JOURNAL READING

Survival of Other Fetuses After a Fetal Deathin Twin or Triplet Pregnancies

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Diana Handaria, Sp.OG

Disusun Oleh :

Rangga Patria Lazuardi H2A011036

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Presentasi Journal Reading:

Survival of Other Fetuses After a Fetal Death in Twin or Triplet Pregnancies

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:
Rangga Patria Lazuardi H2A011036

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Diana Handaria, Sp.OG .............................

2
 Angka Harapan Hidup Janin yang Lain setelah Kematian Janin
pada Kehamilan Kembar maupun Kembar Tiga

TUJUAN: Untuk memperkirakan frekuensi kematian janin pada kehamilan

multifetal dan kemungkinan bertahan hidup sampai usia 1 tahun pada anak
kembar atau kembar tiga dimana setidaknya kematian satu janin terjadi pada usia
kehamilan 20 minggu atau lebih.

METODE: Kami menggunakan File Kelahiran Berganda dari Pusat Statistik

Kesehatan Nasional AS, termasuk 152.233 set kembar dan 5356 set kembar tiga
yang terdaftar dari tahun 1995 sampai 1997. Model proporsional Cox digunakan
untuk memperkirakan risiko relatif yang disesuaikan dengan kematian sebelum
usia 1 tahun untuk kelahiran kembar dan kembar tiga yang tersisa.

HASIL: Kematian janin pada usia kehamilan 20 minggu atau kurang

jarang terjadi, biasanya terjadi pada 2,6% kembar dan 4,3% kembar tiga. Setelah
disesuaikan untuk pembanding, kelangsungan hidup
dari janin yang tersisa berbanding terbalik dengan waktu
kematian janin pertama. Kembar dengan jenis kelamin yang sama, dua kali lebih
memungkinkan untuk meninggal dibandingkan pasangan kembar lawan jenis
setelah kematian intrauterine pada usia kehamilan 25-32 minggu dan lebih dari
tiga kali kemungkinan meninggal setelah kematian pada usia kehamilan 33
minggu atau lebih.

KESIMPULAN: Setelah kematian janin dalam kehamilan multifetal

pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih, angka harapan hidup yang tersisa
untuk janin berbanding terbalik dengan waktu kematian yang terjadi.
Diantara anak kembar, kelangsungan hidup juga tergantung pada jenis kelamin,
dengan kembar lawan jenis lebih mungkin bertahan hidup dibandingkan dengan
kembar yang jenis kelamin sama.

3
 Janin pada kehamilan multifetal lebih mungkin meninggal dalam uterus
daripada kehamilan tunggal. Ketika salah satu janin mengalami kematian pada
kehamilan ganda, angka harapan hidup janin lainnya dalam bahaya. Besarnya
risiko untuk bertahan hidup masih tidak jelas, seperti yang telah dilaporkan pada
beberapa kasus terkait sebelumnya.
The vanishing twin syndrome, adalah istilah yang sering digunakan untuk
menggambarkan kematian satu janin pada kehamilan multifetal Selama trimester
pertama kehamilan, terjadi sampai dengan seperempat dari semua kehamilan
multifetal yang diketahui, dan Jauh lebih umum di antara kembar monozigot
dengan plasenta monokorionik. Namun, kejadian kematian janin yang dilaporkan
setelah trimester pertama di antara kelahiran multifetal yang diketahui jauh lebih
rendah, kira-kira 0,5- 6,8%. Hal ini Seringkali sulit untuk menentukan penyebab
kematian janin. Namun, keterikatan tali pusat, sindrom transfusi kembar kembar,
abruptio plasenta, insufisiensi plasenta kronis, dan anomali kongenital telah
dilaporkan sebagai penyebab.
Prognosis harapan hidup janin yang setelah satu janin lainnya meninggal
tampaknya sangat bervariasi menurut penyebab kematian dan saat kematian
terjadi. Misalnya, kelangsungan hidup janin mungkin tidak terpengaruh oleh
kematian kembar atau kembar tiga di awal kehamilan dari anomali kongenital.
Sebaliknya, kematian kembar monokorionik pada usia kehamilan 20-28 minggu
dapat menyebabkan nekrosis korteks ginjal, kerusakan sistem saraf pusat, atau
kematian janin lain yang tersisa. Janin dengan plasentasi monokorionik tampak
berisiko tinggi setelah kematian kembar di dalam rahim dibandingkan dengan
plasentasi dichorionik.
Mengingat heterogenitas sejumlah kecil kasus yang telah diulas dalam
literatur sampai sekarang, ahli kandungan telah memiliki bukti terbatas untuk
membimbing konseling pasien mereka setelah kematian janin. Kami
menggunakan File Kelahiran Bermasalah berbasis populasi dari Pusat Statistik
Kesehatan Nasional AS untuk memperkirakan frekuensi kematian janin pada
kehamilan multifetal dan probabilitas bertahan hidup hingga usia 1 tahun untuk

