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Cncer asociado al embarazo

Carla Cristina Mazo Cardona

Residente III ao
Ginecologa y Obstetricia
Universidad de Antioquia

Introduccin

L a incidencia de cncer asociado al embarazo es baja y

complica alrededor del 0.1% de todos los embarazos; nica-
mente en los Estados Unidos se reportan alrededor de 5.000
casos por ao. (tabla 1) En la actualidad se ha incrementado
el nmero de casos, debido a que muchas mujeres postergan
la maternidad a edades ms avanzadas. El diagnstico y tra-
tamiento constituyen un gran reto para el equipo mdico, la
paciente y la familia, ya que muchos sntomas iniciales del
cncer pueden confundirse con los cambios fisiolgicos del
embarazo.
Las neoplasias que ms frecuentemente se asocian al em-
barazo son el cncer de crvix y el cncer de mama. El cn-
cer de crvix, por fortuna, la mayora de veces se diagnosti-
ca en estados preinvasivos y tempranos de la enfermedad;
174 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

infortunadamente el cncer de mama no corre con la misma suerte,

ya que la mayora de veces se diagnostica en estados III y IV, lo que
hace que el pronstico sea desfavorable.

Tabla 1. Incidencia de cncer durante el embarazo

Tipo de cncer Incidencia por cada 100.000 embarazos

Cncer de crvix 100-1000
Cncer de mama 10-40
Enfermedad de Hodking 10-50
Melanoma maligno 14-100
Cncer ovario 2-8

Tomado de: David Pereg a, and col. Cancer in pregnancy: Gaps, challenges and solutions.
Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 302 312

En esta revisin se har nfasis en el diagnstico y manejo de las

tres neoplasias ms frecuentemente asociadas al embarazo: el cncer
de crvix, cncer de mama y las malignidades hematolgicas, que jun-
tas renen el 75% de los cnceres asociados al embarazo.

Cncer de crvix
El cncer invasor de crvix es la neoplasia maligna que ms co-
mnmente se asocia al embarazo. La incidencia es de 0,45 a 1 por cada
1.000 embarazos, junto con el carcinoma in situ que ocurre en 1 de
cada 750 embarazos (3). El cncer cervical se detecta a menudo en eta-
pas preinvasivas e invasivas tempranas gracias al tamizaje citolgico
que se realiza en el control prenatal.
Los estados iniciales del cncer de crvix a menudo son asintom-
ticos y se detectan por el tamizaje citolgico; por el contrario, en los
estados avanzados los signos y sntomas pueden ser a menudo mal
interpretados como sntomas comunes del embarazo tales como leu-
correa, hemorragia, manchado, sinusorragia o dolor en el sacro.
El tamizaje citolgico se debe realizar a todas las mujeres mayores de
20 aos en el primer control prenatal, ya que muchas mujeres buscan
atencin mdica slo durante el embarazo. Laprevalencia deresulta-
dos anormales de la citologa durante el embarazo puede llegar hasta
a un 20% en algunas poblaciones de alto riesgo (4). Es indispensable
Cncer asociado al embarazo 175

anotar en la ficha que se va a enviar con la muestra citolgica que la

paciente se encuentra embarazada, ya que estas muestras citolgicas
son ms difcilesdeinterpretar. Los cambios hormonalescausan modi-
ficaciones en el epitelio escamoso y glandular incluyendo hiperplasia
y atipia reactiva; tambin se pueden observar otros fenmenos como
reaccin de Arias Stella (cambios de hiperplasia epitelial que simu-
lanmalignidad), clulas del citotrofoblastoy sincitiotrofoblasto, clulas
de metaplasiainmaduraque pueden ser confundidas con clulas de
lesionesintraepiteliales de alto grado.

