Modulo 4

Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Facultad de Medicina Humana
Daniel A. Carrin
Diplomado
CONTROL Y CALIDAD EN LOS

SERVICIOS DE SALUD
MDULO IV
Evolucin e Introduccin de la Auditora

Mdica
Introduccin y Generalidades de la Auditora de Servicios de Salud
CONTENIDO
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante deber aplicar sus
conocimientos, habilidades y valores para:
1. SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD
1.1 INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud aprob en ao 2009 la Poltica Nacional de Calidad en Salud1, de

cumplimiento sectorial, mediante la cual se establece un conjunto de orientaciones
referidas a la Autoridad Sanitaria, las Organizaciones de Salud y la Ciudadana,
destinadas a mejorar la calidad de la atencin provista por las Organizaciones de Salud
del sector. La sexta poltica referida a las Organizaciones de Salud sus establecimientos
de salud, define que estas establecen y dirigen las estrategias de implementacin de
la Poltica Nacional de Calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales,
orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora
continua su tarea central; pero igualmente precisa que el Sistema de Gestin de
Calidad de la Atencin de Salud es la estrategia para implementar esta poltica.
Este marco de poltica pblica impuls al Ministerio de Salud, a travs de la Direccin

de Calidad, a actualizar el Documento Tcnico Sistema de de Gestin de la Calidad en
Salud (SGCS) poniendo nfasis sobre la formulacin de un conjunto de Directrices
capaces de asistir a las Organizaciones de Salud en el diseo e implementacin de sus
sistemas de gestin de la calidad. Estas Directrices guan la elaboracin de un modelo
particular de sistema que recogiendo algunos criterios de los modelos normativos de
sistemas, se basa en aquellas intervenciones pertinentes a la calidad de la atencin de
salud, tanto desde el enfoque de Garanta como de la Gestin de la Calidad Total. El
diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud es
responsabilidad de la Direccin de la Organizacin de Salud y de los rganos de
Direccin del sistema, mientras que su operacin corresponde a los establecimientos

de salud que lo conforman.
El presente documento comprende tres partes. La primera, aborda brevemente las

bases conceptuales que sustentan el Sistema de Gestin de Calidad en Salud; la
segunda define y describe el sistema y la tercera presenta detalladamente las
Directrices para el diseo de los sistemas.
Cabe resaltar que el Ministerio de Salud al promover la implementacin del Sistema de

Gestin de Calidad en Salud en las Organizaciones de Salud del sector, avanza en el
cumplimiento de su rol de garante del derecho ciudadano de la calidad de la atencin
de salud.
1.2 FINALIDAD
Contribuir al incremento del nivel de salud y satisfaccin de los usuarios a travs de la

mejora de la calidad de la atencin en las Organizaciones de Salud.
1.3 OBJETIVO
Establecer las directrices para el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de

Calidad en las Organizaciones de Salud del pas.
1.4 BASE LEGAL
Ley N 26842. Ley General de Salud.

Ley N 27657. Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27783. Ley de Bases de la Descentralizacin
Ley N 27867. Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias
Ley N 27972. Ley Orgnica de Municipalidades
Ley N 29584. Ley Orgnica del Poder Ejecutivo
Ley N 29414. Ley que establece los derechos de la s personas usuarias de los
servicios de salud
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Regl amento de Organizacin
y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Regl amento de Servicios de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N519-2006/MINSA que aprueb a, la el Documento
Tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprue ba, el Documento
Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.
AMBITO DE APLICACIN
El presente Documento Tcnico es de aplicacin en asl Organizaciones de Salud 2

pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud. Entr e las organizaciones pblicas se
incluye al Ministerio de Salud, las Dir ecciones de Salud de los Gobiernos Regionales o
quien haga sus veces, los Gobiernos Locales, EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas
Armadas, la Sanidad de la Polica Nacional, entre otros.
1.5 CONTENIDO
DEFINICIONES OPERATIVAS
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servici os
Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del desempeo

del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado
a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo
armnicode las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o
servicio mdico de apoyo. (NTS N 050. MINSA-DEGSP-V.02. Norma Tcnica de Salud
pa ra la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo).
Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de una

organizacin de salud, sobre los cuales el sistema tiene competencia. La delimitacin
del alcance es facultad de la organizacin.
Auditora de la Calidad de la Atencin
Es el mecanismo sistemtico y contino del cumplimi ento de estndares de calidad en

salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad
esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas; y la adopcin de medidas tendientes a corregir las
desviaciones previamente detectadas con respecto a los parmetros previament e
establecidos. ( NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad
de Atencin en Salud)
Calidad de la Atencin de Salud
Es una propiedad de, y un juicio sobre, alguna unidad definible de la atencin la cual
puede dividirse por lo menos en dos partes: tcnica e interpersonal.
La calidad tcnica de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa

mdicas de una manera que rinda el mxi mo de beneficios para la salud sin aumentar
los riesgos.
Las relaciones interpersonales deben llenar valores y normas socialmente definidos que
gobiernan la interaccin de los individuos en general y en situaciones particulares. Estas
normas estn reforz adas, en parte, por los dictados ticos de las profesiones
relacionadas con la salud y por las expectativas y aspiraciones de los pacientes
individuales (Donabedian, 1984)
Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios

mdicos de apoyo en el proceso de atencin, desde el punto de vista tcnico y humano,
para alcanzar los efectos deseados, tanto por los proveedores como por los usuarios, en
trminos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfaccin del usuario ( D.S. 013-2006-SA.
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo)
Directrices para el diseo y la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en

Salud
Pautas que guan a las Organizaciones de Salud acerca de cmo disear e implementar
su Sistema de Gestin de Calidad en Salud en base a su naturaleza, requisitos, procesos
y otras definiciones.
Documentos del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Documentos que brindan la informacin de la gestin y operacin del sistema a fin de

garantizar la comunicacin y la transmisin de dicha informacin, evidenciar el
cumplimiento las actividades planificadas, compartir conocimientos y difundir y

preservar la experiencia de la organizacin.
Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud de la Organizacin
Documento que describe el sistema de gestin de calidad y su alcance en la

