Anda di halaman 1dari 25

FORMULIR PENILAIAN

HYGIENE SANITASI INDUSTRI

A. Data Umum
1. Nama Industri :
2. Alamat Industri :
3. No. Telp /Fax / Website :
4. Status Kepemilikan : (Swasta/Pemerintah)
5. Akta Pendirian Usaha :
6. Tanggal Pendirian :
7. Nama Pimpinan Industri :
8. Jumlah Divisi / Bagian Industri :
9. Jumlah Karyawan : orang (L = orang ; P = orang)
10. Jumlah Pengunjung rata2 / hari :
11. Tanggal Penilaian :

B. Data Khusus Produksi Industri


1. Jenis Industri :
2. Jenis Produk
a) Hasil Produk :
b) Produk Utama :
c) Produk Ikutan / Sampingan :
d) Bahan Baku :
e) Bahan Penolong / Penunjang :
f) Bahan Buangan :
3. Waktu Kerja :
Nilai Nilai
No. Variabel Bobot Komponen yang Dinilai Skor Ket.
Max Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Bagian Luar (Outdoor Area) (Total Skor Maks = 210)
1. Lokasi 3 a) Tidak terletak di 5
daerah banjir
b) Tidak dekat dengan 5
sumber pencemar
(TPA) dengan jarak
min. 500 meter
2. Halaman 3 a) Bersih dari sampah 4
yang berserakan
b) Tidak ada genangan 3
air yang dapat
menjadi sarang
serangga dan tikus 3
c) Terdapat penerangan
pada malam hari yang
berfungsi dengan baik
3. Tempat Sampah 6 a) Ada penutup 2
b) Kedap air 2
c) Berkonstruksi kuat, 2
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara 2
sampah basah dan
sampah kering
e) Diangkut tiap 1 x 24 1
jam
f) Terdapat pada radius 1
20 meter
4. Tempat Parkir 2 a) Bersih dari sampah 3
yang berserakan
b) Konstruksi jalan rata 3
(tidak bergelombang
maupun berlubang)
dan kedap air
c) Terdapat penerangan 2
min 10 fc
d) Terdapat rambu- 2
rambu parkir yang
jelas
5. Pagar 5 a) Terdapat pagar 4
sebagai pembatas
b) Terbuat dari bahan 3
yang kuat dan
berfungsi dengan baik
c) Bersih dari kotoran 3
6. Taman 2 a) Bersih dari sampah 4
yang berserakan
b) Pertamanan dan 3
pertanaman tertata
rapi
c) Penerangan berfungsi 3
dengan baik dan
tersebar merata

B. Bagian Dalam (Indoor Area) (Total Skor Maks = 2630 )


Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI
(Total Skor Maks = 1830)
1. Keadaan Ruang dan Bangunan (Total Skor Maks = 110)
1. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan 3
yang kuat
b) Berfungsi dengan 3
baik
c) Rapat serangga dan 2
tikus
d) Mudah dibersihkan 2
2. Lantai 2 a) Bersih dari sampah 2
b) Kedap air 2
c) Tidak licin 2
d) Permukaan rata (tidak 2
bergelombang)
e) Mudah dibersihkan 1
f) Dalam keadaan utuh 1
(tidak retak dan tidak
berlubang)
3. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2
b) Bersih dari debu, 2
noda/kotoran
c) Kedap air (khususnya 2
pada bagian dinding
yang sering terkena
percikan air)
d) Permukaan rata dan 2
konus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
4. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit 2
min 3 meter dari
lantai
b) Berkonstruksi kuat 2
c) Bersih dari sarang 2
laba-laba dan debu
d) Tidak terdapat lubang 2
yang dapat menjadi
sarang tikus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
5. Ventilasi 3 a) Luas ventilasi alami 3
(jendela, pintu, kisi-
kisi) untuk masuknya
cahaya min. 1/6 kali
dari luas lantai
b) Ventilasi alamiah 3
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
c) Terdapat ventilasi 2
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
d) Baik ventilasi alami 2
maupun ventilasi
buatan dalam keadaan
bersih dan terpelihara
2. Penyehatan Udara Ruangan (Total Skor Maks =480)
1. Suhu & Kelembaban (Total Skor Maks = 140)
a) Suhu 7 a) Suhu : 18 30 C 4
b) Apabila suhu < 18 C 3
perlu dipasang alat
pemanas ruangan
(heater)
c) Apabila suhu > 30 C 3
perlu dipasang
ventilasi buatan (AC,
Fan, Exhauster)
b) Kelembaban 7 a) Kelembaban : 65 % - 4
95 %
b) Apabila kelembaban 3
<65% perlu dipasang
alat humidifier
(seperti alat
pembentuk aerosol)
c) Apabila kelembaban
> 95% perlu dipasang 3
alat dehumidifier
2. Debu 10 a) Pada sumber kegiatan
yang menghasilkan
debu, perlu dipasang
sistim ventilasi lokal 5
(local ventilation)
yang dihubungkan
dengan cerobong dan
dilengkapi dengan
penyaring debu (filter
debu)
b) Dilakukan upaya
penerapan sistim
ventilasi dilusi untuk 5
menjamin suplai
udara segar dalam
ruang kerja
3. Pertukaran Udara 8 a) Membersihkan 5
saringan / filter AC
secara periodik sesuai
dengan ketentuan
pabrik