Enfoque de la citologa alterada

en la mujer embarazada
El enfoque inicial debe hacerse segn Las Guas de la Asociacin
Americana de Colposcopia y Patologa Cervical (5). Hay que tener en
cuenta que las embarazadas pertenecen al grupo de poblaciones es-
peciales y algunas recomendaciones varan cuando se comparan con
la mujer no embarazada.
En el siguiente cuadro (tabla 2) se resume la conducta a seguir fren-
te a un resultado anormal de la citologa en la mujer embarazada.
Un gran porcentaje de mujeres embarazadas con citologa alterada
van a necesitar colposcopia, razn por la cual es importante tener en
cuenta que elaspectocolposcpicodelcrvix tambin cambia en el
embarazo. En el primer trimestre se puede observar edema, coloracin
oscura o azulosayfriabilidadque puedendificultar la colposcopia. A
medida que el embarazoprogresa,la decidualizacindelestromapue-
de aparecer como placas acetoblancas con vasos sanguneos superfi-
ciales, el estroma puede tornarse azulado por el aumento del nmero
de capilares; la metaplasia inmadura puede simular reas acetoblancas
y la presencia de vasos y punteado fino podran confundirse con mo-
saicos, hallazgos sugestivos de displasias de bajo grado. La vasodilata-
cinhace ver los vasossanguneos intraepiteliales ms grandes, lo que
magnifica las lesionesy las hace ver ms graves; estos cambios fisio-
lgicos constituyen un reto para el colposcopista, el cual debe contar
con la suficiente experiencia en este tipo de pacientes.

Enfoque de la colposcopia-biopsia alterada en la

mujer embarazada
Este enfoque tambin debe hacerse segn Las guas de la Asocia-
cin Americana de Colposcopia y Patologa Cervical (6), las cuales se
resumen a continuacin (tabla 3):
176 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

Tabla 2. Enfoque de la mujer embarazada con citologia alterada

Resultado de
Conducta
la citologa
1. Si la paciente es menor de 20 aos se prefiere
observar y repetir la citologa en 12 meses.

2. Si la paciente es mayor de 20 aos se recomien-

da seguir cualquiera de las siguientes conductas:
Repetir la citologa a los 6 meses
ASCUS (clulas atpicas de
Colposcopia (se sugiere diferirla a la 6 semana
significado indeterminado)
posparto)
Realizar test de PVH.

No realizar Curetaje endocervical.

ASC-H (clulas escamosas
Colposcopia.
atpicas que no excluyen
No realizar Curetaje endocervical.
LIE-A)

1. En mujeres menores de 20 aos se repite la cit-

ologa a los 12 meses.

2. En mujeres mayores de 20 aos se debe realizar

colposcopia que se puede diferir hasta las 6 se-
manas post parto.
LIE-BG (lesin intraepitelial
de bajo grado)
En mujeres con colposcopia no sospechosa de
NIC 2 3 se recomienda control con colposco-
pia y citologa 6 semanas post parto.

Colposcopia realizada por un experto, se debe

tomar biopsia de lesiones sugestivas de NIC 2,
3 o cncer
LIE-AG (lesin intraepitelial
Control con la citologa y colposcopia 6 sema-
de alto grado)
nas despus del parto para las mujeres emba-
razadascon LIE- AG enquienno se diagnostica
NIC 2 3.
Colposcopia
AGC (clulas glandulares
Nunca realizar Curetaje endocervical ni biopsia
atpicas) y AIS
endometrial
Cncer asociado al embarazo 177

Tabla 3. Enfoque de la mujer embarazada con colposcopia alterada

Resultado de la
Conducta
colposcopia-biopsia

Seguimiento.
NIC 1 (Neoplasia intraepitelial
El tratamiento de un NIC 1 en la embarazada
grado 1)
se considera inaceptable
Citologa y colposcopia cada 12 semanas

La biopsia serecomienda slosilalesin em-

peoraosila citologasugiere cncer invasor.

Control con citologa y colposcopia 6 semanas

NIC 2 y 3 (Neoplasia intraepite-
post parto.
lial grado 2 y 3)
Un diagnstico por procedimientos escision-
ales slo se recomienda si se sospecha in-
vasin.

Indicaciones de conizacin en el embarazo

Las indicaciones de conizacin en el embarazoincluyen:microin-
vasin o adenocarcinoma in situ en una biopsia por sacabocado o
una alta sospecha de invasin por citologa o colposcopia que no ha
podido ser confirmada.
La conizacinen elembarazoseasociacon una morbilidad alta prin-
cipalmente hemorragia, infeccin, prdida del embarazo o parto pre
trmino.El riesgo de la hemorragia depende del trimestreen elquese
realice laconizacin, siendo mayor en el tercer trimestre, con prdidas
de ms de 500mlde sangre en el 10% de las pacientes, 5% de muertes
fetales, partopretrmino y corioanmionitis en un 10%a15%. (4)

