicas agudas: descompensacin hiperosmolar o cetoacidtica.
Sospecha de acidosis lctica.
Hipoglucemias en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas de vida media larga.
Debut de la DM1.

c. Propuesta de un CMBD para la Diabetes Mellitus
[
Datos administrativos Datos de la Diabetes
Nombre y apellidos del paciente Ao del diagnstico
Direccin y telfono Tipo de DM
Nmero de Historia Clnica Antecedentes familiares Diabetes primer grado
Fecha de nacimiento Antecedentes de Diabetes Gestacional
Sexo Antecedentes de recin nacidos macrosmicos
Tratamiento de la Diabetes Exploracin

Sin tratamiento Peso
Insulina (s/no): Tipo, n inyecciones y dosis Talla
Sulfonilureas. Tipo y dosis Tensin arterial
Meglitinidas: Tipo y dosis ndice de masa corporal
Biguanidas. Tipo y dosis
Analtica
Inhibidores alfa-glucosidasas: Tipo y dosis
HBA1c
Glitazonas: Tipo y dosis
Glucemia
Dieta /ejercicio (S/No)
Colesterol total
Autoanlisis (S/ No)
Colesterol HDL/LDL
Triglicridos
Creatinina
Sedimento de orina
Datos de complicaciones Datos del seguimiento

Afectacin de los ojos Ingreso hospitalario
Retinopata diabtica (S/No) Motivo del ingreso hospitalario
Fecha de la exploracin Control en sangre (S/No)
Cataratas
Tratamiento con rayos lser Factores de riesgo vascular-macroangiopata
ltimo control oftalmolgico Tabaco (S/No)
Ex fumador
Afectacin del pie
Hipertensin arterial (S/No)
Pulsos
Alteracin de los lpidos (S/No)
Sensibilidad monofilamento o vibratoria
Obesidad (S/No)
Ulceras MMII
ngor. Infarto agudo de miocardio
Amputacin MMII
Accidente vasculocerebral. Accidente isqumico transitorio
Afectacin del sistema nervioso perifrico
Disfuncin erctil Educacin diabetolgica
Afectacin del rin Diabetes (concepto-informacin inicial)
Nefropata (S/No) Dieta y ejercicio fsico
Microalbuminuria (TEA o Alb/creat)) Tcnica de autoanlisis

Autocontrol en sangre
Tcnica inyeccin de insulina
Hipoglucemia
Glucagn
Cuidado de los pies
Situaciones especiales

Referencias
[
Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein H C, Lau D, Ludwig S, et al. 1998 clinical practice guidelines for
the management of Diabetes in Canada . CMAJ 1998; 159 (8 Suppl) : 1s-29s. GPC
Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Report on a Recommended Minimum Dataset for Collection in
People with Diabetes. Edinburgh: SIGN, 1998 (SIGN Publication No. 25). GPC
Grupo Diabetes Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Guia de prctica clnica: Diabetes
Mellitus. 2001 (en prensa) GPC
Griffin S, Kinmonth AL. Systems for routine surveillance for people with Diabetes Mellitus (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. RS
Greenhalgh P M. Shared care for Diabetes: a systematic review. London: Royal College of General
Practitioners, 1994, 35pp. RS
European Diabetes Policy Group. A desktop Guide to Type 1 Diabetes Mellitus. International Diabetes
Federation (European region), 1998 C
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes
care 2001; 24 (suppl 1): s33-s43. C
Fernndez Fernndez I, Durn Garca S. Diabetes Mellitus: Cuidados compartidos. Euromedice, Barcelona,
2001 R
7. RECURSOS. CARACTERSTICAS GENERALES
Recursos Caractersticas generales
Infraestructura Consulta: Tiempos y espacios protegidos para las visitas anuales y las peridicas. Acceso cmo-
do y fcil para las personas con Diabetes.
Instalaciones para la Educacin individual y grupal.
Personal Equipo de profesionales con competencias para el seguimiento de personas con Diabetes
(conocimientos actualizados, habilidades y actitudes): pediatras, endocrinlogos, mdicos de
familia, enfermeras, podlogos, oftalmlogos, cirujanos vasculares, nefrlogos, cardilogos,
obstetras.
En nmero suficiente para la consecucin de los objetivos en cuanto a la prevencin, detec-
cin y tratamiento precoz, seguimiento, cribado y tratamiento de las complicaciones, y reha-
bilitacin.
Papelera Documento de cuidados compartidos y de informacin para paciente y familiares: Cartilla de la

DiabetesEPS:
Material didctico para las consultas y sesiones de EPS: tablas de alimentos, pizarra, diapositi-
vas, transparencias.
Folletos educativos diseados por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca: vivir con Diabetes,
prevencin de hipoglucemias, manejo en circunstancias intercurrentes, inyeccin de insulina, cui-
dado de los pies, planificacin familiar, dieta, actividad fsica, viajes, consejos para el colegio y
cuidadores de nios con Diabetes....

Instrumental Control de constantes: tensimetro: calibracin cada X meses, fonendoscopio, peso y tallmetro.
Exploracin del pie: diapasn, monofilamento (en cantidad suficiente para recambio peridico).
[
Control glucmico: glucmetro.
EPS:
Set de alimentacin.
Set de cuidados de los pies: tijeras, limas, espejos, plantillas.
Instrumental de cura: bistur, tijeras, pinzas.
Aparataje Cribado complicaciones: - OJO:

Retingrafo digital en Centros de Atencin Primaria.
Retingrafo-angigrafo en todos los centros de especialidades.
Laser de argn en todos los centros hospitalarios con Servicio de Oftalmologa.
Vitrectoma en hospitales de segundo nivel.
- PIE: Doppler, neuroestesimetro.
- ECV: electrocardigrafo.
EPS:
Retroproyector, proyector diapositivas, pantalla proyeccin.
Reproductor de video.
Barreo lavado pies.
Material fungible Control glucmico:

Tiras reactivas para glucemia, glucosuria, cetonuria.
Sistemas de infusin.
EPS:
Jeringas, plumas e inyectores, agujas para inyeccin,agujas para puncin dedos, jabn neutro,
crema hidratante.
Cribado complicaciones:
Tiras reactivas para proteinuria.
Curas pie diabtico: suero fisiolgico, apsito.s
Informtica Historia de Salud electrnica, compartida por todos los profesionales sanitarios del sistema, con
mdulos para:
Monitorizacin del seguimiento del paciente con Diabetes.
Monitorizacin de los indicadores de calidad del programa de Diabetes.
Seales de alerta para actividades pendientes de realizar.
Sistema de Recuerdo de revisiones anuales, con Sistema de Recaptacin de pacientes.
Programa de telemedicina:
Comunicacin paciente -profesionales sanitarios: envo autoanlisis, consultas, dudas, ajustes
teraputicos entre visitas y en circunstancias intercurrentes.
Comunicacin entre profesionales sanitarios: envo telemtico fotos retina, interconsultas, comu-
nicacin...
Software Programa de alimentacin.

Sistemas expertos para enseanza de las pautas de insulina y autocontrol.
CMBD de pacientes con DM1 y DM2.