b) Dilakukan upaya 5
penerapan sistim
ventilasi dilusi untuk
menjamin suplai
udara segar dalam
ruang kerja
4. Kandungan Gas 8 a) Pada sumber kegiatan 5
Pencemar yang menghasilkan
gas pencemar, maka
perlu dipasang hood
(penangkap gas) yang
dihubungkan dengan
local exhauster dan
dilengkapi dengan
filter penangkap gas

b) Dilakukan upaya 5
penerapan sistim
ventilasi dilusi untuk
menjamin suplai
udara segar dalam
ruang kerja
5. Kandungan gas 8 a) Pada sumber kegiatan 3
yang yang menghasilkan
mengandung gas pencemar yang
mikroba mengandung
mikroba, maka perlu
dilengkapi dengan
ventilasi / AC dengan
sistim saringan udara
bertingkat untuk
menangkap mikroba

b) Melakukan upaya 3
desinfeksi dengan
menggunakan sinar
UV atau bahan kimia
c) Memelihara sistim 2
ventilasi dengan baik
d) Memelihara sistim 2
AC sentral
3. Pengelolaan Limbah Industri (Total Skor Maks = 400 )
a) Limbah Padat 10 a) Limbah padat yang 4
Domestik masih dapat
dimanfaatkan
dilakukan proses
pengolahan daur
ulang dan
pemanfaatan sebagian
(re-use, recycling,
recovery)

b) Pengangkutan limbah 3
padat dilakukan
setiap 1 x 24 jam

c) Tempat penampungan 3
limbah padat
(sampah) dipisahkan
antara sampah basah
dan kering
b) Limbah Cair 10 a) Memiliki saluran 2
yang kedap air
b) Tertutup 2
c) Mengalir lancar 2
d) Tidak menimbulkan 2
bau
e) Melakukan 3 sistim 2
pengolahan, yaitu
secara fisika, kimia,
dan biologis
c) Limbah Gas 10 a) Setiap kegiatan kerja 4
yang menghasilkan
gas dilengkapi
dengan alat
penangkap gas

b) Pada sumber 3
penghasil gas
dipasang hood
(penangkap gas) yang
dihubungkan dengan
local exhauster dan
filter gas (penyaring)

c) Dilengkapi dengan 3
sistim suplai udara
segar
d) Limbah B3 10 a) Limbah B3 dikelola 4
(Bahan di tempat khusus
Berbahaya pengolahan limbah
dan Beracun) B3
b) Dalam penampungan 3
dan pembuangan
limbah B3 diawasi
oleh tenaga ahli