Control postparto
Elcrvix sufre cambios deremodelacinyreparacinen elperodo
posparto, por esta razn se sugiere hacer la valoracin mnimo a las 6
semanas postparto.En lamayora delos estudios,las lesiones de bajo
grado sonms propensasa la regresin(comoocurreen no embara-
zadas)en porcentajes que van desde un 36%al un 70%. Lastasas dere-
gresinparalesionesde alto grado y carcinoma insituson de 48% al
70%,respectivamente,y la progresina cncerdel 0,4% (3,4).
178 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

Carcinomainvasor
Una vez diagnosticado el cncer se requiere de un equipo multidis-
ciplinario,incluyendogineclogos onclogos, especialistas en medici-
namaterno-fetal,neonatlogos, radioterapeutas, onclogos clnicos
y psiclogos.
La clasificacin del cncer de cuello del tero se basa en el exa-
menclnico,los hallazgoshistolgicos ylos estudios deextensin. Es-
tosresultadosse clasificande acuerdocon laclasificacin de la Federa-
cinInternacional de Ginecologa yObstetricia (FIGO) (tabla 4) (7).

Estudios de extensin
La radiografa detraxcon proteccin abdominal expone al feto a
unacantidadmnimaderadiacinydebesersolicitada en pacientes
con enfermedad macroscpica para evaluar metstasis pulmonares
mayores de 1cm. La resonancia magntica hademostradoser til para
predecir la infiltracin del parametrio hasta en un 93% (4), tambin tie-
neunaalta sensibilidad (88%) yespecificidad(91%) en la prediccin de
metstasisganglionaresmayores de 1cm. Se aclara queestosdatosse
extrapolan de mujeres no embarazadas.

Tratamiento
En la actualidad slo se cuentan con unos pocos estudios debido
a la baja incidencia de esta patologa, a pesar de la falta de estudios
aleatorizados; lassiguientes directrices se deben tener en cuenta para
enfocar el tratamiento:
Conservar la vidade la madre.
Tratar laenfermedadcurablemaligna.
Protegeral fetode los efectosnocivosdel tratamientodel cncer.
La mayora delas mujeres diagnosticadas concncerde cuello ute-
rinoduranteel embarazoseencuentranen estados tempranos. Las
decisionessobreel tratamiento y la va del parto dependen del estado,
del trimestre en el que se realice el diagnstico y el deseo de la madre
y su familia.
Cncer asociado al embarazo 179

Tabla 4. Clasificacin del cncer de cervix

Estadio Descripcin
Carcinoma confinado al crvix.
I
Carcinoma microinvasor, slo puede diagnosticarse por mi-
IA croscopio.
IA1 Invasin estromal de <3 mm en profundidad y en extensin de
IA2 <7 mm.
Invasin estromal de >3 mm y no > 5 mm en profundidad y en
IB extensin de <7 mm.
IB1
IB2 Lesin clnicamente visible < 4 cms en su dimetro mayor.
Lesin clnicamente visible > 4 cms en su dimetro mayor.
II Carcinoma que invade ms all del tero, pero que no llega a
pared plvica o al tercio inferior de la vagina.
IIA Sin invasin a parametrios
IIA1 Lesin clnicamente visible <4 cms en su dimetro mayor.
IIA2 Lesin clnicamente visible >4 cms en su dimetro mayor.
IIB Con invasin de parametrios.
El tumor se extiende hasta la pared plvica y/o compromete el
III tercio inferior de la vagina y/o hidronefrosis o rin no funcio-
nal.
IIIA Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina sin exten-
sin a la pared plvica.
IIIB Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no fun-
cional.
IV El tumor se extiende ms all de la pelvis verdadera o que com-
promete mucosa vesical o rectal.
IVA Compromiso de rganos adyacentes.
IVB Compromiso de rganos a distancia.

Tomado de: Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, crvix, and endometrium.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 103-104.

En el estado IA1 el diagnstico se confirma con la conizacin; si

los mrgenes son negativos, varios estudios han demostrado buenos
resultados con la conducta expectante. Si los mrgenes de la coni-
zacin son positivos, el riesgo de enfermedad residual es ms alto y
en estos casos esnecesaria una reconizacinen elperodoposparto.
(4) En estados IA2-IB1 y 1B2, si el diagnstico se realiz en el tercer
trimestre, larelacin riesgo-beneficio favorece retrasarel tratamien-
tohastala maduracinpulmonardel feto,ya que de 6a 12semanas
180 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