8. INDICADORES
[
Establecemos los indicadores a partir de lo que hoy conocemos como una buena prctica clnica:
La mayor parte de los estudios muestran que las complicaciones de la Diabetes pueden reducirse a travs de
una deteccin precoz de la Diabetes, optimizacin del control glucmico, deteccin y control de factores de ries-
go cardiovascular (HTA, lpidos, tabaquismo), y deteccin precoz y tratamiento de las complicaciones, especial-
mente los casos de enfermedad ocular, renal y pie diabtico. Para ello, la sistematizacin y planificacin de las
visitas, a partir de que la Diabetes es diagnosticada, constituye un elemento clave, junto con el establecimiento
de sistemas de Registro y Recaptacin.
Los resultados del embarazo en la mujer con Diabetes pueden mejorarse a travs del control preconcepcio-
nal y programacin de embarazos, optimizacin del control durante el embarazo, y vigilancia de los recin naci-
dos de madre con Diabetes.
Prevencin
Resultados
Prevalencia de DM1 en los ltimos 12 meses
Incidencia de DM1 en los ltimos 12 meses
Diagnstico precoz:
Resultados
Nmero de pacientes que son diagnosticados de Diabetes
Mellitus sin complicacin aguda (cetoacidosis) en relacin
al total de pacientes diagnosticados
Seguimiento
Proceso Resultados
Satisfaccin
Satisfaccin de los pacientes con la atencin y cuidados que

reciben
Control glucmico
Nmero de pacientes con DM1 que tienen al menos una Nmero de pacientes con DM1 que tienen niveles de HbA1c
determinacin de HbA1c en los ltimos 6 meses en relacin < 8% en relacin al nmero total de pacientes con DM1
al nmero total de pacientes con DM1
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
categorizacin de riesgo segn control glucmico (HbA1c
< 7%, HbAc =7-8%, HbA1c >8%).
Educacin para la Salud
Nmero de pacientes con DM1 diagnosticados en los lti- Puntuaciones pre y post test de conocimientos.
mos 12 meses en los que se ha realizado intervencin edu-
cativa bsica (kit de supervivencia) en relacin al nmero
total de pacientes con DM1 de nuevo diagnstico.

Nmero de pacientes con DM1 que tienen documentada al Nmero de pacientes con DM1 que han presentado episo-
menos una intervencin educativa estructurada en los lti- dios de cetoacidosis en los ltimos 12 meses (excluyendo
[
mos 12 meses en relacin al nmero total de pacientes con nuevos diagnsticos) en relacin al nmero total de pacien-
DM1. tes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 en los que estn documen- Nmero de pacientes con DM1 que han presentado episo-
tados objetivos de autocuidados en relacin al nmero total dios de hipoglucemia severa en los ltimos 12 meses en
de pacientes con DM1. relacin al nmero total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 en los que consta interven- Nmero de pacientes con DM1 que realizan autocontrol y
cin educativa tras el inicio de una nueva pauta de trata- practican autocuidados correctamente en relacin al total
miento o cambio relevante, en relacin al nmero total de de pacientes con DM1.
pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 fumadores en los que se ha Nmero de pacientes con DM1 que realizan autoanlisis en
realizado intervencin mnima antitabaco en relacin al relacin al numero total de pacientes con DM1.
nmero total de pacientes con DM1 fumadores.
Proceso Resultados
Complicaciones: 1. Mortalidad
Tasa de mortalidad por Diabetes en la poblacin general

Tasa de mortalidad por ECV en personas con Diabetes
Nmero de pacientes con DM1 con mortalidad prematura en

los ltimos 12 meses
Complicaciones: 2. Pie
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha explorado Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
los pies en los ltimos 12 meses en relacin al total de categorizacin de riesgo del pie en los ltimos 12 meses
pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o (pie de bajo riesgo, pie de riesgo, pie diabtico) en relacin
mayores de 14 aos. al total de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evo-
lucin o mayores de 14 aos.
Exploracin: inspeccin, palpacin de pulsos, sensibilidad
al monofilamento (o sensibilidad vibratoria).
Nmero de pacientes con DM1 con pie diabtico en los lti-

mos 12 meses en relacin al total de pacientes con DM1
(prevalencia e incidencia) con ms de 5 aos de evolucin
o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado

amputacin en los ltimos 12 meses en relacin al total de
pacientes con DM1.

Complicaciones: 3. Ojo
[
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
estudio de fondo de ojo con pupila dilatada en los ltimos categorizacin de riesgo de enfermedad ocular en relacin
12 meses en relacin al total de pacientes con DM1 con al total de pacientes con DM1 (no retinopata, retinopata de
ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos. inicio, retinopata proliferativa) con ms de 5 aos de evo-
lucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan retinopata

proliferativa en relacin al total de pacientes con DM1 (inci-
dencia y prevalencia) con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan ceguera en rela-

cin al total de pacientes con DM1 (incidencia y prevalencia).
Complicaciones: 4. Rin
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado cri- Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado cate-
bado de microalbuminuria en los ltimos 12 meses en rela- gorizacin de riesgo segn niveles de albuminuria (normo,
cin al total de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de micro y macroalbuminuria) en los ltimos 12 meses (preva-
evolucin o mayores de 14 aos. lencia e incidencia) en relacin al total de pacientes con DM1
con ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 normotensos o hipertensos, Nmero de pacientes con DM1 que presenta insuficiencia
con micro o macro albuminuria que reciben tratamiento con renal (creatinina >1.4) (prevalencia e incidencia) en relacin
IECA en relacin al total de pacientes con DM1 con micro o al total de pacientes con DM1.
macroalbuminuria.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan insuficiencia

renal avanzada (prevalencia e incidencia): requieren dilisis,
en relacin al total de pacientes con DM1.
Complicaciones: 5. ECV
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado Nmero de pacientes con DM1 en cada una de las catego-
categorizacin de riesgo cardiovascular en relacin al total ras (RCV alto, moderado, bajo).
de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu- Nmero de pacientes con DM1 que presentan IAM en rela-
lar que reciben tratamiento con cido acetilsaliclico a bajas cin al total de pacientes con DM1.
dosis en relacin al total de pacientes con DM1 y ECV.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan AVC en rela-

cin al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan AIT en rela-

cin al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que tienen una toma de TA Nmero de pacientes con DM1 que tienen TA sistlica
en los ltimos 6 meses en relacin al total de pacientes con <140 y TA diastlica < 85 en relacin al total de pacien-
DM1. tes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 e hipertensin no controla-

da que tienen registrado plan de intensificacin del trata-
miento en relacin al total de pacientes con DM1 e HTA.

Nmero de pacientes con DM1 fumadores en los que se ha Nmero de pacientes con DM1 y hbito tabquico que han
realizado intervencin mnima antitabaco en relacin al total dejado de fumar (prevalencia e incidencia).
[
de pacientes con DM1 fumadores.
Nmero de pacientes con DM1 no fumadores en relacin al

total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que tienen un perfil lipdico Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu-
en ayunas en los ltimos 3 aos en relacin al total de lar que tienen niveles de LDL-colesterol < 100 en relacin
pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o al total de pacientes con DM1 y ECV.
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu-

lar que reciben tratamiento con estatinas o fibratos en rela-
cin al total de pacientes con DM1 y ECV.
Nmero de pacientes con DM1 a los que tras un IAM se

intensifica el tratamiento insulnico en relacin al total de
pacientes con DM1 e IAM.
Referencias bibliogrficas
1. American Diabetes Association. Standards of medical Care for Patients with Diabetes Melitus. Clinical Practice recommenda-
tions. Diabetes Care 2001; 24 (suppl 1):
2. European Diabetes Policy Group. A desktop Guide to Type 1 Diabetes Mellitus. International Diabetes Federation (European
region), 1998
3. Queensland Health. Health outcome Plan Diabetes Mellitus 2000-2004. In: Http://www.health.qld.gov.au/hop/home.htm
4. Mayfield J. Who Cares about Quality of Diabetes Care. Clinical Diabetes 1998; 16:
5. North Dakota Department of Health. Diabetes Practice Guidelines and Quality Management. Indicators. 1997.