c) Disertai petunjuk 3
ataupun label yang
jelas tentang adanya
limbah B3 (terutama
pada kemasan yang
berisi limbah B3)
4. Pengendalian Vektor Penyakit (Total Skor Maks = 400 )
4.1. Serangga (Total Skor Maks = 300)
a) Lalat 10 a) Indeks lalat tidak 4
lebih dari 8 ekor / fly
grill
b) Sistim pengelolaan
sampah diatur sebaik 3
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
lalat untuk bersarang
c) Dilakukan 3
pemberantasan lalat
dengan cara
menyemprot tempat
perindukan lalat
dengan pestisida
secara periodik
b) Kecoa 10 a) Indeks kecoa tidak 4
lebih dari 2 ekor /
plate

b) Sistim pengelolaan 3
sampah diatur sebaik
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
kecoa untuk
bersarang

c) Dilakukan 3
pemberantasan kecoa
dengan cara
menyemprot tempat
perindukan kecoa
dengan pestisida
secara periodic
c) Nyamuk 10 a) Indeks nyamuk pada 5
pengukuran
Container Index (CI)
tidak lebih dari 5 %

b) Melakukan gerakan 3 5
M secara rutin dan
terpantau pada tempat
penampungan air
ataupun container air
yang digunakan
4.2 Tikus 10 a) Tidak ditemukan 4
adanya tanda-tanda
kehidupan tikus

b) Sistim pengelolaan 3
sampah diatur sebaik
mungkin sehingga
tidak memungkinkan
tikus untuk bersarang

c) Dilengkapi dengan 3
perangkap tikus
(kurungan tikus,
jepretan tikus, lem
tikus, klerat)

5. Pencahayaan (Total Skor Maks = 100)


Intensitas Cahaya 10 a) Jenis 4
kegiatan/pekerjaan
yang dilakukan sesuai
dengan intensitas
cahaya yang telah
ditentukan

b) Baik pencahayaan 3
alami maupun buatan
tidak menimbulkan
kesilauan dan
bayangan dan
berfungsi dengan baik

c) Sesuai dengan warna 3


cat dinding yang
digunakan sehingga
kontras dengan
cahaya yang
dipantulkan
6. Kebisingan (Total Skor Maks = 100 )
Intensitas 10 a) Jenis 4
Kebisingan kegiatan/pekerjaan
yang dilakukan sesuai
dengan intensitas
kebisingan yang telah
ditentukan

b) Dilakukan pengaturan 3
pada tata ruang kerja
sehingga
meminimnalisir
tingkat kebisingan

c) Pada sumber bising 3


dilengkapi dengan
peredam kebisingan
(seperti bahan yang
kedap suara,
menanam pohon,
peninggian tembok,
dll)
7. Instalasi (Total Skor Maks = 240)
a) Instalasi 6 a) Instalasi listrik dalam 5
Listrik sistim penyalurannya
berfungsi dengan baik
dan aman

b) Terdapat petunjuk 5
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
b)Instalasi 6 a) Instalasi pemadam 5
Pemadam kebakaran berfungsi
Kebakaran dengan baik

b) Terdapat petunjuk 5
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
c) Instalasi Air 6 a) Instalasi air bersih 4
Bersih tidak terjadi
hubungan aliran
silang (cross
connection) dan arus
balik dengan instalasi
air limbah

b) Instalasi air bersih 3


ditata sedemikian
rupa dengan rapi
c) Terdapat petunjuk 3
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
d) Instalasi Air 6 a) Instalasi air kotor dan 4
Kotor dan Air air hujan berfungsi
Hujan dengan baik

b) Instalasi air kotor dan 3


air hujan ditata
sedemikian rupa
dengan rapi

c) Terdapat petunjuk 3
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
b) FASILITAS SANITASI (Total Skor Maks = 740 )
1. Penyediaan Air Bersih dan Air Minum (Total Skor Maks = 200)
a) Air Bersih 10 a) Sumber air berasal 2
dari PAM, PDAM,
sumber air tanah yang
telah diolah dan
memenuhi syarat
kesehatan
b) Tersedia air bersih 2
untuk kebutuhan
karyawan dengan
kapasitas 60 lt/org/hr
c) Kualitas air bersih
memenuhi syarat 2
kesehatan secara fisik
(tidak berwarna, tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih)