de retraso entodos los estados tempranos nosehademostrado que

empeoreel pronsticoglobal o lasupervivenciade lamadre (3); ade-
ms, se reducela morbilidady mortalidad fetal. El manejo definitivo
se realiza con la cesrea seguida de histerectomaradicalcon linfade-
nectoma plvica y preservacin de ovarios en un solo tiempo quirr-
gico (3).
El tratamiento del cncer de crvix invasordiagnosticadoenelpri-
mer y segundo trimestre puede ser unpocoms complicado y la cla-
ve del manejo est en el deseo de la madre. Silagestacines menor
de 20 semanas se recomienda histerectoma radical con linfadenec-
tomaplvicacon feto in situen los estados IA2y IB. En tumores es-
tados IB2 existe unaprobabilidad de88%de necesitar radioterapiao
radioterapia ms quimioterapia despus del manejo quirrgico, por
este motivo si el embarazo es no deseado se puede ofrecer radioterapia
de entrada a la paciente. La radioterapiainduce el abortoconun pro-
mediode35 a 40Gyen un promedio de20 -24das (o mssise inici
en el segundo trimestre) (8).
Enlas pacientesquedeseanmantenersufertilidad, peroson can-
didatasa tratamiento quirrgico, la traquelectomaes elprocedimien-
todeeleccin; las candidatas ideales seran mujeres en estados 1A2
a 1B. Hayalgunosinformesde traquelectomas realizadas durante el
embarazo,peroseasociancon unaalta tasa de prdidafetal, por lo
que se recomienda hacer el procedimiento posparto. (9)
El cncer avanzadode crvix se encuentra raramenteen elemba-
razo. El tratamientoparael estado IIB-IVAse debe dirigir con inten-
cin curativa y el resultado materno debe considerarse por encima
del bienestar fetal. La quimioterapia ms radioterapiasonlos pilares
y debe iniciarse rpidamente. Los fetos no viables se abortan con la
radiacin. La radiacinen eltercer trimestrese hadescrito y se han
reportado fetos con microcefalia y retrasomental. En fetosviablesla
va del parto recomendada es la cesrea y la pronta iniciacin del tra-
tamiento.
No hay ningn tratamiento curativo para la enfermedad en esta-
doIVB. nicamente se recomienda quimioterapia paliativa.

Quimioterapia
La quimioterapiatiene dos funcionesen eltratamiento delcncer
de crvix: tratamiento neoadyuvante y prevenir la enfermedad metas-
tsica. Cuando se adiciona cisplatino a la radioterapia,se ha demostra-
Cncer asociado al embarazo 181

doque mejora la tasa desupervivencia a 5aosen un 12%, cuando se

compara con la radioterapia sola. El cisplatino es el medicamento
ms eficaz en el tratamiento del cncer de cervix. Existen algunos
reportes de efectos adversos con el uso de cisplatinoenel embarazo
(retardo del crecimiento intrauterino, prdida moderada de la audi-
cin, ventriculomegalia), pero ninguno mostr causalidaddirecta del
cisplatino con el resultado fetal. La quimioterapia se debe suspender
3 semanas antes del parto para recuperar la mdula sea y evitar la
neutropenia (efecto secundario conocido del cisplatino).

Va del parto
Enlos pacientesconenfermedadIA1 se puede intentar parto vagi-
nal o como alternativa cesreaseguida de histerectoma. En estados
IA2,IB,IIAse recomienda el parto por cesrea seguida de histerecto-
maradicalconla linfadenectoma plvica ypara-artica en el mismo
tiempo quirrgico. En estados tempranos el parto vaginal no est con-
traindicado, recordando que el tumor macroscpicotiene unamayor
probabilidad dehemorragia con el partovaginal.Varios informesen
laliteraturahanmostrado que puede haber implantacin de clulas
tumoralesenelsitio dela episiotomaenmujeresque tuvieron parto
por va vaginal.

Pronstico
Elpronsticode las mujeresdiagnosticadasconcncer decuello
uterinoduranteel embarazoparece sersimilar alas mujeresno em-
barazadas. Existen pequeos estudios decohorte, de 50 y 53 pacien-
tes que comparan la supervivencia de mujeres con cncer de crvix
asociado al embarazo con mujeres con cncer de crvix no embara-
zadas y ambos grupos mostraron similares tasasde supervivencia (4).
Elpronsticoy las tasas de supervivencia dependen del estadode la
enfermedadenel momento del diagnstico, con tasasa 5aosdel 99%
para elestadoIA1, el 95%a 98%paraestadoIA2, el 90% para elesta-
doIB1,y el 75%deIB2.

