LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OKTOBER TAHUN 2015

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama : TANG KUI LEH

No. Kad Pengenalan : 891117-13-6182

Gred/Kategori/Kumpulan : DG 41

Jawatan : GURU AKADEMIK BIASA

Nama Bank : AMBANK

No Akaun Bank : 180-002-000545-2

Pendapatan (RM) No Gaji : 20434990

Gaji : RM 2672.94

Elaun : RM 1017.76

Jumlah : RM 3690.70

Jenis/Model : NISSAN ALMERA

Kenderaan No. Pendaftaran : W 6836 A

Kuasa (c.c) : 1500 cc

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat SJK SING MING

PULAU KERTO
960000 SIBU, SARAWAK

No Tel. Pejabat -

No Fax Pejabat -

Alamat Rumah NO. 10A LORONG KWONG ANN 96000 SIBU, SARAWAK.

0109687214
No. Tel. Bimbit

tangkuileh@gmail.com
Alamat E-mel
*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel)
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak
Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan (KM)
(RM)
KURSUS PENYEBARAN DOKUMEN STANDARD
KURIKULUM PENTAKSIRAN (DSKP) TAHUN 6
ARUS PERDANA 2015.

01-10-2015 0700 0730 DARI RUMAH KE SJK NANG SANG. 10

01-10-2015 1700 1730 DARI SJK NANG SANG PULANG KE RUMAH. 10

02-10-2015 0700 0730 DARI RUMAH KE SJK NANG SANG. 10

02-10-2015 1700 1730 DARI SJK NANG SANG PULANG KE RUMAH. 10

 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi :
500 km pertama : 40 Km x 70 sen/km: RM 28.00

501 1,000 km Km x sen/km: RM

1,001 1,700 km Km x sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya Km x sen/km: RM

Jumlah : RM 28.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

: RM
Teksi [Resit ]
: RM
Bas [Resit ]
: RM
Kereta Api [Resit ]

Feri [Resit ] : RM

Lain-lain [ ] : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM
x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM
x Elaun harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM/ hari

: RM

[Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM x /hari : RM

Jumlah : RM
 TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan ] : RM

Tempat Letak Kereta [Resit .. ] : RM

Dobi [Resit .] : RM

Fax [Resit urusan rasmi .] : RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit

: RM
]
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei : RM
Darussalam sahaja]
Jumlah : RM

Jumlah Tuntutan : RM 28.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak .. telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : _01.10.2015____
(Tandatangan)
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : .
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**) - potong mana yang tidak berkenaan.