d) Distribusi air dengan 2


sistim perpipaan

e) Dilakukan 2
pengambilan sample
air bersih pada
sumber dan
diperiksakan di lab.
min. 2 kali setahun
(pada musim kemarau
dan musim
penghujan)
b) Air Minum 10 a) Kualitas air minum 3
memenuhi syarat
kesehatan secara fisik
(tidak berwarna, tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih), segar,
sehat, dan aman

b) Konstruksi dan tipe 3


yang disediakan
perusahaan min. 1
tempat untuk setiap
50 karyawan

c) Tersedia gelas untuk 2


minum dengan
frekuensi sekali
penggunaan yang
dilengkapi dengan
tempat sampah

d) Tempat untuk air 2


minum terjamin
hygienitasnya (tidak
memudahkan untuk
terjadinya
kontaminasi di
dalamnya)
2. Fasilitas Cuci Toilet (Total Skor Maks = 440 )
a) Konstruksi Ruang dan Bangunan Toilet (Total Skor Maks = 280)
1. Pintu 5 a) Terbuat dari bahan 2
yang kuat
b) Rapat serangga dan 2
tikus
c) Pintu toilet dibuat 2
dengan sistim
menutup sendiri (self
closing) dan terdapat
screen sehingga
menjamin
kepentingan privasi
bagi pemakainya.
d) Berfungsi dengan 2
baik
e) Mudah dibersihkan 2
2. Lantai 6 a) Bersih dari sampah 3
yang berserakan
b) Kedap air 3
c) Terbuat dari bahan 2
yang mudah
dibersihkan (seperti
keramik, stainless
steel, porselin) 2
d) Tidak licin
3. Dinding 6 a) Bersih dari debu, 2
noda/kotoran 2
b) Kedap air
c) Permukaan rata dan 2
konus
d) Mudah dibersihkan 2
e) Berwarna terang 2
4. Langit-Langit 5 a) Berkonstruksi kuat 2
b) Bersih dari sarang 2
laba-laba dan debu
c) Tidak terdapat lubang 2
yang dapat menjadi
sarang tikus
d) Mudah dibersihkan 2
e) Berwarna terang 2
5. Ventilasi 6 a) Terdapat ventilasi 5
alamiah yang
berfungsi dengan baik
dan terpelihara
kebersihannya

b) Terdapat ventilasi 5
buatan yang berfungsi
dengan baik dan
terpelihara
kebersihannya
b) Kelengkapan Fasilitas di Dalam Toilet (Total Skor Maks = 160)
1. Ketersediaan 6 a) Tersedia toilet yang 2
Toilet terpisah antara toilet
pria dan toilet wanita
dengan jumlah yang
telah ditentukan
b) Dibersihkan minimal
2 kali sehari dan 2
terdapat petugas
kebersihan yang
menanganinya
c) Terdapat fasilitas
toilet berupa water 2
closed
d) Terdapat chemical 2
closets (closet yang
menggunakan bahan
kimia)
e) Terdapat privies 2
(kakus)
2. Keadaan 10 a) Pada toilet pria, 2
Toilet terdapat urinoir yang
berfungsi dengan baik
dan terbuat dari bahan
/ material yang kedap
air (seperti besi,
galvanis, stainless
steel, baja, batu
dengan kualitas yang
baik)

b) Urinoir dilengkapi 2
dengan sistim
gelontor (flushing)
melalui flushing
valve (menyatu) atau
terpisah.

c) Pada toilet wanita, 2


terdapat jamban
(1:60) dan pada toilet
pria (1:40)

d) Baik toilet pria dan 2


wanita tersedia
tempat sampah yag
memenuhi syarat
kesehatan

e) Dilakukan
pembersihan min. 2 2
kali sehari dan
terdapat petugas
kebersihan yang
menanganinya
3. Fasilitas Cuci / Pelayanan Kebersihan Diri (Washing Facility) (Total Skor Maks = 100 )
1. Lavatory 10 a) 1 lavatory min. 1,43
disediakan untuk 10-
100 karyawan

b) 1 buah lavatory 1,43


berukuran 24 inchi +
1 buah kran

c) Tersedia :
1. Sabun yang 0,47
ditempatkan pada
wadah khusus di
setiap lavatory /
tempat cuci
2. Kertas tissue / 0,47
lap khusus / alat
pengering tangan