ANEXO 9. Equipo de trabajo
[
Nombre Centro de trabajo Puesto de trabajo
urea Bordons Ruiz H.U. San Cecilio (Granada) Subgerente
Carmen Cortes Martnez Hospital Comarcal de Antequera Directora mdica
Jos A. Cuello Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Jefe de Seccin Medicina Interna
M Isabel Dotor Gracia Distrito Costa del Sol (Marbella, Mlaga) Gestora de usuarios
Elvira Fernndez de la Mota D.G. Organizacin de Procesos y Jefa de S de Organizacin de Procesos

Formacin Consejera de Salud
Javier Gutirrez Sainz Hospital Infanta Margarita (Cabra, Crdoba) Jefe de Servicio de Ciruga
Arantxa Irastorza Aldasoro Servicio Andaluz de Salud Jefa de S de Protocolos Asistenciales
Luisa Lorenzo Nogueiras Hospital Costa del Sol(Marbella, Mlaga) Planificacin Estratgica
Jos Manuel Martn Vzquez Empresa Pblica Emergencias Sanitarias (Mlaga) Director del Centro de Acreditacin
y Calidad
Pilar Paneque Sosa Secretara General Calidad y Eficiencia Consejera Tcnica

Consejera de Salud
Reyes Sanz Amores Centro de Salud Candelaria Agrupacin Mdico de familia

Distritos Sevilla Este Sur Guadalquivir
Javier Terol Fernndez Hospital Comarcal de Antequera (Mlaga) Jefe de Bloque de Procesos

GRUPO DE EFECTIVIDAD CLNICA
Nombre Centro de trabajo Puesto de trabajo
Eduardo Briones Prez Agencia de Evaluacin Tecnologas Sanitarias Tcnico de Anlisis y Proyectos
de la Blanca
Isabel Fernndez Fernndez C.S. de Camas Mdico de Familia
Vicente L. Gonzlez Andrs D.G. Organizacin de Procesos y Formacin Tcnico

Consejera de Salud
Ignacio Marn Len Hospital Nuestra Seora de Valme Unidad de Investigacin
Soledad Mrquez Caldern Escuela Andaluza de Salud Pblica Profesora
Antonio Montao Barrientos Distrito Este-Sur Director Departamento Efectividad

Clnica
Jos Miguel Morales Asencio Hospital Virgen de la Victoria D.U.E.

Escuela Andaluza de Salud Pblica
(prof. Colaborador)

GRUPOS DE PROCESOS. RELACIN DE COMPONENTES
[
ATAQUE CEREBROVASCULAR
JIMNEZ HERNNDEZ, MARA DOLORES H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA

AGUILERA NAVARRO, JOS MARA H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA
BORDONS RUIZ, AUREA H. SAN CECILIO GERENCIA
GARCA RODRGUEZ, LAURA H. VIRGEN MACARENA LOGOPEDA
HERRERO ROBLES, ANA H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA
LAPETRA PERALTA, JOS DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. S. SAN PABLO.
LPEZ CHOZAS, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LA MERCED MED. INTERNA,
MAESTRE MORENO, JOS H. VIRGEN DE LAS NIEVES NEUROLOGA
MARCHANTE TEJADA, CRISTBAL H. VIRGEN DE VALME URGENCIAS
MURILLO FRANCISCO H. VIRGEN DEL ROCO UCI
ATENCIN AL ENFERMO PLURIPATOLGICO
OLLERO BATURONE, MANUEL H. VIRGEN DEL ROCO MED. INTERNA

CABRERA RODRGUEZ, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO MACARENA C.S. PINOMONTANO A
DE OSSORNO ALMECIJA, MATILDE H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
DE VILLAR CONDE, ERNESTO H. VIRGEN DE VALME EL TOMILLAR
GARCA MRQUEZ, DOLORES DISTRITO SANITARIO JAN DIRECCIN
GMEZ CAMACHO, EDUARDO H. VIRGEN DE VALME MEDICINA INTERNA
MELGUIZO JIMNEZ, MIGUEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. S. ALMANJAYAR
PUJOL DE LA LLAVE, EMILIO H. JUAN RAMN JIMNEZ MEDICINA INTERNA
RUIZ CANTERO, ALBERTO H. DE LA SERRANA MEDICINA INTERNA
QUESADA JIMNEZ, FERMN DISTRITO SANITARIO GRANADA C.S.CARTUJA
SAN ROMN TERN, CARLOS H. COMARCAL DE LA AXARQUA MEDICINA INTERNA
CNCER DE CERVIX / TERO
TORREJN CARDOSO, RAFAEL H. PUERTO REAL GINECOLOGA

DE LOS RISCOS, MATEOS ELISA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C.S. PEDRO DE ALC.
ERRAZQUIN SAENZ DE TEJADA. LUIS H. VIRGEN MACARENA ONC. RADIOTERPICA
FERNNDEZ ALBA, JUN JESS H. PUERTO REAL GINECOLOGA
GARCA SNCHEZ, M NGELES DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
GONZLEZ HERMOSO, CARLOS H. COSTA DEL SOL LABORATORIOS
MARN JIMNEZ, JOS MARA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C.S. LAS LAGUNAS
CNCER DE MAMA
ESCALERA DE ANDRS, CARMEN SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PLANIFICACIN OPERATIVA

BAYO LOZANO, ELOISA H. JUAN RAMN JIMNEZ RADIOTERAPIA
FERNNDEZ TEMPRANO, JOS MANUEL H. JUAN RAMN JIMNEZ CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA
GONZLEZ PREZ, YOLANDA DISTRITO SANITARIO MLAGA EPIDEMIOLOGA Y PROGRAMAS
GRANADOS ZAPATA, M TRINIDAD AMAMA
HERRAIZ MONTALVO, CARLOS ILIA E. ANDALUZA DE SALUD PBLICA DIREC. DE SIST. DE INFORMACIN
LA CALLE MARCOS, MANUEL H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA
RUIZ MORUNO, JAVIER DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD FUENSANTA
SERRANO MOYA, PILAR H. VIRGEN MACARENA DIRECCIN GERENCIA
TORRES TABANERA, MERCEDES H. COSTA DEL SOL RADIODIAGNSTICO
VILLAR LVAREZ, EDUARDO H. VIRGEN DE LAS NIEVES SERVICIO DE ANATOMA
VIRIZUELA ECHABURU, JUAN A. H. DE JEREZ ONCOLOGA

CATARATA
[
SERRANO LABORDA, DANIEL H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
CORNEJO CASTILLO, MANUEL H. INFANTA ELENA OFTALMOLOGA
GARCA SERRANO, JOS LUIS H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
GUERRERO JURADO, JUN CARLOS H. VIRGEN DE VALME OFTALMOLOGA
QUESADA JIMNEZ, FERMN DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD CARTUJA
SNCHEZ ROLDN, FRANCISCA H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
TEROL FERNNDEZ, JAVIER H. DE ANTEQUERA BLOQUE PROCESOS
CEFALEAS
ALBERCA SERRANO, ROMN H. VIRGEN DEL ROCO NEUROLOGA

