B.

PERAWATAN DARI HARI KE HARI

I. DIAGNOSA ICD: CA LAMBUNG DENGAN PSMBA

Perihal Petunjuk
Diagnosa induk Ca lambung
Diagnosa varian (ICD) Ca lambung dengan PSMBA
Kriteria tambahan Muntah darah 3x sebanyak sendok
teh

II. PRESENTASI KASUS

Nama Lengkap Indra Simanjuntak Umur 60 tahun

Alamat Lengkap Jl. Bali No.25. Jenis Kelamin Laki-laki

P.Siantar

Tanggal Masuk 17 September 2014 Dokter dr.Namso Saragih, Sp.PD.

Tanggal Keluar 20 September 2014 LOS 3 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KU muntah darah

Telaah Hal ini telah dialami os sekitar 6 bulan yang lalu. Muntah
darah 3x sebanyak sendok teh dan memberat 2 hari
belakangan ini.

Keluhan Tambahan Nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang, penurunan berat
badan, cepat kenyang ketika makan. BAK (+) normal, BAB (+)
berwarna kehitaman.

RPT Magh

RPO Promagh

6
PEMERIKSAAN KLINIS

Status presens Sensorium : compos mentis

TD :110/70mmHg

RR: 20x/i

HR :80x/i

T : 36 oC

TB: 170 cm, BB: 53 kg.

Kepala Mata:Konjungtiva palpebra inferior = Anemis ( + ),

Sklera = Ikterus ( - ),

Cuping hidung = Dyspnoe ( - ),

Oedem ( - ),

Mukosa bibir = Sianosis ( - ),

Pupil : isokor kanan = kiri,

Refleks Cahaya ( + ) kanan = kiri.

Telinga, hidung, mulut tidak ada kelainan

Leher TVJ R-2 CmH2O, Trakea Medial,

Pembesaran Kelenjar Thyroid ( - ) Normal

Pembesaran Kelenjar Getah Bening ( - ) Normal

Dada Inspeksi :Thorax Simetris Fusiformis

Palpasi : Stem Fremitus Kanan = Kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikular

Suara Tambahan : Tidak ada

7
Abdomen Inspeksi : Simetris

Palpasi : soepel, hepar/lien tidak teraba.

Nyeri pada daerah epigastrium (+)

Perkusi : tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

Kelamin Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas Turgor Kulit Normal

RT / Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan

III. TUJUAN PERAWATAN

Indikasi Opname Ca lambung dengan PSMBA

Luaran 1. Muntah darah dapat teratasi

2. Mencegah terjadi komplikasi elektrolit dan
pencernaan
3. Mencegah penurunan berat badan yg drastis

Expected LOS 3 hari

Prinsip perawatan yang mau 1. Menghentikan perdarahan

2. Mengetahui sebab dari perdarahan
dicapai
3. Meningkatkan nafsu makan
4. Memperbaiki QOL
5. Menegakkan diagnosa
Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol ke

dokter ahli bedah dan ahli penyakit dalam.

8
IV. TRIACE ( UGD )

Diet Makan lunak, diet 200 kalori, tinggi karbohidrat, rendah protein
Aktivitas Bed Rest / tirah baring
Penjajakan Darah rutin, urin rutin, faces rutin, ureum, kreatinin, asam urat dan
endoskopi.

Terapi Supportif -

Terapi utama - IVFD NaCl 0,9 20 gtt macro/I

- Lansoprazole 1x1
- Inj. Metronidazole 100 cc/12 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp / 8 jam
- Inj. Transamin 1 amp / 12 jam
- Inj. Vit.K 1amp / 8 jam
Evaluasi Vital Sign
-Sensorium : Composmentis
-TD : 110/70 mmHg
-HR : 80 x/i
-RR : 20 x/i
-Temp : 36c
-TB : 170 cm
-BB : 53 kg
Konsul ke Bedah

Discharge planning Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang saya lakukan,
bapak menderita Ca lambung dengan PSMBA atau kanker
lambung dengan perdarahan saluran makan bagian atas,
dimana bapak mengalami muntah darah. Disini saya akan
melakukan pemeriksaan lebih lanjut lagi untuk lebih
memastikan penyakit yang di derita oleh bapak terutama saya
akan melakukan pemeriksaan laboratorium yaitu darah rutin,
urin rutin, faces rutin, ureum, kreatinin, asam urat dan endoskopi
untuk melihat apakah masih dalam batas normal atau tidak.
Untuk sementara bapak akan dirawat di RS, untuk memantau
proses penyembuhan bapak selama perawatan dilakukan, dan
menghentikan muntah darah kemudian bapak akan dirujuk ke
bagian bedah untuk pemeriksaan yang lebih intensif.
Target Rawatan UGD Menghentikan muntah darah