4
janin dan bayi yang merupakan produk kehamilan kembar atau triplet. Dimana
setidaknya satu kematian janin terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
BAHAN DAN METODE
Cabang Statistik Vital di Pusat Statistik Kesehatan Nasional AS baru-baru
ini menyelesaikan sebuah proyek untuk secara manual menghubungkan kelahiran,
kematian janin, dan sertifikat kematian janin/ bayi yang dilaporkan merupakan
produk kehamilan multipel pada tahun 1995 sampai 1997. Secara total, 98,8%
catatan kembar dan triplet saling terkait, prosedur pencocokan rinci dijelaskan di
tempat lain. Kami membatasi analisis kami untuk kembar dan kembar triplet
terkait dimana semua janin bertahan sampai usia gestasi minimal 20 minggu.
Setelah mengesampingkan 5394 set kembar dan 525 set kembar tiga, ada 150.386
set kembar (97%) dan 5240 set kembar tiga (91%) tersedia untuk dianalisis.
Untuk memperkirakan frekuensi kematian janin pada kehamilan kembar
dan triplet yang bertahan sampai usia gestasi minimal 20 minggu, kelompok
dikategorikan berdasarkan pluralitas dan status vital yang dilaporkan dari anggota
setiap kelompok. Tiga kategori status vital termasuk kematian dalam rahim,
kematian pada masa bayi (kurang dari usia 1 tahun), dan bertahan hidup
setidaknya satu tahun. Frekuensi keseluruhan kematian janin dihitung dengan
membagi jumlah kelompok dimana setidaknya satu kematian janin terjadi dengan
jumlah total rangkaian pluralitas itu. Untuk memperkirakan probabilitas angka
harapan hidup bagi janin yang tersisa setelah kematian janin, kami selanjutnya
membatasi analisis kami terhadap rangkaian di mana kematian janin adalah
peristiwa vital pertama yang terjadi di antara anggota kelompok tersebut, karena
ada beberapa contoh kematian janin dimana dalam catatan menunjukkan bahwa
kelahiran hidup telah mendahului kematiannya. Sebanyak 3599 (96%) dari 3735
set kembar dan 211 (95%) dari 222 set kembar tiga memenuhi kriteria inklusi dan
dipertahankan untuk studi lebih lanjut.
Pada sebagian besar subjek, usia gestasional didasarkan pada perkiraan
klinis kehamilan pada saat kelahiran atau kematian janin. Namun, sekitar 13%
kembar dan 11% kembar tiga, dimana perkiraan klinis tidak tersedia, kami
menggunakan usia kehamilan yang dihitung dari menstruasi terakhir ibu. Usia