BARRANQUERO BELTRN, ANA DIST SEVILLA ESTE-SUR-GUADALQUIVIR C.S. POLGONO SUR
FERNNDEZ DE LA MOTA, ELVIRA DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
GMEZ ARANDA, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO TRAUMATOLOGA
SANZ AMORES, REYES DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. S. CANDELARIA
VALLE CABRERA, JOS RAMN H. VIRGEN DEL ROCO PSIQUIATRA
COLELITIASIS / COLECISTITIS
MARTNEZ DE DUEAS, JOS L. H. INFANTA MARGARITA CIRUGA

CORTS FERNNDEZ, EVARISTO DISTRITO LUCENA-CABRA-MONTILLA C.S.CABRA.
GARRIDO MUOZ, JOS ANTONIO H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
GRACIA GARCA, FRANCISCO H. INFANTA MARGARITA URGENCIAS-
JIMNEZ ROS, JOS ANTONIO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL
NARANJO RODRGUEZ, ANTONIO H. REINA SOFA DIGESTIVO
NARBONA CALVO, BENJAMN H. DEL PONIENTE CIRUGA
ORTEGA ARANDA, CRISTBAL H. INFANTA MARGARITA GEST. USUARIOS
CUIDADOS PALIATIVOS
GARCA PUCHE, JOS LUIS H. SAN CECILIO ONCOLOGA
CABRERA IBOLEON, JUSTO H. SAN CECILIO ONCOLOGA
CAMACHO PIZARRO, TOMS DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA ZBS MOLINO DE LA VEGA
CUELLO, JOS ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
FERNNDEZ BAUTISTA, EMILIO H. VIRGEN DEL ROCO H.U. DUQUE DEL INFANTADO
PREZ RAMREZ, JOS LUIS H. DE JEREZ MEDICINA INTERNA
PRADOS PEA, DIEGO H. SAN CECILIO DIRECCIN DE ENFERMERA
SALAS GARCA, MIGUEL NGEL DISTRITO SANITARIO NORDESTE-BEDA C. DE SALUD BEDA
DEMENCIAS
COUSIDO MARTNEZ-CONDE, SANTIAGO H. PUERTA DEL MAR NEUROLOGA

CARNERO PARDO, CRISTBAL H. TORRECRDENAS NEUROLOGA
FERNNDEZ VILLAMOR, RAL EQUIPO SALUD MENTAL MACARENA PSIQUIATRA. EQUIPO SALUD
MENTAL DISTRITO MACARENA
GIL NECIGA, EULOGIO H. VIRGEN DEL ROCO NEURLOGO
GMEZ SALADO, M JESS DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LORETO
PUNTALES. MDICO FAMILIA
GONZLEZ DE ANDRS, VICENTE DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS
GUTIRREZ NIETO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO CDIZ BAHA TRABAJADOR SOCIAL. DISTRITO
NEZ SNCHEZ, PILAR H. VIRGEN MACARENA D.U.E. MDICO DE FAMILIA

PRIETO PALOMO, PILAR DIPUTACIN PROVINCIAL CADIZ PSICLOGA DEPARTAMENTO
REA DE BIENESTAR SOCIAL ASUNTOS SOCIALES
REGATO PAJARES, PILAR FUNDACIN PROCESO Y SALUD
TORAL LPEZ, ISABEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD CARTUJA D.U.E.
RODRGUEZ CASTAEDA, MARA JOS PRESIDENTA ASOC. FAMILIAR
ALZHEIMER VITAE DE S. FERNANDO
(CDIZ)
BAUTISTA TORRES, M BAUTISTA FISCALA AUDIENCIA PROV. CDIZ

DIABETES
FERNNDEZ FERNNDEZ, ISABEL DIST. SANITARIO CAMAS-SIERRA NORTE C.S.CAMAS

[
AGUILAR DIOSDADO, MANUEL H. PUERTA DEL MAR ENDOCRINOLOGA

AMAYA, M LUISA H. PUNTA DE EUROPA UNIDAD DE DIABETES
BARRIGUETE, ISABEL DIST. SANITARIO CAMAS-SIERRA NORTE C. DE SALUD CONSTANTINA
BENITO, PEDRO H. REINA SOFA ENDOCRINOLOGA
CORNEJO CASTILLO, MANUEL H. INFANTA ELENA OFTALMOLOGA
MARTN MANZANO, JOS LUIS DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR CABALLERO
ORTEGA MILLN, CARLOS REA SANITARIA POZOBLANCO C. DE SALUD POZOBLANCO
DOLOR ABDOMINAL
MIO FUNGAROLA, GONZALO H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO

CARRIN MUOZ, FRANCISCA H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO
GALINDO GALINDO, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO UNIDAD DE CIRUGA
HERVAS MOLINA, ANTONIO H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO
JIMNEZ MURILLO, LUIS H. REINA SOFA URGENCIAS
PADILLO RUIZ, JAVIER H. REINA SOFA CIRUGA GENERAL
PLATA ROSALES, JOS H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
PRADOS CASTILLEJO, J. ANTONIO DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD CIUDAD JARDN
REDONDO SNCHEZ, JUANA DISTRITO SANITARIO LUCENA C.S.AGUILAR
SALAMANCA POYATOS, FRANCISCO CONSEJERA DE SALUD OFICINA DE INSPECCIN DE PREST.
SOTO ESPINOSA DE H. VIRGEN DEL ROCO CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS
LOS MONTEROS, BASILIO
DOLOR TORCICO
VZQUEZ GARCA, RAFAEL H. VIRGEN DE VALME ADJUNTO CARDIOLOGA
AZPITARTE ALMAGRO, JOS H. VIRGEN DE LAS NIEVES CARDIOLOGA
CALDERN SANDUBETE
ENRIQUE, JOS H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
INFANTES HALCN, CARLOS H. VIRGEN MACARENA CIRUGA CARDIOVASCULAR
MORA PARDO, J. ANTONIO H. VIRGEN DE VALME UNIDAD DE REHABILITACIN
PAVN JIMNEZ, RICARDO H. VIRGEN DE VALME CARDIOLOGA UNIDAD DEL DOLOR
PREZ MONTAUT MERINO, IGNACIO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
REINA TORAL, ANTONIO H. VIRGEN DE LAS NIEVES CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS
RGUEZ VILLASONTE GONZLEZ, PEDRO H. CARLOS HAYA URGENCIAS
ROSELL ORTIZ, FERNANDO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS PROVINCIAL 061 ALMERA
SNCHEZ GONZLEZ, NGEL H. JUAN RAMN JIMNEZ UNIDAD HEMODINMICA
SUREZ ALEMN, GONZALO H. COSTA DEL SOL DIRECCIN MEDICA
VALENCIA RODRGUEZ, AURELIO H. CARLOS HAYA NEUMOLOGA
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
DUEAS DIEZ, J. LUIS H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA

BAILN MUOZ, EMILIA DISTRITO SANITARIO GRANADA DISTRITO SANITARIO GRANADA
DOTOR GRACIA, MARA ISABEL DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL GESTORA USUARIOS
GRANADOS GARCA, CESAREO DISTRITO SANITARIO NORDESTE C. DE SALUD
RODRGUEZ GMEZ, ROSA MARA H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA
RUFO ROMERO, ANA DISTRITO SANITARIO CAMAS C. DE SALUD CAMAS