Organizacin de Salud. Describe la organizacin y presenta su estructura orgnica y
polticas de calidad. Define las caractersticas del sistema, precisa los requisitos de
entrada del sistema, sus componentes y los procesos clave de cada componente.
Determina las funciones y estructura orgnica del sistema y define los docume ntos
bsicos.
Plan de Calidad
Documento precisa los Objetivos de la Calidad del SGCS en el marco de los Objetivos
de la Calidad definidos por la Organizacin de Salud. El Plan alinea las actividades de
mantenimiento y mejora de los procesos del sistema para el logro de los Objetivos de
Calidad. Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios.
Guas e Instructivos de Operacin
Documentos que detallan como se realizan y registran las actividades, los procesos de
operacin.
Programa de Gestin de Calidad
Conjunto de proyectos de calidad dirigidos al logro de los Objetivos de Calidad en la

organizacin de salud.
Proyecto de Calidad
Son las unidades bsicas de intervencin en calidad y estn constituidos por una serie
de actividades destinadas a la consecucin de un producto en un tiempo determinado.
Existe diferentes tipos de proyectos de calidad: de mejora continua, de desarrollo

organizacional o mejora radical, etc.
Registros
Documentos de que registran datos e informacin sobre la operacin y vigilancia y

evaluacin del sistema, entre ellos, los registros de documentos, de actividades,
informes de vigilancia institucional y social, registros de evaluacin de atencin con
base a estndares y reportes sobre percepcin de calidad por los usuarios.
Establecimiento de Salud
Entindase por establecimientos de salud aquellos que realizan, actividades de

prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y ehabilitacin,r dirigidas a mantener
o restablecer el estado de salud de las personas (D.S. N013-2006SA. Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo)
Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud
Son instituciones o empresas pblicas, privadas o m ixtas, creadas o por crearse como
personas jurdicas, que tienen como objetivo la captacin y gestin de fondos para el
aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento
en salud. (D.S. N008-2010-SA. Reglamento de la Ley N 29344. Ley Marco de
Aseguramiento Univ ersal en Salud)
Mejora de los procesos de atencin y de servicio
Mtodos, tcnicas y herramientas utilizadas para mejorar los procesos de la atencin

basados en conocimientos cientficos y tcnicos, as como del servicio que concierne a
su forma de presentacin, entrega y continuacin.
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Objetivo de la Calidad
El objetivo de la calidad es algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad.

Los Objetivos de la Calidad concretan las polticas de calidad.
Objetivo de la Calidad de la Atencin
Expresa una situacin deseable de la atencin de salud que se alcanza por la presencia
de ciertas caractersticas o cualidades en la atencin que comnmente se denominan
atributos de calidad.
Atributos de la Calidad de Atencin
Los atributos son cualidades o propiedades de calidad presentes en mayor o menor

grado en la atencin de salud, estos atributos pueden estar presentes en los recursos
para la atencin, en los procesos de atencin o en los resultados de la atencin.
Organizacin de Salud
Es toda persona jurdica de derecho pblico, privad o o mixto, que administra

establecimientos de salud y que mediante sus unidades productoras de servicios
proveen atencin de salud en cualquiera de sus modalidades, incluyendo los servicios
de apoyo al diagnstico y tratamiento.
Poltica Nacional de Calidad en Salud
La Poltica Nacional de Calidad en Salud constituye aquella parte del cuerpo de poltica
pblica en salud del Per referida a la ca lidad de la atencin de salud.
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Proceso
Conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman elementos de

entrada en elementos de salida.
Proceso Directivo
Proceso mediante el cual se define la poltica y objetivos de la organizacin o de sus

sistemas y consecuentemente se definen las estrategias y planes para su cumplimiento
Proceso Operativo
Proceso mediante el cual se disea, desarrolla, produce y provee un producto (bien o

servicio), o le agrega valor.
Procesos de Soporte
Proceso que aportan recursos tangibles (competencias, informacin) e intangibles

(administracin financiera, administracin de los recursos humanos, etc.), estos
recursos usualmente son invisibles para los usuarios.
Seguridad del Paciente
Reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso
de las mejores prcticas que aseguren la ob tencin de los ptimos resultados para el
paciente.
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Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos

diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su poltica de calidad en salud y
sus objetivos, as como de los procesos que la implementan.
Superintendencia de Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA)
Organismo pblico con personera jurdica que tiene por finalidad resguardar y
garantizar el aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad,
unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participacin. (Ley N 29344. Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud)
1.6 MARCO CONCEPTUAL
Una organizacin puede ser considerada como un sistema de sistemas, es decir, una
entidad compleja conformada por sistemas interconectados e interdependientes,
diseados para satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios3. En este
marco, se concibe al sistema de gestin global de la organizacin como aquel sistema
que tiene como propsito el establecimiento de la poltica y objetivos de la
organizacin, as como de los mecanismos que garanticen su consecucin.4 Para ello,
coordina la operacin de un conjunto de sistemas de gestin diseados para abordar de
manera especializada la planificacin, ejecucin y control de determinadas actividades
de la organizacin.5 Uno de ellos es el Sistema de Gestin de Calidad, destinado al logro
de resultados con relacin a los objetivos de la calidad de la organizacin.6 Los
objetivos se formulan en respuesta a las necesidades, expectativas y requisitos de los
usuarios, la poblacin, las entidades reguladoras, la propia organizacin y dems
interesados.
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Los Sistemas de Gestin de Calidad implementan enfoques de gestin de calidad, cada

uno con concepcin, mtodos, tcnicas e instrumentos de intervencin. Entre ellos han
alcanzado reconocimiento internacional, la Garanta de la Calidad y la Gestin de la
Calidad Total. La Garanta de la Calidad descansa en la evaluacin de la calidad,
teniendo como referencia estndares e indicadores previamente establecidos, basados
en conocimientos cientficos, para luego proponer acciones correctivas que conducen a
la mejora. Mientras que la Gestin de la Calidad Total tiene como principio la bsqueda
permanente de la calidad, bajo el paradigm a de la excelencia, en consecuencia,
compromete a la totalidad de la organizacin, sus sistemas y procesos. Este enfoque
concibe la calidad desde las necesidades y expectativas de los usuarios y de otras partes
interesadas y no slo en funcin de estndares tcnicamente elaborados.
A su vez, las Organizaciones de Salud, para la implementacin de sus sistemas de

gestin de calidad, usualmente adoptan modelos de sistemas, previamente diseados.
As se tiene:
Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de

Garanta de Calidad, como por ejemplo, los que adoptan las normas ISO como
modelo.
Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de la

Gestin de la Calidad Total , tales como el Premio Deming a la Calidad, los
criterios Malcom Baldrige para la Excelencia en el Desempeo y el Modelo de la
Excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management) conocidos
en gran medida por constituirse en referentes para la presentacin a distintos
premios internacionales de calidad.
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Pero igualmente, se vienen implementado sistemas de gestin de calidad que sin

adoptar modelos normativos en su diseo, incorporan algunos de sus principios y
criterios. Estos sistemas usualmente surgen como iniciativas estatales para
implementar polticas pblicas destinadas a la gestin de la calidad de productos
(bienes o servicios) generados por un sector de la produccin. En consecuencia, son
modelos diseados para atender los requisitos de calidad de ciertos productos de la
organizacin, como lo es la atencin de salud.
Siguiendo esta orientacin, en el sector salud de diferentes pases, algunos de ellos

latinoamericanos, se han diseado e implementado sistemas con el propsito de
gestionar la calidad de la atencin de salud. Usualmente, estos sistemas incorporan
mtodos y tcnicas provenientes del enfoque de garanta de la calidad en salud, como
la acreditacin de establecimientos de salud, del enfoque de la gestin de la calidad
total como la mejora continua de procesos, as como de intervenciones de control de la
calidad, como la denominada estrategia de seguridad del paciente. Estos sistemas son
diseados e implementados por la Direccin de la Organizacin de Salud y son
operados por los establecimientos y sus unidades productoras de servicios, que es
donde se produce y provee la atencin. (Grfico N1)
Grfico N 1
La Organizacin de Salud y el Sistema de Gestin de Calidad en Salud
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ANTECEDENTES
La primera iniciativa formal destinada a mejorar la calidad de la atencin de salud en el