5
kehamilan di saat janin pertama meninggal dikategorikan 20-24 minggu, 25-28
minggu, 29-32 minggu, 33-36 minggu, dan 37 minggu atau lebih. Untuk kembar
tiga, kami menggabungkan dua kategori terakhir, karena kebanyakan kembar tiga
telah dilahirkan sebelum masa gestasi 37 minggu. Usia gestasional dikategorikan
suntuk mengurangi jumlah kesalahan klasifikasi yang disebabkan oleh kesalahan
dalam penilaian usia kehamilan. Diantara si kembar, kami mengklasifikasikan
menurut konkordansi seks sebagai pendekatan kasar untuk zygosity dan
chorionicity. Diantara kembar tiga, jumlahnya terlalu kecil untuk melakukan
stratifikasi serupa. Persentase distribusi hasil di antara kembar dan kembar tiga
yang tersisa diberi taraf kepercayaan sebesar 95%.
Diantara bayi yang meninggal sebelum usia 1 tahun, masa kelangsungan
hidup dihitung dengan menambahkan jumlah hari bertahan hidup setelah
melahirkan dengan usia kehamilan saat lahir. Misalnya, bayi yang dilahirkan pada
usia kehamilan 37 minggu dan kemudian bertahan hidup selama 10 hari maka
masa bertahan hidupnya 38,4 minggu.
HASIL
Tabel 1 membandingkan karakteristik demografi ibu-ibu dari kehamilan
kembar atau kembar tiga yang dipilih dari tahun 1995 sampai 1997 dengan ibu-
ibu kehamilan tunggal di Amerika Serikat pada tahun 1996. Ibu dengan kehamilan
kembar serupa dengan ibu dengan kehamilan tunggal berhubungan dengan usia
dan paritas. Namun, mereka cenderung ber-ras non-Hispanik putih dan lulus
sekolah. Dibandingkan dengan ibu dari kehamilan tunggal dan ibu dengan
kehamilan kembar, ibu dengan kehamilan kembar tiga sedikit lebih tua dan
cenderung ber-ras non-Hispanik putih, nulipara, dan lulus sekolah.
Tabel 2 memperlihatkan status vital dari kehammilan kembar dan kembar
tiga yang bertahan sampai setidaknya 20 minggu usia kehamilan di Amerika
Serikat dari tahun 1995 sampai 1997. Dari kehamilan kembar ini, 93,7%
menghasilkan dua bayi lahir hidup yang bertahan minimal 1 tahun, 87,1%
kehamilan kembar tiga dengan semua bayi lahir hidup dan bertahan hingga 1
tahun, dan 2,6% kehamilan kembar dan 4,3% kehamilan triplet yang bertahan

6
sampai setidaknya usia kehamilan 20 minggu berakhir dengan kematian
setidaknya satu janin.
Tabel 3 menunjukkan hasil sisa janin setelah salah satu janin meninggal di
rahim untuk kehamilan kembar dengan jenis kelamin sama, jenis kelamin yang
berbeda, dan kembar tiga. Diantara 3599 kehamilan kembar, diperberat oleh
kematian janin intrauterine, 2855 (79%) melibatkan pasangan kembar dengan
jenis kelamin yang sama. Kemungkinan bertahan hidup bagi janin yang tersisa
membaik secara dramatis dengan bertambahnya usia kehamilan pada saat
kematian janin. Secara keseluruhan, sisa kembar dengan jenis kelamin yang sama
lebih cenderung bertahan daripada sisa kembar dengan jenis kelamin yang
berbeda. Pasangan kembar tiga yang tersisa memiliki pola kelangsungan hidup
yang serupa seperti pasangan kembar dengan jenis kelamin yang berbeda.
Tabel 4 menyajikan risiko relatif kematian sisa janin setelah penyesuaian
untuk usia ibu, ras / etnis, pencapaian pendidikan, status perkawinan, paritas,
perawatan prenatal, dan status merokok selama kehamilan. Hasilnya
mengkonfirmasi hubungan yang tidak sesuai seperti yang disajikan di Tabel 3.
Risiko kematian bagi janin yang tersisa adalah berbanding terbalik dengan waktu
awal kematian, dengan anak kembar yang pasangannya meninggal pada usia 20-
24 minggu usia kehamilan memiliki risiko kematian yang kira-kira 130 kali lipat
dari kembar yang pasangannya meninggal pada usia kehamilan 37 minggu atau
lebih. Probabilitas yang disesuaikan untuk kelangsungan hidup kembar tiga yang
tersisa juga ditemukan berbanding terbalik sampai saat kematian janin pertama,
meski pengaruhnya kurang jelas.
Terlepas dari waktu dimana janin pertama meninggal, pasangan kembar
lawan jenis lebih cenderung bertahan daripada pasangan kembar sesama jenis
yang tersisa. Efek konkordansi seks terbukti meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Sisa kembar dengan jenis kelamin yang sama dua
kali lebih mungkin dibandingkan kembar lawan jenis lainnya yang meninggal
karena kematian intrauterin pada usia kehamilan 25-32 minggu dan tiga kali lebih
mungkin meninggal setelah meninggal pada usia kehamilan 33 minggu atau lebih.