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
LEN JIMNEZ, ANTONIO H. PUERTA DEL MAR NEUMOLOGA
[
GARCA GIL, DANIEL H. PUERTA DEL MAR MEDICINA INTERNA
HIDALGO NUCHERA, EDUARDO H. VALLE DE LOS PEDROCHES NEUMOLOGA
MADUEO CARO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LA LAGUNA
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN y CALIDAD
OLIVN MARTNEZ, ELOY DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LA ARDILA
RUIZ ROSALES, HILARIO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SEDE CENTRAL
SNCHEZ MONTERO, JOSEFA H. PUERTA DEL MAR NEUMOLOGA
FRACTURA DE CADERA
GUERADO PARRA, ENRIQUE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA

AGUIAR GARCA, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CASALS SNCHEZ, J. LUIS DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
GMEZ ZUBELDIA, CLAUDIO H. COMARCAL SANTA ANA C. ORTOPDICO-TRAUMATOLGICO
GUTIRREZ SAINZ, JAVIER H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
PREZ LOZANO, M JOS H. VIRGEN MACARENA UNIDAD DE INVESTIGACIN
QUESADA GARCA, ENRIQUE H. DE ANTEQUERA ANESTESIA
RAMREZ JIMNEZ, RITA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD SAN PEDRO DE ALC.
TIRADO, MARINA H. SAN CECILIO REHABILITACIN
VZQUEZ SNCHEZ, M NGELES DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD SAN ANDRS
HIPERPLASIA BENIGNA - CNCER DE PROSTATA
BAENA GONZLEZ, VCTOR H. CARLOS HAYA H. CIVIL

ARROYO CUETO, JUN ANDRS H. CARLOS HAYA H. CIVIL
BAQUEDANO NAVAS, JOS H. CARLOS HAYA H. CIVIL
COZAR OLMO, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LAS NIEVES UROLOGA
HORMIGO POZO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
ORTEGA TUDELA, GREGORIO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALDAD
TORRUBIA ROMERO, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO UROLOGA
VILLALOBOS MARTN, JUAN CARLOS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
INSUFICIENCIA CARDACA
GONZLEZ-GAY GARCA, JOS MARA H. TORRECRDENAS CARDIOLOGA

ESPINOSA ALMENDRO, JUAN MANUEL DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
GARCA ALEGRA, JAVIER H. COSTA DEL SOL MEDICINA INTERNA
LAZARO RUIZ, M. DOLORES H. TORRECRDENAS NEUROLOGA
MANCEBO VELZQUEZ DE CASTRO, EMILIA H. TORRECRDENAS ATENCIN AL USUARIO
MARTNEZ MARTNEZ, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO CARDIOLOGA
PANEQUE SOSA, PILAR DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMINISTRACIN SANITARIA
PUERTAS DE ROJAS, FERNANDO DISTRITO SANITARIO LEVANTE/ALTO DIRECCIN
TORRES RUIZ JUAN, MIGUEL H. SAN CECILIO CUIDADOS CRTICOS Y
URGENCIAS
PATOLOGA OSTEOARTICULAR CRNICA
MARENCO DE LA FUENTE, JOS LUIS H. VIRGEN DE VALME REUMATOLOGA

BARRERA BECERRA ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE C. DE SALUD AMANTE LAFFON
BARRIOS BLASCO, LUCIANO DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD LEVANTE NORTE
GMEZ HERNNDEZ, CARLOS DIRECCIN GRAL DE ASEGURAMIENTO OFICINA DE PLANIFICACIN
MONTES MORAL, JOAQUN H. VIRGEN DE VALME REHABILITACIN
PREZ VENEGAS, JOS JAVIER H. DE JEREZ REUMATOLOGA
SALABERRI MAESTRO, JUAN JOS H. DE JEREZ REUMATOLOGA
TORRELLA LPEZ, JOS LUIS H. VIRGEN DE LA MERCED TRAUMATOLOGA

SNDROME ANSIOSO-DEPRESIVO
ARANDA REGULES, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO MLAGA CENTRO DE SALUD SAN ANDRS
[
ABBATI OCHOA, HUGO MARIO H. SANTA BARBARA EQUIPO DE SALUD MENTAL

ALCAINE SORIA, FRANCISCO LUIS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
BARAJAS CANTERO, CARMEN H. VIRGEN DE LA VICTORIA EQUIPO DE SALUD MENTAL
CORREDERA GUILLEN, NGEL DISTRITO SANITARIO MLAGA C.S.DELICIAS
DEL PINO, RAFAEL H. VIRGEN DE LA VICTORIA PSIQUIATRA
LORENZO NOGUEIRAS, LUISA H. COSTA DEL SOL PLANIFICACIN ESTRATGICA
MERCHN, PEDRO H. VIRGEN DE LA VICTORIA EQUIPO DE SALUD MENTAL
MONIS ESCUDERO, ANTONIA DISTRITO SANITARIO AXARQUIA C. SALUD MENTAL VLEZ MLAGA
REQUEJO, JUAN ARENAL GRUPO CONSULTOR ASOC. VIVARIOS
TORREMOCHA, LUIS CENTRO ASISTENCIAL S. J. DE DIOS SALUD MENTAL
VIH-SIDA
PACHN DAZ, JERNIMO H. VIRGEN DEL ROCO ENFERMEDADES INFECCIOSAS

AGUADO TABERNE, CRISTINA DISTRITO SANITARIO CRDOBA C.S.OCCIDENTE
ALEJO GARCA, MAURICIO NGEL H. VIRGEN MACARENA S DE INFECCIOSO
DIEZ GARCA, FELIPE H. DEL PONIENTE MEDICINA INTERNA
IRASTORZA ALDASORO, ARANTXA SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PROTOCOLOS ASISTENCIALES
LAMA HERRERA, CARMEN DISTRITO SANITARIO CAMAS C. S. DE CAMAS
PUJOL DE LA LLAVE, EMILIO H. JUAN RAMN JIMNEZ MEDICINA INTERNA
RUBIO SANZ, ALFREDO DIRECCIN GRAL DE SALUD PBLICA ADMN. SANITARIA
AMIGDALECTOMA/ADENOIDECTOMA
SNCHEZ GMEZ, SERAFN H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO

ABRANTE JIMNEZ, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
CABALLERO ALGARIN, MARA DEL MAR H. EL TOMILLAR UNIDAD CONTINUIDAD ASISTENCIAL
CEBALLOS LIN, LUCIANO H. CARLOS HAYA OTORRINOLARINGOLOGA
CORDERO LORENZO, JOS MANUEL H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
FERNNDEZ BARRIOS, ARACELI DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. SALUD LORETO-PUNTALES
FERNNDEZ LPEZ, FRANCISCO H. DE BAZA OTORRINOLARINGOLOGA
FERNNDEZ REVILLA, ALFREDO H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
GARCA GARCA, LEANDRO H. SAN CECILIO OTORRINOLARINGOLOGA
IRASTORZA ALDASORO, ARANTXA SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PROTOCOLOS ASISTENCIALES
LPEZ NARBONA, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
ANEMIAS
UREA FERNNDEZ, TOMAS DISTRITO SANITARIO JAN CONSULTORIO DE LOS VILLARES