Per se remonta a hace dos dcada y logra cristalizarse con la conformacin del
Sistema de Acreditacin de Hospitales en el ao 1996, tras un amplio proceso de
coordinacin que involucr a principales Organizaciones de Salud bajo la conduccin
del Ministerio de Salud. Concurrentemente, varios proyectos de desarrollo sanitario
implementados en diferentes regiones del pas ponen especial inters en la
implementacin de intervenciones sobre la calidad de la atencin, dando lugar a una
profusin de experiencias que, aunque importantes, no comparten una misma
orientacin y con frecuencia quedan limitadas al periodo de realizacin de estos
proyectos.
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Justamente, a fin construir direccionalidad a todos estos esfuerzos por el mejoramiento

de la calidad de atencin, el Ministerio de Salud inicia en el ao 2001, el proceso de
diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud con la
aprobacin del Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud, hecho
que marca un hito inicial en la formacin de la poltica pblica de calidad a nivel sectorial
. El ao 2006, se aprueba la segunda versin del mencionado documento tcnico, en el
que se precisan las funciones de los rganos de direccin y operacin del sistema en el
marco de la descentralizacin. Durante estos aos se ha implementado el SGCS aunque
de manera desigual y discontinua. Buena parte de las dificultades surgidas se debieron
al carcter excesivamente genrico de las orientaciones, situacin que es necesario
revertir.
En los ltimos aos se vienen produciendo diversas iniciativas en la poltica pblica en

salud en el pas, algunas con directas implicancias sobre la calidad de la atencin de
salud, entre ellas se tiene la aprobacin del Plan Nacional Concertado de Salud en el
20078, donde se recoge de manera explcita la preocupacin por el desarrollo de calidad
de la atencin de salud a travs de su Quinto Lineamiento de Poltica: Mejoramiento
progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad. En esta orientacin, la
Direccin General de Salud de las Personas, formula la Poltica Nacional de Calidad en
Salud9, aprobada en el ao 2009.
Este mismo ao, se promulga la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, mediante la cual se busca dar inicio a un nuevo estadio en la situacin de la
atencin de salud de la poblacin peruana. El aseguramiento universal garantiza a la
poblacin el acceso al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que contempla
la provisin de un conjunto de atenciones sobre las cuales se otorgan garantas
explcitas de calidad y oportunidad.
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Estas garantas expresan el derecho de la poblacin peruana a una atencin con calidad
y desafan la capacidad de respuesta de las Organizaciones de Salud, pues les genera la
exigencia de fortalecer la capacidad resolutiva de sus establecimientos y servicios, pero,
sobre todo, de mejorar la calidad de la atencin de salud que brindan. Justamente la
implementacin de sistemas de gestin de calidad en salud que operen bajo un
adecuado control institucional y vigilancia ciudadana, buscan dar cuenta de este
cometido.
Tambin se ha promulgado la Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias
de los Servicios de Salud, mediante la cual se modifica la Ley General de Salud,
ampliando y precisando un conjunto de derechos que pueden ser comprendidos como
dimensiones de la calidad.
Adicionalmente, es menester tener presente las implicancias de la descentralizacin

sobre las Organizaciones de Salud, principalmente aquellas del subsector pblico
estatal que previamente conformaban el Ministerio de Salud y que luego del proceso
de descentralizacin pasaron a formar parte de los Gobiernos Regionales13. En
consecuencia, se han constituido veinticinco
Organizaciones de Salud bajo la denominacin de Direcciones Regionales de Salud

o similares.
Este conjunto de propuestas de cambio levantan con fuerza y legitimidad la exigencia

social por mejor calidad en la atencin de salud y comprometen el ejercicio del rol rector
del Ministerio de Salud en el campo de la calidad. En tal sentido, siguiendo el enfoque
conceptual anteriormente expuesto se ha desarrollado un particular modelo de sistema
de gestin de calidad en salud capaz de incidir eficazmente en la mejora de la calidad
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de la atencin provista por las Organizaciones de Salud del sector. Este modelo se
materializa en el Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud
actualizado, que debe constituirse en una herramienta metodolgica para el diseo e
implementacin de Sistemas de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud.
1.7 Definicin y descripcin del sistema de gestin de la calidad
El Sistema de Gestin de la Calidad es el conjunto de principios, recursos, procesos,

mtodos, tcnicas e instrumentos diseado para dirigir a la organizacin en la gestin
de su poltica de calidad y sus objetivos, as como de los procesos que la integran.
El Sistema distingue:
Elementos de entrada: constituyen insumos bsicos para la operacin del

sistema. Son de dos clases: recursos e informacin.
La informacin para el sistema da cuenta de la situacin de salud, de la atencin

de salud, de la demanda y produccin de atencin, de la calidad de la atencin y
las expectativas y percepciones de los usuarios y sus niveles de satisfaccin con
la atencin, as como las demandas sociales respecto de la calidad de la
atencin. La informacin proviene de la organizacin, entidades reguladoras,
supervisoras, administradoras de fondos, y las instancias de vigilancia social.
Procesos: del sistema de gestin de calidad, agregan valor a la produccin de la

atencin, el cual se objetiviza en la incorporacin de atributos de calidad a la
atencin brindada. Los procesos se agrupan en componentes: de Direccin, de
Operacin y de Soporte. Estos, a su vez, se desagregan en subprocesos,
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actividades y tareas, constituyendo un conjunto de interacciones entre ellos,

con el propsito de lograr los objetivos de la calidad.
Elementos de Salida: constituyen los resultados a corto plazo o productos del

sistema y se manifiestan en un mejor recojo de los requisitos y mejor
planificacin de la atencin, as como en el buen diseo y control en procesos de
atencin y del servicio a los usuarios.
Resultados a mediano plazo: que se manifiestan: (i) con respecto de los usuarios:
en la atencin y servicio de calidad (ii) con respecto de la ciudadana:
incremento del reconocimiento y legitimidad social.
Finalmente, el impacto del sistema en la sociedad se expresa como su contribucin al

incremento de la expectativa y calidad de vida de la poblacin, la satisfaccin de los
usuarios, la mayor saludabilidad de la poblacin por los cambios operados en sus
estilos de vida, as como por la disminucin de la mortalidad, la discapacidad y la
morbilidad.
Los resultados a corto, mediano y largo plazo retroalimentan el sistema, permitiendo

establecer acciones de mejora.
El Grfico N2 describe el Sistema de Gestin de Calidad en salud que adopta el

pas.
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PRINCIPIOS
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud descansa en los siguientes principios:
Desarrollo Humano.
La calidad de la atencin de salud es una dimensin central de la calidad de vida y salud