3. Terdapat tempat 0,47


sampah

d) Terpisah antara pria 1,43


dan wanita (bila
dibuat bersebelahan,
maka terdapat
dinding pemisah yang
konstruksinya kokoh
dan rapat

e) Lavatory terbuat dari 1,43


bahan yang kuat dan
kedap air

f) Lavatory yang 1,43


menggunakan air
panas dan air dingin
dalam 1 kran
disediakan untuk 5
karyawan

g) Tersedia shower 1,43


dengan air pnas dan
air dingin min. 1 buah
shower untuk 15
pekerja
4. Personal Service (Pelayanan Kebutuhan-Kebutuhan Personal) (Total Skor Maks = 730 )
1. Ruang Ganti 5 a) Terdapat ruang ganti 3
Pakaian pakaian yang terpisah
(Total Skor antara pria dan wanita
Maks = 50)
b) Ruang ganti pakaian
dalam keadaan bersih 3
dan tidak
memungkinkan untuk
bersarangnya vektor
penyakit di dalamnya

c) Terdapat locker 2
pakaian dengan
dilengkapi kunci
pengaman
d) Disediakan jemuran
di luar untuk 2
mengeringkan baju
pekerja yang basah
2. Ruang 5 a) Terdapat ruang 3
Istirahat istirahat dengan
(Total Skor keadaan yang bersih
Maks = 50) dan tidak
memungkinkan untuk
bersarangnya vektor
penyakit di dalamnya

b) Pada 10 orang/kurang
karyawan wanita 3
dapat disediakan
ruang istirahat dengan
luas min. 60 ft2 dan
min. 1 tempat
tidur/dipan untuk 10
orang/lebih)