AGUILERA TEJERO, RAMIRO DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD SAN FELIPE
CEBALLOS ATIENZA, RAFAEL DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS DIRECCIN
CUELLO CONTRERAS, JOS, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
FERNNDEZ REYES, JOS LUIS H. CIUDAD DE JAN MEDICINA INTERNA
GUTIRREZ DE GUZMN, JAVIER H. CARLOS HAYA HEMATOLOGA
PALOMO BRAVO, NGELES H. LA AXARQUIA HEMATOLOGA
ROMERO PREZ, INMACULADA DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS DIRECCIN
ARRITMIAS
GONZLEZ COCINA, EMILIO H. COSTA DEL SOL

BRAVO NAVAS, JOS CARLOS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD DE CARRANQUE
FERRIZ MARTN, JULIO ANTONIO H. CARLOS HAYA UVI
MARTN GARCA, MIGUEL RAMN EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SERVICIO PROVINCIAL 061
MEDRANO ORTEGA, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
PANEQUE SOSA, PILAR DIR. GRAL DE ORG. DE PROCESOS ADMON. SANITARIA
ROSELL ORTIZ, FERNANDO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SERVICIO PROVINCIAL 061
RUIZ MATEAS, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL CARDIOLOGA

TERCEDOR SNCHEZ, LUIS H. VIRGEN DE LAS NIEVES CARDIOLOGA
TORRES MURILLO, JOS H. REINA SOFA URGENCIAS
[
VZQUEZ RUIZ DE CASTROVIEJO, EDUARDO H. CIUDAD DE JAN CARDIOLOGA
ASMA DEL ADULTO
MALDONADO PREZ, JOS ANTONIO H. JUAN RAMN JIMNEZ SECCIN DE NEUMOLOGA

CABALLERO GARCA, FRANCISCO JESS H. JUAN RAMN JIMNEZ CUIDADOS CRTICOS
ENTRENAS COSTA, LUIS MANUEL H. REINA SOFA NEUMOLOGA
FERNNDEZ-TAVORA FDEZ, LAUREANO C.P.E. VIRGEN DE LA CINTA UNIDAD DE ALERGIA
IGNACIO GARCA, JOS MARA H. GRAL BSICO LA SERRANA MEDICINA INTERNA
MARTN OLMEDO, PABLO JOS DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA CENTRO DE SALUD DE BARBATE
PALACIOS GMEZ, LEOPOLDO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA Z.B.S.HUELVA CENTRO
PASCUAL ORTS, LUIS MIGUEL UNIVERSIDAD DE HUELVA DPTO. PSICOLOGA
ROJO DE PABLOS, PILAR DISTRITO SANITARIO CONDADO C. DE SALUD BOLLULLOS DEL C.
SCHWARTZ CALERO, PEDRO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD EL TORREJN
TEROL FERNNDEZ, JAVIER H. DE ANTEQUERA JEFE DE BLOQUE DE PROCESOS
ASMA INFANTIL
LORA ESPINOSA, ALFONSA DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD CIUDAD JARDN

CASAS VILA, CRISTINA H. VIRGEN DEL ROCO PEDIATRA.ALERGIA E INMUNOLOGA
FERNNDEZ CARAZO, CARMEN DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD EL VALLE
JIMNEZ CORTS, ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. DE SALUD MONTEQUINTO
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
PREZ FRAS, JAVIER H. CARLOS HAYA NEUMOLOGA INFANTIL
PREZ MARTN, ANA FELISA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
PRAENA CRESPO, MANUEL DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD LA CANDELARIA
ROMERO GARCA, MANUEL DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD LA CANDELARIA
VELASCO FANO, FRANCISCO JAVIER COLEGIO PBLICO LOS ASPERONES AULA EDUCACIN ESPECIAL

CNCER COLORECTAL (RECTO)
GUTIRREZ SAINZ, JAVIER H. INFANTA MARGARITA CIRUGA GENERAL

ALBA FERNNDEZ, CARMEN MARA H. ALTO GUADALQUIVIR UNIDAD PROCESOS
CARRASCO MUOZ, MANUEL F. H. VIRGEN DE LAS NIEVES CIRUGA GENERAL
DAZ IGLESIAS, CARLOS JAVIER H. REINA SOFA CIRUGA GENERAL
ESPINOSA GUZMN, EDUARDO H. INFANTA ELENA CIRUGA GENERAL Y DEL APARATO
GAVIRA IGLESIAS, FCO. JAVIER DISTRITO SANITARIO LUCENA-CABRA CENTRO DE SALUD DE CABRA
GMEZ BARBADILLO, JOS H. ALTOGUADALQUIVIR UNIDAD DE PROCESOS
LLAMAS ELVIRA, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LAS NIEVES MEDICINA NUCLEAR
MIO FUGAROLA, GONZALO H. REINA SOFA UN. APARATO DIGESTIVO
MORENO TORRES, AMALIA H. INFANTA MARGARITA ANATOMA PATOLGICA
PALACIOS EITO, AMALIA H. REINA SOFA ONCOLOGA
GMEZ ESPAA, AUXILIADORA H. REINA SOFA ONCOLOGA
ROSADO COBIAN, RAFAEL H. COMARCAL LA INMACULADA CIRUGA GENERAL
RUIZ ROMERO, JOS ANTONIO H. ALTO GUADALQUIVIR UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO
CNCER DE PIEL
ESCUDERO ORDEZ, JERNIMO H. VIRGEN DE VALME DERMATOLOGA

DOTOR GRACIA, MARA ISABEL DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL GESTORA USUARIOS
HERRERA SAVAL, ALBERTO H. VIRGEN MACARENA DERMATOLOGA
NEGRILLO VILLALN, MIGUEL FRANCISCO DIST. SANITARIO AXARQUIA-ANTEQUERA C. DE SALUD MOLLINA
ROMERO CABRERA, MIGUEL NGEL H. PUERTO REAL DERMATOLOGA
SANZ TRELLES, ANDRS H. CARLOS HAYA ANATOMA PATOLGICA
VLEZ GARCA-NIETO, ANTONIO JOS H. REINA SOFA DERMATOLOGA

DISFONIA
CEBALLOS PEDRAJA, JOS MARIO H. VIRGEN DEL ROCO OTORRINOLARINGOLOGA

[
CORDERO FRAILE, M AGUSTINA H. VIRGEN DEL ROCO OTORRINOLARINGOLOGA

GONZLEZ DE ANDRS, VICENTE DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS. ADMN. SANITARIA
JIMNEZ MORALES, JUAN MIGUEL H. VIRGEN DE VALME OTORRINOLARINGOLOGA
PAREJA MARTNE,Z ALBERTO H. COMARCAL DE ANTEQUERA OTORRINOLARINGOLOGA
SERRANO SERRANO, MARA JOS H. VIRGEN DEL ROCO REHABILITACIN
TIRADO ZAMORA, ISABEL H. VIRGEN DE LA MERCED OTORRINOLARINGOLOGA
ZARALLO PREZ, ANTONIO INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA
DISFUNCIN TIROIDEA
SENDON PREZ, NGEL MARA H. VIRGEN MACARENA ENDOCRINOLOGA

FERNNDEZ DE LA MOTA., ELVIRA DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
FERNNDEZ SOTO, M LUISA H. SAN CECILIO ENDOCRINOLOGA
GARCA CURIEL, ANTONIO H. PUERTA DEL MAR MEDICINA NUCLEAR
GONZLEZ TENOR, M DEL CARMEN H. REINA SOFA UNIDAD DE ENDOCRINOLOGA
MORATALLA RODRGUEZ, GUILLERMO DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LORETO-PUNTALES
ROSELL PRADOS, JORGE H. SAN CECILIO CIRUGA GENERAL
VILLEGAS PORTERO, ROMN AGENCIA DE EVALUACIN
DISPEPSIA
TARILONTE, M NGELES DISTRITO SANITARIO CAMAS CENTRO DE SALUD CAMAS