de las personas y condicin fundamental del desarrollo humano. La mejora en la calidad
de vida se establece como una tendencia en la historia
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de la humanidad y se desarrolla cualquiera fuese la posicin social, cultural o econmica

de los grupos sociales.
Derecho Ciudadano
Los usuarios de los servicios de salud son ciudadanos, para quienes la atencin de su
salud con calidad, es un derecho consagrado por la legislacin nacional e internacional
y se ejerce mediante la participacin en la gestin y la vigilancia ciudadana de la calidad
de atencin y el trato digno y respetuoso de las personas. En consecuencia, la
organizacin pone en el centro de su misin al usuario con sus necesidades y
expectativas en salud y acoge su diversidad cultural, tnica, de gnero, de opcin sexual
o religiosa.
Participacin Ciudadana
La calidad de la atencin involucra no slo a los directivos y trabajadores de la

organizacin, a las entidades aseguradoras y reguladoras, sino tambin a los usuarios y
sus organizaciones, adems de otras instancias representativas de la ciudadana.
Mediante acuerdos o pactos por la calidad se recogen los requerimientos de los
diferentes actores y se garantiza su activa participacin.
Liderazgo
El logro de los objetivos en calidad requiere del liderazgo de la direccin de la

organizacin. Se trata de construir un liderazgo basado en la competencia tcnica,
idoneidad moral, compromiso y capacidad dialogante para alcanzar acuerdos entre los
actores, ms aun si a travs del proceso de descentralizacin algunas organizaciones
establecen niveles de gestin con importantes grados de autonoma.
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Enfoque de procesos
El sistema alcanza sus objetivos con mayor eficacia y eficiencia cuando las actividades
y recursos relacionados se gestionan como procesos. La gestin de procesos est
orientada a agregar valor a los procesos para conseguir resultados que satisfagan los
requerimientos del usuario.
Mejora como desafo permanente
El sistema asume la mejora de la atencin como desafo permanente de la organizacin

y caracterstica central de su cultura. La mejora permanente es la respuesta a las
necesidades cambiantes y cada vez ms exigentes de los usuarios.
Toma de decisiones basadas en evidencias
El sistema basa sus decisiones en el anlisis de lo s datos e informacin que surge de la

evaluacin respecto a estndares e indicadores, como tambin del conocimiento
relevante sobre el tema. En tal sentido, los sistemas de informacin cobran especial
relevancia, pues las decisiones sustentadas en la informacin producida pueden afectar
de manera significativa el desempeo de la organizacin.
DIRECTRICES
Las directrices orientan decisiones en el diseo, implementacin y gestin del SGCS, en

concordancia con el modelo de sistema propuesto. Las decisiones corresponden a la
Direccin de la Organizacin o al rgano de Direccin del establecimiento o conjunto
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de establecimientos que conforman el mbito del sistema y a los rganos de Direccin

que se constituyan con la implementacin del SGCS
Estas directrices son:
Caractersticas Particulares del SGCS
La Organizacin de Salud, atendiendo a su naturaleza jurdica: pblica, privada o mixta,

define las caractersticas particulares de su SGCS.
Los SGCS de las organizaciones pblicas estn sujetos al escrutinio pblico,

la transparencia y acceso a la informacin, la rendicin de cuentas a la
ciudadana, segn la normatividad legal vigente. En el marco de las
organizaciones pblicas, el SGCS de la Sanidad de la Fuerzas Armadas y de la
Polica Nacional del Per, estn sujetos a la normatividad que le es especfica.
Los SGCS de las organizaciones comprendidas en el proceso de

descentralizacin, se organizan y gestionan, de acuerdo con lo establecido para
estas organizaciones, en la normatividad legal vigente.
El SGCS de las organizaciones de salud privadas, se implementan y gestionan

de acuerdo con lo establecido para estas organizaciones, en la normatividad
legal vigente.
A su vez, la naturaleza jurdica de la Organizacin de Salud puede condicionar la

organizacin y gestin del sistema de su SGCS, como tambin los mecanismos de
participacin de los usuarios.
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Poltica de Calidad en Salud
La Organizacin de Salud formula su poltica de calidad en salud en el marco de la

Poltica Nacional de Calidad en Salud16 (Anexo N 1). Esta formulacin supone una
adaptacin pertinente a la especificidad de la organizacin y a los requisitos particulares
que le generan los usuarios, la SUNASA, las instituciones administradoras de fondos
para el aseguramiento y las organizaciones de la sociedad.
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud constituye la principal estrategia de las

Organizaciones de Salud, pblicas, privadas y mixtas, para la implementacin de la
Poltica Nacional de Calidad en Salud, sus objetivos y estndares y dems instrumentos
normativos o directivos.
Objetivos de la Calidad
La Organizacin de Salud define peridicamente sus Objetivos de la Calidad, en funcin

de los Objetivos de la Organizacin en atencin de salud y de sus Polticas de Calidad.
Los Objetivos de la Calidad incorporan atributos de calidad en los recursos para la
atencin, los procesos de atencin y los resultados de la atencin de salud.
El SGCS planifica las actividades para el logro de los Objetivos de la Calidad a travs del
Plan de Calidad.
Alcance del Sistema
La Organizacin de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestin de Calidad de

manera flexible, previa consulta con los directivos del o de los establecimientos
atendiendo a sus caractersticas particulares. En consecuencia existen diferentes
posibilidades:
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Alcance del SGCS: la totalidad de establecimientos de salud administrados por

la Organizacin.
Alcance del SGCS: uno o un grupo de establecimientos de salud administrados

por la organizacin.
Esta decisin de la Direccin de la Organizacin depende de los siguientes parmetros:
- prioridad de la organizacin para la implementacin del SGCS.

- capacidades y recursos existentes en el o los establecimiento de salud que
conforman el alcance del SGCS.
- grado de autonoma de gestin de los recursos alcanzado por el o los
establecimientos de salud que conforman el alcance del SGCS.
En consecuencia una Organizacin puede disear e implementar uno o varios Sistemas

de Gestin de Calidad. En cualquier caso, corresponde a la Direccin de la Organizacin
de Salud, definir los mecanismos de relacin orgnica y funcional entre sta y los SGCS
de su mbito.
Requisitos de Entrada
La Organizacin de Salud, define sus requisitos de entrada del Sistema de Gestin de
Calidad en Salud en referencia a:
a) Leyes que regulan la operacin del sistema de salud y normas emanadas de la