Cncer de mama asociado al embarazo

Se define como cualquier cncer de mama diagnosticado durante
el embarazo o en el primer ao posparto. El cncer de mama es ms
frecuente en mujeres por encima de los 50 aos, de las mujeres que lo
padecen, slo el 12% estn entre los 20 y 44 aos (11); adems, es la
182 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

segunda neoplasia maligna que mscomnmente se asocia al emba-

razo, slo superada por el cncer de crvix.

Factores de riesgo
Las mujeres que tienen su primer embarazo despus de los 30 aos,
tienen de dos a tres veces ms riesgo de cncer de mama que las que
tienen su primer embarazo antes de los 20 aos. En la actualidad es
ms frecuente esta patologa, ya que existe unatendenciacada vez ma-
yorde las mujeresa retrasarla maternidad (10). El 48% de las mujeres
con un cncer demamaprecoz tienen historiafamiliarpositiva, yel
9%se asocian conmutaciones BRCA1oBRCA2.

Motivos de consulta
La mayora de las mujeres con cncer de mama asociado al em-
barazoconsultan por masaindoloraen elseno; el signo del rechazo
de la lecheha sido descrito anecdticamente en los casoscuandoel
lactante se niega a amamantarse de la mama que alberga carcino-
maoculto; muchas veces las mujeres estn asintomticas y en el exa-
men fsico, el clnico detecta el ndulo.
El diagnstico es difcil, ya que los sntomas pueden confundirse
con cambios fisiolgicos del embarazo, por ejemplo la hipertrofia de
las mamas y la nodularidad difusa pueden confundir a la paciente y
al mdico. El retraso entre los primeros sntomas y la consulta osci-
lade uno a dosmeses; el retardodel diagnsticodurante el embarazo
porcada mespuedeaumentar elriesgo decompromiso ganglionaren
un 0,9% (11), por lo tanto,cualquier ndulo en la mamaque persiste
pormsde dos a cuatro semanas en una mujer embarazada SIEMPRE
debe estudiarse.
Afortunadamente slo el 10% de estos ndulos de mama encontrados
en la mujer embarazada terminaran siendo cncer. Los diagnsticosdife-
renciales a considerar son: adenomas, fibroadenomas, enfermedadqus-
tica, hiperplasialobular, galactocele, absceso, lipoma, hamartomayrara
vezla leucemias, linfomas, sarcomas, neuromas y tuberculosis.

Diagnstico
El manejo del ndulo mamario en el embarazo se basa en la cono-
cida triple prueba, que consiste en el anlisis combinado del examen
fsico, las imgenes y la el estudio histolgico de la lesin. La precisin
Cncer asociado al embarazo 183

diagnstica de esta triple prueba se acerca al 100% cuando los 3 com-

ponentes concuerdan, bien sea para malignidad o benignidad. Cuan-
do no hay concordancia se debe repetir la biopsia (12).
La exposicin a radiacin ionizante puede llevar a muerte celular,
carcinognesis y mutaciones de las clulas germinales. Ningn proce-
dimiento diagnstico nico lleva a un grado tal de exposicin a ra-
diacin que amenace el bienestar del feto. La exposicin a menos de
5 rad no se asocia con un incremento en anomalas fetales o prdida
gestacional. La mayora de los estudios radiolgicos ordenados a la
mujer embarazada tienen dosis mucho ms bajas de 5 rad (13).
La mamografa con proteccin abdominal es segura en el embarazo,
expone al feto a no ms de 200mrad y es un excelente mtodo para de-
tectar microcalcificaciones: una revisin en mujeres embarazadas mos-
tr un 90% de sensibilidadpara ladeteccin decaractersticas sospecho-
sasde malignidad (12). Entre las desventajas, es importante destacar que
el 33%de los tumores malignos presentancaractersticas secundariasde
malignidad muy sutiles (aumento dedensidad de la mamay distorsin ar-
quitectnica),que pueden contribuir a falsosnegativos asociados con la
mamografa durante el embarazo; adems, hay que recordar que en
mujeres menores de 35 aos el parnquima mamario es muy denso y
esta situacin se acenta en el embarazo y la lactancia, pudiendo no
ser muy til en pacientes jvenes.
La ecografa es una excelente opcin en la mujer embarazadacon
ndulo mamario, pues distingue entre lesiones qusticas y slidassin
riesgosdeirradiacinfetal. La sensibilidad es del 100% en la deteccin
de ndulos mamarios.