7
DISKUSI
Kematian janin pada kehamilan 20 minggu atau lebih jarang terjadi, 2,6%
pada kehamilan kembar dan 4,3% pada kehamilan triplet. Penelitian ini
menunjukkan bahwa kelangsungan hidup janin yang tersisa setelah kematian satu
janin pada kehamilan multifetal sangat bervariasi, dan berbanding terbalik dengan
usia kehamilan pada saat kematian pertama. Diantara kehamilan kembar, kembar
dengan jenis kelamin yang sama berisiko tinggi meninggal dibandingkan dengan
pasangan kembar lawan jenis, terutama saat kematian janin awal terjadi setelah
kehamilan 24 minggu.
Pola bertahan hidup kehamilan kembar yang tersisa setelah kematian janin
intrauterine serupa dengan kembar jenis kelamin yang berbeda dan lebih baik dari
pada kembar dengan jenis kelamin sama. Meskipun dalam File Kelahiran
Berganda tidak mengandung informasi mengenai pengobatan infertilitas, sudah
diperkirakan kira-kira 80% ibu dengan kehamilan kembar tiga dan kelipatan lebih
tinggi lahir di Amerika Serikat pada tahun 1996 dan 1997 dibantu eknologi
reproduksi atau merangsang ovulasi dengan obat-obatan. Karena itu, mayoritas
kembar tiga di penelitian kami cenderung mengalami trizygotic. Setelah
penyesuaian untuk pembaur, waktu kematian janin awal kurang berpengaruh pada
kelangsungan hidup kembar tiga yang tersisa daripada pada kembar, mungkin
sebagai akibat dari fakta bahwa paru-paru kembar tiga diperkirakan lebih matang
cepat dari pada paru-paru si kembar.
Studi kami memiliki beberapa kekurangan yang seharusnya dicatat.
Pertama, seringkali tidak mungkin untuk menentukan waktu kematian janin yang
tepat yang telah terjadi, terutama di kehamilan multifetal. Kami mengandalkan
perkiraan klinis usia kehamilan pada saat kematian, namun keakuratannya
perkiraan ini belum divalidasi. Untuk mengurangi akibat ketidakpastian ini, kita
membagi usia kehamilan Ppda saat kematian menjadi kategori 4 dan 5 minggu.
Besarnya kesalahan klasifikasi yang dihasilkan mungkin kecil, seperti sebagian
besar ibu dalam penelitian ini menerima lebih awal dan perawatan prenatal sering
(setiap 2 minggu rata-rata, pada kehamilan yang terlambat).

8
 Studi kami terbatas pada rangkaian yang benar-benar cocok pada pasangan
kembar dan kembar tiga dimana semua janin bertahan hidup pada usia kehamilan
minimal 20 minggu. Kami memilih untuk mengecualikan set yang tidak lengkap
karena mereka mungkin termasuk kehamilan di kematian yang terjadi sebelum
usia gestasi 20 minggu, yang sebagian besar wilayah pelaporan statistik vital tidak
memerlukan laporan kematian awal ini. Dengan mengecualikan keduanya Set dan
set tidak lengkap dimana kematian terjadi sebelumnya masa gestasi 20 minggu,
kami mampu menghilangkan bias terkait dengan persyaratan pelaporan
diferensial.
Keterbatasan lainnya adalah kematian janin awal, khususnya yang terjadi pada
atau sebelum usia gestasi 24 minggu mungkin kurang dilaporkan. Oleh karena itu,
persentase kehamilan multifetal di mana setidaknya satu kematian terjadi
mungkin diremehkan. Ini seharusnya tidak mempengaruhi perkiraan kemungkinan
kelangsungan hidup untuk sisa Janin setelah kematian intrauterine, bagaimanapun,
seperti kita hanya mencakup kehamilan dengan catatan lengkap.
Untuk menilai risiko yang terkait dengan plasentasi monokorionik, kami
mengelompokkan pasangan kembar berdasarkan konkordansi seks sebagai
perkiraan kasar untuk zygosity dan chorionicity. Menurut definisi, pasangan
kembar lawan jenis adalah dizigotik dan dikchorionik. Pasangan kembar jenis
kelamin sama adalah monozigotik atau dizigotik.
Meskipun ada kekurangan, penelitian ini menyediakan populasi
berdasarkan perkiraan kelangsungan hidup sampai satu tahun untuk sisa kembar
dan kembar tiga setelah kematian intrauterine satu janin. Dokter mungkin
menggunakan perkiraan ini untuk menasihati pasien, setelah kematian janin pada
kehamilan multifetal.