Autoridad Sanitaria mediante las cuales ejerce su funcin rectora en
formulacin de poltica, conduccin estratgica, regulacin, supervisin e
inspeccin en lo que respecta la calidad de la atencin.
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Su cumplimiento obliga por igual a las Organizaciones de Salud del pas,

cualquiera fuese su naturaleza jurdica. Estas normas son: los Lineamientos de
Poltica Nacional de Salud, la Poltica Regional de Salud, Las normas y directivas
para la implementacin del marco legal de la descentralizacin del sector salud,
la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Plan
Nacional Concertado de Salud, los Planes Regionales Concertados en Salud, la
Poltica Nacional de Calidad en Salud, los Documentos Tcnicos que sean
pertinentes, las Normas Tcnicas de Salud que sean pertinentes, incluidos los
Estndares e Indicadores de Calidad de Atencin, las Garantas Explicitas de
Calidad consideradas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y el
presente documento tcnico
Tambin pueden establecer normas la Superintendencia Nacional de Aseguramiento

en Salud, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud.
b) Normas de la Organizacin de Salud que definen la orientacin del SGCS en el

marco de la visin, misin, polticas, y estrategias de la organizacin. Estas
orientaciones estn contenidas en estatutos, reglamentos, planes, estndares,
objetivos generales de la organizacin y objetivos de calidad de atencin de la
organizacin.
c) Recursos que la Organizacin de Salud asigna: humanos, fsicos, tecnolgicos y

financieros, para la gestin y operacin del sistema.
d) La informacin respecto a la calidad de atencin y calidad del servicio percibido,

grado de satisfaccin de los usuarios y la ciudadana, orienta la gestin y
2
7
operacin del sistema. Es producida por la misma Organizacin, la Autoridad

Sanitaria, los centros de investigacin y otras entidades pblicas y privadas.
Componentes y Documentacin de los Procesos
El Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de Salud comprende por lo menos

los procesos que seguidamente se precisan, los que estn agrupados en componentes
de Direccin, de Operacin y de Soporte del sistema. La organizacin describe los
componentes y documenta los siguientes procesos en cada componente:
2
8
Componente de Direccin
Comprende los procesos de Direccin del sistema. Adecua y asume los objetivos de la
calidad de la organizacin. Planifica, dirige, controla, vigila y evala la implementacin
y operacin del SGCS y el logro de los objetivos de la calidad. Se documenta mediante
planes, directivas, acuerdos de gestin u otros dispositivos directivos. Dependiendo del
alcance del sistema, los procesos de direccin podrn realizarse en uno o ms niveles18
Sus procesos son:
- Planificacin de la Calidad: comprende la formulacin de los planes de calidad.

- Direccin de la Calidad: comprende las actividades de organizacin,
coordinacin, control, vigilancia ciudadana y evaluacin de los procesos de
sistema para el logro de los objetivos de calidad.
- Anlisis y mejora del Sistema: comprende el anlisis de la informacin relevante
a fin de implementar los planes de mejora que fuese necesario.
COMPONENTE DE OPERACIN
- Comprende los procesos de operacin del sistema. Disea tcnicas e

instrumentos para aplicar las normas, los mtodos y estrategias de intervencin
para el logro de los objetivos de la calidad de atencin y registrar sus eventos y
resultados. Los procesos de operacin se realizan en los establecimientos de
salud y servicios donde se provee la atencin. Se documenta en manuales, guas
e instructivos de operacin. Sus procesos son:
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de

Apoyo: comprende la realizacin y registro de las actividades de
acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo
2
9
Auditoria para la Calidad de la Atencin: comprende la realizacin y

registro de las actividades de auditora para la calidad de la atencin de
salud.
Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario: comprende la realizacin

y registro de las actividades de mejora de la atencin y del servicio.
Gestin de la Seguridad del Paciente: comprende la realizacin y registro

de las actividades de prevencin y control de riesgos y eventos adversos.
COMPONENTES DE SOPORTE
Comprende los procesos de soporte del SGCS. Desarrolla y fortalece las

competencias requeridas para la direccin y operacin del sistema. Consolida y
procesa la informacin necesaria para la toma de decisiones sobre la calidad de
la atencin y la operacin del sistema. Los procesos de soporte del SGCS se
realizan en coordinacin con otros sistemas de la organizacin. Se documentan
en planes de capacitacin, reportes de informacin, entre otros. Sus procesos
son:
Generacin de capacidades: comprende la realizacin y registro de las

actividades de generacin y fortalecimiento de capacidades para gestin
de la calidad.
Informacin para la calidad: comprende el acopio, consolidacin,

procesamiento y anlisis de la informacin contenida en los registros de
los procesos del sistema.
Administracin de los recursos asignados: para la operacin del sistema.

3
0
Definicin de las Funciones y Estructura Orgnica del SGCS
La Direccin de la Organizacin respecto del SGCS, tiene las siguientes funciones:
Formular la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco de la Poltica

Nacional de Calidad en Salud.
Definir los Objetivos de la Calidad de la Organizacin.
Delimitar el Alcance del o de los SGCS de la Organizacin
Definir la estructura organizativa de sus SGCS,
Dirigir y controlar la implementacin y gestin delos SGCS de su mbito, a

travs de un rgano o instancia especializada cuyo responsable participe en el
Equipo de Gestin de a Organizacin o su similar.
Asignar los recursos humanos, fsicos y financieros necesarios para el desarrollo

de la calidad y la gestin de la calidad de la atencin en la Organizacin.
La estructura del o de los SGCS que implementa la Organizacin debe considerar por lo
menos:
a. rganos de Direccin : se constituyen en relacin con el alcance del SGCS, en

consecuencia, pueden conformarse rganos de direccin por niveles de gestin.
Estos son presididos por la mxima autoridad de los establecimientos
comprendidos en el alcance del SGCS, o su representante.
3
1
Segn el nivel en el que se encuentren ubicados, lo s rganos de Direccin del SGCS

pueden ejercer las siguientes funciones:
Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin

Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS.
Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad.
Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS.
Definir los Requisitos de Entrada del SGCS
Describir los componentes y documentar los procesos del SGCS
Elaborar los documentos del SGCS
Dirigir y controlar el SGCS y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la
Calidad.
Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados
por la Organizacin.
Los rganos de Direccin para el mejor cumplimiento de sus funciones y

responsabilidades pueden constituir Unidades Tcnicas de Apoyo.
b. rganos de Operacin : pueden ser Comits, Equipos, entre otros.
Su funcin central es la ejecucin de los procesos operativos del sistema en los

establecimientos y servicios mdicos de apoyo.
c. La Organizacin de Salud facilita la creacin y funcionamiento de una instancia

representativa de la sociedad que voluntariamente asumen funciones de
vigilancia ciudadana de la calidad de la atencin.
3
2
Definicin y Elaboracin de Documentos para la implementacin del SGCS
La Direccin de la Organizacin elabora los documentos que contienen las

orientaciones bsicas para la implementacin gestin de los SGCS de su competencia.
La Poltica de Calidad de la Organizacin
Documento que establece la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco

de la Poltica Nacional de Calidad en Salud.
Los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin.
Documento que define los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin.