c) Terdapat
sekat/dinding yang 2
terbuat dari bahan
yang kuat min.
setinggi 7 ft.
d) Keadaan di dalam
ruang istirahat harus 2
menjamin
kepentingan privasi
dan aman
3. Ruang Pengelolaan Makanan (Total Skor Maks = 530)
a. Konstruksi 7 a) Konstruksi bangunan 2
Bangunan kuat, kokoh, dan
permanen
b) Bangunan dibuat 2
rapat serangga dan
tikus
c) Tidak ada genangan 2
air
d) Dilengkapi dengan 2
fasilitas cuci tangan
(wastafel), sabun,
kertas tissue atau alat
pengering tangan
e) Dilengkapi dengan 2
slogan / motto
kesehatan
b. Lantai 3 a) Bersih dari sampah 2
b) Kedap air 2
c) Tidak licin 2
d) Permukaan rata (tidak 1
bergelombang)
e) Mudah dibersihkan 1
f) Dilapisi keramik 1
g) Dalam keadaan utuh 1
(tidak retak, tidak
berlubang)
c. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2
b) Bersih dari debu, 2
noda/kotoran, dan
coretan
c) Kedap air 2
d) Permukaan rata dan 2
konus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
d. Langit-Langit 2 a) Tingi langit-langit 2
min. 2,75 meter
b) Berkonstruksi kuat 2
c) Bersih dari sarang 2
laba-laba, debu
d) Tidak terdapat lubang 2
yang dapat menjadi
sarang tikus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
e. Ventilasi 2 a) Tersedia ventilasi 3
yang cukup
memberikan
kenyamanan
b) Lubang penghawaan 3
langsung
berhubungan dengan
udara luar
c) Tersedia ventilasi 2
buatan
d) Berfungsi dengan 2
baik dan dalam
keadaan bersih
terpelihara
f. Pencahayaan 2 a) Intensitas cahaya 50- 5
100 lux
b) Tidak menyilaukan 5
dan berfungsi dengan
baik
g. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan 2
yang kuat
b) Rapat serangga 2
c) Rapat tikus 2
d) Mudah dibersihkan 2
e) Berfungsi dengan 2
baik
h. Tempat 6 a) Ada penutup 2
sampah b) Kedap air 2
c) Berkonstruksi kuat, 2
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara 2
sampah basah dan
sampah kering
e) Diangkut tiap 1 x 24 2
jam
i. Bahan 4 a) Berasal dari sumber 3
Makanan resmi
b) Dalam kondisi baik 3
atau segar
c) Disimpan dalam 2
wadah atau tempat
yang bersih
d) Tertata rapi sesuai 2
dengan jenisnya
j. Makanan Jadi 4 a) Makanan ditempatkan 3
dan dalam wadah yang
penyajiannya terbuat dari bahan
yang aman (food
grade)
b) Makanan ditempatkan 2
dalam wadah yang
bersih dan tertutup
c) Bebas dari gangguan 2
serangga
d) Dalam keadaan baik 2
dan tidak kadaluarsa
e) Disajikan dalam 2
etalase penyajian
yang tertutup rapi dan
bersih
k. Peralatan 3 a) Peralatan terbuat dari 3
pengolahan bahan yang aman
makanan untuk makanan
b) Tersimpan dalam 3
keadaan bersih
c) Dalam keadaan 2
utuh/tidak gupil/retak
d) Tertata rapi sesuai 2
peruntukkannya
l. Kursi dan 2 a) Tersedia kursi dan 4
meja meja dalam keadaan
baik
b) Bersih dari noda dan 3
kotoran
c) Mudah dibersihkan 3
m. Pengendalian 4 a) Tidak ditemukan 5
serangga dan tanda-tanda
tikus kehidupan serangga
dan tikus
b) Dilakukan 5
pengendalian
serangga dan tikus
min. 6 bulan sekali
n. Penyediaan 5 a) Berasal dari PDAM, 3
Air Bersih PAM
b) Kondisi fisik air 3
terjaga
c) Disribusi air dengan 2
sistim perpipaan
d) Dilakukan 2
pengambilan sample
air min. 2 kali setahun
o. Pembuangan 5 a) Saluran kedap air, 5
Air Limbah tertutup, dan rat
proof 5
b) Mengalir lancar dan
tidak menimbulkan
bau
4. Ruang Kesehatan 5 a) Mudah dijangkau 4
(Total Skor Max oleh pekerja maupun
= 50) staf lainnya
b) Konstruksi bangunan 3
kuat dan tidak
memungkinkan
terdapatnya sarang
vektor penyakit
c) Tersedia obat-obatan 3
dalam jumlah yang
cukup dan tidak
kadaluarsa
5. Musholla (Total Skor Maks = 300)
1. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan 2