Diagnstico patolgico
Se recomiendala biopsia con aguja gruesa (TRUCUT) casi siempre
guiada por ecografa; el trucut a mano alzada puede llevar a falsos ne-
gativos en muchos casos. Algunos de los riesgos de este procedimiento
son las infecciones, el sangrado y la fstula de leche (se recomienda
vaciarel pechoantes dela biopsia, hielo local y bromocriptina).

Patologa
El tipo histolgico ms frecuente en las embarazadas -al igual que
en las no embarazadas- sigue siendo el carcinoma ductal infiltrante.
Tienden a ser tumores agresivos, con altainvasinlinfovascular, alto
gradonucleary a tener receptores de estrgenos y progesterona nega-
184 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

tivos. Estas caractersticas histopatolgicase inmunohistoqumicas sonsi-

milaresen las mujeres jvenesno embarazadascon cncer de mama.

Estudios de extensin
Los sitios de metstasis ms comunes son los pulmones, huesos e
hgado, por lo tanto se deben solicitar radiografa de trax y ecografa
heptica. Para las lesiones seas se recomienda resonancia magntica
(RM), si la sospecha de metstasis es muy alta (si hay sntomas o si la en-
fermedad est en estadios avanzados). El uso de la RM en el embarazo
es controvertido, ya que se considera segura porque evita la exposicin
a rayos X,pero el medio de contraste -como el gadolinio en este caso-
est clasificado con categora C de la FDA, cruza la placenta en altas
concentraciones y causa malformaciones fetales en animales. Durante
lalactancia,la resonancia magntica se puede realizar, pero la leche
debe ser extrada y desechada 48 horas despus del procedimiento,
debido a que elgadoliniose excretaen laleche materna. La gamma-
grafa seaslo se recomiendaen los casos donde la resonancia mag-
ntica es dudosa o no est disponible (10, 11, 12, 16, 17, 18).

Tratamiento
El enfoqueal cncerde mamaasociadoal embarazoessimilara
lademujeres no embarazadas. El objetivo del tratamiento es lograrel
controllocal de laenfermedadyprevenir las metstasis; en lo posible
la madre debe cumplir los protocolos de manejo y no retrasar el ma-
nejo, a menos que el parto se planee para dentro de las 2 a 4 semanas
siguientes. Cuando el diagnstico se hace en el primer trimestre de la
gestacin, dependiendo del estadio de la enfermedad, se puede ofre-
cer la opcindeinterrumpirel embarazo,despus de un asesoramien-
tocuidadoso e informacinsobretodos losaspectos (10).

Ciruga
La mastectomaradical modificada ha sido considerada como el es-
tndar de la atencindetoda enfermedadresecabledurantecadatri-
mestre. Tiene la ventaja de eliminar la necesidad de irradiacin de
la mamay trata definitivamente la axila. La biopsia de gangliolinfti-
co(centinela)para la estadificacindelos ganglios regionales se puede
realizarde forma seguraduranteel embarazo (10).
La seguridad de una intervencin quirrgica durante el embara-
zoestbien documentada.En casos de estados tempranos de la en-
Cncer asociado al embarazo 185

fermedad el manejo quirrgico puedeseraplazadohastala semana12

degestacin, ya queel riesgode abortoespontneoesmayordurante
elprimer trimestre. (12)
El uso de la ciruga conservadora de la mamaes limitada porlos
riesgos de la irradiacin del feto despus de la ciruga. Las candida-
tas ideales para la ciruga conservadora son pacientes diagnostica-
dasen el tercer trimestrecon el fin de quela radioterapia pueda serdi-
feridahasta despus del parto.

Radioterapia
La radioterapia se debe ofrecer a todas las pacientes en quienes se
realiza ciruga conservadora, ya que disminuye en un 50% el riesgo de
recada local.
Ladosisteraputicatpicademamao de una irradiacinde la pa-
redtorcicaes de 50Gy, lo queda lugar ala exposicinfetalde0,05
a 0,15Gyy hasta2Gyhacia el finalde lagestacin, yaque el fetose
encuentrams cercadelcampo deirradiacin.
Sus efectos dependen del trimestre en el que se encuentre la pa-
ciente: antes y durante la implantacin produce muerte embrionaria,
durante la organognesis se pueden presentar malformaciones feta-
lescon la exposicin auna dosissuperior a 100-200mGy. Durantelas
semanas 8-25 elsistemanerviosocentral es especialmentesensiblea
laradiaciny la exposicinauna dosisumbralde0,1 a0,2Gypuede
disminuir el coeficiente intelectual, mientras que la exposicin fetal
a1Gyaumentala probabilidadderetrasomentalgrave; adems,la ex-
posicinfetala0,01Gyaumentalaincidenciade cncer espontneo
infantily laleucemiaen un 40% (11).