Esto Objetivos puede ser de recursos, procesos o resultados de la atencin.
El rgano de Direccin del SGCS elabora los documentos que transmiten y comparten
la informacin del SGCS y evidencian su direccin, operacin y control. Los ms
importantes son:
Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de Salud
Documento que describe el Sistema de Gestin de Calidad. Esta constituido por:
Descripcin, naturaleza y estructura organizativa de la Organizacin de

Salud de la que es parte el SGCS, como del establecimiento o
establecimientos que conforman el alcance del SGCS
3
3
Definicin de las Directrices del SGCS, tanto aquellas cuya definicin

compete a la Organizacin, como las que son competencia del rgano
de Direccin del SGCS
Plan de Calidad del SGCS
Documento que adecua los objetivos de la Calidad de la Organizacin. El Plan

alinea los procesos del sistema hacia el logro de los objetivos de Calidad.
Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios.
La elaboracin de Plan de Calidad, supone la previa definicin de los Objetivos

de la Calidad de la Organizacin.
Guas e Instructivos de Operacin
Documentos que detallan las operaciones y tareas especificas para la realizacin,

control y registro de los procesos del SGCS, principalmente de los procesos de
operacin.
Registros
Documentos que registran datos e informacin sobre los procesos de direccin,

operacin y soporte del SGCS. La Autoridad Sanitaria coordina con las organizaciones
de salud a efectos de uniformizar los registros de los sistemas de gestin de calidad en
salud con fines de evaluacin de la calidad de la atencin en el sistema de salud.
3
4
2. PLAN DE IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE GESTION

DE LA CALIDAD EN SALUD
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, los pases han tenido importantes transformaciones en la

organizacin del Sistema de Salud, incorporando la calidad de la atencin como uno de
los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios de salud. La calidad de la
atencin se constituye en el requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los
usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin de servicios.
El Ministerio de Salud, en el marco de sus funciones y a fin de direccionar, articular e

integrar los diversos esfuerzos desarrollados para el mejoramiento en la calidad, inicia
en el ao 2001, el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en
Salud19 (SGCS). Esta iniciativa marca un hito importante en la formacin de la poltica
pblica de calidad en salud en el pas, al incorporar el enfoque sistmico a la gestin de
la calidad de atencin de salud.
La emisin durante estos ltimos aos de un conjunto de dispositivos legales y

normativos, incluyendo la Poltica Nacional de Calidad en Salud, creo la exigencia de la
actualizacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, con tal propsito se
elabor un documento que actualiza sus orientaciones fundamentales y define un
conjunto de Directrices que guen a las Organizaciones de Salud en la actualizacin e
implementacin de sus respectivos sistemas.
3
5
El presente documento complementa este esfuerzo proponiendo la metodologa y

formatos para la implementacin del SGCS teniendo como referencia las Directrices
antes mencionadas.
La metodologa se inicia proponiendo la evaluacin del SGCS de la Organizacin de

Salud como punto de partida para identificar las brechas y requerimientos en la
implementacin y las actividades necesarias para cumplir con estos requerimientos, las
cuales son incorporadas en un Cronograma. As mismo considera los mecanismos de
monitoreo y evaluacin del proceso de implementacin.
2.1 Objetivo
Establecer la metodologa para la elaboracin del Plan de Implementacin del Sistema

de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud.
2.2 Base Legal
Ley N 26842: Ley General de Salud.

Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27867: Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Reglamento de Organizacin
y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Reglamento de Servicios de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprueba el Documento Tcnico:
Poltica Nacional de Calidad en Salud.
3
6
2.3 mbito de aplicacin
El presente documento para la elaboracin del Plan de Implementacin del Sistema de

Gestin de Calidad en Salud, tiene como mbito de aplicacin las Organizaciones de
Salud pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud.
Metodologa para la Implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad
A) Etapa Previa a la Implementacin
El diseo del Plan implementacin del SGCS es de responsabilidad del rgano de

Direccin de la Organizacin de Salud, El Plan se constituye en el documento que
direcciona el proceso de implementacin.
1. Comisin de Implementacin
Para la ejecucin del Plan de Implementacin, se conformar una Comisin, que

tiene como propsito: planificar y ejecutar las actividades contempladas en el
Plan de implementacin del Sistema de Gestin de Calidad, segn el alcance
definido por la Direccin de la Organizacin La Comisin estar presidida por
el Director de la Organizacin, o su representante. El nmero de miembros de
la Comisin es variable y responde a las caractersticas de la institucin, sin dejar
de considerar, que debe permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda
que el Equipo est integrado por no menos de 4 personas y no ms de 10 .
La Comisin deber ser oficializada mediante resolucin directoral de la Organizacin,

o su equivalente.
3
7
Perfil de los miembros de la Comisin :
El Presidente de la Comisin, debe ser un profesional con el reconocimiento y

liderazgo necesario para conducir el proceso, as como con las competencias
tcnicas y disponibilidad de tiempo requerido.
Los miembros de la Comisin, deben contar con el respaldo de los profesionales

y autoridades de la institucin. El xito de la autoevaluacin radica en las
cualidades, liderazgo y competencias del equipo.
Las funciones de la Comisin son:
a) Elaborar el Plan de Implementacin, segn los lineamientos establecidos en el

presente documento y elevar a la Direccin para su aprobacin.
b) Disear las tcnicas e instrumentos ms adecuados, que apoyen la

implementacin del SGCS.
c) Ejecutar el Plan de Implementacin, segn el cronograma establecido e

informar peridicamente al Director del establecimiento o establecimientos
que conforman el sistema.
d) Convocar la participacin de otros miembros de la organizacin o de otras

entidades, en los aspectos que se crea conveniente, as como la asistencia
tcnica de la Direccin de Calidad del MINSA.
3
8
e) Registrar las actividades de la Comisin (Actas, Informes, otros) sobre el

desarrollo del proceso de implementacin.
2. Fortalecimiento del liderazgo por la calidad
La Direccin de la Organizacin, asume de manera directa y explcita la

conduccin de la implementacin del o los SGCS en su mbito de competencia.
Adems de la Comisin conformada para la Implementacin del Plan, y de no
existir, se analizar la conveniencia de contar con una estructura funcional u
orgnica, encargada de los procesos de desarrollo de la calidad en salud en la
Organizacin, incluyendo las actividades de implementacin del SGCS en su
mbito de competencia. El responsable de esta unidad u oficina deber formar
parte del Equipo de Gestin o equivalente de la institucin.
3. Difusin y Comunicacin
La implementacin del SGCS requiere de actividades de difusin que informen

a los diferentes grupos laborales de la Organizacin sobre el SGCS y logre su
involucramiento en tanto actores centrales de los procesos de calidad.
Igualmente, deben ser informados los usuarios y la poblacin. Para ello, se
debern utilizar los medios de informacin y comunicacin ms apropiados para
cada caso. Estas actividades deben dejar explcita la conduccin de la Direccin
de la Organizacin en el proceso de implementacin del SGC.
3
9
4. Generacin de Capacidades
La implementacin y gestin del SGCS requiere desarrollar las capacidades a

todo nivel. En primer trmino, de la Direccin de al Organizacin y la Comisin
de Implementacin, como primeros responsables. La capacitacin debe
comprender a todo el personal de la Organizacin en su doble condicin:
proveedor y usuario interno.
Igualmente, se debe convocar a actividades de capacitacin a representantes de