yang kuat
b) Berfungsi dengan 2
baik
c) Rapat serangga 2
d) Rapat tikus 2
e) Mudah dibersihkan 2
2. Lantai 2 a) Bersih dari sampah 2
b) Kedap air 2
c) Tidak licin 2
d) Mudah dibersihkan 2
e) Dilapisi keramik dan 2
dalam keadaan utuh
(tidak retak, tidak
berlubang)
3. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2
b) Bersih dari debu, 2
noda/kotoran, dan
coretan
c) Kedap air 2
d) Permukaan rata dan 2
konus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
4. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit 2
dan Atap min. 2,75 meter
b) Berkonstruksi kuat 2
dan atap tidak bocor
c) Bersih dari sarang 2
laba-laba, debu
d) Tidak terdapat lubang 2
yang dapat menjadi
sarang tikus
e) Mudah dibersihkan 1
f) Berwarna terang 1
5. Ventilasi 2 a) Luas ventilasi alami 3
(jendela, pintu, kisi-
kisi) untuk masuknya
cahaya min. 1/6 kali
dari luas lantai
b) Ventilasi alamiah 3
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
c) Terdapat ventilasi 2
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
d) Baik ventilasi alami 2
maupun ventilasi
buatan dalam keadaan
bersih dan terpelihara
6. Pencahayaan 2 a) Terdapat pencahayaan 3
alami yang dapat
menerangi seluruh
ruangan
b) Terdapat penerangan 3
buatan (lampu) yang
berfungsi dengan baik
pada malam hari
c) Intensitas cahaya min. 2
60 lux
d) Tidak menyilaukan 2
7. Alat sholat 3 a) Bersih dari 4
(Tikar, kotoran/noda
Karpet, b) Dibersihkan secara 3
Mukena, periodik
Sarung, c) Tersedia tempat 3
Sajadah) penympanan khusus
yang memadai
8. Toilet 4 a) Terpisah antara toilet 2
pria dan wanita
b) Bersih dan tidak 2
berbau
c) Berkonstruksi kuat 2
d) Lantai dan dinding 2
kedap air, tidak licin
e) Terdapat ventilasi 1
f) Pencahayaan tidak 1
menyilaukan
9. Tempat 5 a) Ada penutup 2
sampah b) Kedap air 2
c) Berkonstruksi kuat, 2
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara 2
sampah basah dan
sampah kering
e) Diangkut tiap 1 x 24 1
jam
f) Terdapat pada radius 1
20 meter
10. Sound system 1 a) Berfungsi dengan 4
baik
b) Tersebar merata 3
c) Letaknya tidak 3
mengganggu
pengunjung
11. Tempat 5 a) Terpisah antara pria 3
Wudlu dan wanita
b) Bersih (tidak 3
berlumut, tidak licin),
dan terpelihara
c) Kran air berfungsi 2
dengan baik
d) Memiliki tendon 2
penampungan air
yang terpelihara
5. House Keeping (Kegiatan Pembersihan Ruangan) (Total Skor Maks = 60)
Kegiatan 6 a) Kegiatan sweeping 2
Pembersihan dan pembersihan
harus dilaksanakan
secara rutin di luar
jam kerja (khususnya
sweeping terhadap
sampah dan kotoran)
b) Semua komponen 2
bangunan di ruang
kerja (atap, gang-
gang, lantai, dinding,
gudang, jamban,
toilet, saluran
pembuangan air
kotor, dan lainnya)
setiap saat harus
dalam keadaan bersih
dan sanitair
c) Pada komponen 2
bangunan di ruang
kerja yang sering
terkena percikan air,
maka sistim
drainase/pematusan
harus dikelola dengan
baik (dimungkinkan
agar cepat kering)
d) Penggunaan 2
mesin/peralatan
dalam mengelola
sanitasi, perlu
dilakukan
pemeriksaan secara
periodic dan mencatat
setiap hasil
pemeriksaan
e) Alat pemadam 2
kebakaran harus
dijaga dan terlindung
dari proses
pendinginan
6. Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar Industri (Total Skor Maks = 70 )
Keadaan fisik 7 a) Penyajian makanan 2
dalam wadah ataupun
etalase tertutup dan
rapi
b) Keadaan lingkungan 2
warung makan bersih
c) Sistem pengelolaan 2
sampah baik
d) Terdapat tempat 2
pencucian yang
keadaannya sanitair
e) Peralatan makan yang 2
digunakan bersih
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI INDUSTRI