9
V. TRANSPORT KE RUANGAN

No Perihal Keterangan
1 Model Transportasi Kursi roda dan di dampingi oleh 2 perawat, dan di pasang
infus.
2 Serah Terima Serah terima asuhan keperawat ruangan
Terapi yang sudah diterima :
- Ivfd Nacl 0,9 20 gtt/i makro
- Lansoprazole 1x1
- Inj. Metronidazole 100 cc/12 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp / 8 jam
- Inj. Transamin 1 amp / 12 jam
- Inj. Vit.K 1amp / 8 jam

10
VI. DAY TO DAY CARE RUANGAN

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal Hari II Hari III

Diet Makan lunak, diet 2000 kalori tinggi Makan lunak, diet 2000 kalori
karbohidrat, rendah protein tinggi karbohidrat, rendah protein
Aktivitas Bed rest / tirah baring Bed rest / tirah baring
Vital sign Sensorium : Composmentis Sensorium : Composmentis
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i HR : 80 x/i
RR : 20 x/i RR : 24 x/i
Temp : 36C Temp : 36,2C
BB : 53 kg BB : 53 kg
TB : 170 cm TB : 170 cm
Rencana Penjajagan Darah rutin, urin rutin, feces rutin, ureum, kreatinin, asam urat dan
endoskopi

Hasil Penjajagan Darah Rutin Urin Rutin

Hb : 6 gr/dl Warna : Kekuningan
LED : 65 mm/jam Protein : (-)
Leukosit : 5000/mm3 Bakteri : (-)
215.000 u/l
Trombosit :
21 %
Ht :
Feses Rutin
KGD ad :
110 mg/dl Eritrosit
random : (+)

Warna : Coklat
RFT kehitaman
Ureum : 25 mg/dl
Creatinin : 1 mg/dl Parasit : (-)
As urat : 5,0 mg/dl Tes : (+)
Benzidine

11
 Endoskopi
Hasilnya : - Terlihat
tukak besar
(giant ulcer)
pada annulus

Kesimpulan : Ca Gaster

Terapi Penunjang - IVFD NaCl 0,9 20 tts macro/I - IVFD NaCl 0,9 20 tts macro/I
- Inj. Metoclopramid 1 amp / 8 - Inj. Metoclopramid 1 amp / 8
jam jam
- Neurodex 1 x 1 - Neurodex 1 x 1
- Curcuma syr 3 x c1 - Curcuma syr 3 x c1

Terapi Utama - Lansoprazole 1x1 - Lansoprazole 1x1

- Inj. Transamin 1 amp / 12 jam - Inj. Transamin 1 amp / 12 jam
- Inj. Vit.K 1amp / 8 jam - Inj. Vit.K 1amp / 8 jam

Target Rawatan Muntah darah sudah mulai berkurang Mengurangi rasa panas di perut
Harian

Evaluasi Keluhan Muntah darah - Muntah darah (-)

- Rasa panas di perut

Discharge planning Dianjurkan untuk dilakukan operasi Rujuk

12
VII. DISCHARGE PLANNING CA LAMBUNG

( PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN )

No Hal Penjelasan
1 Obat - Metoclopramid tab
- Neurodex 1 x1
- Curcuma Syr 3 xC1
- Vit. K 3 x 1
2 Diet Makanan Diet tinggi karbohidrat dan rendah protein serta banyak makan
sayur-sayuran dan buah
3 Pantangan Makanan yang berlemak, berminyak dan pedas dan makanan yang
berpengawet karena banyak mengandung nitrosamine dapat
memicu kanker
4 Aktivitas Jangan melakukan aktivitas fisik yang berat

5 Lain-lain 1. Hindari makanan yang dapat memicu terjadinya

kanker
2. Jangan makan makanan yang terlalu pedas
3. Hindari alkohol
4. Hindari makanan cepat saji atau yang berpengawet

VIII. TRANSPORT RUJUKAN

No Perihal Keterangan

1 Model transportasi Memakai bed dari ruangan sampai ke poli bedah

2 Serah terima Untuk dilakukan operasi Gastrektomi

3 Lain-lain Kalau ada keraguan kontrol ke Dokter terdekat

13