las organizaciones sociales, principalmente aquellas dispuestas a participar en
la operacin de mecanismos de vigilancia ciudadana. La capacitacin debe
responder a un enfoque de competencias.
5. Establecimiento de los arreglos organizacionales necesarios
Se debe realizar un conjunto de arreglos dentro de la Organizacin destinados

a asegurar la conjuncin de esfuerzos y recursos para la implementacin y
gestin del SGCS. Se debe desarrollar los mecanismos de gestin ms eficaces
para lograr los resultados propuestos, por ejemplo: acuerdos de gestin,
incentivos, u otros que la organizacin considere adecuados. Igualmente, se
necesita asegurar mecanismos de coordinacin entre los diferentes sistemas y
reas de intervencin de la Organizacin. Es indispensable garantizar el pleno
involucramiento de las unidades encargadas de los procesos de atencin.
6. Promocin de la acuerdos por la calidad
La Organizacin de Salud, con arreglo a su naturaleza y fines, deben promover

la conformacin de acuerdos, convenios que comprometan la participacin de
4
0
diversas organizaciones pblicas y privadas, interesadas en la mejora de la

calidad de la atencin. Estas organizaciones pueden representar al Estado, a los
usuarios o a diferentes sectores de la sociedad.
B. Etapa de Implementacin
El Plan de Implementacin comprende los siguientes procesos:
1. Evaluacin Inicial del SGCS en la Organizacin d e Salud, basado en la

Directrices.
Desde el 2001, gran parte de las Organizaciones de Salud han implementado sus
SGCS en aplicacin de la normatividad vigente. Por lo tanto, posiblemente han
alcanzando diferentes grados de operacin de sus sistemas. En consecuencia, la
evaluacin inicial busca identificar los avances logrados en la operacin del
sistema, as como sus requerimientos para adecuarse a las Directrices y dems,
contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud.
La evaluacin consta de:
Operacionalizacin de las Directrices : elaboracin de los criterios o indicadores

que operacionalizan las Directrices y que permiten medir su grado de
cumplimiento.
Medicin del Grado de Cumplimiento: Utilizando los criterios o indicadores de

cumplimiento previamente elaborados, se mide el grado de cumplimiento de la
Directriz. La medicin determina la brecha de incumplimiento y sobre ella se
identifican las actividades de implementacin.
4
1
Grfico N 1
Proceso de Implementacin del SGCS
2. Actividades de Implementacin del SGCS, basada e n los resultados de la

evaluacin inicial.
Se formularn las actividades necesarias para cubrir las brechas resultado de la

evaluacin, inicial del SGC, para ello se establecen procedimientos que ordenan
secuencialmente su ejecucin y permiten cumplir apropiadamente con las
4
2
Directrices contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad

en Salud.
Los procedimientos estn organizados en funcin del rgano o instancia a quien

corresponde su ejecucin y son los siguientes:
Elaboracin y ejecucin del Cronograma de Actividades. El cual debe incorporar

la brecha, los responsables de la ejecucin, el perodo de ejecucin los recursos
necesarios para realizar la actividad, el presupuesto y fuente de financiamiento.
Monitoreo de la ejecucin del Plan de Implementacin
Evaluacin final de la Implementacin.
3. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes a

la Direccin de la Organizacin de Salud
2.4 Definicin de las Caractersticas Particulares de S GCS de la Organizacin.
1. Establecer las caractersticas del SGCS, segn s e desprenda de los dispositivos

legales y normativos que regulan el funcionamiento de la Organizacin.
2. Precisar los mecanismos que se implementaran a fin de operativizar estas

caractersticas, por ejemplo: mecanismos de vigilancia ciudadana, de
transparencia y acceso a la informacin, de reclamo del usuario de la
organizacin, etc.
4
3
2.5 Formulacin de las Polticas de Calidad de la Organizacin
1. Conocer y analizar las Polticas Nacionales de Calidad en Salud.
2. Adaptar las Polticas a la naturaleza, fines y estrategias de la Organizacin.
Definicin de Los Objetivos de la Calidad de la Organizacin
1. Precisar las reas de atencin sobre las cuales la Organizacin se propone definir
los Objetivos.
2. Determinar su periodicidad.
3. Identificar la metodologa que permita su definicin a nivel de estructura,

procesos y resultados de la atencin, de acuerdo a las caractersticas
correspondientes a este tipo de objetivos.
4. Elaborar los indicadores de los objetivos, precisando su forma de construccin,

as como las tcnicas e instrumentos de medicin y las fuentes de verificacin.
Delimitar el Alcance del o los SGCS de la Organizacin
1. Evaluar el mbito de competencia (conjunto de es tablecimientos) de la

Organizacin, en referencia a los parmetros para delimitar el alcance.
4
4
Definir las funciones y estructura organizativa del o de los SGCS de la Organizacin.
1. Definir los rganos de direccin y operacin del SGCS y sus funciones, de

acuerdo al modelo de organizativo y de gestin de la organizacin
2. Definir las responsabilidades sobre los procesos de soporte del SGCS.
3. Determinar la conformacin de Unidades de Apoyo Tcnico y sus funciones.
Dirigir y controlar y la implementacin de los SGCS de su mbito.
1. Establecer mecanismos de direccin y coordinacin entre el o los SGCS, la

Direccin de la Organizacin y los dems sistemas de gestin de la
organizacin.
2. Establecer mecanismos de control de o de los SGCS.
3. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes al

rgano de Direccin del SGCS
Si bien es conveniente que las actividades de la Direccin de la Organizacin precedan

y presidan a las actividades correspondientes al rgano de Direccin del SGCS, esta
precedencia no es indispensable. Es posible iniciar las actividades de implementacin
en un establecimiento o conjunto de establecimientos en espera de la realizacin de las
actividades correspondientes a la Direccin de la Organizacin. En cualquier caso, la
Direccin de la Organizacin debe ser informada de estas actividades.
4
5
Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin.
Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS, mediante los

siguientes criterios:
Adaptar el alcance de los objetivos: El SGCS no necesariamente asume la

totalidad de objetivos definidos por la Organizacin, sino que prioriza y se
focaliza en algunos de ellos
Adaptar la magnitud del cambio: El SGCS deber precisar la magnitud del

cambio propuesto por la Organizacin, de acuerdo a sus propias condiciones y
posibilidades.
Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad y documentarla en el Plan de

Calidad del SGCS, segn lo establecido
Definir los Requisitos de Entrada del SGCS, bajo los siguientes criterios:
Identifica las normas emanadas de la Autoridad Sanitaria que constituyen

insumos del SGCS, as como los procesos que regulan u orientan.
Define las ideas rectoras de la Organizacin que orientan el diseo e