Terapia sistmica
La quimioterapia tiene un papel importante como terapia adyu-
vanteyneoadyuvante especialmente en las pacientes quesepresentan
conenfermedadavanzada.
Aunque todos los agentes quimioteraputicos que se usan en el
tratamientodel cncer demama asociado al embarazo se catalogan
como categora D segn la FDA, son muy seguros por fuera del primer
trimestre. La incidencia demalformacionesfetalesconla quimiotera-
piaen el primer trimestre es del 14%al 19%, mientras que en el segundo
y tercer trimestre es de tan slo del 1,3%.
186 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

Despus dela organognesis,varios rganos incluyendolos ojos,los

genitales,elsistemahematopoytico y el sistema nerviosocentralsi-
guen siendo vulnerables a quimioterapia, por lo tanto, se recomien-
daesperarhasta14 semanasdegestacin para iniciarla, haciendo ajus-
tes en la dosis de los citotxicos, ya que por los cambios fisiolgicos del
embarazo cambia la farmacintica de los frmacos. (10)
Las complicaciones ms frecuentes de la quimioterapia incluyen
parto prematuro,bajo peso al nacer, leucopeniatransitoria delrecin
nacido yla restriccindel crecimientointrauterino.
Los medicamentos ms usados en la quimioterapia del cncer de
mama son:la doxorrubicina (A)oepirubicina(E), ciclofosfamida(C),
oterapia AC, C-metotrexato(M)-F, taxanos(T)yalcaloides.
El tamoxifeno se debe evitar durante el embarazo, ya que se ha
asociado con defectos congnitos como el sndrome de Goldenhar
(displasia oculo-aurculo-vertebral), genitales ambiguos y secuencia
de PierreRobin (tradade micrognatia, labio fisurado glosoptosis). Si
est indicado,debeiniciarsedespus del parto y despus de lafinaliza-
cinde laquimioterapia. (11)

Pronstico
El pronstico de cncer de mama gestacional ha demostrado
ser similar a la de mujeres no embarazadas en estadios tempranos,
perounpeor pronsticosedemuestra para las pacientes conenferme-
dad avanzada. Varios estudioshan mostrado que las embarazadaspre-
sentan tumores ms grandes y tienen una mayor incidencia de me-
tstasis en los ganglios linfticos (56- 89% Vs. 38-54% en las mujeres
jvenesno embarazadas). La supervivencia a 10 aos para la enferme-
dad con ganglios positivos es de 31% frente a un 52% en pacientes con
ganglios negativos (11).

Neoplasias hematolgicas
Las neoplasias hematolgicas representan el 25% de los cnce-
resasociados al embarazo, slo superado por los carcinomas de crvix
y mama. Enmujeres de 15 a24 aos el tumor hematolgicomalig-
noms frecuenteesel linfomade Hodgkin(LH). El LH es unaenfer-
medadde adultos jvenes conuna edad promedio dediagnstico de
25,5aos y representa el51% delas neoplasias hematolgicas malig-
nasque se asocian al embarazo.
Cncer asociado al embarazo 187

El LH es una neoplasia que se origina en los ganglios linfticos

y se extiende contiguamente deungrupo deganglioslinfticos aotro.
Los sntomas suelen iniciar con unalinfadenopataindolora en gan-
glios cervicales, submaxilares o axilares. La etiologa es desconocida
pero existe una predisposicin genticay factoresambientales aso-
ciados (basados en hallazgos de ADN del virus Epstein-Barr en hasta
un50%delas muestras de biopsia). El diagnstico del LH es anatomo-
patolgico y se caracteriza por la presencia de clulasde Reed-Stern-
berg.
Estostumoresse clasifican segn sus caractersticashistopatolgi-
cas. Elsubtipohistolgicomscomn es la esclerosisnodular, ste es
tambin el que se encuentra con mayor frecuencia enel embarazo.
Los factores pronsticos ms importantes son la edad de la paciente y
el estadio de la enfermedad
La clasificacin del LH se hace segn elsistema de Ann Arbor (tabla
5) que tiene en cuentael nmero y la localizacin delos ganglioslin-
fticos afectados, lapresencia decompromiso extralinftico y lapre-
senciaoausenciade sntomas B (prdida de peso inexplicable,fiebre
recurrente fiebrey sudoresnocturnos).

