Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .

Bin : .

Tempat, Tgl. Lahir :

Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku calon pengantin (Pria
/Wanita)*, yang Insya Allah pada tanggal. akan melangsungkan akad
pernikahan dengan:

Nama : ..

Binti : ..

Tempat, Tgl.Lahir : .

Pekerjaan : .

Tempat Tinggal : .............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tida berada dalam ikatan
pernikahan dengan siapa pun karena saya masih ( jejaka / perawan / duda / janda )* Apabila
pernyataan ini tidak benar / palsu, maka segala akibat yang timbul adalah menjadi tanggung
jawab saya sendiri, tanpa melibatkan orang lain atau kepada aparat Desa Suka Maju dan
Petugas Pencatat Nikah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnmyta agar menjadi maklum

Kongbeng,
)* Coret yang tidak perlu YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6000

Saksi-Saksi:
1. . ( )
2. . ( )
2. -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - ( )