Determina los requerimientos en recursos humanos, fsicos, financieros y

tecnolgicos para la ptima gestin y operacin del sistema.
4
6
Determina la informacin necesaria para la ptima gestin y operacin del

sistema, sea de origen esta interno o externo.
Describir los componentes y documentar los procesos
1. Cada componente describe los procesos que lo conforman.
2. Los procesos se documentan en sus siguientes caractersticas:
- Titulo de proceso
- Datos de identificacin: cdigo, versin, elaboracin, revisin, aprobacin
- Objetivo del proceso
- Documentos de referencia
- Definiciones
- Descripcin del proceso
- Fluxograma
- Registros
Elaborar el Documento del SGCS del o los establecimientos que conforman el

sistema, el Plan de Calidad, las Guas e Instructivos y los Registros del Sistema.
1. Documento del SGCS del o los establecimientos que conforman el sistema:

Documento que define los principios y directrices de un SGCS en particular.
Contiene:
- La descripcin de la organizacin, naturaleza y estructura

organizacional.
4
7
- La descripcin del establecimiento o establecimientos que

conforman el alcance del SGCS.
- La definicin de las Directrices que surgen de las caractersticas de la

organizacin.
- La Poltica de Calidad en Salud de la Organizacin.
- El Alcance del SGCS.
- Los Requisitos de entrada del SGCS.
- La descripcin de los Componentes y los Procesos Bsicos

documentados.
- La definicin de las Funciones y la Estructura Organizacional para la

- La determinacin de los Documentos bsicos del SGCS.
2. Plan de Calidad: Documento de gestin de la calidad que mejora la realizacin

de los procesos del Sistema de Gestin de Calidad para el logro de los Objetivos
de la Calidad de la Atencin, de manera que puedan ser logrados. Consta de:
- Los Objetivos de la Calidad del SGCS.
- La identificacin y priorizacin de aquellos los procesos de direccin, operacin

y soporte del SGCS relacionados con el logro de los Objetivos propuestos
- La evaluacin de cada uno de los procesos identificados y priorizados teniendo

como referencia el respectivo proceso optimizado.
4
8
- Las actividades para optimizar (mejorar) los procesos evaluados.
- El cronograma, los recursos y los responsables.
3. Guas e Instructivos: Documentos que detallan las operaciones y tareas

especficas para la realizacin, control y registro de los procesos del SGCS,
principalmente de los procesos de operacin.
4. Registros: Documentos que registran datos e informacin sobre los procesos de

direccin, operacin y soporte del SGCS. La Organizacin.
Dirigir y controlar el SGC y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la

Calidad.
- Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS.

- Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados
por la Organizacin.
5. Cronograma de Actividades
La Comisin, elaborar el Cronograma de Actividades para la ejecucin del Plan,

segn procedimientos establecidos.
Se establece un cronograma de Gantt, los recursos y los responsables de las

actividades. Los recursos que irrogue la implementacin del Plan de
Implementacin sern asumidos por la Direccin de la Organizacin y debern
estar incorporados al presupuesto anual de la misma.
4
9
6. Monitoreo
El monitoreo del Plan de Implementacin es responsabilidad de la Direccin del

o los establecimiento que conforman el SGCS, con tal propsito se elabora un
instrumento que permita dar cuenta del avance en la realizacin de los procesos
y actividades planificados en los tiempos. Los Informes de Monitoreo son
presentados a Consejo Directivo de la Organizacin.
7. Evaluacin Final
Culminado el proceso de implementacin se proceder a realizar la evaluacin

final del mismo, utilizando el mismo instrumento que sirvi para la evaluacin
inicial (Anexo N 1). Esta evaluacin puede mostrar distintos grados de avance
en la implementacin, lo usual es encontrar todava brechas de incumplimiento
que ser necesario analizar para desarrollar acciones de mejora. Esto ltimo
corresponde al proceso de anlisis y mejora del SGC S
5
0
EXAMEN DEL MDULO
5
1

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Universidad Nacional San Luis Gonzaga

Facultad de Medicina Humana

CONTROL Y CALIDAD EN LOS

Evolucin e Introduccin de la Auditora

1. SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

El Ministerio de Salud aprob en ao 2009 la Poltica Nacional de Calidad en Salud1, de

Este marco de poltica pblica impuls al Ministerio de Salud, a travs de la Direccin

Direccin del sistema, mientras que su operacin corresponde a los establecimientos

El presente documento comprende tres partes. La primera, aborda brevemente las

Cabe resaltar que el Ministerio de Salud al promover la implementacin del Sistema de

Contribuir al incremento del nivel de salud y satisfaccin de los usuarios a travs de la

Establecer las directrices para el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de

1.4 BASE LEGAL

Ley N 26842. Ley General de Salud.

El presente Documento Tcnico es de aplicacin en asl Organizaciones de Salud 2

Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servici os

Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del desempeo

Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de una

Auditora de la Calidad de la Atencin

Es el mecanismo sistemtico y contino del cumplimi ento de estndares de calidad en

Calidad de la Atencin de Salud

La calidad tcnica de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa

Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios

Directrices para el diseo y la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en

Documentos del Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Documentos que brindan la informacin de la gestin y operacin del sistema a fin de

cumplimiento las actividades planificadas, compartir conocimientos y difundir y

Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud de la Organizacin

Documento que describe el sistema de gestin de calidad y su alcance en la

Guas e Instructivos de Operacin

Programa de Gestin de Calidad

Conjunto de proyectos de calidad dirigidos al logro de los Objetivos de Calidad en la

Existe diferentes tipos de proyectos de calidad: de mejora continua, de desarrollo

Documentos de que registran datos e informacin sobre la operacin y vigilancia y

Entindase por establecimientos de salud aquellos que realizan, actividades de

Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud

Mejora de los procesos de atencin y de servicio

Mtodos, tcnicas y herramientas utilizadas para mejorar los procesos de la atencin

El objetivo de la calidad es algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad.

Objetivo de la Calidad de la Atencin

Atributos de la Calidad de Atencin

Los atributos son cualidades o propiedades de calidad presentes en mayor o menor

Es toda persona jurdica de derecho pblico, privad o o mixto, que administra

Poltica Nacional de Calidad en Salud

Conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman elementos de

Proceso mediante el cual se define la poltica y objetivos de la organizacin o de sus

Proceso mediante el cual se disea, desarrolla, produce y provee un producto (bien o

Proceso que aportan recursos tangibles (competencias, informacin) e intangibles

Seguridad del Paciente

Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos

Superintendencia de Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA)

1.6 MARCO CONCEPTUAL

Los Sistemas de Gestin de Calidad implementan enfoques de gestin de calidad, cada

A su vez, las Organizaciones de Salud, para la implementacin de sus sistemas de

Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de

Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de la

Pero igualmente, se vienen implementado sistemas de gestin de calidad que sin

Siguiendo esta orientacin, en el sector salud de diferentes pases, algunos de ellos

La Organizacin de Salud y el Sistema de Gestin de Calidad en Salud

La primera iniciativa formal destinada a mejorar la calidad de la atencin de salud en el

Justamente, a fin construir direccionalidad a todos estos esfuerzos por el mejoramiento

En los ltimos aos se vienen produciendo diversas iniciativas en la poltica pblica en