El embarazoen snopareceafectar la respuestaa laterapia ni la tasa

de supervivenciageneralen comparacincon mujeres no embaraza-
das. Es importante recalcar que lainterrupcin del embarazo nopa-
recemejorarlos resultadosmaternos.Aproximadamente el 70%de las
mujeres embarazadas con LHse presentan en estados tempranos(es-
tadoI-II) con tasas de supervivencia a 8aos de83%.(14)
Laevaluacininicial debeincluiruna historia completa, documen-
tacin de sntomas B, yun examen fsicoque incluya todas las reas
de adenopatas,hemoleucograma completo, plaquetas,velocidad de
sedimentacin globular,pruebasdefuncin heptica y renal, lactato
deshidrogenasa y la fosfatasa alcalina. Los estudios radiolgicos de-
benincluirradiografa de traxy resonancia magnticadetrax,ab-
domenypelvis. El linfangiograma,debe evitarse durante el embara-
zodebido ala exposicin dela radiacin al feto.
El tratamiento se hace con quimioterapia. Un estudio se realiz
con 26 madres con LH en estado avanzado, el tratamiento se inici
en los trestrimestresconuna combinacin de quimioterapiade doxo-
rrubicina, bleomicina, mecloretamina, vincristina, prednisona y pro-
carbazina, vinblastina y dacarbazina; o epirubicina, bleomicina, vin-
188 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

blastina y dacarbazina. El estudio no encontr ninguna evidenciaen el

seguimientoa largoplazo(edadmedia18,3 aos)de anomalas cong-
nitas,enfermedades hematolgicasoalteracionesdel desarrollo neu-
rolgico en cualquierade laspersonasexpuestas a estosagentesqui-
mioteraputicosenel tero (11). Otros estudios con quimioterapia en
el primer trimestre hansidomenosoptimistas y han reportado mal-
formaciones fetales,muertefetal,restriccin del crecimiento intraute-
rino,partos prematuros y pancitopenia neonatal.
Enel tercer trimestre,se deben administrar esteroides para la madu-
racin pulmonar fetal y terminar la gestacin hacia las semanas 32-34.

Tabla 5. Elsistema deEstadificacin de Ann Arbor

Compromiso de una nica regin ganglionar (I) o de un nico sitio

Estadio I
u rgano extraganglionar (I-E)
Compromiso de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (II) o afeccin localizada de un sitio extraganglionar
Estadio II
u rgano (II-E) y una o ms regiones ganglionares en el mismo
lado del diafragma.

Compromiso de regiones linfticas ganglionares a ambos lados

del diafragma (III), que pueden estar acompaadas por afeccin
Estadio III
localizada de un sitio u rgano extraganglionar (III-E) o esplnica
(IIIS) o de ambas (III-ES)

Compromiso difuso o diseminado de uno o ms rganos extra-

Estadio IV ganglionares distantes, con o sin afectacin asociada de los gan-
glios linfticos.
-A:sin sntomas B
-B: presencia de fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso su-
perior al 10% del peso corporal en los seis meses previos.

El parto, si es posible, se debe programar de 2 a 3 semanas despus

dela ltima quimioterapiaparaevitar el riesgo mximo de mielosu-
presin neonatal.
Para las pacientesembarazadasconenfermedad en estado avanza-
do, el mejor tratamiento es la poliquimioterapia.
A largo plazo, las tasas de supervivencia libre de enfermedad en es-
tados avanzados son del 88% cuando son tratadas con mecloretami-
Cncer asociado al embarazo 189

na, doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, vincristina, prednisona y

procarbazina ydacarbazina,oepirubicina,bleomicina,vinblastinay
dacarbazina.
La va del parto se escoge segn la indicacin obsttrica y no hay
evidencia de que el LH la afecte, tambin se recomienda la evalua-
cin patolgica de la placenta para descartar metstasis, que rara-
mente se presentan; sin embargo, se han documentado. Por ltimo,
pacientes que mantienen su fertilidad despus del tratamiento de-
benser advertidas deevitar el embarazodurante almenos dosaos,
porque ste es el momento de mayor riesgo de recada despus del
tratamiento primario.

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