CASADO CABALLERO, FRANCISCO JAVIER H. SAN CECILIO DIGESTIVO
CAUNEDO LVAREZ, NGEL H. VIRGEN MACARENA DIGESTIVO
DOMNGUEZ ABASCA,L FRANCISCO H. VIRGEN DEL ROCO DIGESTIVO
FERNNDEZ VILCHES, JUAN M. H. VIRGEN DEL ROCO

GUERRA DE HOYOS, JUAN ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR-
MANTECA GONZLEZ, ANTONIO DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
MORENO CORREDOR ANDRS DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD EL VALLE
SALAMANCA POYATOS, FRANCISCO CONSEJERA DE SALUD OF. INSPECCIN PRESTACIONES
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
CORDN SCHARFHAUSSEN, JAVIER H. REINA SOFA GINECOLOGA

GARCA ARJONA, NGEL EMILIO H. COMARCAL DE ANTEQUERA CUIDADOS CRTICOS
GARCA SNCHEZ, M NGELES DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS ADMN SANITARIA
MARTN GUTIRREZ, ANTONIO R H. COSTA DEL SOL GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIO MORA, MNICA H. REINA SOFA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MUOZ COBOS, FRANCISCA DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
SNCHEZ QUINTANA, FRANCISCO H. ALTO GUADALQUIVIR RADIOLOGA
HEPATITIS VRICA
SALMERN ESCOBAR, FRANCISCO JAVIER H. SAN CECILIO DIGESTIVO

ANDRADE BELLIDO, RAL JESS H. VIRGEN DE LA VICTORIA DIGESTIVO
BOCETA OSUNA, JAIME H. VIRGEN MACARENA HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
CORTS MARTNEZ, CARMEN H. DE ANTEQUERA UNIDAD DE CALIDAD/S ADMISIN
DE LA MATA GARCA, MANUEL H. REINA SOFA DIGESTIVO
LPEZ GARCA, ENCARNACIN H. SAN CECILIO DIGESTIVO
ROMERO GMEZ, MANUEL H. VIRGEN DE VALME DIGESTIVO
SOLER ROJAS, GLORIA H. SAN CECILIO DIGESTIVO
TOMAS GILABERT, JUAN DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS C. DE SALUD ALCAL LA REAL
VZQUEZ MOLINA, RAFAEL DISTRITO SANITARIO LOJA-SANTA FE C. DE SALUD HUTOR-TAJAR

HERNIAS ABDOMINALES
HERRERA FERNNDEZ, FRANCISCO A H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
[
DOCOBO DURANTEZ, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
JIMNEZ ROS, JOS ANTONIO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
MARN MORALES, JUAN H. EL TOMILLAR CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
PLATA ROSALES, JOS H. INFANTA MARGARITA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
SNCHEZ PALOMINO, JOS M DISTRITO COSTA-ALPUJARRAS C. DE SALUD SAN ANTONIO
SARMIENTO ROBLES, CUSTODIO H. VIRGEN DE VALME
SUREZ PINILLA, FRANCISCO DISTRITO COSTA-ALPUJARRAS C. DE SALUD SAN ANTONIO
UTRERA GONZLEZ, ANTONIO H. JUAN RAMN JIMNEZ CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
OLALLA MERCADE, EDUARDO H. VIRGEN DE LA VICTORIA CIRUGA CARDIOVASCULAR

ARDILA MERCHN, FRANCISCO H. VIRGEN DE VALME ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR
FERRER GARCA, JUAN GUILLERMO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL
FONTA VELASCO, FRANCISCO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD DE TORREBLANCA
GMEZ HERNNDEZ, CARLOS DIRECCIN GRAL DE ASEGURAMIENTO OFICINA DE PLANIFICACIN
MARN MOYA, RICARDO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LOS BOLICHES
ROS DIE, EDUARDO H. SAN CECILIO ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR
OTITIS
RUIZ CANELA CCERES, JUAN DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR UNIDAD EFECTIVIDAD CLNICA
ESCALONA RODRGUEZ, JUAN JOS H. COSTA DEL SOL CONSULTAS EXTERNAS
GARCA RODRGUEZ, JOS NICOLS DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD LEVANTE NORTE
HERMOSILLA GAGO, TERESA AGENCIA DE EVALUACIN AETSA
MARTN MUOZ, PEDRO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD EL GRECO
POVEDANO RODRGUEZ, VALERIO H. COSTA DEL SOL OTORRINOLARINGOLOGA
ROMERO SNCHEZ, JUAN DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD DE ALBARIZAS
SNCHEZ PRADOS, FRANCISCO DISTRITO SANITARIO ALMERA- C. DE SALUD VIRGEN DEL MAR
SANZ AMORES, REYES DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD CANDELARIA
SOLANELLAS SOLER, JUAN H. VIRGEN DE VALME OTORRINOLARINGOLOGA
POLITRAUMATIZADOS
RODRGUEZ DIEZ, ANTONIO H. CARLOS HAYA UCI-CUIDADOS CRTICOS

CASTAEDA GUERRERO, MARIO H.TRAUMATOLOGA-V. DE LAS NIEVES NEUROCIRUGA
FERNNDEZ CUBERO, JOS M H. CARLOS HAYA C. CRTICOS/URGENCIAS
GARCA TELLO, CARIDAD H. CARLOS HAYA C. CRTICOS/URGENCIAS
MOLINA RUANO, ROGELIO H. COSTA DEL SOL C. CRTICOS/URGENCIAS
NAVARRETE NAVARRO, PEDRO H.TRAUMATOLOGA V DE LAS NIEVES C. CRTICOS/URGENCIAS
ORTEGA TUDELA, GREGORIO EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
PREZ-MONTAUT MERINO, IGNACIO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
SANTOS RODRGUEZ, MIGUEL EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS
SARAIBA HERRERA, JAVIER H. CARLOS HAYA S C. CRTICOS/URGENCIAS
PRTESIS ARTICULARES
GUERADO PARRA, ENRIQUE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA

AGUIAR GARCA, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CANCA SNCHEZ, JOS CARLOS H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CASALS SNCHEZ, JOS LUIS DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
DE LA VARGA SALTO, VICENTE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
GARCA HERRERA REBOULT, GUILLERMO H. DE ANTEQUERA TRAUMATOLOGA
GMEZ ZUBELDA, CLAUDIO H. COMARCAL SANTA ANA C. ORTOPDICO -TRAUMATOLGICO
PREZ LOZANO, M JOS H. VIRGEN MACARENA UNIDAD DE INVESTIGACIN
TIRADO, MARINA H. SAN CECILIO REHABILITACIN
VZQUEZ SNCHEZ, M NGELES DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD SAN ANDRS TORCAL