1. Isi data umum dan data khusus dengan lengkap.


2. Cara penilaian berdasarkan pada nilai mutlak yaitu nilai yang diberikan sesuai dengan nilai
yang tercantum dalam kolom nilai maksimum *
*
Apabila keadaan dari variable yang dinilai tidak sesuai dengan kriteria yang telah
ditentukan pada formulir penilaian hygiene sanitasi industri tersebut, maka nilai yang
diberikan adalah 0.
3. Skor maksimum adalah jumlah bobot pada variabel x nilai maksimum.
4. Jumlah nilai skor maksimum untuk keseluruhan variabel adalah 3890

Berikut ini adalah jumlah skor maksimum pada variabel yang dilakukan penilaian :
No. Variabel Jumlah Skor
Maksimum
1. Bagian Luar (Outdoor Area) 210
2. Bagian Dalam (Indoor Area) 3610
Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) Penyelenggaraan Kesehatan
1830
Lingkungan Kerja Industri
a.1. Keadaan Ruang & Bangunan
110
a.2. Penyehatan Udara Ruangan
480
a.3. Pengelolaan Limbah Industri
400
a.4.PengendalianVektor Penyakit
400
a.5. Pencahayaan
100
a.6. Kebisingan
100
a.7. Instalasi
240

b) Fasilitas Sanitasi 740


b.1. Penyediaan Air Bersih & Air
200
Minum
b.2. Fasilitas Cuci Toilet
440
b.3. Fasilitas Cuci / Pelayanan
100
Kebersihan Diri (Washing
Facility)
b.4. Personal Service (Pelayanan
Kebutuhan-Kebutuhan Personal) 980
1. Ruang Ganti Pakaian
2. Ruang Istirahat 50

3. Ruang Pengelolaan Makanan 50

4. Ruang Kesehatan 530

5. Musholla 50
300

c) House Keeping
60
3. Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar
70
Industri
Total Keseluruhan Variabel : 3890
1. Bagian Luar (Outdoor Area) = 210
2. Bagian Dalam (Indoor Area) = 3610
3. Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar Industri= 70

5. Jumlah nilai maksimum untuk masing-masing sub variabel adalah 10.


6. Nilai tinggi yang diberikan pada bobot (untuk variabel) merupakan penilaian yang memiliki
critical point dalam pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan kesehatan pada manusia
(dalam hal ini pekerja).
7. Lingkungan kerja Industri dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan
apabila memperoleh skor hasil penilaian minimal 75 % dari jumlah skor maksimum. Dengan
rumus sebagai berikut :
% = Jumlah Skor Hasil x 100 %
Jumlah Skor Maksimum

8. Kriteria penilaian :
Besar Prosentase Kriteria
75 %-100 % Memenuhi Syarat
< 75 % Tidak Memenuhi Syarat

9. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan jumlah toilet yang disarankan untuk pria dan
wanita :
Tabel Fasilitas Toilet yang Disarankan
Jumlah Pemakai Jumlah Minimal Fasilitas Toilet
1-9 1
10-24 2
25-49 3
50-100 5
>100 1 untuk setiap penambahan 30 orang

10. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan intensitas pencahayaan yang disarankan untuk
masing-masing jenis pekerjaan (KEPMENKES Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri) :
Tingkat
Jenis Kegiatan Pencahayaan Keterangan
Minimal (Lux)
Ruang penyimpanan & ruang
a) Pekerjaan kasar dan
100 peralatan/instalasi yang memerlukan
tidak terus menerus
pekerjaan yang kontinyu
b) Pekerjaan kasar dan Pekerjaan dengan mesin dan perakitan
200
terus menerus kasar
Ruang administrasi, ruang kontrol,
c) Pekerjaan rutin 300
pekerjaan mesin & perakitan/penyusun
Pembuatan gambar atau bekerja dengan
d) Pekerjaan agak halus 500 mesin kantor pekerja pemeriksaan atau
pekerjaan dengan mesin
Pemilihan warna, pemrosesan tekstil,
e) Pekerjaan halus 1000
pekerjaan mesin halus & perakitan halus
1500
Mengukir dengan tangan, pemeriksaan
(Tidak
f) Pekerjaan amat halus pekerjaan mesin dan perakitan yang
menimbulkan
sangat halus
bayangan)
3000
(Tidak Pemeriksaan pekerjaan, perakitan sangat
g) Pekerjaan terinci
menimbulkan halus
bayangan)

11. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan intensitas kebisingan yang disarankan untuk
masing-masing jenis pekerjaan (KEPMENKES Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri) :
No. Tingkat Kebisingan Pemaparan Harian
(dBA)
1. 85 8 jam
2. 88 4 jam
3. 91 2 jam
4. 94 1 jam
5. 97 30 menit
6. 100 15 menit

12. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan kebutuhan dipan/tempat tidur bagi karyawan
wanita yang disarankan :
Jumlah Karyawan Jumlah bed/dipan
yang disediakan
10-100 1 buah
100-250 2 buah
1 buah untuk tiap penambahan 250 orang karyawan