SNDROME FEBRIL DE LARGA DURACIN
RIVERO ROMN, ANTONIO H. REINA SOFA MEDICINA INTERNA

[
AMPUERO AMPUERO, JAVIER H. REINA SOFA MEDICINA INTERNA

GARCA LPEZ, PABLO DISTRITO SANITARIO DE GRANADA C. DE SALUD DE CARTUJA
LAMA HERRERA, CARMEN DISTRITO SANITARIO CAMAS DIRECCIN
LOZANO DE LEN-NARANJO, FERNANDO H. VIRGEN DE VALME ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MARTNEZ ABAD, BARTOLOM H. REINA SOFA ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PACHN DAZ, JERNIMO H. VIRGEN DEL ROCO ENFERMEDADES INFECCIOSAS
RUIZ CANTERO, ALBERTO H. SERRANA DE RONDA MEDICINA INTERNA
ZAMBRANA GARCA, JOS LUIS H. ALTO GUADALQUIVIR MEDICINA INTERNA
SNDROME FEBRIL EN EL NIO
GARCA PUGA, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR

BERNABE MOYANO, M NGELES DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD CARTAYA
BORDONS RUIZ, AUREA H. SAN CECILIO
DURAN HIDALGO, ISABEL MARA H. CARLOS HAYA GERENCIA MATERNO INFANTIL.
FERNNDEZ MOSQUERA, JOS ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. DE SALUD SAN PABLO
HERNNDEZ MORILLAS, M DOLORES DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD LA ZUBIA
MORATA GARCA DE LA PUERTA, IGNACIO J. H. VIRGEN DE LAS NIEVES URGENCIAS
MORENO GARCA, JOS DIST. SANITARIO ALGECIRAS-LA LINEA C. DE SALUD SAN ROQUE
PREZ BONILLA, EMILIO H. SAN CECILIO PEDIATRA
SNCHEZ MARISCAL, DOLORES DISTRITO SANITARIO SANTA FE-LOJA C. DE SALUD HUTOR TAJAR
TRABADO HERRERA, MANUEL FRANCISCO DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR
TRASPLANTES
ALONSO GIL, MANUEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COORD AUTON. DE TRASPLANTES

BERNARDOS RODRGUEZ, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO CIRUGA/UN. HEPATOVILIOPANC.
BONDA NAVARRO, JOS ANTONIO H. CARLOS HAYA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
CASTILLO CABALLERO, JOS M SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COORD AUTON. DE TRASPLANTES
CLEMENTE RICOTE, GERARDO H. GREGORIO MARAN HEMATOLOGA Y TRASPLANTE
CORTS MARTNEZ, CARMEN H. DE ANTEQUERA UNIDAD DE CALIDAD/S ADMISIN
DE LA MATA GARCA, MANUEL H. REINA SOFA UNIDAD DE TRASPLANTES
TRASTORNOS CONDUCTAS ALIMENTARIA
GRAVAN MORALES, M JOS H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA DE MENTAL

BELLIDO BARRANCO, MANUEL H. PRNCESA DE ESPAA USMIJ
LPEZ GARCA, MANUEL H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA SALUD MENTAL
LORENZO NOGUEIRAS, LUISA H. COSTA DEL SOL PLANIFICACIN ESTRATGICA
NOA HORTAL, MARA FLIX H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA SALUD MENTAL
PASCUAL PAO, JUAN MANUEL DISTRITO SANITARIO JEREZ EQUIPO DE SALUD MENTAL
PRIETO CULLAR, MERCEDES H. GENERAL DE BAZA UNIDAD DE SALUD MENTAL
SNCHEZ VZQUEZ, VICENTE H. REINA SOFA REA DE SALUD MENTAL
SCHWARTZ CALERO, PEDRO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD EL TORREJN
STIEFFEL GARCA JUNCO, BERTHA DISTRITO SANITARIO CAMAS EQUIPO DE SALUD MENTAL
VILLAMIL FERNNDEZ, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN
TUBERCULOSIS
PICO JULIA, MIGUEL CONSEJERA DE SALUD S PROGRAMAS

LOBO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO JEREZ-SANLCAR CONSULTORIO SAN DIONISIO
PEREA PREZ, EVELIO H. VIRGEN MACARENA MICROBIOLOGA
SAGRISTA GONZLEZ, MIGUEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD S DE PLANIFICACIN

TRATAMIENTO DEL DOLOR CON ACUPUNTURA
BARRANQUERO, BELTRN ANA DISTRITO AGRUPACIN ESTE- SUR C. DE SALUD POLGONO SUR
[
COBOS ROMANA, RAFAEL H. VIRGEN DEL ROCO CLNICA DEL DOLOR
GARCA OBRERO, INMACULADA H. SAN LZARO REHABILITACIN
HERRERO GRACIA, MIGUEL NGEL H. SAN LZARO UNIDAD DEL DOLOR
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
MARTNEZ BARQUN, DULCE MARA DISTRITO SANITARIO MLAGA UNIDAD DOLOR ACUPUNTURA
MONTEZ HEREDIA, ELVIRA H. VIRGEN DE LA VICTORIA CIRUGA
ORTEGA GARCA, CARIDAD H. INFANTA ELENA REHABILITACIN
REJEDOR SNCHEZ, ANGLICA EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
RODRGUEZ MATALLANA, JOAQUN H. VIRGEN DE VALME UNIDAD DEL DOLOR
VALENZUELA CASTAO, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO REUMATOLOGA
VAS RUIZ, JORGE DIST. SANITARIO ALCAL-DOS HERMANAS C. DE SALUD DOS HERMANAS
VEGA MONCLUS, EVELIA DISTRITO SANITARIO CAMAS-SEVILLA C. DE SALUD CAMAS


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[

ANEXO 1. GLOSARIO DE TRMINOS

DEFINICIN FUNCIONAL DEL PROCESO

DESTINATARIOS DEL PROCESO

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

tema, en la organizacin real, con los medios disponibles.

EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS

GESTIN POR PROCESOS

GUAS DE PRCTICA CLNICA

INTERVINIENTES O PARTICIPANTES EN EL PROCESO

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

METODOLOGA IDEF (INTEGRATION DEFINITION FOR FUNCTION MODELLING)

Tcnica de mapeado de procesos para:

Identificar e interrelacionar procesos.

Disear procesos a cualquier nivel.

Diseo de arquitecturas integradas.

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

PROPIETARIO DEL PROCESO

REINGENIERA O REDISEO DE PROCESOS

SALIDAS DEL PROCESO

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):

National Health and Medical Research Council (NHMRC):

New Zealand Guidelines Group (NZGG):

National Institute for Clinical Excellence (NICE):

Centre for Health Services Research Guidelines (CHSR):

Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC):

US Preventive Services Task Force (USPSTF):

Royal College of General Practitioners (RCGP):

Royal College of Nursing (RCN):

Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI):

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):

National Guideline Clearinghouse (NGC):

Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase (CPG Infobase):

1 Enlaces de Internet vlidos en octubre de 2001.

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

The Cochrane Database of Systematic Reviews.

NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHSCRD):

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence Reports:

Revisiones e Informes de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias e instituciones relacionadas.

Algunas direcciones de Agencias seleccionadas:

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias - Instituto "Carlos III" (AETS):

Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATM):

Osasunerako Tecnologien Ebaluaketa (OSTEBA):

National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCHTA):

National Institute for Clinical Excellence (NICE):

New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA):

Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA):

Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU):

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Technology Assessments:

GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA

Resmenes de documentos filtrados:

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):

ACP Journal Club:

Evidence-Based Cardiovascular Medicine:

Evidence-Based Obstetrics & Gynecology:

Evidence-Based Mental Health:

Gestin Clnica y Sanitaria

ESTNDARES DE PRCTICA CLNICA

NHS National Service Frameworks: